5.桂枝芍藥知母湯治痹證
桂枝、芍藥、甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、炮附子。
學(xué)習(xí)和運(yùn)用體會(huì)
病例：岳某，男性，17歲，河北省灤縣人。于1955年5月，因去河中洗澡捉魚(yú)受涼，數(shù)日后左股關(guān)節(jié)腫痛，漸及兩膝關(guān)節(jié)亦發(fā)紅，腫大疼痛。左側(cè)尤甚，不能行走，兩膝屈伸不利，經(jīng)常發(fā)燒，體溫38℃左右，已經(jīng)4個(gè)月之久，多方醫(yī)治無(wú)效，經(jīng)投與桂枝芍藥知母湯加減數(shù)劑而愈。5年后，于1960年夏因雨淋受冷，又發(fā)生周?chē)∪馓弁矗绾蟀l(fā)燒痛劇，無(wú)汗，二便如常，苔白舌濡，乃按《金匱要略》所載“病者—身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕……可與麻黃杏仁薏苡仁甘草湯”的方法治療，前后共服16劑而愈。但左腿仍不甚靈活，又于1961年3月13日來(lái)院診治。此時(shí)只覺(jué)左膝關(guān)節(jié)發(fā)沉而脹，足脛發(fā)涼而不出汗，走路不靈活，尤其走路后上述癥狀加劇，且有疼痛感，但疼痛部位游走不定。時(shí)常心跳，頭暈氣短。體格檢查：發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)較差，舌被輕度白苔，脈數(shù)，90次／分，右尺稍大，周身皮膚發(fā)干，頸及周身淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，鞏膜未顯異常。胸廓脊柱發(fā)育正常。心濁音域不大，心音鈍，節(jié)律整齊，心率90次／分。肺無(wú)明顯改變。腹部未見(jiàn)陽(yáng)性體征，兩膝關(guān)節(jié)無(wú)移動(dòng)雜音，無(wú)紅腫壓痛，唯于移動(dòng)時(shí)稍感疼痛，走路時(shí)可現(xiàn)左腿發(fā)直，稍呈蹣跚狀，兩下腿皮膚干燥，肌肉消瘦，風(fēng)濕急癥雖解，余邪未盡，久郁復(fù)化為熱，而現(xiàn)熱久爍津，經(jīng)脈失養(yǎng)，久犯于下，以致步履蹣跚，膚干消瘦，風(fēng)熱上壅，頭暈氣短。《金匱要略》曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏。腳腫如脫，頭眩短氣……桂枝芍藥知母湯主之?！彼幈M2劑，遍身涔涔汗出，汗后身出核桃大紫包甚多，皮膚瘙癢。此乃風(fēng)濕之邪欲從表散之候。藥盡6劑之際，兩足走路輕快，心跳氣短、頭暈、步履蹣跚等癥消失。下肢亦潮潤(rùn)不干，舌有少許薄白苔，脈象和緩，68次／分，仍用前方稍減其量而投之，3劑后諸癥消失，2年后追蹤，又因淋雨受濕復(fù)發(fā)，條件所限，未能及時(shí)治療，因而遷延不愈。此例在病初及收尾均用桂枝芍藥知母湯獲效，而桂枝芍藥知母湯，從組方而言，其主要功用乃通陽(yáng)行痹祛風(fēng)勝濕之劑，但對(duì)方證寒熱，前人有所爭(zhēng)執(zhí)。有認(rèn)為是治風(fēng)寒濕痹；有認(rèn)為是濕熱痹證，然風(fēng)濕之新者寒熱易別，如風(fēng)濕久郁，則隨機(jī)體機(jī)能之反應(yīng)不同，有濕從寒化而為寒濕留于關(guān)節(jié)者，而此例則為濕從風(fēng)化偏熱之癥。參閱《金匱要略》防己黃芪湯證、桂枝附子湯證，可知此方實(shí)為風(fēng)濕化熱而設(shè)。桂枝附子湯則為稍偏寒濕，防己黃芪湯則宜風(fēng)濕偏表。
病例：陳某，女性，50多歲，于1960年11月，為風(fēng)寒所襲，發(fā)燒，左肩關(guān)節(jié)疼痛不能活動(dòng)，左拇指第一節(jié)紅腫熱痛，兩膝關(guān)節(jié)疼不可屈伸。至1961年3月來(lái)院診治，患者已難自己行走，由其夫扶持入診室，當(dāng)時(shí)上午體溫為38℃，脈象細(xì)弱而數(shù)，92次／分，據(jù)自述午后每發(fā)寒熱。投予桂枝芍藥知母湯后，熱退，3劑后已自能行動(dòng)，繼服10余劑，諸癥皆除，可見(jiàn)此方所治之痹，實(shí)為偏于熱者。
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