| 產(chǎn)褥感染系指產(chǎn)時及產(chǎn)褥期細菌侵襲生殖道而引起的炎癥，亦稱產(chǎn)褥熱。在此期間（多指分娩后24小時到產(chǎn)后10天內(nèi)）可因其它原因致體溫超過38℃者，應(yīng)仔細尋找原因，不能一概認為是產(chǎn)褥感染。發(fā)病率為1％～7.2％，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。雖造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，但也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。 |
1.病原體種類 目前認為孕期及產(chǎn)褥期陰道內(nèi)的生態(tài)極復(fù)雜，有大量需氧菌、厭氧菌、真菌以及衣原體、支原體等寄生，但以厭氧菌占優(yōu)勢。另外，許多非致病菌在特定的環(huán)境下也要以致病。
（1）需氧性鏈球菌：β-溶血性鏈球菌可分18族，B族鏈球菌（GBS）產(chǎn)生外毒素與溶組織酶，使其致病力、毒力、播散能力較強，與產(chǎn)褥感染關(guān)系密切，可引起嚴重感染，其臨床特點為發(fā)熱早（平均在產(chǎn)后11小時），體溫超過38℃，有寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不良、子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥。需氧性鏈球菌是外源性感染的主要致病菌。
（2）大腸桿菌屬：大腸桿菌與其相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌、變形桿菌，是外源性感染的主要菌種，也是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。大腸桿菌寄生在陰道、會陰、尿道口周圍，可于產(chǎn)褥期迅速增殖而發(fā)病。大腸桿菌在不同的環(huán)境對抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗。
（3）葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。二者的致病有顯著不同。金黃色葡萄菌多為外源性感染，很容易引起嚴重的傷口感染。表皮葡萄球菌存在于陰道菌叢內(nèi)，引起的感染較輕。葡萄球菌因能產(chǎn)生青霉素酶而對青霉素出現(xiàn)耐藥性。
（4）厭氧性鏈球菌：以消化鏈球菌和消化球菌多見，存在于正常陰道中。當產(chǎn)道損傷時殘留組織壞死，局部氧化還原電勢低，該菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。
（5）厭氧類桿菌屬：為一組絕對厭氧的革蘭氏陰性桿菌，包括脆弱類桿菌、產(chǎn)色素類桿菌等。此類細菌有加速血液凝固的特點，可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。
此外，梭狀芽孢桿菌、淋病雙球菌均可導致產(chǎn)褥感染，但較少見。支原體和衣原體也可是產(chǎn)褥感染的病原體之一。
2.感染來源 感染來源有二：一是自身感染，正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當出現(xiàn)感染誘因時可致?。欢峭鈦砀腥?，由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械、物品等接觸患者后造成感染。
3.感染誘因 機體對入侵病原體的反應(yīng)，取決于病原體的種類、數(shù)量、毒力及機體的防御能力。任何削弱產(chǎn)婦生殖道和全身防御能力的因素均有利于原體入侵與繁殖。例如貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病、臨近預(yù)產(chǎn)期性效、胎膜早破（羊水中溶菌酶有殺菌作用，當羊水流失后殺菌作用減弱）、羊膜腔感染、各種產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后出的血、宮腔填紗、產(chǎn)道異物、產(chǎn)程延長、胎盤殘留等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因?！ ?/span>
（一）外陰感染：分娩時外陰裂傷或會陰切開后感染，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛，可見縫線孔流出膿液，有時自行裂開，引流通暢者，體溫一般不超過38℃。
（二）陰道感染：滯產(chǎn)多次于陰道檢查及手術(shù)創(chuàng)傷等，給正常存在于陰道內(nèi)的細菌造成致病環(huán)境和條件。接產(chǎn)時不慎將紗布留陰道內(nèi)，亦為感染源之一，癥狀多較外陰炎嚴重，陰道穹窿撕裂感染后，炎癥可向周圍擴散，引起創(chuàng)辦腔蜂窩組織炎。
（三）子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎：由于細菌侵入胎盤剝離面，引起炎癥，進而擴散至全部子宮內(nèi)膜及肌層。一般在產(chǎn)后3-5天發(fā)病，表現(xiàn)為下腹疼痛，子復(fù)舊緩慢，有壓痛，惡露增多，可有臭味或呈膿性，體溫>38℃,嚴重者可達40℃,并伴有寒戰(zhàn)等全身癥狀。
（四）盆腔蜂窩組織炎：多自子宮內(nèi)膜炎擴散而來。細菌通過淋巴管侵入盆腔蜂窩組織，少數(shù)可來自陰道穹窿或?qū)m頸裂傷，多在產(chǎn)后3-5天發(fā)病，先有內(nèi)膜炎癥狀及體征，然后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈數(shù)及下腹劇痛，子宮復(fù)舊不佳，子宮及兩側(cè)面有壓痛，附件組織增厚或形成腫塊，治療后大都能吸收好轉(zhuǎn)，治療不徹底者將轉(zhuǎn)成慢性盆腔炎。如治療不及時，炎癥可進一步發(fā)展，形成盆腔膿腫，發(fā)熱呈弛張型，腫塊出現(xiàn)波動，可向下突入陰道穹窿或向上出現(xiàn)于腹股溝上方，需切開引流。有時膿腫自行破潰，膿液經(jīng)直腸膀胱排出，癥狀很快減輕，但如破入腹腔則腹痛加重，伴休克，并漸漸出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀與體征，搶救不及時者，后果嚴重。
（五）腹膜炎：由以上炎癥擴散而來，首先累及盆腔腹膜，充血腫脹，有滲出物，大網(wǎng)膜腸管與盆腔器官之間發(fā)生粘連，可形成局限性腫塊，滲出物可積聚于子宮直腸陷窩，形成膿腫。癥狀多較重，除寒戰(zhàn)，高熱外，尚有腹脹、下腹劇痛，觸診有肌緊張、壓痛或反跳痛等腹膜刺激癥狀，炎癥可擴散成彌漫性腹膜炎。
（六）血栓性靜脈炎：多為厭氧菌感染所致，多見于子宮內(nèi)膜炎之后，由宮壁胎盤附著面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性靜脈炎。它常累及子宮、卵巢及腹下靜脈叢，引起寒戰(zhàn)、高熱、心率加快、呼吸急促及下腹劇痛。盆腔檢查可無異常，有時可捫及有觸痛的及有血栓形時的靜脈叢。須與急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或盆腔膿腫相鑒別。有的患者可能體征不明顯，僅持續(xù)發(fā)熱，雖用大量抗菌素亦不見下降，有時用抗凝藥如肝素等，體溫可于48-72小時內(nèi)下降，但宜慎用。
如栓子脫落可引起肺梗塞、肺膿腫、肺炎或胸膜炎，栓子亦可進入全身循環(huán)，引起膿毒敗血癥及多發(fā)性膿腫。
下肢血栓性靜脈炎累及股靜脈、腘窩靜脈及隱靜脈，可導致下肢血液回流受阻，出現(xiàn)患者下肢腫脹、發(fā)白，伴有疼痛，俗稱“股白腫”。
（七）敗血癥：炎癥進一步擴散，細菌或毒素可進入血循環(huán)造成敗血癥。全身癥狀更為嚴重，出現(xiàn)高熱、惡寒、體溫達40℃以上，并可有神志不清，譫語及昏迷等，嚴重的革蘭氏陰性桿菌（主要為大腸桿菌）感染常并發(fā)中毒性休克，搶救不及時，將危及生命。
根據(jù)病史、體征及血常規(guī)檢查，一般不難診斷，必要時作宮頸分泌物培養(yǎng)致病菌并作藥敏試驗，疑有敗血癥時須作血培養(yǎng)，注意排除上呼吸道感染、腎盂腎炎、乳腺炎及粟粒性肺結(jié)核等，盛夏時應(yīng)除外產(chǎn)后中暑。
1.詳細詢問病史，全身及局部體檢，注意排除引起產(chǎn)褥病率的其它疾病與傷口感染等，并進行血尿常規(guī)化驗。檢測血清急性期反應(yīng)物質(zhì)中的C-反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染。
2.確定病原體。病原體的鑒定對產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要，方法有：①病原體培養(yǎng)：常規(guī)消毒陰道與宮頸后，用棉拭子通過宮頸管，取宮腔分泌物，由于常被宮頸菌腸子宮陷凹采取分泌物或膿液進行需氧菌和厭氧菌的雙重培養(yǎng)；②分泌物涂片檢查：若需氧培養(yǎng)結(jié)果為陰性，而涂片中出現(xiàn)大量細菌，應(yīng)疑厭氧菌感染；③病原體抗原和特異抗體檢查：已有許多商品藥盒問世，可快速檢測。
3.確定病變部位。通過全身檢查，三合診或雙合診，有時可觸到增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，輔助檢查如B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測手段能對產(chǎn)褥感染形成的炎性包塊、膿腫以及靜脈血栓作出定位及定性診斷?！ ?/span>
（一）妊娠期：加強孕期保健，做好產(chǎn)前檢查，糾正貧血，治療感染病灶，預(yù)防傳染病。
（二）分娩期：工作人員必須加強責任心，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，避免不必要的陰道檢查及手術(shù)操作，減少產(chǎn)時失血及防止產(chǎn)道損傷，有損傷時須認真修復(fù)。
（三）產(chǎn)褥期：注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，保持外陰清潔，防止會陰傷口感染。有難產(chǎn)、胎膜早破及產(chǎn)后出血等情況時，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
（一）一般治療：取半臥位，以利惡露排出并使炎癥局限于盆腔部分，注意營養(yǎng)、休息。必要時輸液或少量多次輸血，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。
（二）抗生素：常用青霉素、鏈霉素、甲硝唑，如療效不明顯，可改用慶大霉素及卡那霉素等。病情較重者，應(yīng)作宮頸或?qū)m腔分泌物涂片，確定致病菌類型，根據(jù)分泌物、膿液或血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選用有效的抗生素，經(jīng)足量抗生素治療體溫仍持續(xù)下降者，應(yīng)考慮有盆腔膿腫或有盆腔血栓性靜脈炎可能，須進一步作檢查。
（三）手術(shù)治療：會陰傷口感染時可局部用濕熱敷，如化膿，應(yīng)提前拆除縫線并擴創(chuàng)引流，亦可用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日1-2次。盆腔膿腫突入陰道后穹窿者，可于該處先行穿刺，如抽出膿液，可切開放膿，然后插入橡皮管引流。盆腔蜂窩組織炎化膿突入陰道穹窿時，亦依上法處理。盆腔膿腫出現(xiàn)于腹股溝韌帶上方者，可于該處行腹膜外切開引流。附件膿腫須剖腹檢查，切除膿腫。
（四）盆腔血栓性靜脈炎的治療：在應(yīng)用抗生素的同時加用肝素抗凝藥物。有如高熱，劇痛或栓塞繼續(xù)發(fā)展，應(yīng)考慮結(jié)扎卵巢靜脈，術(shù)后仍用抗生素，酌情使用肝素。
（五）中毒性休克的治療：應(yīng)大力搶救。除大量應(yīng)用抗生素外，須補充血容量，糾正代謝性酸中毒，應(yīng)用血管舒張藥及腎上腺皮質(zhì)激素等。注意水電解質(zhì)平衡以及腎臟與心臟功能。發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血時應(yīng)及早用肝素及其它有關(guān)治療。
