根據(jù)國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》和衡陽市人民政府辦公室《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》等有關規(guī)定，經衡陽市人民政府領導批準同意，1月20日，衡陽市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、蒸湘區(qū)安監(jiān)局等單位組成市政府“1·7”事故調查組（調查組名單見附件1）。同時邀請了衡陽市人民檢察院參加事故調查。事故調查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察和調查取證，查明了事故發(fā)生經過和原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對相關責任者的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將調查情況報告如下：
一、事故發(fā)生經過及搶救過程
2016年1月7日上午，維修班班長雷鳴生安排鉗工賀新文下午去檢修壓縮空氣管閥門。約14時45分賀新文檢修完空氣管閥門途經內噴砂機時（此時內噴砂機正在運行），想起 2015年12月25日維修好的內噴砂機，就上去檢查運行情況，便違反規(guī)定擅自登上內噴砂機頂部上身撲在內噴砂機連接管上埋頭查看運行情況。此時（14時55分）行車按正常作業(yè)規(guī)程吊起一捆鋼管從賀新文的背后方駛來，因賀新文撲在內噴砂機連接管上，行車操作工賀承美沒有發(fā)現(xiàn)同時內噴砂機在運行，噪音又很大，賀新文也未聽到行車啟動的鈴聲，致使行車從其背上擠壓過去，致使胸部受損，雖然傷勢嚴重，但還清醒，就向在下面路過的朱嘉僖呼救，于是朱嘉僖一邊上去查看情況，一邊讓班長李世宏通知行車停機，然后隨同趕來的維修班長雷鳴生、李世宏3人協(xié)力現(xiàn)場施救，并向公司領導報告事故情況，相關領導趕到現(xiàn)場后立即撥打120急救電話，及時將賀新文送市附二醫(yī)院進行搶救，因賀新文傷勢過重，經全力搶救無效于1月8日12時50分死亡（共產生搶救費用8.2萬元）。
事故發(fā)生后，科盈公司立即與死者家屬協(xié)商處理善后事宜。經過協(xié)商，雙方簽訂了事故賠償協(xié)議書，一次性賠償死者家屬人民幣84.8 萬元，現(xiàn)已完全履行到位，家屬得到安撫。
二、事故原因及性質
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維修工賀新文違反安全管理規(guī)定，未報告并經允許擅自登上內噴砂機進行檢查，忽視行車正常運行，致其被駛過的行車擠壓胸部致死。
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1、安全規(guī)程執(zhí)行不嚴。內噴砂機維修、檢查安全操作規(guī)程規(guī)定：維修作業(yè)前“應告知操作人員、行車工以及相關人員，檢修作業(yè)現(xiàn)場必須有監(jiān)護人員；嚴格執(zhí)行停電、掛牌、泄壓制度，必須遵循誰檢修、誰掛牌、誰摘牌；高空作業(yè)必須2人以上，嚴禁單獨作業(yè)等?！钡R新文看到內噴砂機在工作，既沒有按程序申請掛牌，也沒有向現(xiàn)場管理人員報告，擅自登上內噴砂機頂部查看十天前維修過的噴砂機運轉情況，卻忽視了行車正常運行帶來的危害。
2、現(xiàn)場管理不到位。一是科盈公司現(xiàn)場安全責任落實在班長，而班長有自己的工作任務，難以顧及到每個員工的安全行為。但公司安全員對作業(yè)現(xiàn)場的各個區(qū)域沒有認真巡查造成出現(xiàn)空擋，對賀新文的違規(guī)行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止；二是內噴砂機使用頻率不高，有時十天才啟動作業(yè)，卻沒有在登梯口設置圍欄或者明確的警示標志，以防止人員違規(guī)登上內噴砂機平臺。
3、安全教育不到位?？朴緦Π踩逃嘤柕牧Χ炔粔?對危險部位存在的危害因素告知不明確。雖然對員工進行了教育培訓并經考核合格，但員工重經驗、習慣性違章和麻痹思想沒有得到有效糾正，安全意識得不到實質性提升，對作業(yè)現(xiàn)場存在的危害因素認識不足。
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經調查認定：這是一起生產安全責任事故。
三、事故責任劃分及處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責任的人員
賀新文，男，51歲，科盈公司生產部維修班鉗工，安全意識淡薄，違反內噴砂機維修、檢查安全操作規(guī)程，擅自登上內噴砂機頂部檢查，忽視行車運行，造成事故發(fā)生，對“1·7”事故發(fā)生負直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，建議免予追究責任。
（二）建議給予公司內部處理的人員
1、雷鳴生，科盈公司生產部維修班班長。對本班員工的崗前安全要求不明確，未經常督促本班員工嚴格遵守勞動紀律和各項安全規(guī)程，對賀新文的違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)制止，對“1·7”事故發(fā)生負有重要責任，建議科盈公司按內部安全管理制度給予處理。
2、王宏，科盈公司質安部部長兼安全員。對班組安全操作規(guī)程的落實情況督促檢查不嚴，作業(yè)現(xiàn)場安全巡查不到位，對員工的安全教育存在盲點，對“1·7”事故發(fā)生負有重要責任，建議科盈公司按內部安全管理制度給予處理。
3、魏英，科盈公司生產部部長。對班組員工的勞動紀律教育強調不夠，致使違紀違規(guī)行為發(fā)生，對“1·7”事故發(fā)生負重要責任，建議科盈公司按內部安全管理制度給予處理。
4、毛友亮，科盈公司生產副總。未嚴格督促檢查生產部門安全規(guī)章制度的執(zhí)行情況，及時消除事故隱患，對“1·7”事故發(fā)生負領導責任，建議科盈公司按內部安全管理制度給予處理。
?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位
衡陽科盈鋼管有限公司，安全管理制度執(zhí)行不嚴，作業(yè)現(xiàn)場巡查不到位，未及時消除事故隱患；安全教育不到位，部分員工安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，對“1·7”事故發(fā)生負有重要責任。建議由衡陽市安監(jiān)局根據(jù)相關法律的規(guī)定，給予衡陽科盈鋼管有限公司行政處罰。
四、事故防范措施
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科盈公司要深刻吸取“1·7”事故教訓，嚴守安全紅線，加強企業(yè)主體責任意識，舉一反三，嚴格落實“四不放過”原則，認真排查隱患加強整改，杜絕類似事故的發(fā)生。
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科盈公司負責人、安全管理人員應強化安全責任落實，查找安全漏洞，嚴格督促、檢查各班組的生產作業(yè)狀況，強化班組安全管理，同時發(fā)揮互相監(jiān)護的作用，使安全制度真正落實到班組、落實到作業(yè)現(xiàn)場。加強對班組和作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督巡查，在作業(yè)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為要加大處罰力度，從而達到習慣性的違章行為得到有效糾正，自覺遵守。
（三）安全培訓教育措施
科盈公司應加強安全教育和培訓力度，增強從業(yè)人員的安全意識，針對不同的崗位、作業(yè)特點，引用不同的事故案例，教育從業(yè)人員從中汲取教訓，以事故案例深刻反思，讓全體從業(yè)人員深刻領會“安全大于天，事故在于防”的道理，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和事故預防能力，自覺遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未經培訓合格的作業(yè)人員不得上崗作業(yè)。
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科盈公司要嚴格落實安全管理制度，加強安全管理。安全管理人員要認真履行職責，對工作時間長有技術的人員要重點防范，防止盲目自信，忽視安全作業(yè)。根據(jù)公司生產設備維修的特點，開展設備安全隱患排查整改，全面辨識和梳理危險源，如實告知作業(yè)人員作業(yè)崗位存在的危害因素。嚴格執(zhí)行內噴砂機維修、檢查安全操作規(guī)程，并在登梯口設置安全警示標志，消除事故隱患，確保作業(yè)安全。
衡陽科盈鋼管有限公司應當自接到事故調查報告及其批復后3個月時間內，將有關責任人員的處理、事故防范和整改措施落實情況書面報送衡陽市安全生產監(jiān)督管理局。
衡陽科盈鋼管有限公司
“1·7”機械傷害事故調查組
2016年1月25日
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