吳雄飛 重慶西南醫(yī)院
最近有很多病人拿到尿檢的單子來問我，微量白蛋白超標(biāo)是什么含義？有什么??？是不是腎炎？會(huì)不會(huì)得尿毒癥？尿常規(guī)的蛋白尿、尿微量白蛋白、ACR、24小時(shí)尿蛋白定量，這么多判斷尿蛋白的檢查，我們到底應(yīng)該相信哪一個(gè)？為此，我在這里跟大家聊一聊這個(gè)話題。這里很多是我個(gè)人的理解、經(jīng)驗(yàn)以及邏輯推理，并沒有哪本教科書或文獻(xiàn)有明確記載和證實(shí)，不當(dāng)之處歡迎指出和討論。
1.什么叫微量白蛋白尿？
蛋白尿分為三種情況，根據(jù)不同的檢查方法，判斷的數(shù)據(jù)不同。
由于臨床使用最方便的是ACR，所以我們常規(guī)使用ACR來判斷微量白蛋白尿。值得一提的是，為了大家重視微量白蛋白尿，近年來傾向把微量?jī)蓚€(gè)字去掉，直接稱為白蛋白尿。從這里還可以看出一個(gè)重要信息，就是很多醫(yī)院直接查隨機(jī)尿的微量白蛋白，沒有經(jīng)過時(shí)間或尿中肌酐進(jìn)行校正的單純臨時(shí)一次的微量白蛋白是沒有太大的參考價(jià)值，除非這個(gè)絕對(duì)值非常高，因?yàn)槟虻臐饪s和稀釋對(duì)隨機(jī)尿中白蛋白濃度水平影響很大，報(bào)告的數(shù)據(jù)波動(dòng)很大。所以如果還有醫(yī)院檢驗(yàn)科單純報(bào)告隨機(jī)尿白蛋白多少，腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該去糾正，以免引起大量病人的恐慌。
還有一種情況，用尿肌酐的排泄量來校正由于尿濃縮和稀釋對(duì)尿微量白蛋白的影響，前提應(yīng)該是腎功能是正常的，也就是尿的腎小球率過濾是正常的，能夠正常排泄肌酐，才能達(dá)到正常的校正作用。
那么微量白蛋白尿與顯性蛋白尿的區(qū)別在哪里呢？蛋白尿很明顯時(shí)，會(huì)顯示尿常規(guī)中尿蛋白一項(xiàng)有加號(hào)，當(dāng)然尿蛋白出現(xiàn)加號(hào)并不一定就是顯性蛋白尿，這種情況可能出現(xiàn)在尿液非常濃縮的情況，正常人也會(huì)有尿常規(guī)尿蛋白的加號(hào)，甚至在尿液非常濃縮時(shí)，尿常規(guī)的尿蛋白還會(huì)出現(xiàn)2 ，但24小時(shí)尿蛋白定量卻并不一定超標(biāo)。只有進(jìn)行24小時(shí)尿蛋白定量，當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過150mg/24小時(shí)時(shí)，才能證實(shí)達(dá)到了顯性蛋白尿，達(dá)到顯性蛋白尿也還不一定是病理性的，比如有生理性蛋白尿，也有尿路感染大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞破碎后形成組織蛋白對(duì)尿蛋白定量形成的干擾性升高，這要根據(jù)尿常規(guī)的其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。
當(dāng)然，ACR將將顯性蛋白尿定在300mg/g以上，跟24小時(shí)尿蛋白定量有一定重疊。往往這個(gè)時(shí)候24小時(shí)蛋白定量會(huì)超過500mg/d，因?yàn)?4小時(shí)尿蛋白定量包括尿中總蛋白，不只是白蛋白，而ACR查的是單純的白蛋白。ACR將將顯性蛋白尿定在300mg/g以上實(shí)際的意義就在于：ACR超過300mg/g了，就沒有必要再做ACR檢查了，此時(shí)的24小時(shí)蛋白定量理論上肯定是超過300mg/24h而達(dá)到顯性蛋白尿了，ACR反而對(duì)很大量的蛋白尿定量不準(zhǔn)了，所以好多醫(yī)院對(duì)于ACR報(bào)告只出到大于300mg，再高的也不出具體數(shù)值了。
2.微量白蛋白尿有什么意義？
既往對(duì)于蛋白尿的檢查，只注意了初篩的尿常規(guī)有無尿蛋白的加號(hào)，這是最粗糙的，主要定性有還是沒有蛋白尿，尿蛋白的多少是靠半定量的幾個(gè)加號(hào)來表示。這樣在尿濃縮時(shí)就會(huì)將24小時(shí)尿蛋白正常的誤判為蛋白尿陽性，在尿液稀釋時(shí)，又會(huì)把24小時(shí)尿蛋白超標(biāo)的誤判為正常。所以后來發(fā)展到需要做24小時(shí)尿蛋白定量來準(zhǔn)確定量一天24小時(shí)尿液中有多少蛋白排出，而且將正常上限定在150mg/24h。這是因?yàn)榻^大多數(shù)沒有慢性腎炎的患者或者慢性腎炎已經(jīng)治療痊愈的病人24小時(shí)蛋白定量都在150mg/24h以下。但這不是絕對(duì)的，也有少部分蛋白尿在150-300mg/24小時(shí)人并不是病理性蛋白尿。所以ACR將顯性蛋白尿定在300mg/g以上較為科學(xué)，也就是ACR300mg/g以上時(shí)（前提條件是腎小球率過濾正常，腎臟排泄肌酐的能力正常），理論上24小時(shí)尿蛋白定量一定會(huì)超過300mg/24小時(shí)，那么顯性蛋白尿的定義在24小時(shí)尿蛋白定量和ACR基本上是吻合的。
在設(shè)定24小時(shí)尿蛋白定量正常值時(shí)，是以是否有原發(fā)性腎炎性蛋白尿?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)的，也就是說絕大部分24小時(shí)尿蛋白定量在150mg/24小時(shí)以下的人沒有原發(fā)性腎炎。后來發(fā)現(xiàn)一些繼發(fā)的腎臟病如高血壓腎病，糖尿病腎病雖然24小時(shí)尿蛋白定量沒有達(dá)到150mg/24小時(shí)時(shí)，但腎功能和蛋白尿在持續(xù)進(jìn)展，為了避免遺漏每天150mg蛋白尿以下這種早期少量蛋白尿所帶來的重要提示作用：即包括腎臟在內(nèi)的全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，人們?cè)O(shè)計(jì)了更為靈敏的檢查早期少量蛋白尿的方法即微量白蛋白尿測(cè)定，后來為了減少尿液濃縮稀釋帶來波動(dòng)的影響，采用尿肌酐或定時(shí)間去校正，形成了目前較為科學(xué)的判斷出現(xiàn)在24小時(shí)尿蛋白超標(biāo)之前的少量蛋白尿的方法。
通過以上分析，我們可以看到：微量白蛋白尿是代表全身內(nèi)皮細(xì)胞包括腎臟內(nèi)皮細(xì)胞損害的生物學(xué)標(biāo)志，是高血壓糖尿病全身早期損害的開始，也同時(shí)是高血壓腎病糖尿病腎病的早期指標(biāo)，這個(gè)時(shí)期進(jìn)行干預(yù)，微量白蛋白尿可以下降甚至轉(zhuǎn)陰，高血壓腎病或糖尿病腎病也可以延緩腎功能損害甚至逆轉(zhuǎn)。如果錯(cuò)過這個(gè)時(shí)期，微量白蛋白尿持續(xù)進(jìn)展到顯性蛋白尿甚至大量蛋白尿，此時(shí)的蛋白尿就難以控制，腎功能持續(xù)惡化將不可避免。所以微量白蛋白尿并不是用來判斷是否有原發(fā)性腎炎的指標(biāo)，當(dāng)然原發(fā)性腎炎已經(jīng)出現(xiàn)顯性蛋白尿時(shí)，微量白蛋白尿也會(huì)明顯超標(biāo)。當(dāng)然，患者沒有繼發(fā)性病因時(shí)，微量白蛋白超標(biāo)是否指示有早期原發(fā)性腎炎的可能性，目前還沒有文獻(xiàn)報(bào)道，值得進(jìn)一步研究探索。當(dāng)微量白蛋白尿和24小時(shí)尿蛋白定量都高了，到底是繼發(fā)性腎臟病如高血壓腎病或糖尿病腎病所導(dǎo)致還是原發(fā)性慢性腎炎所引起，就需要具體分析蛋白尿程度，病史，甚至腎穿刺活檢來鑒別了。
3.如何判讀微量白蛋白尿的報(bào)告？
如果是糖尿病或高血壓患者，需要開具檢查ACR的單子，盡量不要檢查隨機(jī)尿的微量白蛋白。如果外院的檢查單純的隨機(jī)尿微量白蛋白高，為了判斷是否有價(jià)值，需要重新進(jìn)行ACR檢查。如果沒有高血壓糖尿病，而尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白加號(hào)，應(yīng)該檢查24小時(shí)尿蛋白定量。當(dāng)ACR達(dá)到顯性和24小時(shí)尿蛋白定量超標(biāo)時(shí)，要判斷是繼發(fā)性腎臟病還是原發(fā)性腎臟病。如果尿常規(guī)尿蛋白陽性，而ACR正常，從理論上不必要再做24小時(shí)尿蛋白定量，這通常是濃縮尿所導(dǎo)致的尿常規(guī)蛋白尿的假陽性。注意尿常規(guī)尿蛋白陰性，并不能代表24小時(shí)尿蛋白定量正常，更不能代表ACR正常，因?yàn)橛锌赡苁窍♂屇驅(qū)е碌募訇幮?。如果腎小球?yàn)V過率較低，此時(shí)的ACR會(huì)偏高，不能替代24小時(shí)尿蛋白定量，如要想替代24小時(shí)尿蛋白定量，微量白蛋白尿的檢查方法建議用24小時(shí)尿收集的方式，而不再用ACR。
來源： 好大夫在線
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