薩利是誰(shuí)？

何超是誰(shuí)？

--英雄！

     《薩利機(jī)長(zhǎng)》是由美國(guó)華納兄弟影片公司出品的傳記劇情片，由克林特·伊斯特伍德(Clint Eastwood )執(zhí)導(dǎo)，湯姆·漢克斯(Tom Hanks)領(lǐng)銜主演。該片于2016年9月9日在美國(guó)上映。

       這是個(gè)聞名全球的真實(shí)故事。影片根據(jù)2009年美利堅(jiān)航空公司（ US Airways）1549航班機(jī)長(zhǎng)切斯利·薩倫伯格(Sully Sullenberger )的真實(shí)英雄事跡改編的。2009年1月15日下午3點(diǎn)26分，前美國(guó)空軍飛行員切斯利·薩倫伯格執(zhí)飛全美航空1549號(hào)航班，從紐約拉瓜迪亞（LaGuardia）飛往北卡羅來(lái)納州。這架空中客車A320在起飛一分鐘左右爬升到2,800 英尺 (約850米)高度時(shí)，遭到加拿大黑雁群撞擊，導(dǎo)致雙引擎同時(shí)熄火，飛機(jī)完全失去動(dòng)力。在無(wú)法返回機(jī)場(chǎng)和飛往其他機(jī)場(chǎng)緊急降落時(shí)，Sully機(jī)長(zhǎng)果敢決定避開(kāi)人煙稠密地區(qū)，冒險(xiǎn)讓客機(jī)緊急迫降在貫穿紐約市的哈德遜河（ Hudson River）河面上，最后150名乘客和5名機(jī)組人員全部生還，薩利機(jī)長(zhǎng)成為最大的英雄。該事件也被稱為“哈德遜奇跡”（Miracle on the Hudson）。

       事后，Sully機(jī)長(zhǎng)必須面對(duì)國(guó)家安全運(yùn)輸委員會(huì)(NTSB)的調(diào)查。影片重點(diǎn)放在事后討論機(jī)長(zhǎng)是否做出最正確的判斷和選擇。盡管NTSB承認(rèn)鳥(niǎo)擊所致，但質(zhì)疑明明可能飛回機(jī)場(chǎng)的狀況下，他卻拿乘客的生命作豪賭。一連串模擬飛行的結(jié)果，似乎都證明降落在附近的機(jī)場(chǎng)是可行的選擇，因此這些分析與推論對(duì)他的自我辯護(hù)都是不利的。最后，他臨時(shí)模擬飛回LaGuardia機(jī)場(chǎng)的一幕，結(jié)果是失敗或墜機(jī)，這就讓他咸魚(yú)翻身，扭轉(zhuǎn)乾坤，證明了他是對(duì)的，而變成了美麗結(jié)局。

       在談及患者安全時(shí)，都少不了舉例這位英雄機(jī)長(zhǎng)，因?yàn)樗粌H僅是在危機(jī)時(shí)刻挽救了155人的性命，更重要的是再次證明航空業(yè)的一些管理給醫(yī)療保健行業(yè)所帶來(lái)的啟示和幫助。他本人在59歲那年(2010)正式退休，除了經(jīng)營(yíng)一家安全管理的顧問(wèn)公司外，他更是積極地投入患者安全教育活動(dòng)，也是最受歡迎的患者安全授課老師之一，他的奉獻(xiàn)與熱誠(chéng)值得我們敬佩。

       從Sully的網(wǎng)站（www.sullysullenberger.com）和相關(guān)的采訪文章中，有以下幾個(gè)方面給患者安全帶來(lái)啟示。

      1、團(tuán)隊(duì)合作  Sully機(jī)長(zhǎng)多次強(qiáng)調(diào)，奇跡是團(tuán)隊(duì)合作的結(jié)果。試想一想，如果當(dāng)他在做出決定時(shí)，副機(jī)長(zhǎng)Jeff Skiles以及其他3名機(jī)組成員不配合，后果會(huì)怎樣？他認(rèn)為他們機(jī)組成員的溝通(Communication)與合作(Cooperation)極好，團(tuán)隊(duì)協(xié)作（Teamwork）很棒，是團(tuán)隊(duì)對(duì)機(jī)組資源管理（Crew Resource Management，CRM)有很好的認(rèn)識(shí)并接受過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的結(jié)果。他把功勞歸功于他的團(tuán)隊(duì)，歸給他的副機(jī)長(zhǎng)和其他人員。這種謙虛的態(tài)度，是身為領(lǐng)導(dǎo)者所必須具備的條件。約翰.霍普金斯患者安全與質(zhì)量研究所普羅諾弗斯特（Peter Pronovost）所長(zhǎng)也說(shuō)：Sully機(jī)長(zhǎng)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的是他們有專家團(tuán)隊(duì),而不是一群專家。

      2、清單革命  《清單革命》(The ChecklistManifesto )的作者，白宮最年輕的健康政策顧問(wèn)、哈佛醫(yī)學(xué)院教授、世界衛(wèi)生組織全球病患安全挑戰(zhàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、美國(guó)醫(yī)生阿圖·葛文德（Atul Gawande ）是這樣評(píng)價(jià)Sully機(jī)長(zhǎng)的：這個(gè)奇跡會(huì)發(fā)生的另一個(gè)重要原因是，他們遵守飛行安全清單。航空業(yè)是屬于典型的高可靠性組織(High Reliability Organization，HRO)，安全飛行有著完整的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP），并懂得善用清單。如其中的一個(gè)清單就是，在起飛前要有機(jī)組任務(wù)簡(jiǎn)令（CrewBriefing），就這一點(diǎn)，飛行確實(shí)是做到了。另外，當(dāng)分秒必爭(zhēng)時(shí)，副機(jī)長(zhǎng)能很快查到“如何處理鳥(niǎo)擊”的清單。Sully機(jī)長(zhǎng)很自豪地說(shuō)，他們US Airways把厚厚的一本清單，以快速查閱的方式，加貼有編碼的卷標(biāo)，編匯成冊(cè)，以利緊急時(shí)，容易找出正確的相關(guān)規(guī)定或?qū)嵱昧鞒獭?/span>

       3、第二受害者 （Second Victim） Sully機(jī)長(zhǎng)在事后面對(duì)層層壓力，在事件告一段落以后，有數(shù)個(gè)月間，坦承他陷入創(chuàng)傷后壓力癥候群(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)。怎樣從事故的陰影中走出來(lái)，這不僅是他的心理承受能力的問(wèn)題，還有組織態(tài)度和關(guān)懷照顧。如是發(fā)生在醫(yī)療領(lǐng)域的災(zāi)難，或僥幸死里逃生的幸運(yùn)者，我們可能也要想到各種受害者的立場(chǎng)。

       4、權(quán)威梯度”（Authority Gradients） Sully強(qiáng)調(diào)：“1977年兩架波音747在西班牙特內(nèi)里費(fèi)島機(jī)場(chǎng)的跑道上相撞，導(dǎo)致583人死亡的悲劇。大霧是導(dǎo)致事故的重要原因，但機(jī)組人員間的溝通失當(dāng)也難辭其咎：其中一架航班的機(jī)長(zhǎng)認(rèn)為跑道已經(jīng)準(zhǔn)備妥當(dāng)可以起飛，但黑匣子清楚地記錄下了這位機(jī)長(zhǎng)和他的副機(jī)長(zhǎng)之間溝通不當(dāng)，這位副機(jī)長(zhǎng)不敢得罪他的上司而沒(méi)有去糾正他。 薩利機(jī)長(zhǎng)說(shuō)：“有機(jī)組資源管理制度之前，機(jī)長(zhǎng)在整個(gè)機(jī)艙中獨(dú)攬大權(quán)，任何機(jī)組成員膽敢指出機(jī)長(zhǎng)的不安全行為都是拿自己的職業(yè)生涯冒險(xiǎn)”。如果團(tuán)隊(duì)中的成員具有不同的職稱、資歷、經(jīng)驗(yàn)或者專業(yè)，因決策權(quán)力的差距，或在特定環(huán)境下的權(quán)力層級(jí)，造成組織內(nèi)陸位上的不同，這種現(xiàn)象叫做“權(quán)威梯度”。醫(yī)學(xué)與航空業(yè)一樣，權(quán)威梯度現(xiàn)象非常明顯。參考航空業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，讓團(tuán)隊(duì)中每個(gè)人都有明確表達(dá)的機(jī)會(huì)，這對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善會(huì)有相同的促進(jìn)作用。

      5、醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性  Sully認(rèn)為，衛(wèi)生保健業(yè)與航空業(yè)相似，都是高技術(shù)、超復(fù)雜的職業(yè)，容易受到人為因素、缺乏溝通、設(shè)備故障、系統(tǒng)錯(cuò)誤等影響而頻發(fā)錯(cuò)誤。構(gòu)建安全的衛(wèi)生保健體系完全可以借鑒安全飛行的經(jīng)驗(yàn)。最值得學(xué)習(xí)的是航空業(yè)所具有的高可靠性、標(biāo)準(zhǔn)化流程、操作清單、非懲罰的全國(guó)性通報(bào)系統(tǒng)、有效溝通、團(tuán)隊(duì)合作、人力資源管理、領(lǐng)導(dǎo)力、互相尊重、模擬訓(xùn)練等完全可以用于衛(wèi)生保健業(yè)，促進(jìn)安全文化行動(dòng)。這些也許是提升患者安全的基礎(chǔ)。

       切斯利·薩倫伯格，一位英雄，一位患者安全的良師益友！

何超   中國(guó)英雄

       2016年10月11日，上海虹橋機(jī)場(chǎng)載有147名旅客東航MU5643在執(zhí)行航班起飛過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)另一架載著266名旅客A330飛機(jī)MU5106正橫穿跑道，A320客機(jī)緊急起飛，從A330上方掠過(guò)，避免了相撞事故。413名旅客與26名機(jī)組成員因此避免了生命危險(xiǎn)。起飛時(shí)，兩架飛機(jī)垂直距離最短僅19米，翼尖距13米。A320飛機(jī)機(jī)長(zhǎng)何超處理非常到位、正確，臨危決斷，立了大功！

       10月14日下午，民航局召開(kāi)緊急安全視頻會(huì)，確認(rèn)“10·11”事故系塔臺(tái)管制員遺忘飛機(jī)動(dòng)態(tài)、違反工作標(biāo)準(zhǔn)造成的人為原因嚴(yán)重事故。330機(jī)組存在SOP的問(wèn)題，觀察不周，不按規(guī)定關(guān)閉了應(yīng)答機(jī)；帶飛左副駕駛不知東航穿越跑道程序，沒(méi)有交叉檢查，沒(méi)有互相證實(shí)。

      據(jù)10月22日《京華時(shí)報(bào)》報(bào)道，?針對(duì)此前上海虹橋機(jī)場(chǎng)跑道入侵事件，民航局分別給予華東空管局、華東空管局管制中心、華東空管局安全管理部13名領(lǐng)導(dǎo)干部黨內(nèi)警告、嚴(yán)重警告和行政記過(guò)、撤職處分；吊銷當(dāng)班指揮席和監(jiān)控席管制員執(zhí)照，當(dāng)班指揮席管制員終身不得從事管制指揮工作；對(duì)成功化解危機(jī)的東航A320客機(jī)當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)何超記一等功并給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

【參考文獻(xiàn)】 

• http://www.mercurynews.com/2014/01/13/miracle-on-the-hudson-sully-sullenberger-takes-on-new-cause-patient-safety/

• http://news.carnoc.com/list/372/372825.html

• http://blog.udn.com/ptsafetyrm/75772787

• http://epaper.jinghua.cn/html/2016-10/22/content_341273.htm

• http://m.amednews.com/apps/pbcs.dll/article?aid=/20100614/profession/306149945&template=mobile_art