冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,是由冠狀動脈壁的粥樣斑塊引起血管腔的狹窄或堵塞,血流障礙,心肌缺血缺氧所致。粥樣斑塊的形成和擴大,無疑是貫穿于冠心病發(fā)生,發(fā)展全過程的基本矛盾。
痰濕和痰熱是影響脂肪代謝的病變前提，而氣滯血瘀則是脂質(zhì)沉積的病變結(jié)果。因此，氣滯血瘀可以定為冠心病病變中的矛盾的主要方面。
基于氣血在生理與病理上的辯證關(guān)系。對冠心病的治療應(yīng)綜合采取宣痹理氣,活血化瘀的方法,以促使氣滯血瘀這一矛盾的迅速轉(zhuǎn)化。其實這一治法,早有成例。如丹參飲及顛倒木金散等。根據(jù)前述治療原則,擬訂了一張基本方,定名“冠通湯”。臨床以冠通湯為基礎(chǔ)辨證加減,取得了較滿意的療效。
冠通湯的藥物組成：丹參9g 炒赤芍9g 桃仁4.5g～9g，降香3g 生香附9g～15g 廣郁金15g 全瓜蔞15g 延胡索9g遠(yuǎn)志3g 清炙甘草3g。
在應(yīng)用冠通湯的同時，再聯(lián)系體質(zhì)及病情適當(dāng)加減。
陰虛加生地12g，兼脈結(jié)代者，再加黨參9g 大麥冬9g 五味子3g。
胸膺窒悶較甚加砂仁3g(后下) 佛手片6g或檀香1.5g 薤白頭9g。
心前區(qū)疼痛較甚加川楝子9g 炙乳香、沒藥（各）4.5g。
刺痛或絞痛加紅花1.5g 失笑散(包)4.5g～9g。
胸膺窒悶及心前區(qū)疼痛者，還可加服三七粉1.5g或冠心蘇合香丸每日2～3次，每次半至一粒，含化或溫開水化服。
心悸加炒棗仁9g 茯苓12g 茶樹根15g。
血脂高屬濕熱瘀滯加茵陳15g 澤瀉15g 或生山楂9g 麥芽12g。屬肝腎陰虛加桑寄生15g 制首烏9g 制黃精9g。
血壓高加羅布麻葉30g 決明子9g或蓮子芯3g。
蘇×，女，48歲，干部。
冠心病，經(jīng)常胸悶，心絞痛，反復(fù)發(fā)作，近因愛人病逝，憂傷不能自己，癥狀加劇，徹夜不寐，用西藥無效而來就診。
初診：冠心病有年，心氣不足，氣滯血瘀，脈道不暢，不通則痛，故胸痛時作，近以憂傷而后，氣郁瘀阻，虛陽上越，神失所舍，故徹夜不寐，脈沉，結(jié)代，舌淡苔薄而紫，王清任稱血府逐瘀湯能愈“忽然胸痛”、“不眠”、故投之。
柴胡9g 川芎12g 枳殼9g 當(dāng)歸6g 桃仁9g 紅花9g 桔梗4.5g 生地12g 生甘草3g 牛膝6g 赤芍12g 4貼
二診：心絞痛未作，夜寐欠酣，脈細(xì)弦、結(jié)代，舌紫苔薄，氣滯血瘀，心腎失交，再取前方加味。
前方加琥珀1.5g(臨睡時吞)(4貼)
加服琥珀粉后能入睡6~7小時，脈結(jié)代亦消失，心絞痛未作。因琥珀來源緊張，停服效果即差，再用后療效相同。
按：冠心病出現(xiàn)的心絞痛、胸悶、心律失常，以及紫舌，脈沉澀等證候，都是“氣滯血瘀”的表現(xiàn)，血府逐瘀湯內(nèi)容包括四逆散疏肝舒氣，以及桃紅四物湯活血化瘀。故治療冠心病之具有氣滯血瘀證候者較為合適。惟劑量上與一般用法恒有不同，其中柴胡、枳殼、川芎量應(yīng)加大，前二味疏肝利氣，后者能破血積，《神農(nóng)本草經(jīng)》早就提示川芎能治療“心腹堅痛”，其療效亦得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證實，故臨床多習(xí)用之。血府逐瘀湯之治冠心病還可從“血府”兩字理解其方義；因脈者，血之府，血府即泛指血脈流通之所。中醫(yī)認(rèn)為心主血，主脈，除了指水谷精微，通過心氣生化為血的生理功能而外，還認(rèn)為心主血液的運行，如心氣不足，即可出現(xiàn)氣血瘀阻，產(chǎn)生心痛。“脈管是血液運行的孔道，與心相連，所以說心主脈。心病可反映于脈，如心陽不足則脈弱，心氣不勻則出現(xiàn)結(jié)代脈，心血不足則出現(xiàn)芤脈等。冠心病的發(fā)病機制有多種原因，但由于心陽痹阻、心血瘀塞是主要的，故臨床用活血化瘀治療冠心病的比重亦較大。本例加用琥珀安神，能促使病人入睡，確具功效，臨床還發(fā)現(xiàn)其具有糾正心律之效果。
蔣某，男，48歲，于1989年10月8日初診。
自1987年8月患心肌梗塞，經(jīng)醫(yī)院搶救后病情緩解。仍遺留下胸痛時作，中脘滿悶，不思飲食，乏力頭暈等癥。觀其舌質(zhì)紅苔黃膩厚，脈濡緩，時有結(jié)代，血壓偏高。證屬濕濁不化，氣機阻滯，升降失常。治宜宣郁化濕疏調(diào)升降，佐以活血通絡(luò)方法。
藥用：荊芥6克，防風(fēng)6克，蟬衣6克，片姜黃6克，旋復(fù)花10克，代赭石10克，半夏10克，薤白10克，瓜蔞30克，佩蘭10克，杏仁10克，焦三仙各10克。
囑其改變一直以臥床休息為主的習(xí)慣，每日早晚走路鍛煉各1至2小時；飲食宜清淡，服藥7劑，心情舒暢，胸痛未作，頭暈乏力見輕，胸脘脹滿見舒，食欲好轉(zhuǎn)，舌紅苔白，脈滑數(shù)，濕郁漸化，仍以前法進(jìn)退。藥用：荊芥6克，防風(fēng)6克，蟬衣6克，僵蠶10克，片姜黃6克，赤芍10克，丹參10克，大腹皮10克，檳榔10克，香附10克，焦三仙各10克，水紅花子10克。
服上方2周，飲食二便正常，精神振作，未見其他不適。
改為益氣養(yǎng)陰方法，藥用：荊芥6克，防風(fēng)6克，沙參10克，麥冬10克，炙甘草10克，丹參10克，赤芍10克，香附10克，郁金10克，焦三仙各10克，炒槐花10克，水紅花子10克。
1月后，去醫(yī)院復(fù)查：心電圖大致正常，血壓正常。并能參加一些體育活動。
【按】，此病案系心肌梗塞后，胸痛未愈，在家臥床休息二年，精神負(fù)擔(dān)很重。趙老根據(jù)脈、舌、色、癥辨為濕阻氣機，升降失常之證，先以宣郁化濕為治，僅服藥7劑，癥狀大減，增強了患者戰(zhàn)勝病痛的信心，積極配合，每天堅持走路鍛煉，開始30分鐘，逐漸增加到5個小時左右，3個月后可以去公園，爬山等活動。實踐證明走路鍛煉可以改善心臟冠狀循環(huán)，增加心肌營養(yǎng)，有促進(jìn)病愈的作用。
一位冠心病支架術(shù)后的患者，此人因患急性心肌梗死，做了兩個支架，已經(jīng)兩個月了，仍然感覺胸悶、氣短乏力，活動后加重，生氣后也加重，該患者平素性情急躁，有時甚至有要“瘋了”的感覺?；颊呖诖阶辖C，舌質(zhì)暗滯，苔薄白膩，脈沉細(xì)結(jié)代，發(fā)現(xiàn)高血脂、高尿酸3年。
看了病人后，路老對我們說“中醫(yī)看病要用中醫(yī)思維，不能完全被西醫(yī)檢查左右”。
處方：五爪龍30克，西洋參10克，瓜蔞皮20克，姜半夏12克，黃連10克，郁金12克，石菖蒲12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，厚樸花12克，藿蘇梗各12克，旋覆花12克，茯苓30克，澤瀉15克，薤白15克，白芍20克，甘草8克，炒枳實15克，竹瀝汁30克，生姜一片為引。
茶飲方：竹節(jié)參15克，炒麥冬10克，小麥30克，炒酸棗仁30克，夜交藤15克，姜黃15克，紫石英30克（先下），桂枝10克，炙甘草6克，大棗2枚。
在這個方子中，路老顯然是抓住了病機的關(guān)鍵，就是氣機升降不利而至胸悶氣短。而導(dǎo)致氣機不利的原因很多，在這個病人身上，主要是肝和脾胃。因肝失疏泄，氣機運行紊亂，氣滯則血瘀；肝氣橫逆，至脾失健運，氣機升降失常（脾胃為氣機升降的樞紐），且脾虛導(dǎo)致濕濁內(nèi)盛，瘀血和痰濁致胸陽痹阻，心脈運行不利，而成此證。
方中包含了瓜蔞薤白半夏湯、藿樸夏苓湯、菖蒲郁金湯、清心溫膽湯、芍藥甘草湯等多層方義，路老將幾個方子巧妙結(jié)合在一起，其核心思想是化痰降濁、寬胸理氣。
在主方基礎(chǔ)上，茶飲方以甘麥大棗湯加減。正如張仲景《金匱要略》中“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，甘麥大棗湯主之”，該患者雖為男子，但根據(jù)表現(xiàn)，既有有心陰、心血不足，心神失養(yǎng)之象，亦有肝血不足，氣急易怒之侯，故以甘麥大棗湯加減養(yǎng)心安神，柔肝止怒。
患者李某，男性，52歲。
心悸胸悶時痛病史10余年。曾經(jīng)運動試驗陽性診斷為冠心病。近日胸悶心悸加重,腰酸膝軟,小溲頻數(shù),動則氣短,脫發(fā)明顯。診得舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈細(xì)時有結(jié)脈。心率80次／分,可聞5次早搏。胸片:左心緣稍飽滿。心電圖:心肌缺血,室性早博。西醫(yī)診斷:冠心病。中醫(yī)辨證:心腎兩虛，氣虛血瘀,心脈痹阻。治則:補益心腎,益氣和血,溫通心脈。處方:仙靈脾10g,制首烏30g,益智仁10g,靈芝10g,生黃芪15g,太子參30g,紫丹參30g,檀香6g,廣郁金10g,川桂枝6g,炙甘草10克。上方服16貼后,胸悶心悸明顯改善,小溲頻數(shù)好轉(zhuǎn)。遂去益智仁,續(xù)服13貼,復(fù)查心電圖已正常。胸悶心悸消失,腰酸基本緩解。
按:先生曾臨床系統(tǒng)觀察本病100例,認(rèn)為是以心腎肝脾四臟功能低下為本,痰凝、氣滯、血瘀為標(biāo),心臟為發(fā)病的場所,腎虛為發(fā)病的基礎(chǔ)。先生還認(rèn)為:從經(jīng)絡(luò)關(guān)系看,心腎同屬少陰,兩者是貫串聯(lián)系,而且是同氣相通。從生理看,腎為先天,為真陰真陽之所生,腎陽式微,命門火衰,對心氣不足,痰瘀、氣滯、血瘀的形成有很大關(guān)系。而冠心病以41-60歲為多發(fā),這與腎氣衰退是有密切聯(lián)系的。從臨床癥狀看,多有腰酸膝軟,乏力頭暈,發(fā)白早脫,尺脈細(xì)弱等腎虛癥。從治療效果看,采用補腎藥物確實提高療效。先生治療本病,常用仙靈脾,厚杜仲,桑寄生,制首烏,靈芝，黃芪,太子參,補腎養(yǎng)心為先,丹參,川芎,檀香等活血化瘀之品輔之。腎虛得補,心氣既充,瘀血得暢,疾病則愈。
中國中醫(yī)藥報 2010年6月7日
冠心病是一種常見病、多發(fā)病，且危及人的生命。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病是一種身心疾病，是身心疾病在一個臟腑的集中表現(xiàn)?！鹅`樞·邪客篇》云：“心者，五臟六腑之大主也?！睆娬{(diào)心臟在五臟六腑中的重要地位。但五臟之間，又有著互相制約的關(guān)系，如《素問·玉機真臟論》云：“五臟受氣于所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝?！庇终f：“五臟相通，移皆有次?！痹谏頎顟B(tài)下，五臟之間具有相生相依的關(guān)系，維持著機體的陰陽平衡；而在病理狀態(tài)下，臟腑的疾病是會互相影響的。冠心病雖然發(fā)生在心，但其他臟腑的疾患也會成為病因或病理產(chǎn)物而戕伐及心。所以對于冠心病，必須從五臟相關(guān)角度去考慮，以便明確治療的方向，從而擬定正確的方藥。
從脾胃論治
《素問·平人氣象論》云：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也?！庇衷唬骸叭橹缕鋭討?yīng)衣，宗氣泄也?！边@段經(jīng)文非常明確地說明脾胃與心通過經(jīng)絡(luò)而有著密切的聯(lián)系。若脾胃納運功能出現(xiàn)問題，胃納不消，脾運不及，出現(xiàn)脂濁內(nèi)阻，痰濁內(nèi)凝，不能給清氣于手太陰肺經(jīng)（脾胃之子），胸中之宗氣夾雜有痰濁之邪，心氣何能鼓動？心脈何能流通？以此思路，選用方藥，當(dāng)然要用《金匱要略》的瓜蔞薤白類方最為合適，它能使胃氣下降，脂濁下泄；通達(dá)腑氣，擴展宗氣；溫運心氣，暢通心脈，所以為歷代醫(yī)家所喜用。其他如半夏瀉心湯、小陷胸湯等均是從脾胃治心的常用方劑。
從肝論治
肝臟在五臟六腑中的地位非同一般?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于“肝藏于右，其氣行于左”的論點，這是“天人合一”理論在中醫(yī)臟腑學(xué)說中的最為具體的注腳。肝氣郁結(jié)很容易從左上行而干擾心脈的運行，使心脈郁結(jié)進(jìn)而形成血瘀；更何況肝與心還是母子關(guān)系。因肝氣郁結(jié)引起的胸痹心痛屢見不鮮，常見癥狀為胸悶憋氣，氣短嘆息，隨情志的郁悶與快樂而變化不定。此類冠心病，行氣解郁是其治療大法，血府逐瘀湯是首選方藥。王清任說：“血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀癥。”方由桃紅四物湯加柴胡、枳殼等組成，柴胡、枳殼理氣解郁；桃紅四物活血化瘀，妙在用牛膝一味，王清任先生說得好，“血化下行不作勞”。由此可見，此證是由肝氣郁結(jié)在上焦，使上焦（心肺）氣血不能暢達(dá)所致，有了一味牛膝，就可以使心肺之郁，包括氣滯血瘀，下行而解。
從腎論治
腎與心臟是水火相濟、坎離交泰的關(guān)系。腎水上騰而濟心火，心火下降而溫腎水，這是正常的心腎關(guān)系。冠心病發(fā)展到心衰階段，這種關(guān)系打破了，變成了腎陽不化，腎水上泛，形成了“心水”。這在《金匱要略》水氣病篇有較為詳細(xì)的描述，該篇云：“病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之，不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當(dāng)微咳喘?！逼渲委煼剿幱性芥炯有g(shù)湯、防己黃芪湯、麻黃附子湯等?！?/span>傷寒論》中有真武湯證2條，這兩條都言及到水氣的代謝，而水氣的代謝是由腎氣的溫煦所決定的。由于水不化，則脈不流；脈不流，則心悸、頭眩、身目閏 動生矣。仲景用真武湯溫陽化氣，以恢復(fù)水火交融的正常關(guān)系。《金匱要略》中的烏頭赤石脂丸（烏頭、附子、赤石脂、蜀椒、干姜），為陽虛寒實之重證，必要時亦應(yīng)考慮使用。
從肺論治
肺與心臟的關(guān)系，以宗氣為維系?！鹅`樞·邪客》篇云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉?！狈螢樽跉庵畠?，肺氣虛則心氣虛，肺氣實則心氣實，肺氣郁則心脈郁。冠心病之虛證，常常責(zé)于心肺之虛，或氣虛，或陰血不足，或氣陰俱不足。而在實證方面，又常有肺氣郁閉而致心脈瘀阻者，或痰濁郁閉而致心脈不和者。臨床上常見有因風(fēng)寒感冒而致冠心病病情加重者，甚至引起心衰等危癥。治療心肺之氣虛，常選生脈飲為主方；而由肺氣郁引起心脈瘀阻者，葶藶大棗瀉肺湯當(dāng)為首選。痰濁壅肺而致冠心病加重者，則十味溫膽湯不失為合適方選。又，肺與大腸相表里，大腸腑氣不通，糟粕不得下行，則導(dǎo)致肺氣不能肅降，常會加重心脈之瘀滯，甚則心脈堵塞，形成危癥。對此，通腑是第一要務(wù)，承氣湯類方，或脾約麻仁丸，或蜜導(dǎo)煎、潤腸丸等，應(yīng)當(dāng)首選應(yīng)用。
組成：制首烏30克 桑寄生15-30克 生黃芪15克 白檀香3-6克 丹參10-30克
用法：水煎服，分2次溫服 冠心病是老年人最常見的疾病，其病機多為臟氣不足，瘀滯心脈。若純用人參、黃芪益氣，則愈補氣愈滯，血愈壅；單用川芎、赤芍活血，則愈通氣愈耗，血愈虧，具有實不受攻，虛不受補的特點。自擬益心湯，取補氣與活血同用，能補兼施，方中重用黨參、黃芪養(yǎng)心益氣為君；輔以葛根、川芎、丹參、赤芍、山楂、降香活血通脈為臣，君臣相配，旨在益氣活血，俾氣足則助血行，血行則血瘀除；佐以微寒之決明子，疏通上下氣機，以增活血之力；使以菖蒲引諸入心，開竅通絡(luò)。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)心，行氣活血，祛瘀止痛之功，用于冠心病、心肌梗寒、心肌炎等病，頗多治驗。
基于上述分析，先生常以溫陽益氣化瘀通脈治療本病。他以辨證論治為主，但十分重視藥理作用的探索。綜觀前人的治療法則，不外溫陽、溫中、溫散、活血、益氣、開竅、祛痰、蠲飲等諸法。所用藥物有些藥理已證實是可以擴張冠狀血管或加強心力，改善血液循環(huán)的，如附子、人參、丹參、瓜蔞、麝香等，先生常常選用。有些藥物可以施治于多種疾病，如溫陽之附子、肉桂，可以用于周圍循環(huán)衰竭，也可用于急性病休g 或慢性病的衰弱，或許多慢性炎癥。溫散藥麻黃、桂枝等，既能解表祛寒，又可用于心血管病變。溫中藥吳茱萸、川椒、干姜、厚樸、半夏等一般治胃病，但對心血管病也有作用，先生也在辨別其不同作用的基礎(chǔ)上，運用異病同治的原理加以選用。
胸痹的治療，先生常用一個基本方，并隨癥加減。即一般情況胸悶或偶有心痛者，可用瓜蔞薤白湯加減：瓜蔞24～30g 薤白9g 枳殼9g 丹參15g 郁金15g 或加川椒3g 吳茱萸3g 細(xì)辛3g。
其隨癥加減：經(jīng)常胸痛者加制乳香9g 炒五靈脂9g；劇痛加川烏9g 蒲黃15g 檀香3g 降香9g；舌有瘀紫加赤芍9g桃仁9g 當(dāng)歸9g 川芎9g 紅花3g；有氣虛表現(xiàn)者加別直參3g 黃芪15g；陽虛，唇紫舌暗，肢冷惡寒者加附子9g 肉桂1．5g（或川烏9g 桂枝9g），若面白汗出肢冷者應(yīng)急用參附湯；陰虛者加生地9g 麥冬9g 玄參9g 五味子9g；有痰濕者加半夏9g 茯苓9g。
先生的體會是，凡痛久入絡(luò)，陰邪閉結(jié)，常可溫陽益氣活血同用，如附子、川烏、肉桂、吳茱萸、川椒、黨參或人參、丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花等。但是若見舌紅口干，不便用附桂，可改用瓜蔞、丹參為主，再佐以生地、麥冬、玄參之類。先生平時用附子、川烏、桂枝、都為9g 亦可以3g開始增量。細(xì)辛不可重用，否則麻痹心臟。
夏翔教授認(rèn)為，元氣衰微，胸陽不振，痰瘀內(nèi)積，心脈瘀阻是冠心病發(fā)病的基本病機，益氣培元，助陽溫通，活血祛瘀，化痰理氣是治療冠心病的基本大法。辨治中強調(diào)標(biāo)本兼顧病證結(jié)合、臟腑相關(guān)。選方用藥重視溫潤相宜，補通相融，且主張藥性藥理匯通，提高遠(yuǎn)近期療效?；痉街?，黃芪配黃精，仙靈脾配首烏溫而不燥，健脾益腎，培元濟心；桂枝佐麥冬，溫通胸陽，滋養(yǎng)心脈；當(dāng)歸、川芎、紅花、葛根、地龍數(shù)藥相協(xié)，養(yǎng)血化瘀，通達(dá)心脈；瓜蔞皮合旋復(fù)花，寬胸理氣，化痰通絡(luò)。全方共奏益氣培元，活血通脈之功。冠心病相對穩(wěn)定期，或合并糖尿病者，以氣陰兩虛，痰瘀痹阻型較為常見，予上方加玉竹、澤瀉用于病因性治療，益氣培元強心，養(yǎng)陰活血祛瘀、化瘀通絡(luò)降脂；心絞痛反復(fù)發(fā)作者，重用活血藥，并選延胡索、杜衡、郁金、香附、三七粉、羚羊角粉等理氣化瘀定痛；寒邪引發(fā)，胸痛劇烈或心?；颊?，胸痛持續(xù)不解，每再加附片或制烏頭及生水蛭粉6g或血竭粉3g(裝膠囊)吞服，以溫通散寒，攻瘀除痹；伴胸悶、心悸、汗出、脈結(jié)代，表現(xiàn)心律不齊者，加人參(可代以黨參、太子參或珠兒參)、五味子、炙甘草、炒酸棗仁、龍骨等，寓生脈散、炙甘草湯之意，養(yǎng)心寧神復(fù)脈；合并心衰見動則氣急，夜間胸悶、陣發(fā)性呼吸困難，或伴頭暈足腫，選加人參、附子、肉桂、細(xì)辛、葶藶子、益母草、白術(shù)、澤瀉、澤蘭等，以振奮元陽，鼓舞胸陽，化瘀逐飲。其中附片用至15～30g 如患者舌紅或正值夏季，則配伍生地或生地、知母同施，不忌附子剛燥之性。另外，有些女患者，主訴胸痛頗重，而心電圖陽性指數(shù)較輕，則根據(jù)其更年期生理特點，選加仙茅、生地、知母、珍珠母、開心果、百合等，燮理陰陽，理氣開郁。并結(jié)合心理調(diào)適，常能收效。合并高血壓者，可見肝陽上亢或肝郁氣滯的病證特點，除辨證施治外，還囑患者以甘菊花、枸杞子、決明子泡茶常飲，或久服逍遙丸、六味地黃丸緩劑圖功，以清熱平肝，滋陰潛陽，舒肝理氣。紅花一味，有增加冠脈血供，降脂抗凝的確切療效，囑患者藏紅花10g 浸入50度白酒250ml中，在病情相對穩(wěn)定期，每晚飲服5ml（白開水稀釋），以預(yù)防心絞痛發(fā)作。
于某，男，62歲?；脊谛牟赡?，服西藥治療，一日三次，從未有斷，然胸憋心悸，一直不止。近月余，每至夜則咳嗽哮喘，痰涎清稀如水，倚息不能平臥，胸憋心悸尤甚。白晝則癥狀減輕。詢知腰脊酸困，背畏風(fēng)寒，時眩暈，手足心微熱，口渴欲飲，但不多飲，亦不思冷，納便尚可，舌尖略紅，苔白膩，脈沉緩。
脈癥分析，喘息由痰飲而起?；颊咚伢w陽虛，不能制水，水飲上逆，致肺氣遏逆而咳喘短氣，不得平臥?？?/span>《金匱要略》痰飲有四，其中“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫謂之支飲。”飲為陰邪，夜間發(fā)作者，陰盛陽虛故也。雖有手足心熱、舌尖紅、口渴思飲等熱象，以其程度不著、故仍需主以溫藥。擬真武湯治之，惟須注意寒熱之變化耳。
來源：網(wǎng)摘 2008年12月2日
冠心病屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“心絡(luò)痛”的范疇。人到中年之后，體質(zhì)下降，五臟漸衰，臟腑功能失調(diào)，此為發(fā)病的基礎(chǔ)。素體陽氣不足，復(fù)受寒暑等邪氣侵襲，或飲食不節(jié)，嗜食肥甘，或思慮勞倦，或情志失調(diào)等為主要病因。其病位在心，涉及肺、脾、肝、腎諸臟；病理變化為臟腑氣血陰陽失調(diào)，心血不足，心陽不振，導(dǎo)致氣滯、寒凝、痰濁、瘀血等阻滯心脈，致心脈痹阻，氣滯血瘀而發(fā)病。病機為本虛標(biāo)實，本虛即心氣、心血、心陰虧虛或心腎陽虛；標(biāo)實即氣滯、寒凝、痰濁、瘀血阻痹心脈等，發(fā)病過程中本虛與標(biāo)實往往互為因果而使病情加重，呈現(xiàn)虛實夾雜、標(biāo)本同現(xiàn)的復(fù)雜證候。治療當(dāng)分辨標(biāo)本虛實，以“調(diào)和陰陽，溫補陽氣，疏通氣血”為大法，“觀其脈證，隨證而治”，或攻補兼施，或散收共進(jìn)，或寒溫共投。根據(jù)多年的臨床實踐，總結(jié)整理出常用治法八則，分述如下。
一、溫通心陽
適用于冠心病辨證為陽虛寒凝者。其證以胸痛劇烈，或絞痛，或感寒而發(fā)，或感寒痛甚，起病急劇為特點，常在夜間或感受寒邪時發(fā)作，平素畏寒肢冷，體乏無力，腰膝酸軟，面色白光白，大便溏薄，小便清長，胸悶氣短，舌淡或紫暗，苔白，脈沉遲或弦緊等。究其本多為心陽虧虛，寒客胸中，氣機阻痹或命門火衰，氣化失司，不能溫煦心脈、鼓舞心陽所致。寒則凝，溫則通，治當(dāng)溫陽益氣散寒，活血通脈止痛，尤重于溫補心腎之陽，常選參附湯合桂枝甘草湯加減：人參10g，附片10g，生黃芪30g，桂枝15g，白芍15g，川芎10g，生甘草12g，淫羊藿15g，菟絲子15g，巴戟天12g。若見腰酸腿軟、小便清長、畏寒肢冷、舌淡胖、脈沉遲等腎陽虛甚癥狀者，加熟地配附片以陰中求陽，附片用量為熟地的1/3～1/4；若兼脘腹脹滿、便溏納呆等脾陽虛甚癥狀者，加干姜、砂仁、香附溫中化滯；若以胸悶為主，感寒誘發(fā)者多為心陽不宣，氣血凝滯，加栝樓、薤白通陽宣痹；若胸部憋悶剌痛，則為心血瘀阻，加赤芍、降香、紅花活血通絡(luò)止痛。
二、益氣養(yǎng)心
適用于冠心病日久氣陰兩虛者。其證以胸悶隱痛，時作時休，氣促脈微為特點，伴見心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，短氣自汗，失眠多夢，舌淡少紅。多由于素體心陰虧虛，或勞心過度，或年高耗精，或發(fā)病日久，心脈失養(yǎng)而致。治當(dāng)益氣養(yǎng)心，方選保元湯合生脈散加減：人參10g（一般氣虛者用黨參，元氣衰者用人參，氣陰兩虛者用太子參或西洋參），黃芪30g，炙甘草10g，麥冬12g，五味子10g，白術(shù)12g，當(dāng)歸10g，玉竹15g，黃精15g。胸部剌痛加郁金、丹參化瘀通脈止痛；若脈結(jié)代合炙甘草湯以益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈；陰虛偏重可選加枸杞、沙參、生地、旱蓮草、女貞子。
三、豁痰泄?jié)?/font>
適用于冠心病辨證為痰濁內(nèi)阻、心陽不宣者。其證以形體肥胖，胸悶痛如窒，痰多脘悶，苔濁膩，脈滑為特征。治以通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)，方取《金匱要略》栝樓薤白劑，即栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯：全栝樓30g，薤白12g，枳實10g，半夏10g，桂枝15g，茯苓12g，降香12g。若胸悶甚者重用栝樓開胸化痰結(jié)；心痛徹背者，重用薤白通陽宣痹；陽氣不宣者重加桂枝溫通胸陽；痰濁明顯者加菖蒲、郁金泄?jié)峄?；痰熱偏重加山梔、膽星、竹茹；痰濁內(nèi)阻可使血滯為瘀，瘀阻脈道，痰瘀互為因果，故常需加川芎、郁金活血化瘀。
四、祛瘀通脈
適用于冠心病辨證為心血瘀阻者?；颊弑憩F(xiàn)為心胸刺痛，痛點固定，舌紫唇暗，舌下靜脈迂曲粗脹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心絞痛多為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上冠狀動脈痙攣所致，其機理與斑塊破裂，血小板聚集和釋放縮血管活性物質(zhì)及不全堵塞性血栓形成有關(guān)，屬中醫(yī)血瘀證，用活血化瘀通脈法治療。方劑可選用血府逐瘀湯、冠心二號方加減：丹參30g，赤芍12g，川芎12g，桃仁10g，降香12g，紅花10g，柴胡12g，枳實12g，三七5g（研沖），琥珀3g（研沖），血竭3g。若見心律不齊加甘松、苦參。
活血化瘀方藥具有改善心肌供血，參與缺血心肌細(xì)胞的自身調(diào)節(jié)等作用，可貫穿于冠心病心絞痛的整個治療過程，并不拘泥于血瘀證。但使用本法須注意以下幾點：（1）須佐以生地、當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血藥，以防辛香走竄傷陰。（2）注意配用益氣和理氣藥。冠心病血瘀證多由氣虛而來，氣虛為因，血瘀為果，故忌長期峻投化瘀之品，當(dāng)佐參芪益氣之味，益氣活血時，益氣藥量應(yīng)大于活血藥，以取氣行血行之效；氣為血帥，氣行則血行，血瘀證又當(dāng)佐理氣之品，理氣活血時，活血藥量常應(yīng)大于理氣藥劑量，以調(diào)理氣機于輕靈之中。（3）疼痛反復(fù)發(fā)作，瘀象明顯，投水蛭、桃仁、紅花、土元等逐瘀散血之品，忌破血耗氣之品，如三棱、莪術(shù)。（4）久病不愈，冠狀動脈痙攣為主者，伍用通絡(luò)熄風(fēng)藥，如全蝎、地龍、白芍、葛根等，以活血通絡(luò)解除痙攣。
五、溫補心腎
此法多用于冠心病心腎陽虛而致的陽虛水泛證。其證以心痛肢寒，下肢浮腫甚或一身悉腫的“心水癥”為特征。治宜溫陽強心，補腎利水，方選真武湯加減：附片12g，桂枝15g，茯苓15g，白術(shù)15g，生姜10g，白芍12g，丹參30g，黃芪30g。腫甚者加豬苓、澤瀉、車前子利水消腫；瘀甚紫紺明顯加桃仁、益母草、澤蘭活血利水；肢寒加肉桂、淫羊藿溫運腎陽；心痛甚者加元胡、薤白以宣通止痛。
六、滋腎舒脈
適用于冠心病辨證為陰血虧虛者。冠心病心胸刺痛除“不通則痛”外，尚見陰血虧虛，血脈失榮，筋脈攣縮的“不榮則痛”證。其證以胸中隱隱灼痛，時痛時止為特點，多責(zé)于心、肝、腎三臟陰精虧虛。其癥多于上午發(fā)作，或起床穿衣洗漱時發(fā)作，或亡血或經(jīng)后而發(fā)，常伴見心煩不眠，五心煩熱，潮熱盜汗，耳鳴目澀，腰腿酸軟，舌紅少苔或舌有裂紋。治當(dāng)滋腎養(yǎng)陰，柔肝解痙，活血舒脈。方用左歸飲加減：生熟地各12g，山藥12g，山萸肉12g，女貞子12g，旱蓮草12g，麥冬12g，當(dāng)歸15g，白芍30g，枸杞12g，丹參20g，生甘草6g。若見心動過速則加龍齒、磁石鎮(zhèn)心定驚；若心煩、少寐明顯則加酸棗仁、五味子、柏子仁養(yǎng)心安神；若胸悶剌痛明顯加川芎、郁金、降香活血通絡(luò)；水不制火，熱灼津傷者加地骨皮、丹皮、知母；潮熱盜汗重者加龜板、鱉甲。滋陰之品的運用，應(yīng)注意滋陰不可礙胃，滋陰不可膩濕，滋陰不可戀邪。
七、解郁升陽
適用于冠心病辨證為肝氣郁結(jié)者。有許多冠心病發(fā)作時疼痛除表現(xiàn)為胸前憋痛外，多向脅肋放射，連及后背肩胛以致手臂，且多由于情緒而引發(fā)，《靈樞經(jīng)》有“肝心痛”之稱。郁怒傷肝，肝氣不舒，則血脈不和，其癥多在清晨5～7時(卯時為肝主之時)或情緒波動時而發(fā)，癥狀不典型，但發(fā)作卻較頻繁，常伴見胸悶重而痛輕，時作時休，善太息，兩脅不舒，脈弦緊等。治當(dāng)疏肝解郁，升陽解痙。常用柴胡疏肝散加減：柴胡12g，郁金12g，白芍15g，川芎10g，香附12g，川楝子12g，元胡10g，陳皮10g，防風(fēng)10g，荷葉10g，葛根15g，丹參15g。若兼濕阻加藿香、佩蘭芳香化濁。疏肝藥之中加風(fēng)藥，取風(fēng)藥升陽、助肝膽升發(fā)之效，以利氣血布達(dá)，使心脈攣急得舒。
八、宣肅肺氣
適用于冠心病辨證為肺失宣肅者。心肺同居胸中，一主氣，一主血，二者相輔相存。宗氣聚于胸中經(jīng)肺氣的宣發(fā)以貫心脈，推動氣血的運行；肺輸布津氣入于心脈，則變化而赤為血，血脈得榮。若肺失宣肅，則會出現(xiàn)胸悶氣喘，心悸乏力，甚則動則喘息、入夜不能平臥等。這是冠心病出現(xiàn)慢性心衰時常見的癥狀。治宜宣肅肺氣，理氣寬胸，益氣養(yǎng)心。常用自擬宣肺益心湯：黨參12g，黃芪30g，杏仁10g，百部12g，前胡10g，葛根12g，桔梗12g，麥冬12g，紫菀12g，香附12g。若低熱盜汗加百合、沙參、五味子；喘息不寧加桑皮、半夏、橘紅；喘而汗出，戴陽于上加補骨脂、附片補腎納氣。
冠心病發(fā)作時每以溫通心陽、泄?jié)峄硖怠㈧铕鐾}、解郁升陽之法為主，緩解期常以益氣養(yǎng)心、溫補心腎、滋腎復(fù)脈為主。但臨床常常見到虛實夾雜，標(biāo)本互見，故當(dāng)審證求因，詳析病機，謹(jǐn)慎辨證，根據(jù)虛實的主次緩急靈活運用諸法，不可守一法而圖終，如此才能取得良好療效。
組成：黃芪30g 黨參30g 丹參30g 赤芍10g 瓜蔞皮12g 萊菔子10g 毛冬青30g 葛根30g 郁金12g 川芎10g 枸杞子12g 黃精30g 制大黃10g。
本方以黃芪、黨參補氣行血，取其氣為血帥之意，增強心肌收縮功能，丹參、赤芍、葛根、郁金活血化瘀，瓜蔞皮寬胸理氣，枸杞子、黃精養(yǎng)肝腎、滋陰補血，萊菔子、制大黃降低血脂。 冠心病主方：
仙靈脾15g 首烏20g 玉竹15g 當(dāng)歸10g 瓜蔞皮15g 薤白頭10g 附子10g 肉桂6g 生地20g 麥冬15g 五味子10g 川芎10g 人參3g 西洋參3g 黃芪30g。
加減法：
房顫：仙靈脾15g 首烏20g。
室早：苦參10g。
傳導(dǎo)阻滯：附子10g 當(dāng)歸10g 白芍15g。
結(jié)代脈：肉桂6g。
高血壓：草決明20g 山楂15g。
肥胖：二陳湯。
體瘦：首烏20g 黃精15g。
嗜煙：黃柏10g 蓮子芯3g。
柴胡6g 桂枝9g 香附12g 烏藥12g 桃仁9g 紅花9g 生龍骨、生牡蠣各30g 丹參12g 白薇9g 赤芍9g 甘草6g
方解：柴胡與桂枝同用，一以舒暢氣機，一以溫通血脈；以香附、烏藥之調(diào)氣，桃仁、紅花之活血，合為疏通氣血之要藥。冠心病患者多有陽浮、失眠諸癥，故用龍牡以潛之，則柴胡、桂枝升動之性可戢；加丹參、白薇、赤芍、甘草之清血解熱，滋補緩急，對陰虛有熱之人亦可施之而無忌。
此方與其他治療冠心方劑相比，較為注意理氣，但又不過分使用芳香剛烈之品，所以藥性較為柔和，在發(fā)病前后之穩(wěn)定階段，尤為相宜。如患者并無凝瘀不化之象，不必用大量破血化瘀藥，毋使誅伐太過，使虛者益虛。
辨證加減
(1) 心絞痛：加延胡索9g 川楝子肉6g，以理氣止痛，疏肝泄熱；痛甚加制乳香沒藥各9g或加制川烏4.5g；
(2) 心區(qū)如壓，肺氣不伸：加青皮6g 佛手片6g 九香蟲9g 郁金9g 以行氣消痰，散瘀止痛；
(4) 面赤脈數(shù)、溲黃：加黃連6g 黃芩9g；陰虛不足，酌加黃精、玉竹、首烏等；
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