| 便秘(constipation)常由于排便規(guī)律改變所致，指排便次數(shù)明顯減少、大便干燥、堅硬，秘結(jié)不通，排便時間間隔較久(>2天)，無規(guī)律，或雖有便意而排不出大便。常見癥狀是排便次數(shù)明顯減少，常伴有排便困難感的病理現(xiàn)象。 |
一、發(fā)病原因
單純性便秘多因結(jié)腸吸收水分增多引起，常見病因有：
1、飲食不足：
(1)嬰兒進食太少時，消化后液體吸收，余渣少，致大便減少、變稠。
(2)奶中糖量不足時腸蠕動弱，可使大便干燥、飲食不足時間較久引起營養(yǎng)不良，腹肌和腸肌張力減低甚至萎縮，收縮力減弱形成惡性循環(huán)，加重便秘。
2、食物成分不當：
(1)食物中含大量蛋白質(zhì)而碳水化合物不足，腸道菌群對腸內(nèi)容物發(fā)酵作用減少，大便易呈堿性，干燥;
(2)如食物中含較多的碳水化合物，腸道發(fā)酵菌增多，發(fā)酵作用增強、產(chǎn)酸多，大便易呈酸性，次數(shù)多而軟;
(3)如食入脂肪和碳水化合物都高，則大便潤利;如進食大量鈣化酪蛋白，糞便中含多量不能溶解的鈣皂，糞便量多，且易便秘;碳水化合物中米粉、面粉類食品較谷類食品，易于便秘;
(4)小兒偏食，許多小兒喜食肉類，少吃或不吃蔬菜，食物中纖維素太少，也易發(fā)生便秘。
3、腸道功能失常：
(1)排便不規(guī)律：
生活不規(guī)律和不按時大便，未形成排便的條件反射導致便秘很常見。另外學齡兒童常因無清晨大便的習慣，而上課時間不能隨時排便，憋住大便也是導致便秘的常見原因。
(2)藥物因素：
常用瀉劑或灌腸，缺少體力活動，
服用某些藥物可使腸蠕動減少而便秘，如抗膽堿能藥物、抗酸藥、某些抗驚厥藥、利尿劑以及鐵劑等。
(3)體格與生理的異常 ：
患慢性病如營養(yǎng)不良、佝僂病、高鈣血癥、皮肌炎、呆小病及先天性肌無力等，都因腸壁肌肉乏力、功能失常而便秘。交感神經(jīng)功能失常、腹肌軟弱或麻痹也常使大便秘結(jié)。
另外，如肛門裂、肛門狹窄、先天性巨結(jié)腸、脊柱裂或腫瘤壓迫馬尾等都能引起便秘。有的患兒生后即便秘，如有家族史可能和遺傳有關。
(4)精神因素：
小兒受突然的精神刺激，或環(huán)境和生活習慣的突然改變也可引起短時間的便秘。
二、發(fā)病機制
1、有意識的抑制排便：
可使排便刺激消失。糞便因此變干，排便痛苦，這種情況又可進一步抑制排便。
2、濫用栓劑、瀉藥和灌腸。
3、脊髓病變：
脊髓在排便中樞以上部位遭受阻斷時，即失去隨意控制大便的能力，排便成為反射動作。如排便中樞遭受破壞，直腸感覺全部喪失，形成大便失禁。
外括約肌失去隨意動作和反射動作導致直腸失禁，可見于脊髓橫斷傷、腦脊膜膨出、脊髓發(fā)育不良、脊髓縱裂和脊髓腫瘤等。
一、臨床表現(xiàn)：
1、糞便干結(jié)：
患兒排便次數(shù)減少，糞便干燥、堅硬，有排便困難和肛門疼痛。有時糞便擦傷腸黏膜或肛門引起出血，而大便表面可帶有少量血或黏液。
因糞便停留于腸道內(nèi)過久還可反射性地引起全身癥狀，如精神食欲不振、乏力、頭暈、頭痛、食欲不振。
長期攝食不足，可發(fā)生營養(yǎng)不良，進一步加重便秘，形成惡性循環(huán)。
若糞便在直腸停留過久可使局部發(fā)生炎癥，有下墜感。有時便秘患兒常有便意卻不能排凈，使便次增多。嚴重便秘，大便在局部嵌塞，可在干糞的周圍不自覺地流出腸分泌液，酷似大便失禁。便秘是引起腸絞痛的常見原因。
2、腹脹、腹痛：
自覺腹脹及下腹部隱痛、腸鳴及排氣多。偶見嚴重便秘患兒常突然腹痛，開始排出硬便，繼之有惡臭稀糞排出，中醫(yī)稱之為“熱結(jié)旁流”。
3、直腸垂脫：
長期便秘可繼發(fā)痔瘡或直腸脫垂。
4、病史：
(1)喂養(yǎng)史：
注意食物的成分、食物的量是否適宜。
(2)排便訓練：
應詳細詢問小兒是否經(jīng)過排便訓練，從多大年齡起即能有意控制排便，家長是否定時予以督促檢查、還是放任自流。
(3)是否經(jīng)常使用潤滑劑或灌腸：
家長處于焦慮心情，對患兒便秘進行過多干預，經(jīng)常使用潤滑劑、導瀉劑、手指擴肛或灌腸，這些均可造成直腸反射敏感性減弱，以致雖有糞塊充脹，但不足以引起有效的神經(jīng)沖動而致便秘。
(4)藥物因素：
近期有無藥物因素，如服用鈣劑、阿片制劑、抗心律失常藥物、抗膽堿劑和抗痙攣的藥物等，皆可引起便秘。
(5)精神因素：
如強迫廁所訓練的歷史，環(huán)境和生活習慣的突然改變，精神過度緊張或抑郁，均可抑制自然排便反射。
有些患兒經(jīng)常出現(xiàn)保留大便的行為，過度控制大便可致腸功能異常。
二、相關檢查：
1、體格檢查：
可有腹部脹氣，左下腹可觸到存留在乙狀結(jié)腸的糞塊，經(jīng)洗腸后糞塊自然消失。
2、肛門指診：
在直腸便秘者可觸到粗而堅硬的糞塊，若直腸空虛則為結(jié)腸便秘。有時指檢后隨著肛門擴張而排出大量糞便及氣體，癥狀亦隨之消失，器質(zhì)性腸梗阻即可排除。
應注意檢查肛周有無裂隙，局部皮膚有無感染及尿布疹。如肛周及會陰部皮膚均為糞便污染，并弄臟內(nèi)褲，是大便失禁的證據(jù)。注意患兒有無佝僂病或甲狀腺功能低下的體征。
三、診斷：
應詳細詢問病史及排便規(guī)律，有否胃腸道伴發(fā)癥狀,如腹疼、腹脹、嘔吐、生長障礙、服用藥物史等，體檢時應注意檢查會陰部，肛門周圍，進行肛門指檢、注意有否肛門裂、皮膚感染、尿布疹等。
如指檢觸及大量硬糞塊或指檢后隨之排出大量糞便，癥狀隨之緩解，診斷可明確。
一般常規(guī)檢查正常，致肛裂時可有便血和黏液。應查甲狀腺功能，注意除外甲狀腺功能低下和佝僂病等疾病。
一、胃腸X線鋇劑造影：
1、簡介：
胃腸鋇餐造影即消化道鋇劑造影，是指用硫酸鋇作為造影劑，在 X線照射下顯示消化道有無病變的一種檢查方法。
X線檢查時，由于人體各種器官、組織的密度和厚度不同，所以顯示出黑白的自然層次對比。但在人體的某些部位，尤其是腹部，因為內(nèi)部好幾種器官、組織的密度大體相似，必須導入對人體無害的造影劑(如醫(yī)用硫酸鋇)，人為地提高顯示對比度，才能達到理想的檢查效果。這種檢查方法臨床上叫做X線造影檢查。
2、檢查結(jié)果：
可根據(jù)鋇劑在胃腸道內(nèi)運行的情況，了解結(jié)腸的運動功能狀態(tài)，區(qū)分張力減退性便秘和痙攣性便秘，并可及時發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，如先天性巨結(jié)腸、腫瘤、結(jié)核等。
二、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡檢查：
1、簡介：
大腸鏡檢查是利用一條長約140CM可彎曲，末端裝有一個光源帶微型電子攝影機的纖維軟管，由肛門慢慢進入大腸，以檢查大腸部位之病變，腫瘤或潰病，如有需要可取組織檢驗或行大腸息肉切除。
2、檢查結(jié)果：
這幾種檢查可直接了解腸黏膜狀態(tài)。由于便秘，糞便的滯留和刺激，結(jié)腸黏膜特別是直腸黏膜常有不同程度的炎癥性改變，表現(xiàn)為充血、水腫、血管走向模糊不清。此外，在痙攣性便秘可見到腸管的攣縮性收縮，腸腔變窄。
三、肛管直腸測壓術：
1、簡介：
肛管直腸測壓術是兒科常用的一種了解直腸肛門功能障礙的技術。
2、檢查結(jié)果：
遇有嚴重便秘的患兒可用測壓術確定直腸擴張時的阻力、肛管的靜息緊張度、肛門隨意肌收縮的強度以及病兒對直腸擴張的自我感覺，并可對肛門括約肌反射做出評價。注意必須由有經(jīng)驗的人員來操作，以免對結(jié)果判斷錯誤。根據(jù)Karen對慢性便秘患兒的肛門直腸和遠端結(jié)腸動力學研究，幾乎全部病例都有功能異常。
四、肌電圖：
1、簡介：
對盆底肌和肛外括約肌進行肌電圖觀察是評價慢性便秘的有用方法。
2、檢查結(jié)果：
正常人休息時盆底橫紋肌的張力維持緊張狀態(tài)。應用體表皮膚電極探測，全部正常小兒排便時肛外括約肌張力下降，而便秘患兒僅42%有恥骨直腸肌或肛外括約肌出現(xiàn)肌電活動下降。
五、X線排糞造影：
1、簡介：
近年來由于排糞造影(defecography)檢查法的臨床應用，可對肛門括約肌和肛門直腸作靜態(tài)及動態(tài)觀察，并可快速攝片(每秒～4張)，連續(xù)觀察排糞動作全過程。
2、檢查結(jié)果：
發(fā)現(xiàn)有些便秘是由于出口有不同程度的梗阻，如直腸套疊、直腸前突、盆底肌痙攣綜合征等。這些梗阻都是臨床及內(nèi)鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)的，實際上不屬于習慣性便秘的范疇。
嬰兒生后即開始便秘，應注意與以下病癥相鑒別。
一、甲狀腺功能不全：
1、簡介：
甲狀腺功能低下(hypothyroidism)是甲狀腺素分泌缺乏或不足而出現(xiàn)的綜合征。
2、鑒別要點：
多于出生后數(shù)周出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)有皮膚蒼白、增厚、多褶皺鱗屑，口唇厚、大且常外伸、口常張開流涎，外貌丑陋，面色蒼白或呈蠟黃，鼻短且上翹、鼻梁塌陷，前額皺紋，身材矮小，四肢粗短、手常呈鏟形，臍疝多見。心率減慢，體溫降低，生長發(fā)育低于齡兒童，成年后身材常為矮小。
先天性甲狀腺完全缺如者上述癥狀可在生后1—3個月出現(xiàn)，且表現(xiàn)較重，甲狀腺不。如尚有殘存的腺體組織，則癥狀出現(xiàn)在出生后6個月一2年，且常伴有甲狀腺腫。
二、先天性巨結(jié)腸：
1、簡介：
先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung′s discase)又稱腸管無神經(jīng)節(jié)細胞癥(Agangliono-sis)。由于hirschsprung將其詳細描述，所以通常稱之為赫爾施普龍病(hirschsprung’s- Disease)，是由于直腸或結(jié)腸遠端的腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯的近端結(jié)腸，使該腸這肥厚、擴張，是小兒常見的先天性腸道畸形。
2、鑒別要點：
鋇灌腸檢查除結(jié)腸擴張外，可見有節(jié)段性狹窄，而慢性便秘則結(jié)腸全部擴張。
三、神經(jīng)性或器質(zhì)性梗阻：
1、簡介：
神經(jīng)性腸梗阻(Neurosis Intestinal Obstruction)也稱痙攣性腸梗阻，功能性腸梗阻，動力性腸梗阻，謝爾舍米斯基病，本征由蘇聯(lián)醫(yī)師Chercherski首先描述故又稱Chercnerski病。我國也有少數(shù)病例報道，實際本征并不少見。
2、鑒別要點：
對兒童便秘也要進行詳細體檢和必要的輔助檢查以便和神經(jīng)性或器質(zhì)性梗阻鑒別。
通過詳細詢問病史和體格檢查，絕大部分診斷不難，在診斷困難時，可行腹部X線透視或攝片檢查，如發(fā)現(xiàn)小腸內(nèi)有氣體和液平面的存在，即為湯內(nèi)容物通過障礙，提示有腸梗阻的可能，但本病早期可無明顯的腸梗阻的X線征象，應特別警惕，因此本病的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，絕不能單靠X線檢查來確定或否定。
常并發(fā)肛裂、直腸脫垂、腸絞痛，甚至營養(yǎng)不良等。
一、肛裂：
齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍其方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形常引起劇痛，愈合困難。而肛管表面裂傷不能視為肛裂因很快自愈，且常無癥狀。
二、直腸脫垂：
直腸脫垂為直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病。各種年齡層均可發(fā)病，但多發(fā)于幼兒、老年人、久病體弱及身高瘦弱者。
三、腸絞痛：
“腸絞痛”是大腸痙攣所造成的疼痛，經(jīng)常讓小寶寶哭鬧個不停，甚至能夠持續(xù)哭鬧個1-2小時。由于嬰兒不會講話，對于身體的不適，只會以啼哭做為主要的肢體語言。嬰兒腸絞痛的特點為間歇性的哭鬧。
四、營養(yǎng)不良：
營養(yǎng)不良常繼發(fā)于一些醫(yī)學和外科的原因，如慢性腹瀉、短腸綜合征和吸收不良性疾病。
發(fā)達國家營養(yǎng)不良的病人通?？梢酝ㄟ^治療原發(fā)病、提供適當?shù)纳攀?，對家長進行教育和仔細的隨訪而治療。
但在許多第三世界國家，營養(yǎng)不良是兒童死亡的主要原因。在營養(yǎng)不良、社會習慣、環(huán)境和急、慢性感染之間存在著復雜的交互影響。
一、預防：
1、定期體檢：
以達到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。
2、養(yǎng)成排便習慣：
三歲以上的小孩，每天早餐及晚餐飯后，要提醒他排便，每次排便時間不宜太短，并鼓勵盡量排干凈。不論每次是否有排便都須每日按時上廁所，如此才能養(yǎng)成按時排便的好習慣。
便秘須治療一段時間后大腸才能恢復良好的排便功能，耍利用治療期間養(yǎng)成良好的排便和飲食習慣，之后再來停止藥物，便秘才不會復發(fā)。
3、增強體質(zhì)，提高自身免疫力：
注意勞逸結(jié)合，多參加體育鍛煉，多進食富含維生素的新鮮蔬果。
二、治療前：
應該對該病癥狀和相關的禁忌進行詳細的了解等。
中醫(yī)治療：
一、治療原則：
中醫(yī)治療便秘，以潤腸、通便為基本原則，但宜針對病因同用消積、增液潤燥、理肺、健脾、疏肝、益腎等治本之法。藥治、食治并舉，通下法只可暫用，不可攻伐過度，以免損傷正氣。
二、辨證論治：
1、食積便秘：
(1)主證：
大便秘結(jié)，脘腹脹滿，不思乳食，或惡心嘔吐，手足心熱，小便短黃，苔黃膩，脈滑數(shù)有力。
(2)治則：
消積導滯、清熱化濕。方劑：導滯丸加減。
(3)常用藥：
枳實、神曲、山楂、黃連、黃芩、茯苓、大黃(后下)、澤瀉、白術等。傷于面食：加用萊菔子;傷于谷食：重用神曲;傷乳食：加麥芽。惡心嘔吐：加半夏、生姜;食積化熱：加連翹、胡黃連;腹脹滿：加木香、雞內(nèi)金。
2、燥熱便秘：
(1)主證：
大便干結(jié)，排出困難，甚至秘結(jié)不通，面紅身熱，口干口臭，腹脹或痛，小便短赤，或口舌生瘡，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。
(2)治則：
清熱、潤腸、通便。方劑：麻子仁丸加減。
(3)常用藥：
大黃(后下)、麻仁、枳實、厚樸、杏仁、白芍、蜂蜜(沖)。口干舌燥、津液耗傷者：加生地、沙參或麥冬;大便干結(jié)堅硬者：加芒硝;肺熱肺燥下移大腸者：加黃芩、知母、瓜蔞仁;腹脹痛者，加木香、檳榔、白芍。
3、氣滯便秘：
(1)主證：
大便秘結(jié)，欲便不得，噯氣頻作，脅腹悶脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。
(2)治則：
疏肝理氣、導滯通便。方劑：六磨湯加減。
(3)常用藥：
木香、烏藥、沉香(后下)、大黃(后下)、檳榔、枳實。胸脅脹悶痛甚者：加香附、川楝子;腹脹攻痛者：加白芍、元胡;噯氣不除者：加旋復花、代赭石;惡心嘔吐：去檳榔，加半夏、生姜、陳皮;氣郁日久化火：口苦咽干者：加梔子、龍膽草等：蟲積阻滯氣機者：重用檳榔，并加雷丸、使君子等。
4、氣虛便秘：見于重病后。
(1)主證：
雖有便意，大便不干硬，但掙扎乏力。難于排出，掙則汗出氣短，便后疲乏，面色蒼白，神疲懶言，舌淡，苔薄，脈弱。
(2)治則：
健脾益氣，潤腸通便。方劑：黃芪湯加減。
(3)常用藥：
黃芪、白術、黨參、火麻仁、陳皮、蜂蜜(沖)。久咳肺虛氣短者：加生脈散及紫菀、白前;氣虛下陷脫肛者：重用黃芪，加升麻、柴胡。大便干硬：加棗仁、冬瓜仁。
5、血虛便秘：
(1)主證：
大便干結(jié)，掙扎難下，面白無華，唇甲色淡，頭暈心悸，舌淡，苔薄白，脈細弱。
(2)治則：
養(yǎng)血、潤腸、通便。方劑：潤腸丸加減。
(3)常用藥：
當歸、生地、火麻仁、桃仁、枳殼、何首烏。血虛有熱，傷陰者：加玉竹、元參、知母;氣虛見神疲氣短、自汗者：加黨參、黃芪;心悸：加酸棗仁、白芍;唇甲淡白：加阿膠(烊化)。
三、中成藥：
1、枳實導滯丸：
用于食積便秘。
2、麻仁潤腸丸：
用于燥熱便秘。
3、木香檳榔丸：
用于氣滯便秘。
4、補中益氣丸：
用于氣虛便秘。
5、桑椹膏：
用于血虛便秘。
一、訓練習慣：
排大便是條件反射性運動，小兒經(jīng)過訓練能養(yǎng)成按時排便的習慣。
一般3個月以上嬰兒可開始訓練，乳兒在清晨喂奶后由成人兩手把便，或坐盆或坐排便小椅，連續(xù)按時執(zhí)行0.5～1個月即可養(yǎng)成習慣。養(yǎng)成習慣后不要隨意改動時間。
對年長兒慢性便秘，除鼓勵其多運動、多進纖維素多的食物外，亦應使其按時上廁所，養(yǎng)成良好的排便習慣。
二、藥物治療：
1、酚酞(phenolphthalein果導)：
(1)用法：
每次mg/kg，睡前服，服藥后6～8h發(fā)揮作用。由于少量吸收后有腸肝循環(huán)，故其作用有時可維持3～4天。
(2)適應癥：
適用于習慣性便秘。
2、液狀石蠟：
(1)用法：
每次ml/kg，睡前口服，用藥后6～8h生效。
(2)不良反應：
長期服用可導致脂溶性維生素及鈣、磷吸收障礙。
3、鎂乳：
每次～1ml/kg，睡前口服。
4、甘油栓：
小號1.33g適用于嬰幼兒，大號2.67g適用于兒童，塞入肛門，為輕刺激性導瀉藥，用藥后數(shù)分鐘即可排便。
5、甘油/氯化鈉(開塞露)(含山梨醇，甘油或硫酸鎂)：
嬰幼兒用每支5ml，兒童用每支10ml，先用少許涂潤肛門，然后徐徐插入肛門將藥液擠入，數(shù)分鐘內(nèi)即排便。
6、簡易方法：
在家可戴橡皮手套用小指蘸少量液狀石蠟(石蠟油)或凡士林，插入肛門通便。
7、灌腸法：
(1)具體操作：
用1%～2%肥皂水或生理鹽水，其溫度與室溫接近，每次量：<6月ml，～1歲ml，～2歲ml，～7歲～400ml，7歲以上400～800ml。
(2)不足：
灌腸法刺激性較強，非特殊需要不采用。
預后：
預后一般良好。
單純性便秘的根本應放在改善飲食內(nèi)容，多補充水分和含纖維素多的食物(如谷物、蔬菜等)，同時養(yǎng)成排便習慣，藥物治療只在必要時臨時使用。
一、人乳喂養(yǎng)嬰兒的飲食：
人乳喂養(yǎng)嬰兒較少發(fā)生便秘，如果發(fā)生，除喂人乳外，加用潤腸輔食，如加糖的菜水或橘子汁(應用新鮮橘子擠汁，市售瓶裝橘汁開瓶后易污染)、番茄汁、煮山楂或紅棗水。
4個月以上可加菜泥或煮熟的水果泥。母乳不足時，可加1～2次加8%糖的牛乳。
蜂蜜水每天60～90ml，也有幫助。
二、人工喂養(yǎng)嬰兒的飲食：
人工喂養(yǎng)兒較易便秘，但如合理加糖及輔食可避免便秘。
如果發(fā)生，可將牛乳加糖增至8%，并可加喂果汁(如番茄汁、橘汁、菠蘿汁、棗汁以及其他煮水果汁)以刺激腸蠕動。
較大嬰兒可加菜泥、菜末、水果、粥類等輔食，再大一些可加較粗的谷類食物如玉米粉、小米、麥片等制成粥。在1～2周歲，如已加了各種輔食，每天牛奶量500ml即夠，可多吃粗糧食品，如紅薯、胡蘿卜及蔬菜。有條件者可加瓊脂果凍。
營養(yǎng)不良小兒便秘，要注意補充營養(yǎng)，逐漸增加入量，營養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)后，腹肌、腸肌增長、張力增加，排便自然逐漸通暢
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