近年來(lái)去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）的治療進(jìn)展迅速，阿比特龍、恩雜魯胺等越來(lái)越多的藥物獲批上市，可供臨床醫(yī)師選擇。但在面對(duì)每一個(gè)個(gè)體患者時(shí)，如何在眾多選擇中進(jìn)行合理取舍、實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將2015 年NCCN、ESMO 和AUA 發(fā)布的指南中有關(guān)CRPC 的治療推薦擇其要點(diǎn)摘錄如下，供廣大臨床醫(yī)師參考。
2015年去勢(shì)抵抗性前列腺癌的
三大指南推薦要點(diǎn)擷粹
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| 徐龍 杜成 謝曉冬 |
| 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院全軍腫瘤診治中心 |
2015 年NCCN 前列腺癌指南
無(wú)轉(zhuǎn)移CRPC 對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的CRPC（M0），首選臨床試驗(yàn)。如果患者PSA 倍增時(shí)間≥10 月也可以繼續(xù)觀察，PSA 倍增時(shí)間＜10月可選擇二次抗雄激素治療。然而，對(duì)于未經(jīng)多西他賽治療的無(wú)轉(zhuǎn)移CRPC 患者，上述治療均未能延長(zhǎng)生存期。
轉(zhuǎn)移性CRPC 骨轉(zhuǎn)移有骨轉(zhuǎn)移的CRPC 患者應(yīng)每3~4 周應(yīng)用1 次唑來(lái)膦酸，或每4 周應(yīng)用1 次地諾單抗，以預(yù)防或延遲骨相關(guān)事件發(fā)生（1 類推薦）。對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有癥狀的骨轉(zhuǎn)移CRPC 患者，可接受鐳-223 治療（1 類推薦）。
無(wú)癥狀或輕微癥狀 對(duì)于無(wú)癥狀或輕微癥狀、ECOG 評(píng)分0-1 分、無(wú)內(nèi)臟或肝轉(zhuǎn)移、預(yù)期生存＞6 月的患者可應(yīng)用sipuleucel-T 治療（1 類推薦）。
無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 對(duì)于無(wú)癥狀且未經(jīng)化療的轉(zhuǎn)移性CRPC，阿比特龍和恩雜魯胺均作為1 類推薦。對(duì)于有癥狀的轉(zhuǎn)移性CRPC，常規(guī)采用多西他賽聯(lián)合潑尼松治療。對(duì)于雖然無(wú)癥狀但進(jìn)展較快的CRPC，也可選用多西治療。賽鐳-223 作為1 類推薦應(yīng)用于有癥狀的骨轉(zhuǎn)移但無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的CRPC 患者。
有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 多西他賽聯(lián)合潑尼松作為有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移CPRC 患者的治療首選（1 類推薦），恩雜魯胺也可用于此類患者的治療（1 類推薦）,阿比特龍?jiān)诙辔魉愔委熐皯?yīng)用于此類患者的療效尚未正式評(píng)估，作為2A 類推薦。鐳-223未能改變有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞3~4 cm 患者的總生存，因此不推薦。
恩雜魯胺或阿比特龍治療后進(jìn)展 可選用的方案包括：多西他賽聯(lián)合潑尼松（1 類推薦），阿比特龍（如果此前應(yīng)用過(guò)恩雜魯胺），恩雜魯胺（如果此前應(yīng)用過(guò)阿比特龍），鐳-223（無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移，1 類推薦），sipuleucel-T（應(yīng)用條件見前述），臨床試驗(yàn)，或再次激素治療。
多西他賽治療后進(jìn)展 多西他賽治療后進(jìn)展應(yīng)采取的最佳治療方案目前尚無(wú)一致結(jié)論。可選擇方案包括：阿比特龍（1 類推薦），恩雜魯胺（1 類推薦），鐳-223（無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移，1類推薦），卡巴他賽和潑尼松（1類推薦），sipuleucel-T（應(yīng)用條件見前述），臨床試驗(yàn)，再次應(yīng)用多西他賽，換藥化療（米托蒽醌），再次雄激素剝奪治療。
2015 年ESMO 前列腺癌診斷、治療和隨訪臨床實(shí)踐指南
ESMO 指南其證據(jù)等級(jí)分為Ⅰ（大樣本隨機(jī)對(duì)照研究）、Ⅱ（小樣本或大樣本但存在偏倚的隨機(jī)對(duì)照研究）、Ⅲ（前瞻性隊(duì)列研究）、Ⅳ（回顧性隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究）、Ⅴ（個(gè)案報(bào)道或?qū)＜乙庖姡?個(gè)等級(jí)，推薦級(jí)別包括A（強(qiáng)烈推薦）、B（一般推薦）、C（可選擇）、D（一般不推薦）、E（從不推薦）。
指南中關(guān)于CRPC 的相關(guān)論述不多，推薦要點(diǎn)如下：對(duì)于無(wú)癥狀或輕微癥狀且未接受過(guò)化療的轉(zhuǎn)移性CRPC 患者，建議接受阿比特龍或恩雜魯胺治療［Ⅰ ，A］，也可以選擇sipuleu?cel-T 治療［Ⅱ，B］。對(duì)于以骨轉(zhuǎn)移為主且無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的有癥狀的CRPC 患者，建議接受鐳-223 治療［Ⅰ，A］。對(duì)于有轉(zhuǎn)移的CRPC 患者，可接受多西他賽治療［Ⅰ，A］。對(duì)于接受過(guò)多西他賽化療的轉(zhuǎn)移性CRPC 患者，可選擇阿比特龍、恩雜魯胺、卡巴他賽或鐳-223（無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者）治療［Ⅰ，A］。
2015 年美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)CRPC 指南
美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）CRPC 指南將患者分為六類情況，其證據(jù)等級(jí)分為A（高級(jí)別）、B（中級(jí)別）、C（低級(jí)別）種，推薦要點(diǎn)如下：
無(wú)癥狀無(wú)轉(zhuǎn)移的CRPC
●醫(yī)生應(yīng)該建議患者觀察并繼續(xù)ADT 治療（推薦；證據(jù)等級(jí)C）。
●對(duì)于經(jīng)選擇的不愿接受觀察的非轉(zhuǎn)移性CRPC 患者，醫(yī)生可建議其應(yīng)用第一代抗雄激素藥物（氟他米特、比卡魯胺和尼魯米特）或第一代雄激素合成抑制劑（甲酮康唑+激素）（可選擇；證據(jù)等級(jí)C）。
●醫(yī)生不應(yīng)建議患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)以外的化療或免疫治療（推薦；證據(jù)等級(jí)C）。
無(wú)癥狀或輕微癥狀但體力狀態(tài)較好，既往未接受多過(guò)西他賽化療的轉(zhuǎn)移性CRPC
●醫(yī)生應(yīng)該建議此類患者接受阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺、多西他賽或sipuleucel-T治療（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)A（阿比特龍+潑尼松和恩雜魯胺）/B（多西他賽和sipuleucel-T））。
●醫(yī)生可以建議不愿或不能進(jìn)行上述標(biāo)準(zhǔn)治療的此類患者接受第一代抗雄激素治療、酮康唑+ 類固醇治療或觀察（可選擇；證據(jù)等級(jí)C）。
有癥狀但體力狀態(tài)較好，既往未接受過(guò)多西他賽化療的轉(zhuǎn)移性CRPC
●醫(yī)生應(yīng)該建議患者接受阿比特龍+潑尼松、恩雜魯胺或多西他賽治療（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)A（阿比特龍+潑尼松和恩雜魯胺）/B（多西他賽））。
●對(duì)于不想或不能接受上述標(biāo)準(zhǔn)治療的患者，可選擇酮康唑+類固醇激素、米托蒽醌或放射性核素治療（可選擇；證據(jù)等級(jí)C（酮康唑）/B（米托蒽醌）/C（放射性核素治療）。
●對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀且體力狀態(tài)良好的患者應(yīng)該接受鐳-223 治療（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)B）。
●醫(yī)生不應(yīng)建議該類患者接受雌莫司汀或sipuleucel-T 治療（推薦；證據(jù)等級(jí)C）。
有癥狀且體力狀態(tài)較差，既往未經(jīng)多西他賽化療的轉(zhuǎn)移性CRPC
●此類患者可以選擇的治療包括阿比特龍+潑尼松或恩雜魯胺（可選擇；證據(jù)等級(jí)C）。
●對(duì)于不能或不愿接受阿比特龍+潑尼松或恩雜魯胺治療的該類患者，可選擇酮康唑+類固醇激素或放射性核素治療（可選擇；證據(jù)等級(jí)C）。
●部分經(jīng)選擇的患者，特別是當(dāng)體力狀態(tài)與腫瘤直接相關(guān)時(shí)，可考慮多西他賽或米托蒽醌化療（專家意見）。
●對(duì)于經(jīng)選擇的部分無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但存在骨轉(zhuǎn)移癥狀的該類患者，特別是當(dāng)癥狀與骨轉(zhuǎn)移直接相關(guān)時(shí)，可考慮接受鐳-223治療（專家意見）。
●對(duì)此類患者不應(yīng)接受sipu?leucel-T治療（推薦；證據(jù)等級(jí)C）。
有癥狀且體力狀態(tài)較好，既往接受過(guò)多西他賽化療的轉(zhuǎn)移性CRPC
●醫(yī)生應(yīng)該建議此類患者接受阿比特龍+潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺治療。如果患者在多西他賽化療前曾接受過(guò)阿比特龍+潑尼松治療，應(yīng)考慮卡巴他賽或恩雜魯胺（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)A（阿比特龍）/B（卡巴他賽）/A（恩雜魯胺））。
●對(duì)于無(wú)法獲得阿比特龍+潑尼松、卡巴他賽或恩雜魯胺治療的此類患者，醫(yī)生可建議其接受酮康唑+類固醇激素治療（可選擇；證據(jù)等級(jí)C）。
●對(duì)于體力狀態(tài)較好且多西他賽停藥后獲益的患者，可考慮繼續(xù)多西他賽化療（可選擇；證據(jù)等級(jí)C）。
●對(duì)于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移但有骨轉(zhuǎn)移癥狀的此類患者，醫(yī)生應(yīng)該建議其接受鐳-223 治療（標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)等級(jí)B）。
有癥狀但體力狀態(tài)較差，既往接受過(guò)多西他賽化療的患者
●醫(yī)生應(yīng)建議患者接受姑息治療。對(duì)部分選擇性患者可建議其接受阿比特色+潑尼松、恩雜魯胺、甲酮康唑+ 激素或放射性核素治療（專家意見）。
●醫(yī)生不應(yīng)建議此類患者進(jìn)行化療或免疫治療（專家意見）。
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