灤平縣電影院東側(cè)
負(fù)一層地下室“7·28”觸電事故調(diào)查報告
2015年7月28日11時20分左右，灤平縣電影院東側(cè)負(fù)一層地下室發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140余萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，8月4日，灤平縣政府成立了由縣安監(jiān)局牽頭,縣公安局、縣監(jiān)察局、縣住建局、縣總工會等單位參加的灤平縣電影院東側(cè)負(fù)一層地下室“7·28”觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請縣檢察院派員參加，并聘請有關(guān)專家參與，對事故展開全面調(diào)查。
通過現(xiàn)場勘驗、專家論證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位及工程概況
（一）事故責(zé)任單位概況
1.承德艷陽制冷工程有限公司（以下簡稱承包方），位于河北省承德市雙橋區(qū)溫家溝口，為民營企業(yè),成立于2015年7月8日，注冊號：130802000044536，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司（自然人獨資），法定代表人徐艷，注冊資金50萬元，經(jīng)營范圍為制冷設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備、凈化器銷售及安裝。
2.自然人李國龍，灤平縣電影院東側(cè)負(fù)一層地下室中央空調(diào)安裝工程發(fā)包方（以下簡稱發(fā)包方）。李國龍租用張春燕為房主的灤平縣電影院東側(cè)負(fù)一層地下室準(zhǔn)備開網(wǎng)吧。
（二）工程概況
2015年7月16日，發(fā)包方李國龍委托孫漢濤與承包方簽訂合同，合同約定由承包方負(fù)責(zé)灤平縣電影院負(fù)一層中央空調(diào)系統(tǒng)的室內(nèi)外機(jī)組的設(shè)備供貨及安裝，設(shè)備款、安裝調(diào)試費用合計人民幣6.6萬元。承包方負(fù)責(zé)人徐艷指派趙燕山具體負(fù)責(zé)該安裝工程。趙燕山聯(lián)系同鄉(xiāng)于冬冬、于彥偉、于勇波具體實施空調(diào)安裝作業(yè)，于7月23日進(jìn)場開始施工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
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7月28日上午11時左右，于冬冬、于彥偉、于勇波3人同在灤平縣電影院負(fù)一層安裝排風(fēng)風(fēng)道。于勇波在對排風(fēng)風(fēng)道支管固定的過程中，手持手槍鉆準(zhǔn)備打第三個燕尾釘時，于冬冬和于彥偉發(fā)現(xiàn)于勇波面部表情異樣，額頭冒汗，疑似觸電現(xiàn)象，當(dāng)于冬冬用手背觸碰到于勇波時有明顯的疼痛感。
（二）事故救援情況
于彥偉意識到于勇波觸電，立即拔掉于勇波手持的手槍鉆的插頭。發(fā)現(xiàn)于勇波情況還未好轉(zhuǎn)，又跑去10余米外的閘箱落閘。當(dāng)于彥偉把閘箱落閘后于冬冬和于彥偉發(fā)現(xiàn)于勇波和他所跨坐的合金材質(zhì)的人字梯一起倒地。當(dāng)兩人到達(dá)于勇波身旁時發(fā)現(xiàn)于勇波大喘粗氣，隨后喊他沒有反應(yīng)。于冬冬立即撥打“120”，幾分鐘后“120”到達(dá)現(xiàn)場，對于勇波開展了一系列搶救工作。后經(jīng)“120”認(rèn)定，于勇波瞳孔擴(kuò)散，無生命體征，確認(rèn)已經(jīng)死亡。
8月17日，承德市公安局出具《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書》(公（承）鑒（尸）字［2015］24號)，鑒定意見為：死者于勇波符合遭受電擊導(dǎo)致死亡。
三、事故上報情況
事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位承德艷陽制冷工程有限公司主要負(fù)責(zé)人徐艷因病未到現(xiàn)場；7月28日15時30分許灤平縣電影院東側(cè)負(fù)一層地下室中央空調(diào)安裝工程發(fā)包方李國龍向“110”指揮中心報案，公安人員出現(xiàn)場調(diào)查處理?，F(xiàn)場人員忙于救援和處理善后事宜，未按規(guī)定及時向灤平縣政府及安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告。
由于相關(guān)方面對于勇波死因及賠償事宜存有爭議，未能達(dá)成協(xié)議。2015年7月29日，于勇波親屬因得不到賠償，到灤平縣信訪局求助。當(dāng)日接訪的縣領(lǐng)導(dǎo)責(zé)成縣人社局牽頭，聯(lián)系相關(guān)方面人員協(xié)商賠償事宜；責(zé)成縣公安局調(diào)查于勇波死亡原因。
8月3日，灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局通過調(diào)閱相關(guān)調(diào)查材料，初步推斷于勇波死于“7·28”生產(chǎn)安全事故。灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局于8月3日向承德市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局書面報告了事故基本情況。
四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
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于勇波在固定排風(fēng)風(fēng)道過程中，使用手槍鉆進(jìn)行打眼作業(yè)，移動插座電源線的塑料護(hù)套線破損處與鋁合金人字梯搭接漏電，導(dǎo)致操作者觸電身亡；同時缺乏漏電保護(hù)，觸電者不能及時脫離帶電體從而造成觸電死亡是事故的直接原因。
（二）間接原因
1.于勇波在操作過程中未按規(guī)定佩戴必要的勞動防護(hù)用品。
2.承包方忽視安全管理，對施工現(xiàn)場存在的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和排除。施工現(xiàn)場線路混亂，多處有明接頭、塑料護(hù)套線芯線破損。插座電源線距插座5米范圍內(nèi)就有4處破損。施工作業(yè)人員安全意識差，自我保護(hù)能力不足。
3.發(fā)包方與承包方未按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。發(fā)包后疏于管理，未明確具體的安全監(jiān)管職責(zé)，在施工過程中，未派專人對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查。灤平縣電影院東側(cè)負(fù)一層地下室施工現(xiàn)場未制定安全管理制度和安全技術(shù)措施。
（三）事故性質(zhì)
該事故是一起因施工現(xiàn)場不具備安全條件、操作者違章作業(yè)引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員
1.徐艷，女，1984年出生，群眾，承德艷陽制冷工程有限公司法定代表人、經(jīng)理，主持承德艷陽制冷工程有限公司所有生產(chǎn)經(jīng)營管理工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對本公司指派的施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，對事故發(fā)生負(fù)有組織領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
2.趙燕山，男，1982年出生，群眾，承德艷陽制冷工程有限公司承包灤平縣電影院東側(cè)負(fù)一層地下室中央空調(diào)安裝工程施工負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安全、后勤保障、工程質(zhì)量等工作。未對工作環(huán)境、作業(yè)條件提出要求，未對電源線纜、施工工具等存在的漏電隱患進(jìn)行排查治理，未制定落實安裝施工安全技術(shù)措施，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人員
1.徐艷，女，1984年出生，群眾，承德艷陽制冷工程有限公司法定代表人、經(jīng)理，主持承德艷陽制冷工程有限公司所有生產(chǎn)經(jīng)營管理工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?！渡a(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第19條第1項之規(guī)定，建議由灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以3.5萬元的罰款。
2.李國龍，男，1977年出生，群眾，灤平縣電影院東側(cè)負(fù)一層地下室中央空調(diào)安裝工程發(fā)包方的主要負(fù)責(zé)人。將灤平縣電影院負(fù)一層中央空調(diào)安裝工程發(fā)包后疏于管理，未明確具體的安全監(jiān)管職責(zé)，在施工過程中，未派專人對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第19條第1項之規(guī)定，建議由灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以3.5萬元的罰款。
（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議
承德艷陽制冷工程有限公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項之規(guī)定，建議由灤平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以35萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施建議
1.針對此次事故暴露出從業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)考核取得特種作業(yè)證、未按規(guī)定佩戴勞動保護(hù)用品、所用的移動電動工具使用塑料護(hù)套線等問題，承德艷陽制冷工程有限公司要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)從業(yè)人員安全意識，提高從業(yè)人員安全技能；要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并督促從業(yè)人員嚴(yán)格落實；要扎實深入開展事故隱患排查治理，杜絕因從業(yè)人員缺乏必要的安全意識、安全技能而造成的觸電事故。
2.灤平縣電影院東側(cè)負(fù)一層地下室中央空調(diào)安裝項目發(fā)包方李國龍要深刻汲取本起事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)用電安全管理工作。對供電系統(tǒng)存在的接地保護(hù)裝置不正確、未安裝漏電保護(hù)裝置等問題進(jìn)行整改并落實定期維護(hù)保養(yǎng)制度，對其它各類設(shè)備設(shè)施中存在的安全隱患進(jìn)行一次專項排查整治，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產(chǎn)。
3.灤平縣政府負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門要依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照管行業(yè)必須管安全的要求，加大對建筑裝飾裝修、設(shè)備安裝等工程建設(shè)項目的安全監(jiān)管力度，加強(qiáng)對施工單位資質(zhì)、特種作業(yè)人員持證上崗情況、安全作業(yè)規(guī)程等方面的審查，督促企業(yè)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全工作，確保行業(yè)內(nèi)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
灤平縣電影院東側(cè)負(fù)一層地下室
“7·28”觸電事故調(diào)查組
2015年8月30日
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