4歲4個月的幼女，因“胸骨后疼痛、腹痛1個月，加重伴多器官痛20天”入院，自述“胸骨后反酸、疼痛，牙齒、食管、腹部等多部位均有疼痛”，住院期間常訴多器官疼痛，其母多次反映孩子髖關節(jié)痛，夜間哭叫，難以行走。但是，醫(yī)生檢查后無異常發(fā)現(xiàn)。后調(diào)查顯示，患兒于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院住院4次，門診就診117次， 2020年僅下半年便就診24次，有時1天內(nèi)就診于兩位門診醫(yī)師或連續(xù)幾天反復就診，大多選擇主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，且存在較多重復檢查。結(jié)合患兒病史特點及照顧者的行為特點，最終醫(yī)生將其母診斷為代理性孟喬森綜合征。
日前，中華實用兒科臨床雜志報道了中國大陸首例兒童代理性孟喬森綜合征。這名4歲幼女所謂的疾病表現(xiàn)，其實是母親一手編造的謊言，而真正患病的是她的母親。這是一種非常罕見的心理疾病，且表現(xiàn)隱匿，危害較大，在臨床上因其知曉度較低而往往難以被醫(yī)生察覺。
簡單來說，“一般孟喬森綜合征”是“認為自己有病”，“代理性孟喬森綜合征”則是“認為他人有病，且積極實施'救治’”的行為。在生活中，也有一些人覺得自己的身體有病，從而有迫切的就診需求，這與孟喬森綜合征的界限在哪兒？代理性孟喬森綜合征又如何識別？今天我們請北京回龍觀醫(yī)院精神科副主任醫(yī)師宋崇升來深入了解一下。
18世紀，德國有一位叫孟喬森的男爵，此人虛構(gòu)了許多自己的冒險故事，如在月球上漫步、拽著自己的頭發(fā)讓自己升天等，其核心特點就是愛虛構(gòu)、幻想。1951年，一篇發(fā)表在英國著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》上的文章，首次以“孟喬森綜合征”來命名一種新的疾病，患者故意制造疾病癥狀，軀體癥狀、精神癥狀或兩者兼有，前往醫(yī)院門診或住院就醫(yī)，意在獲得“病人”身份，常騙過醫(yī)生或住過多次醫(yī)院，甚至不惜手術。因為患者的癥狀原本就是虛構(gòu)的，與那位喜歡虛構(gòu)冒險經(jīng)歷的公爵類似，故而這種疾病以“孟喬森”命名，也被稱為“求醫(yī)癖”“住院癖”“佯病癥”。
從發(fā)病率來看，孟喬森綜合征屬于罕見的心理疾病。國外最早的病例報道出現(xiàn)于1951年，到1968年國外累計報道僅36例。1977年，英國一位兒科醫(yī)生將夸大兒童癥狀、人為偽造疾病狀態(tài)，使兒童接受不必要檢查及治療，從而對其施加痛苦的虐待類型，稱為代理性孟喬森綜合征。
在國際診斷系統(tǒng)中，孟喬森綜合征的診斷名稱是做作性障礙。該疾病確切的病因尚不清楚，有學說認為，可能與患者早年與養(yǎng)育者之間存在被忽視、被拋棄的不安全依戀關系有關。我國由于精神科起步相對較晚，醫(yī)生對該病的認識也較晚。據(jù)現(xiàn)有文獻資料顯示，國內(nèi)最早的個案報道發(fā)表于1989年，此后接連有華西、北京兩地醫(yī)生發(fā)出個案報道，其中1例的提出者為北京回龍觀醫(yī)院精神病學家南振國主任醫(yī)師。截至2017年，國內(nèi)孟喬森綜合征累計報道有6例，國外相關病例仍時有報道。
說到能騙過醫(yī)生，很多人都感到不可思議，但臨床情況顯示，這的確是事實。這類患者所描述或制造的癥狀非常逼真，普遍接受大量的檢查及治療，甚至以不同身份反復到多家醫(yī)院就診，但通過多方面檢查均難以發(fā)現(xiàn)任何與其所描述癥狀相符合的器質(zhì)性病變，給醫(yī)生的診斷帶來了巨大的困擾。
從類型上來看，這類心理障礙分為兩種：一般孟喬森綜合征、代理性孟喬森綜合征。
一般孟喬森綜合征的“患病”對象是自己，患者編造得病或者受傷的謊言，以獲得醫(yī)護人員的照顧關心，這是一種特殊的欺騙偽裝行為；代理性孟喬森綜合征，則是將患病角色加諸他人，比如將家人（通常是孩子或老人）偽裝成有病或者受傷，進而使家人獲得患者身份，自己扮演照顧者的角色。
對此，我國偶有個案報道。比如一位16歲的女性患者，因“發(fā)熱3周”入院。住院期間患者仍反復發(fā)熱，對于反復抽血、有創(chuàng)檢查均非常配合?；颊摺案邿帷睍r，精神佳，監(jiān)測心率、脈搏隨體溫變化均不明顯，而正常情況下，人在發(fā)熱時心率會隨體溫的升高而加快?；颊咦≡旱?周的一個夜間，值班醫(yī)師巡視病房時，偶然發(fā)現(xiàn)患者將水銀體溫計置于熱水杯中。隨后3天，醫(yī)生均親自陪同患者測量體溫，均未見體溫升高，遂診斷其患上一般孟喬森綜合征。
相比而言，代理性孟喬森綜合征更為少見，或者說更不容易被識別。2017年，據(jù)英國廣播公司報道，美國一位名為鮑恩的女性謊稱8歲兒子患有重病，導致孩子接受了13次不必要的大手術，期間使用了呼吸機，坐上輪椅，插上導食管。自兒子2009年出生后，鮑恩帶孩子前往醫(yī)院323次，謊稱兒子對牛奶過敏，有嚴重不良反應，需要接受肺移植，還稱其出現(xiàn)過持續(xù)7分鐘的癲癇。后來，醫(yī)生開始懷疑鮑恩的說法，并最終得出結(jié)論：其兒子并沒有患病。鮑恩被關進監(jiān)獄，其子由看護中心照顧，逐漸取下進食管，自己恢復正常吃飯。
孟喬森綜合征患者系人為制造病癥，其目的主要是為了扮演患者或救助者的角色，并無其他實際獲益，因此在臨床上難以早期發(fā)現(xiàn)。
舉例來說，一般孟喬森綜合征患者明白自己沒有相關癥狀，但為了扮演患者，不惜作假、篡改醫(yī)療記錄、自我傷害，甚至不斷接受有創(chuàng)性檢查、手術等。特別是當今社會，信息傳播便捷，通過互聯(lián)網(wǎng)就可以初步了解各種疾病的表現(xiàn)，使得這類患者在描述或者制造疾病癥狀時顯得更加真假難辨，給真實的疾病診斷帶來很大挑戰(zhàn)。此外，還有研究資料顯示，有些孟喬森綜合征患者本身就是醫(yī)護人員或者醫(yī)護人員的近親屬，更容易獲得疾病信息，更容易扮演患者或照顧者。
不過，隨著對該疾病認識的深入，一些癥狀可給予我們警示。
對于醫(yī)生來說，發(fā)現(xiàn)患者存在以下臨床表現(xiàn)時，需考慮一般孟喬森綜合征的可能：1.患者存在偽造癥狀的行為；2.患者描述的癥狀表現(xiàn)與查體、化驗檢查結(jié)果不相符；3.治療反應欠佳，用可能的疾病診斷不能解釋；4.存在制造病癥的工具等物證；5.病情反復惡化，且不符合疾病發(fā)展特點。
而對于鑒別難度更大的代理性孟喬森綜合征，因為被代理者通常是不能正常表達癥狀的幼童或老人，其他家屬和親近之人的從旁觀察就顯得尤為重要。比如，母親給孩子偽造癥狀，其共同生活者（父親、外公、外婆等）發(fā)現(xiàn)患兒的癥狀有蹊蹺、病情復雜多變或久治不愈、母親對看病一事過于積極主動，特別是母親本人也曾有過熱衷于看病、住院的行為，則應引起警惕。就像文章開頭提到的代理性孟喬森綜合征患者，其父親曾反映女兒年輕時在外打工，掙了錢就去醫(yī)院看病，當了母親后又開始給孩子花錢看病。如果能夠收集到類似信息，對于疾病的診斷將很有幫助。
（4）與“疑病”“詐病”有本質(zhì)區(qū)別
有些警惕性較高的人感到身體不適，就會懷疑自己生病了，然后去醫(yī)院就診，這與“孟喬森”有關系嗎？
當身體不適時，懷疑自己生病，這是人正常的心理反應。人原本就應對健康保持適度的警覺，以便及時捕捉疾病信號，及早應對，防患于未然。但在證實身體不適并非嚴重問題后，正常人就會釋然，而不會繼續(xù)糾纏不清，尤其是得知自己沒病后，會立刻感到輕松和開心，更不可能去裝病。所以，大部分人對于身體不適的警惕，與孟喬森綜合征扯不上關系。
當然，有一種相對少見的情形“疑病癥”，需與之進行區(qū)分。疑病癥患者會無端懷疑自己得了某種疾病，如癌癥或艾滋病，在做過各種檢查排除疾病并得到醫(yī)生的確認后，仍心存懷疑，反復就醫(yī)，甚至經(jīng)常換醫(yī)院、換醫(yī)生。與孟喬森綜合征患者不一樣的是，疑病癥患者是懷疑自己得病，深陷懷疑而不能自拔，且對自己所懷疑的疾病有明顯的求治動機和改變愿望，如果接受精神科的診斷治療，預后相對較好。
孟喬森綜合征患者則是完全清楚自己在做什么，知道自己沒有病，其核心是“騙”別人，而且是專門騙醫(yī)生、護士，對所謊稱疾病的治療只是出于對患者身份的維系，只要能夠把戲演下去就行，越難治越好。有的人為了扮演患者，不惜傷害自己，如自行注射腎上腺素以偽裝嗜鉻細胞瘤；損傷尿道以偽裝泌尿系統(tǒng)疾病；刺破牙齦以偽裝胃出血；謊稱服用安眠藥，要求洗胃；偽造醫(yī)療文件或偽裝身份就診等。
所以，疑病癥與孟喬森綜合征有本質(zhì)上的不同。
此外，還有一種情形需要排除，就是詐病。雖然詐病也是故意裝病，但有明確的現(xiàn)實目的，比如獲得賠償、規(guī)避法律責任或者獲得某種權利等。這些外在目的達到之后，一般便不會反復就醫(yī)。
說回到孟喬森綜合征，比確診更為棘手的問題是治療。有的患者癥狀較輕，如僅以發(fā)熱為主訴的，針對軀體疾病進行必要處理后，門診隨訪顯示，患者再無發(fā)熱主訴。但更多的患者可能拒絕治療，特別是排斥轉(zhuǎn)診精神科，因而預后不佳。對于如何對付孟喬森綜合征，由于病例匱乏，目前醫(yī)學界尚無有說服力的循證依據(jù)。有些方法，如認知行為治療，在理論上說得過去，但仍需實踐檢驗。
在這里想提醒的是，孟喬森綜合征患者偽裝的癥狀可涉及內(nèi)科、外科等各個醫(yī)學領域，盡管較為罕見，但臨床一線的醫(yī)生、護士和公眾對其有基本了解是很有必要的。在未來遇到類似的情形時，我們會更加警覺，說不定就能幫助到身邊的人。
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