甲方：建設單位（全稱）
乙方：施工單位（全稱）
丙方：
根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》、《XX省燃氣管理條例》、《XX市燃氣管理條例》、《水平定向鉆進管線鋪設工程技術規(guī)程》等法律法規(guī)及技術標準、規(guī)范和規(guī)程的規(guī)定，為了保護XX市施工現(xiàn)場燃氣管道及設施的安全，防止事故發(fā)生，經三方協(xié)商，就_______項目達成以下施工現(xiàn)場燃氣管道及設施的安全保護協(xié)議，本協(xié)議管轄范圍僅限甲方提供相關施工圖紙范圍及相關施工內容，超過上述范圍，三方應另行簽訂保護協(xié)議并另行辦理燃氣管線安全咨詢。
第一條甲方在工程辦理開工手續(xù)前，應將位于XX市___區(qū) ____路的______工程的施工范圍、內容、工期、相關施工設計圖紙（根據(jù)需要須提供相應地下構筑物、基槽、樁基主體施工圖、道路施工圖及地下管線設施平、縱斷面圖、）、施工組織設計、頂管或定向穿越作業(yè)方案、施工現(xiàn)場總平面布置圖等資料提供給丙方，并落實專人負責與丙方聯(lián)絡具體事宜；甲方保證所提供資料的真實、準確和完整。
第二條甲方、乙方、丙方三方各應指定一名工程項目聯(lián)系人，該聯(lián)系人負責在整個施工期間各自所轄責任范圍內燃氣管道安全保護和協(xié)調工作，不得以任何理由拒絕簽收其他聯(lián)系人簽發(fā)的通知書或聯(lián)系函；聯(lián)系人如需變動的，應及時通知其他兩方。
第三條丙方在甲方提供上述完整的資料后，應根據(jù)甲方提供的相關施工圖紙所確定的施工范圍，向 甲方提供該施工及影響范圍內燃氣管道及設施的圖紙資料，和甲方預約確定現(xiàn)場交底的時間,并由甲方通知乙方三方共同進行現(xiàn)場交底。甲方應負責將該施工及影響范圍內燃氣管道及設施的圖紙資料移交乙方，該工程項目不同階段、不同專業(yè)的施工由不同施工單位負責的，甲方負有向其所有施工單位移交資料和交底的責任。由于周邊環(huán)境發(fā)生變化等原因，圖紙標注與現(xiàn)場可能會有一定的誤差，甲方和乙方必須對燃氣管道及設施的具體實際位置進行現(xiàn)場探測和地下物探，否則發(fā)生燃氣事故由甲方和乙方負全部責任。
第四條甲方依據(jù)已取得施工及影響范圍內燃氣管道及設施的圖紙資料，用儀器探測或人工探挖方式勘定核實施工現(xiàn)場地下燃氣管道和設施的實際具體位置，明確燃氣管道及設施現(xiàn)場的安全保護范圍及安全控制范圍，甲方和乙方應在已探明的燃氣管道及設施上方設置安全警示標識。
第 五 條燃氣管道設施的安全保護范圍及安全控制范圍：
（一）安全保護范圍：
1、低壓、中壓管道管壁及設施外緣兩側1米范圍內的區(qū)域；
2、次高壓管道管壁及設施外緣兩側2米范圍內的區(qū)域；
3、高壓管道管壁及設施外緣兩側5米范圍內的區(qū)域。
（二）安全控制范圍：
1、低壓、中壓管道的管壁及設施外緣兩側1米至6米范圍內的區(qū)域；
2、次高壓管壁及設施外緣兩側2米至10米范圍內的區(qū)域；
3、高壓管道管壁及設施外緣兩側5米至50米范圍內的區(qū)域。
第 六 條甲方應根據(jù)已探明的地下燃氣管道情況、燃氣管道保護和控制范圍，組織編制相應的《工程施工對燃氣管道及設施保護方案》并報送丙方備案；甲方應負責向本工程項目的不同階段、不同專業(yè)的所有施工單位分別送達所編制的《工程施工對燃氣管道及設施保護方案》并監(jiān)督落實。否則由此造成事故和損失由甲方承擔賠償責任。由于施工單位不認真遵守執(zhí)行《工程施工對燃氣管道及設施保護方案》造成事故和損失由乙方承擔全部責任。
第七條丙方應在收到由甲方提交的該工程《工程施工對燃氣管道及設施保護方案》后三個工作日內辦理完成《XX市地下燃氣管線安全咨詢意見書》。
第八條乙方在工程動工前，根據(jù)施工現(xiàn)場的實際情況和施工方案，將已制定的《工程施工對燃氣管道及設施保護方案》通過技術交底方式落實到相應工作層面作業(yè)班組負責人和具體作業(yè)人。
第九條甲方應在工程每個涉及燃氣設施安全的分項工程動工前 個工作日書面通知丙方，當工程將在燃氣管道安全控制范圍內施工時，乙方應提前 個工作日通知丙方；當工程將在燃氣管道安全保護范圍內施工時，乙方應提前 小時再次通知丙方。丙方在接到通知后，在正常工作時間內，市政工程（含各種地下管線施工）按不少于 次/周對施工現(xiàn)場的燃氣管道及設施進行檢查，房地產項目除基礎工程及后期各種地下管線施工、綠化工程按不少于 次/周外，其它按不少于 次/月對施工現(xiàn)場的燃氣管道及設施進行檢查。若甲方動工前不告知丙方，造成燃氣設施損壞或燃氣事故由甲方負全部責任，丙方有權在今后辦理安全咨詢時拒絕辦理手續(xù)。工程設計變更或施工作業(yè)方案發(fā)生變更需修改燃氣管道保護方案時，甲方應及時函告丙方，同時，乙方應按照第八條要求落實到具體作業(yè)人；丙方在接到變更告知函后，應及時安排好檢查工作，按照要求的頻度進行檢查。
第十條甲方對整個施工過程中施工現(xiàn)場保護燃氣管道及設施的安全負總責，乙方負責燃氣管道具體保護措施的實施及管道警示標識的保護；丙方應落實燃氣管道的檢查工作，做好緊急應對準備。
第十一條甲方和乙方在施工過程中應嚴格遵守以下規(guī)定，違反以下規(guī)定造成燃氣設施損壞或燃氣事故由甲方和乙方負全部責任。
（一）在燃氣管道設施的安全保護范圍內，禁止下列行為：
1、建造建筑物或者構筑物；
2、堆放物品或者排放腐蝕性液體、氣體；
3、進行機械開挖、爆破、起重吊裝、打樁、頂進等作業(yè)。
（二）在沒有采取有效的保護措施前，不得在燃氣管道及設施上方開設臨時道路，不得在燃氣管道及設施上方停留、行駛載重車輛、推土機等重型車輛；
（三）頂管和定向穿越工程，穿越作業(yè)管線位置與燃氣管線和設施的凈距應大于 米。
（四）禁止其它嚴重危害燃氣管網(wǎng)安全運行的行為。
第十二條丙方在監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)乙方施工可能危及燃氣管道及設施的安全運行時，有權要求乙方停止施工并發(fā)放《違章施工停工通知單》；甲方應督促予以整改，經丙方確認危及燃氣管道及設施的安全運行因素已經消除，乙方方可恢復施工。
第十三條丙方在檢查中發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在危及燃氣管道安全隱患時，應發(fā)放《違章整改通知單》通知甲方項目聯(lián)系人，由甲方項目聯(lián)系人負責督促隱患整改,甲方不得拒絕接收,若甲方拒絕接收, 丙方有權在今后辦理安全咨詢時拒絕辦理手續(xù)。
任何一方發(fā)現(xiàn)有危害或可能危害燃氣管道及設施安全運行的行為時，應立即制止危害行為，乙方施工人員必須服從，制止無效時，丙方有權向市(區(qū))市政園林局、市(區(qū))城市管理行政執(zhí)法局、市(區(qū))建設局等單位報告，情況緊急時，可立即報110請求協(xié)助。
第十四條造成燃氣管道及設施損壞后的處理方式：如施工過程中造成燃氣管道設施防腐層損壞，燃氣管道設施損壞及燃氣管道破裂泄漏或爆炸，乙方施工人員應立即停止施工，撥打搶修電話并通知甲、丙方聯(lián)系人；丙方應立即組織應急搶修并現(xiàn)場取證；因甲方責任造成事故損失的由甲方負責賠償丙方, 因乙方責任造成事故損失的由甲方先賠償丙方, 甲方可向乙方追償。若甲方拒絕賠償, 丙方有權在今后辦理安全咨詢時拒絕辦理手續(xù)。
第十五條甲方工程項目施工的管線與燃氣管道之間的安全間距應符合《城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范》的要求，并應確保燃氣管道上的覆土深度達到《城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范》的要求；施工期間甲方、乙方不得擅自移動、覆蓋、涂改、拆除、裸露、懸空等破壞燃氣管道設施及安全警示標志；道路施工完成時必須修復相應的標志樁；若甲方、乙方違反本條規(guī)定，甲方應負責無條件整改，并承擔全部整改費用；若因此造成燃氣設施損壞或燃氣事故由甲方和乙方負全部責任。
第十六條本協(xié)議自三方簽字蓋章之時起生效，正本一式三份，三方各執(zhí)一份，均具同等效力。
本協(xié)議內容甲、乙、丙三方已認真閱讀并充分理解，自愿按本協(xié)議執(zhí)行
甲方：（簽章）
法定代表人：
委托代理人：
地址：
工程項目聯(lián)系人：
年 月 日
乙方：（簽章）
法定代表人：
委托代理人：
地址：
工程項目聯(lián)系人：
年 月 日
丙方：XXXX公司（簽章）
法定代表人：
委托代理人：
地址：
工程項目聯(lián)系人：
年 月 日
資料來源于安全管理網(wǎng)，各地規(guī)范可能存在差異，此文僅供學習和參考。
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