作者：劉新光李靜 作者單位：1．河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450003；2．開封市兒童醫(yī)院，河南 開封 475000
【摘要】 闡述了趙坤教授中醫(yī)治療小兒咳嗽的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，指出治咳應(yīng)根據(jù)兒童咳嗽的特點(diǎn)，在辨證辨病結(jié)合的前提下，注重調(diào)暢肺部氣機(jī)和祛痰兩個(gè)方面，在恢復(fù)肺的宣降功能的同時(shí)，以達(dá)到痰祛咳止的目的。
【關(guān)鍵詞】 趙坤 小兒咳嗽 中醫(yī)藥療法 經(jīng)驗(yàn)
趙坤教授是河南省著名的中醫(yī)兒科專家，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)數(shù)十載，理驗(yàn)俱豐，擅長治療小兒呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及小兒雜病。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益良多。茲將趙坤教授治療小兒咳嗽的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 掌握特點(diǎn)
小兒咳嗽與成人咳嗽相比既有共性，又有特性。小兒無七情勞欲所傷、宿疾纏綿之患，又因其稚陰稚陽的生理特點(diǎn)，小兒咳嗽表現(xiàn)為兩個(gè)特點(diǎn)。（1）多由外感誘發(fā)。小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，易感外邪，束表閉肺，肺氣失宣而咳。肺氣失宣，皆因邪束，治法當(dāng)以宣為主，開宣肺氣，因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出，肺部氣機(jī)恢復(fù)，不止咳而咳自止。外邪有六淫之分，而癥狀只有寒熱兩端。治之當(dāng)分辛溫、辛涼，然臨床上小兒外感寒熱夾雜亦不少見。趙坤教授治之多寒溫并用、辛溫辛涼雜投。常謂“非辛溫?zé)o以透表，非辛涼無以解表熱”。對(duì)外感風(fēng)寒或寒熱夾雜而寒多于熱者，則治以辛溫為主，佐以辛涼。反之亦然。（2）痰濕咳嗽是小兒內(nèi)傷咳嗽中最常見的證型。究其原因是由于小兒脾常不足，痰濁易內(nèi)生；外邪束表，肺失通調(diào)，津液不布而成痰。治法當(dāng)以降為主，蠲痰滌飲，肅肺兼理脾。喜用二陳湯、三子養(yǎng)親湯以祛痰，痰祛正不傷，用藥取平和。
2 強(qiáng)調(diào)辨證
人體各有所異，同樣咳嗽，臟腑有偏盛，體質(zhì)有強(qiáng)弱，感邪寒熱深淺有不同，而表現(xiàn)為不同癥狀。
金銀花15 g、梅花15 g、胖大海15 g、荊芥6 g、蟬蛻15 g、紫蘇葉10 g、蘆根30 g、炙麻絨12 g、桔梗9 g、橘絡(luò)15 g、黃芩15 g、炙百部15 g、炙白前15 g、神曲30 g，1劑。煎服方法：以上諸藥同梨（去皮去核切塊）、藕（去皮切塊）加適量水浸泡半小時(shí)，1劑藥煎煮2次，第1次武火煮開后文火煎10 min，第２次煮開后文火煎20 min。１日1/3劑，每日4次，每次約30 mＬ。
3 ｄ后復(fù)診：家長述咳嗽減輕，咳聲清亮，喉中痰鳴減少，仍納呆少食，大便干結(jié)，小便尚可，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數(shù)，診治同前。腧穴敷貼穴位同前，另加神闕穴敷貼健脾和胃膏；內(nèi)服方加炒山楂15 g、枳殼10 g。
3 d后三診：家長述偶有咳嗽，活動(dòng)后明顯，納呆少食，大便干結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈數(shù)。此乃咳嗽后期，余邪未盡，患兒脾胃受傷，脾失健運(yùn)，治療擬健脾運(yùn)濕，化痰止咳。定喘穴敷貼止咳膏、神闕穴敷貼健脾和胃膏。推拿法同前。內(nèi)服香蘇飲合保和丸加減：紫蘇梗10 g、荊芥6 g、炒香附15 g、陳皮3 g、半夏曲15 g、枳殼10 g、炒山楂15 g、神曲30 g、炒麥芽30 g、白豆蔻10 g。藥后告愈。除掌握一般辨證要領(lǐng)分清寒熱虛實(shí)外，更應(yīng)注意寒熱夾雜、虛實(shí)互見的癥候。臨床上這種復(fù)雜證型多見，要善于同中求異，即使同一型的咳嗽，也有發(fā)熱之高低、咳嗽之輕重、舌苔之厚薄的不同。在治療上應(yīng)掌握寒熱虛實(shí)之偏盛而兼治之。例如，對(duì)風(fēng)寒咳嗽一證，以疏風(fēng)散寒、宣肺止咳為法，通常以金沸草湯加減，一般能取得較好的效果。但風(fēng)寒有表實(shí)、表虛之分，有汗、無汗之別。對(duì)風(fēng)寒表實(shí)咳嗽之重證，表現(xiàn)為咳嗽、無汗、舌白、脈緊，恐金沸草湯力有不及，適用麻黃湯加減；對(duì)風(fēng)寒表虛咳嗽之輕證，表現(xiàn)為外感風(fēng)寒咳嗽，兼有發(fā)熱、有汗等癥，宜桂枝湯和其營衛(wèi)，佐以止咳化痰之品。而對(duì)于風(fēng)寒夾熱證，又當(dāng)加減用之。期間出入進(jìn)退，在于醫(yī)者細(xì)心辨證體會(huì)。
3 結(jié)合辨病
許多疾病都以咳嗽為主癥，臨床上常見的支氣管炎、咳嗽變異性哮喘和一些傳染病早期都可有咳嗽表現(xiàn)，但治法就有很大不同。例如，咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要表現(xiàn)的小兒肺系疾病，與一般支氣管炎咳嗽相比，其治法有很大差異。趙坤教授認(rèn)為小兒支氣管炎屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，一般多為外感引起，治要輕潤宣降、化痰止咳，肺氣調(diào)暢，外邪得散而咳自止。而咳嗽變異性哮喘其病似咳非咳,似哮非哮，有其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)理，病理因素主要責(zé)之于虛、風(fēng)、痰。治療上應(yīng)遵循急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，發(fā)作時(shí)常在辨證施治的同時(shí)稍佐僵蠶、蟬蛻、地龍等祛風(fēng)脫敏之藥可提高療效?，F(xiàn)代藥理研究證明蟬蛻可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、阻滯過敏介質(zhì)釋放，對(duì)非特異性免疫有抑制作用，對(duì)Ⅰ型與Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有明顯抑制作用。地龍、僵蠶亦有舒張支氣管平滑肌、抗過敏作用。而疾病的緩解期則注意顧本扶正。可見辨病、辨證的結(jié)合，擴(kuò)大了選方用藥的思路。
4 燮理氣機(jī)，注重宣降開合
臨床上將咳嗽分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽治之，其病機(jī)不外肺失宣降。治療的目的在于調(diào)暢氣機(jī)。氣機(jī)是升中有降，降中有升，升降相因。朱震亨《丹溪心法·喘》記載：“肺以清陽上升之氣，居五臟之上，通榮衛(wèi)合陰陽，升降往來，無過不及?！惫释飧锌人砸孕麨橹?，少佐以降;內(nèi)傷咳嗽以降為主，少佐以宣。多采用麻黃、杏仁、桔梗、枳殼等具有升降作用的對(duì)藥。根據(jù)肺失宣降的程度調(diào)整藥味、藥量。此外注意肺的開合，在辛開的同時(shí)，應(yīng)少佐斂降之品,防其化燥傷陰，耗傷肺氣。干姜、細(xì)辛與五味子對(duì)藥是趙坤教授治咳的常用對(duì)藥。
5 治咳必治痰，痰祛咳自安
臨床中觀察咳嗽發(fā)作時(shí)若能將痰暢利排出，癥狀可明顯緩解。如痰濁清稀而多者，則痰易出而咳少；痰稠膠黏而少者，則痰不宜出而咳多。劉完素亦曾言：“咳嗽者，治痰為先，治痰者，下氣為上?！惫授w坤教授在治咳時(shí)重視治痰，總以祛痰、化痰、滑痰、降痰為法。濕痰者宜祛，常用半夏、陳皮、桔梗等藥物；痰稠者宜化，常用蛤蚧、膽南星等藥物；燥痰者宜滑，常用瓜蔞仁、川貝母、天花粉等藥物；痰在上者宜降，常用紫蘇子、葶藶子、前胡等藥物。目的在于使痰易出，痰出而咳止。
6 病案舉例
驗(yàn)案1 張某，男，2歲，2007年2月3日就診。平素體弱，咳嗽多痰已半月，西醫(yī)抗炎治療，效果欠佳。近兩日受涼，咳嗽加重。癥見發(fā)熱，惡寒，有汗，咳痰，痰色白，質(zhì)清稀，納谷不香，便下溏泄，夜寐不安，舌質(zhì)淡白，舌苔水滑，脈浮緊。西醫(yī)診斷：支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽（外寒內(nèi)飲型）。證屬肺脾兩虛，痰濕不化，風(fēng)寒外閉。治以宣肺化飲，表里同治。處方：麻黃6 g、杏仁6 g、白芍10 g、細(xì)辛3 g、半夏10 g、陳皮6 g、紫蘇子6 g、葶藶子6 g、萊菔子6 g、車前子10 g、五味子6 g、紫菀10 g、百部6 g、僵蠶10 g、 蟬蛻10 g、干姜6 g、炙甘草6 g。3劑，水煎服，1劑/d，分2次服。服后，熱退，咳嗽稍減，仍出汗，納少便溏，舌潤。治擬扶脾杜痰。處方: 黨參6 g、白術(shù)9 g、茯苓 9 g、陳皮6 g、半夏6 g、麻黃根 6 g，五味子6 g、麥芽10 g、山楂10 g、甘草3 g。服5劑后咳痰均和，汗出減少，胃納轉(zhuǎn)佳，大便成形。即予原方5劑鞏固。
按：脾為生痰之源，肺為貯痰之器。脾失健運(yùn)，水谷不化精微，反而凝聚為痰，上壅于肺。該患兒咳嗽痰多遷延半月余，又為風(fēng)寒引處，內(nèi)外相搏，咳嗽加重。治以表里雙解，散寒化飲。以小青龍湯、二陳湯、三子養(yǎng)親湯等加減。服兩劑后外寒散，肺脾虛象顯露，后期扶脾健運(yùn)，痰濕自消，并杜生痰之源。方用六君子湯加麻黃根、五味子固表實(shí)脾，5劑后諸癥悉平。
驗(yàn)案2 趙某，男，8歲，2007年6月13日就診。反復(fù)咳嗽月余，經(jīng)服用止咳化痰沖劑、川貝枇杷露、羅紅霉素等治療數(shù)日后仍有陣咳，干咳少痰，咽干口燥，痛引胸脅，夜間咳甚，影響睡眠?，F(xiàn)患者咳嗽連聲，咳聲嘶啞，口干咽燥，少量白痰，氣短懶言，舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)辨證：陰虛肺失清肅。治則：養(yǎng)陰潤肺止咳。沙參麥門冬湯加減：沙參15 g、麥冬15 g、紫蘇子6 g、白芍10 g、百合15 g、山藥15 g、桔梗12 g、杏仁10 g、前胡9 g、甘草6 g。6劑后癥狀略減，咳嗽較前減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，仍有聲嘶咽燥，舌紅，脈弦。上方加地龍6 g、僵蠶6 g，蟬蛻10 g搜風(fēng)解痙止咳。繼用6劑后咳嗽大減，上方改丸劑調(diào)理。隨診1年，咳嗽未發(fā)。
按：小兒咳嗽變異性哮喘,又稱咳嗽型哮喘,是支氣管哮喘的一種潛在形式或特殊類型,以干咳為主要臨床表現(xiàn),是兒科久治不效的頑固性慢性咳嗽病,嚴(yán)重影響兒童的身體健康和生長發(fā)育。急則治其標(biāo)，緩則治其本?？人园l(fā)作期，重在祛風(fēng)解痙、化痰止咳。緩解期健脾益肺固本為主。本例辨證為陰虛肺失清肅，以養(yǎng)陰潤肺止咳之法，效果欠佳，結(jié)合辨病加用祛風(fēng)解痙抗過敏之品，療效得以提高。現(xiàn)代藥理研究表明，蟬蛻、地龍有明顯的解除支氣管痙攣、抗過敏的作用。
