下面我們講官竅的目。首先說一說目的概念，在中醫(yī)文獻里面目又稱眼，眼睛，在最早的文獻里面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱目為精明，命門。注意，我們前面提到一個命門學(xué)說，這里面提到眼睛叫命門。在中醫(yī)文獻里面命門這個術(shù)語有三種含義。一、在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面指眼睛而言，就是它第一個義項是指眼睛。二、在我們講五臟生理功能腎之后附一個命門學(xué)說，講那個命門。三、將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)經(jīng)穴的時候，經(jīng)絡(luò)學(xué)的經(jīng)穴的時候還有一個命門穴。我們這里講這個命門，精明，這個命門是指精明，指眼睛而言的。關(guān)于眼睛的解剖，將來同學(xué)們在眼科學(xué)進一步講，教材為同學(xué)們提供了幾個術(shù)語，從解剖來說，從它形態(tài)來說，眼眶、眼瞼等，提供了幾個術(shù)語，同學(xué)們自己看，我們這里不要求同學(xué)們掌握，只作個了解，為將來學(xué)習(xí)眼科學(xué)奠定個基礎(chǔ)。重點要求同學(xué)們掌握眼的生理功能。
第一個生理功能，視覺功能。在中醫(yī)文獻稱眼為司視之竅，在《內(nèi)經(jīng)》沒有明確提出這樣一個概念，而是在《醫(yī)宗金鑒·針刺心法》里面明確提出目為司視之竅，是指眼具有審“視萬物，別黑白，審短長”的功能，這是第一個功能。第二個功能，目為神竅，《內(nèi)經(jīng)》沒有明確提出目為神竅這個概念，這是后世的學(xué)者在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上而明確的提出目為神之竅。也就是說目是心神之窗，通過目反應(yīng)了神的生理和病理，這樣一個原理不僅解釋了目和神的關(guān)系，而且更重要的指導(dǎo)意義在于中醫(yī)學(xué)望診當(dāng)中分神、色、形、態(tài)，在望神當(dāng)中雖然從整體的生命現(xiàn)象進行考察，其中最重要的是看眼神，看眼球的運動狀態(tài)，它的生命征象，用來判定神明的異常還是正常。具體如何通過望眼神確定屬于正常生命過程，還是異常生命過程，將來在診斷學(xué)進一步學(xué)習(xí)，這里僅要求同學(xué)們知道目與人的神志活動有關(guān)，被稱之為心靈的窗口。
第二、講目與臟腑關(guān)系。一、目為肝之竅，肝開竅于目。與前面講的為同樣一個機制：其一、目在五行系統(tǒng)屬于肝系統(tǒng)，所以說它是肝之外竅。其二、一般來說，在習(xí)慣上，從生理上來解釋它，是指肝主藏血的功能為目的生理活動提供充足的陰血以滋養(yǎng)，但這僅僅是一說，從生理功能這一個方面來說，我們這里講藏象學(xué)說著重從生理功能闡述形體官竅與臟腑的關(guān)系，將來學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的時候還會從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來闡述目與肝的關(guān)系。我們這里著重從生理功能來解釋它。因此，這兩種學(xué)說不僅解釋了肝和目的關(guān)系，而且它有重要的實踐意義。眼睛有病中醫(yī)首先想到和肝有關(guān)。這個人經(jīng)常發(fā)脾氣，眼睛發(fā)紅，顏面發(fā)紅，根據(jù)這些指征，中醫(yī)判定它叫肝火上炎，就是肝火太旺了，根據(jù)什么呢？就是根據(jù)肝和目的關(guān)系來判定，根據(jù)眼睛所反應(yīng)出來的這個異常的生命指征判定出這樣一個結(jié)論來。二、目與五臟密切相關(guān)。在中醫(yī)眼科學(xué)里面有個五輪學(xué)說、八廓學(xué)說。這個學(xué)說提出一個概念說“眼通五臟，氣貫五輪”，在這里只打個招呼，同學(xué)們就記住五輪學(xué)說，這是按照五行來的，把人體的眼分成五個部位，上眼瞼，下眼瞼，內(nèi)眥，外眥，白睛，黑睛，分別分到五臟系統(tǒng)當(dāng)中去，和五臟相對應(yīng)，分別屬于五行。用這個學(xué)說來解釋五臟與目的關(guān)系，用它來建立中醫(yī)學(xué)的眼科的理論體系，來指導(dǎo)治療眼科疾病，它反應(yīng)了一個中醫(yī)學(xué)的整體觀念。在此，在我們這門課程里面，不要求同學(xué)們把這些記下來，作一般了解。通過這個示意圖，目部的五臟分屬圖來加深理解目與五臟密切相關(guān)。我們第一講目為肝之竅，第二通過這個五臟分屬圖來強調(diào)目與五臟相關(guān)，為同學(xué)們將來學(xué)習(xí)眼科學(xué)打下基礎(chǔ)。至于教科書里面還附一個八廓學(xué)說，就是按照八卦，《易經(jīng)》里面的八卦，把眼睛一分為八，叫做八廓學(xué)說。不論從理論上、實踐上，五輪學(xué)說和八廓學(xué)說相比較而言，以五輪學(xué)說比較能夠完整地、全面地指導(dǎo)中醫(yī)對眼的生理病理的認識，因此，從古至今五輪學(xué)說一直是延續(xù)下來，八廓學(xué)說少用。教科書提供的資料，僅供同學(xué)們將來學(xué)習(xí)作個參考。
最后講耳。耳在中醫(yī)文獻當(dāng)中又稱窗籠，聽?wèi)?，龍蔥，就是在耳科學(xué)里面有不同的名稱，《內(nèi)經(jīng)》稱為窗籠，就是耳。
耳的主要生理功能就是司聽之竅，管聽覺的，除此之外它還有平衡的功能，主要功能是管聽覺?！秲?nèi)經(jīng)》稱耳者腎之官，到了《醫(yī)宗金鑒》明確提出來“耳者，司聽之竅也”，明確提出來耳是管聽覺的。至于說，我們后面提到這個平衡作用，是近代發(fā)現(xiàn)的，耳是人體的平衡器官。二、耳與臟腑的關(guān)系。（一）腎開竅于耳。為什么腎開竅于耳呢？這個耳與腎在五行學(xué)上屬于同一系統(tǒng)，根據(jù)這樣一個原理中醫(yī)學(xué)又提出一句話：“腎為耳竅之主”。在中醫(yī)文獻里面耳還是另外一個臟竅，叫心也開竅于耳，也就是說耳既是腎之竅又是心之竅。那么腎竅和心竅兩者誰主誰從??？中醫(yī)學(xué)認為腎是耳竅之主，而心為耳竅之客。這樣兩個原理，至少大家在學(xué)習(xí)這個原理的時候記?。憾紫仁悄I之竅，其次心也開竅于耳，這兩個原理在耳科學(xué)里面認識耳的生理病理，不僅有理論意義，而且也有重要的實踐意義。（二）耳與臟腑的關(guān)系，請大家注意，耳與五臟六腑密切相關(guān)，除了上面強調(diào)心腎之外，尤其和肝膽密切相關(guān)，講耳與肝膽關(guān)系的時候，中醫(yī)理論習(xí)慣上是從經(jīng)絡(luò)，膽經(jīng)和肝經(jīng)與耳的關(guān)系來闡述。那么耳還與脾胃有關(guān)，也著重是闡述它的機制，是從脾經(jīng)和胃經(jīng)的循行來解釋。也就是說除了腎開竅于耳，根據(jù)五行的分類，它們屬同一系統(tǒng)進行解釋之外，心開竅于耳，五臟與耳密切相關(guān)，就肝膽、脾胃都是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說立論，根據(jù)這幾條經(jīng)脈的循行與耳發(fā)生關(guān)系來解釋五臟與耳的關(guān)系。那么這幾個臟，脾胃、肝膽的經(jīng)脈為什么能夠和五臟發(fā)生關(guān)系呢？將來學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的時候，每一個經(jīng)脈和每一個臟相連屬，將來經(jīng)絡(luò)的學(xué)習(xí)，說肝的經(jīng)脈和膽的經(jīng)脈就與肝臟與膽腑相絡(luò)屬，就是相關(guān)；脾的經(jīng)脈，胃的經(jīng)脈與脾臟、胃腑相關(guān)。所以耳與心、肝、膽、脾、胃在生理、病理上發(fā)生了密切關(guān)系。這從理論闡述上推理又多了一個條件，就不像前面我們解釋，一、從五行系統(tǒng)的屬同一系統(tǒng)來解釋。二、從它的生理功能來解釋。同學(xué)們是不是感覺到李老師講這個，同樣闡述官竅和臟腑的關(guān)系，既要從臟腑的生理功能來論述它們之間的關(guān)系，又要從經(jīng)絡(luò)來論述呢？那么為什么這里又從經(jīng)絡(luò)來論述呢？我們在講中醫(yī)學(xué)定義的時候強調(diào)中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容是以臟腑經(jīng)絡(luò)的生理、病理為核心內(nèi)容的，將來學(xué)習(xí)到經(jīng)絡(luò)學(xué)說以后，講臟腑經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系就會進一步明確這一點。從邏輯推理上看似乎是不是平衡的，平行的，那么要么一元，從生理上都用一元解釋清楚，在解釋它們的機制，第一、用五行系統(tǒng)的分類，它們屬于同一系統(tǒng)來說都是一致的，多數(shù)是用生理來解釋，就是用臟腑的生理來解釋，而有的地方用經(jīng)絡(luò)，這也看出來，中醫(yī)學(xué)在說明一個理論問題的時候也可以從經(jīng)絡(luò)來解釋，也可以從臟腑的生理來解釋，或者是兩者兼而用之。大家注意耳與五臟的關(guān)系，中醫(yī)學(xué)根據(jù)耳與五臟的關(guān)系這樣一個原理這樣一個理論發(fā)展為在針灸學(xué)里面的耳穴療法。針刺耳的不同部位，可以調(diào)整五臟系統(tǒng)的病理，將來同學(xué)們在學(xué)針灸學(xué)的時候應(yīng)該很好學(xué)習(xí)這個耳穴療法，耳針，它是根據(jù)耳與五臟相關(guān)這樣一個原理作為理論依據(jù)，來指導(dǎo)用耳針的方法來治療五臟系統(tǒng)的疾病。
下面講前陰，什么叫前陰？記住幾個術(shù)語，前陰在中醫(yī)學(xué)里面又稱下陰，是指男性、女性外生殖器和尿道的總稱。男性的前陰包括陰莖、陰囊，有的醫(yī)家把它稱之為外腎。女性的前陰包括尿道和陰道，后世醫(yī)家稱之為尿竅，陰戶，子戶。下面講前陰的主要生理功能。男性的前陰，一、男性的前陰具有排尿和生殖的功能。女性的前陰除排尿的功能之外，還有排出月經(jīng)和娩出胎兒的功能。二、講前陰與臟腑的關(guān)系。其一、前陰為腎之所司，我們在前面講腎藏精主生殖，講到女子胞和精室，講水液代謝的時候說腎的氣化作用調(diào)節(jié)膀胱氣化作用，膀胱經(jīng)過自身的氣化作用之后將水液代謝的產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為尿液，由膀胱的開闔控制尿液的排泄，已經(jīng)講述了前陰與腎的關(guān)系。前陰為腎之所司，就是前陰排尿功能是通過腎的氣化所決定的，所司的，它的生殖功能是通過腎精的作用的結(jié)果。前陰與其他臟腑的關(guān)系，和五臟密切相關(guān)，但和肝、和脾密切相關(guān)，解釋前陰和肝和脾的關(guān)系，是從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來解釋的，就是肝的經(jīng)脈、脾的經(jīng)脈都與前陰有關(guān)，而脾著重又從脾的功能上來進一步論述其與前陰排尿的功能和前陰的生殖功能。
后陰，后陰又稱肛門，又稱下極，又稱魄門，記住這幾個名詞。后陰的主要生理功能，就體現(xiàn)大腸的傳導(dǎo)功能，即排泄糞便，體現(xiàn)它的傳導(dǎo)功能。后陰與臟腑的關(guān)系，后陰為腎之所主，即腎主后陰。為什么說腎主后陰呢？因為腎主閉藏，它具有控制二陰的功能，就這個意義講叫腎主二陰的后陰。剛才我們講腎主前陰，現(xiàn)在又講腎主二陰。后陰，解釋后陰由腎所主，一、后陰排出糞便，它是體內(nèi)水谷經(jīng)過一系列的消化吸收以后把最后產(chǎn)物排泄出去，從這個思路來解釋腎和后陰的關(guān)系。二、水谷經(jīng)過消化吸收以后形成最終的代謝產(chǎn)物，首先想到脾的運化功能，又要想到和脾的運化功能和腎的關(guān)系。我們前面講到腎陽、腎陰為人身諸陽、諸陰之本，那么腎是先天，脾是后天，它們之間相輔相成，彼此相須，從腎的角度看腎的功能有助于脾的運化功能，就這個意義來解釋，那么糟粕的排泄與腎相關(guān)，所以得出結(jié)論與后陰密切相關(guān)，從它的生理功能上這樣來理解。那么從飲食物的消化，我們這里講的糞便，那么前陰是尿液，同理脾運化水液，腎主水液，從它們在生理上的關(guān)系來闡述腎開竅于二陰，這樣一個理論不僅解釋了腎和二陰的關(guān)系，而且有重要的指導(dǎo)意義。二陰，就尿液的排泄，大便排泄的異常，不論它在發(fā)病過程中從何臟始，到了末期，最終中醫(yī)學(xué)要強調(diào)從腎入手來治療，最后中醫(yī)學(xué)得出的著名的原理叫腎開竅于二陰，所以張景岳才說“二便開閉，為腎臟之所主”，轉(zhuǎn)換為我們今天的語言，就是腎開竅于二陰。后陰不僅僅與腎有關(guān)，它與五臟都相關(guān)，有一個最重要的就是和肺也相關(guān)，肺相關(guān)。后陰與五臟密切相關(guān)，中醫(yī)文獻里面表達這個思想有一句話叫“魄門亦為五臟使”，用這句文言來說明后陰與五臟都相關(guān)。在五臟當(dāng)中，在中醫(yī)理論里面，又強調(diào)肺與后陰有密切關(guān)系。后陰是大腸的末端，實際上是講肺通過大腸與后陰發(fā)生了關(guān)系。將來在講臟腑之間的關(guān)系時候講肺與大腸相表里，那個時候我們再進一步解釋后陰與肺的關(guān)系。
前面我們講了五臟系統(tǒng)當(dāng)中的形體和官竅，主要內(nèi)容要求同學(xué)們掌握，一形體官竅所涉及到一些術(shù)語的定義，最常用的名詞術(shù)語，它的定義，它的概念，或者說有的我們就是用語義定義來解釋的，就是它的含義，它是什么，這是第一。第二、掌握形體官竅的主要生理功能。三、掌握形體官竅與臟腑的關(guān)系。其一、掌握形體和官竅在五行上誰屬于哪個臟腑系統(tǒng)。其二、在此基礎(chǔ)之上，從整體來考察形體和官竅，其中每一個都和五臟密切相關(guān)，建立起一個整體觀念。又重點掌握每一官竅每一形體在五臟當(dāng)中和哪些臟、和腑關(guān)系最為密切。掌握這一點建立起一個整體和局部統(tǒng)一的觀點，它有重要的理論意義，也有重要的實踐意義。
三、五臟的外華
下面簡單地介紹一下五臟的外華，請同學(xué)們僅作一般了解。首先解釋一下外華的含義。外華是人體內(nèi)的正常的生命能力，就是生理活動表現(xiàn)于外，特別是表現(xiàn)于面，表現(xiàn)為面部的光華、華彩，把這種反應(yīng)機體全部的，面部也好，機體周圍的，外部體表的各種光華、華彩，一分為五，分屬于五臟系統(tǒng)，稱之為五臟外華。在此基礎(chǔ)上來理解中醫(yī)學(xué)內(nèi)和外相統(tǒng)一的觀點。在五行屬性分類表已經(jīng)提到了外華，五華。那么那個五華，按照五行分類分別屬于五臟系統(tǒng)。在此只理解這個華是外華，是機體體表表現(xiàn)出來的生命指征，正常的生命指征，我們這講正常（的生命指征）。異常的生命指征就是外華發(fā)生改變。我們這里講藏象學(xué)，著重從它生理上，講正常的生命指征反應(yīng)于外，這些生命指征一分為五，分別歸屬于五臟系統(tǒng)，稱之為五臟外華。大家就記住這幾個結(jié)論就行了。心，其華在面；肺，其華在皮毛；脾，其華在唇；肝，其華在爪；腎，其華在發(fā)。前面提到，爪和筋同屬一個系統(tǒng)，唇和肉同屬一個系統(tǒng)，皮毛和肺同屬一系統(tǒng)，面和心同屬一個系統(tǒng)，和面、舌、心同屬一系統(tǒng)。那么這個面部、皮毛、口唇、爪、發(fā)它們之間它們所表現(xiàn)的生命指征是以它們的光華、華彩表現(xiàn)出來的，就是通過它們所反應(yīng)出來的生命指征判定內(nèi)臟的心、肺、脾、肝、腎是生理的呢，還是發(fā)生病理變化呢？這也是中醫(yī)診斷學(xué)望診當(dāng)中的重要內(nèi)容。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)診斷學(xué)的時候，望診要望面色，通過面反應(yīng)心的功能。大家注意，講望診的時候，心之華在面，就華而言它雖然和心同屬一系統(tǒng)，注意，又體現(xiàn)了一個整體觀點，面部又反應(yīng)五臟的功能。將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)的時候，在學(xué)習(xí)診斷學(xué)時候進一步講，在此僅要求同學(xué)們把面、皮毛、唇、爪、發(fā)與五臟相對應(yīng)起來，它們的華彩反應(yīng)了五臟的功能，建立起這樣一個概念就可以了。到此為止，我們在藏象學(xué)說里面分別從五臟、六腑、奇恒之腑，將臟腑從內(nèi)作為一個整體分別闡述了它們的生理功能和生理特性。在此基礎(chǔ)上，由內(nèi)而外我們又從形體官竅闡述了臟腑、奇恒之腑和形體官竅的關(guān)系，考察形體官竅的生理功能，旨在說明它和在內(nèi)的的五臟、六腑、奇恒之腑的關(guān)系。為了學(xué)習(xí)，把它們分別進行講授。學(xué)習(xí)之后，同學(xué)們掌握的時候應(yīng)該建立起一個完整的概念，體現(xiàn)中醫(yī)藏象學(xué)由內(nèi)而外，由外而內(nèi)，內(nèi)外相襲的這樣一個思想方法，這種思維方式，這樣才能夠真正的理解中醫(yī)學(xué)的藏象的臟腑的生理，這是一。其次還要進一步明確臟腑的任何一個生理功能都是在五臟系統(tǒng)整體調(diào)節(jié)下所體現(xiàn)出來的，其中僅僅是某一臟具有重要的作用而已。這就是中醫(yī)藏象學(xué)的思想方法，也是學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的思想方法，不要孤立地去記憶臟腑的每一個功能，把作為一個孤立的現(xiàn)象，作生命現(xiàn)象對待，一定是在五臟系統(tǒng)整體調(diào)節(jié)基礎(chǔ)之上去理解臟腑、奇恒之腑、形體官竅的每一個生理功能。
第五節(jié) 臟腑之間的關(guān)系
下面講第五節(jié)，講臟腑之間的關(guān)系。我們前面在講形體官竅的時候，講形體官竅五臟的關(guān)系，從外到內(nèi)，已經(jīng)講了內(nèi)在的臟腑、奇恒之腑和形體官竅的關(guān)系，從內(nèi)外相襲這個角度把內(nèi)外統(tǒng)一起來。那么其中還有個重要內(nèi)容，因為既然是中醫(yī)的藏象學(xué)說是以五臟為核心，強調(diào)中醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)學(xué)理論是以五臟為中心，五臟系統(tǒng)這樣一個結(jié)構(gòu)學(xué)理論，那么五臟系統(tǒng)當(dāng)中包括了臟腑、形體、官竅，以五臟為中心，強調(diào)是臟，同時也包含有腑、形體、官竅。在臟腑、形體、官竅這幾者之中，臟為主，其次是腑，所以我們在從整體上講了內(nèi)外相統(tǒng)一、在生理上相統(tǒng)一這個理論之后，我們進一步來作為重點去講臟腑之間的關(guān)系。臟腑之間的關(guān)系無論在理論上，在實踐上都有重要的意義，這也是我們學(xué)習(xí)這一章非常重要的一個內(nèi)容。論述臟腑之間的關(guān)系，按照我們前面講的氣一元論、陰陽學(xué)說、五行學(xué)說所建立起來的科學(xué)的思維方式，按照一般的想法，我們在講五行學(xué)說的作用的時候，其中有一個論證醫(yī)學(xué)的基本問題，就是用五行的生克制化來闡述臟腑之間的關(guān)系，用陰陽學(xué)說來規(guī)定臟腑之間的關(guān)系，然后把臟腑之間的關(guān)系統(tǒng)一于氣，特別是從五行來說明它們之間的關(guān)系。按照這個思路，我們在講臟腑之間的關(guān)系，首先應(yīng)該從五行來闡述臟腑之間的關(guān)系，其次才用其他的學(xué)說來論證它們之間的關(guān)系。但是，在中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)的發(fā)展過程中，論述臟腑之間的關(guān)系著重是從它的生理功能，特別是中醫(yī)基礎(chǔ)理論這門課是利用我們在前面所學(xué)的知識，從生理功能上論證它們之間的關(guān)系。在論證過程中有的情況下有的臟腑之間是使用了五行生克制化的規(guī)律。為什么會這樣呢？我們在前面講五行學(xué)說中反復(fù)提到五行學(xué)說采用的思維方式是觀物、取象、類比、運數(shù)、求道。用現(xiàn)代語言說它屬類比推理的范疇，明確指出它既有強大的生命力，富于創(chuàng)造性?？墒穷惐韧评磉@個過程所得出的結(jié)論有或然性。這是一、提到一點。另外，在講用五行的屬性類比人體的五臟系統(tǒng)，用五行的屬性來說明五臟的生理功能的時候，我反復(fù)強調(diào)要求同學(xué)們記住兩個字，只能用五臟的屬性來闡述五臟系統(tǒng)的生理功能，只能是部分地說明，而不是全部的說明?；诖?，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論當(dāng)中，論述臟腑之間的關(guān)系不能夠用五行生克制化全部說明臟腑之間的關(guān)系。所以在我們現(xiàn)代中醫(yī)理論體系當(dāng)中，也就是現(xiàn)代的中醫(yī)學(xué)，我們這門課程著重從臟腑的生理功能來論述。學(xué)習(xí)這一節(jié)所有應(yīng)用的知識，在前面已經(jīng)學(xué)過了，在這里著重從它們的關(guān)系入手，看怎樣分析它們的關(guān)系，這種關(guān)系有什么理論意義，有什么實踐意義，從這來入手。
一、臟與臟之間的關(guān)系
第一講臟與臟之間的關(guān)系，中醫(yī)有一句經(jīng)典的理論叫“五臟之氣，皆相貫通”，就是后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。也就是說五臟之間，我們現(xiàn)在講臟和臟之間的關(guān)系，說五臟之間皆貫通。什么皆相貫通啊？五臟之氣，皆相貫通，就是五臟的氣化是統(tǒng)一的，它們彼此相須，用這八個字就說明了臟腑之間的關(guān)系，五臟之間的關(guān)系，五臟之間是一個整體，密切相關(guān)。
首先心和肺的關(guān)系，心和肺的關(guān)系表現(xiàn)在什么地方呢？同學(xué)們記住，心和肺的關(guān)系，記住主要表現(xiàn)在血液的運行和呼吸之間的關(guān)系。如果血液運行再概括一個血字，呼吸再概括是一個氣字，那么心和肺的關(guān)系就表現(xiàn)為氣和血的關(guān)系。它兩者的關(guān)系我們前面講肺朝百脈的時候已經(jīng)提到心和肺表現(xiàn)為氣和血的關(guān)系。從這個示意圖我們看，說心主血脈，推動血液在全身運行；那么肺主呼吸，能夠助心行血。由此得出結(jié)論叫氣行則血行，血滯則氣滯。請同學(xué)們記住這樣兩個結(jié)論。通過心肺關(guān)系分析，那么建立起氣和血之間的聯(lián)系。就臟腑來說是通過心和肺來聯(lián)系起來的。那么心和肺中間的聯(lián)系的機制和環(huán)節(jié)是什么呢？是通過宗氣聯(lián)系起來的。將來在學(xué)習(xí)宗氣的時候我們進一步講，宗氣有走息道而行氣血的功能，就是它與肺的呼吸和心血的運行，通過這個中間機制建立起來的聯(lián)系。心肺之間的關(guān)系同學(xué)們就掌握到這個程度。剩下的自己看書。怎么來論述，把它的機制掌握就可以，重要是記住這個。將來我們在講氣和血的關(guān)系時候還會進一步講，這是從臟腑這個角度，臟腑關(guān)系這個角度講兩者之間的關(guān)系，最重要的記住這兩者心和肺的關(guān)系表現(xiàn)為氣和血的關(guān)系，即肺主呼吸和心主血脈的關(guān)系，它們之間的聯(lián)系是通過宗氣這個環(huán)節(jié)建立起來的。由此得出結(jié)論，氣行則血行，血滯則氣滯。兩者用陰陽學(xué)說來解釋，氣為陽，血為陰，陰陽既對立又互根，彼此相須。那么把陰陽學(xué)說這句話轉(zhuǎn)化為氣和血，就是氣行則血行，血滯則氣滯。這節(jié)到這里，休息一下。
現(xiàn)在上課，我們接著往下講心與脾的關(guān)系。心和脾的關(guān)系主要表現(xiàn)在血液生成和血液運行方面，就是血液的生成和運行，把它抽象出來心和脾的關(guān)系集中表現(xiàn)為，我們在這里集中講它表現(xiàn)為血的關(guān)系。
一、在血液生成方面，說心主血，心主一身之血，心血為脾發(fā)揮正常功能提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，而脾將水谷精微通過升清轉(zhuǎn)輸作用上輸?shù)叫姆?，由灌心脈而化心血，化為血，將水谷精微化赤而為血，通過這樣一個生理作用把心和脾連接起來。反之，脾運化水谷功能正常，生血統(tǒng)血功能正常，保證血液充足，血液運行正常，有助于心主血脈的功能。兩者彼此相須，相輔相成，這就是心與脾的關(guān)系。因此，在病理情況下，這兩者之間的關(guān)系失調(diào)，常常表現(xiàn)為血液的生成和運行障礙。將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)臨床課，學(xué)習(xí)方劑學(xué)的時候認真去讀人參歸脾丸這個方子，這個方子的思想就體現(xiàn)了心和脾在血的生成運行方面的關(guān)系。
第三講心與肝。心與肝的關(guān)系主要表現(xiàn)在：一行血與藏血，二表現(xiàn)在神志上，就精神情志的調(diào)節(jié)。首先講在血液方面，注意心和肝的關(guān)系，兩者相輔相成，體現(xiàn)在調(diào)節(jié)血液的循行。心主血脈，主持血液的循行，為血液循行的動力。而肝藏血，一它貯藏血液，隨著人體生理活動的變化，隨時調(diào)節(jié)血液的分配，將血液運于諸經(jīng)。通過什么運于諸經(jīng)呢？通過心主血脈這個動力運于諸經(jīng)，從而建立起在血液的運行上心和肝的關(guān)系。因此，心主血，肝藏血的功能失調(diào)，在病理上會出現(xiàn)血液循行障礙。將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)診斷學(xué)，學(xué)習(xí)臨床，后面我們學(xué)習(xí)病機學(xué)，學(xué)臟腑病機的時候，那么心肝火旺，或者心肝火旺，就會出現(xiàn)血液運行失常，其中表現(xiàn)為一種出血性的病理改變。它的理論依據(jù)在生理上就源于它們之間的關(guān)系。其次，表現(xiàn)為神志上，就是它們調(diào)節(jié)精神情志方面的關(guān)系。我們在講中醫(yī)的神志學(xué)說的時候，講五臟藏神，心為主導(dǎo)，為五臟六腑之大主，那么心主神志，它對全身的神志活動具有主宰作用，在這個基礎(chǔ)上我們講了肝主疏泄，調(diào)節(jié)精神情志。在調(diào)節(jié)神志活動當(dāng)中，在五臟之中心為主導(dǎo)，發(fā)揮主宰作用，肝僅次于它。我們反復(fù)強調(diào)心通過調(diào)暢氣機來調(diào)節(jié)精神情志，那么心和肝之間，通過心主神志和肝主疏泄這個機制來相輔相成，調(diào)節(jié)兩者之間的關(guān)系，來協(xié)調(diào)人的神志活動，使人的神志活動能夠正常的進行。因此，在病理上，心肝之間的關(guān)系失調(diào)不僅可以表現(xiàn)為血液循行障礙，也可以表現(xiàn)為精神情志的異常。將來在學(xué)習(xí)病機學(xué)的時候，心肝關(guān)系失調(diào)，或者是有的可以表現(xiàn)為血液循行障礙，有的表現(xiàn)為精神情志的異常，或者是兩者兼而有之。將來在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)證候?qū)W的時候大家通過心肝關(guān)系失調(diào)所反應(yīng)出來的證候，那些癥狀，就可以進一步體會為什么心肝關(guān)系失調(diào)所反應(yīng)出的證候，它們在癥狀的構(gòu)成上既有血液循行的癥狀，異常的癥狀，又有精神情志異常的癥狀，它的理論依據(jù)就在于此。
第四、講心和腎的關(guān)系，這在臟與臟之間的關(guān)系里面是一個難點。到現(xiàn)在為止有多種學(xué)說解釋心和腎的關(guān)系，我們把目前學(xué)術(shù)界得到共識的學(xué)說一一介紹給大家。心和腎的關(guān)系表現(xiàn)在如下幾個方面：首先介紹一個名詞，把心腎之間在生理上的處于陰陽和合這樣一種狀態(tài)稱之為心腎相交，這是第一個概念，心腎相交。二叫水火既濟，是心屬火，腎屬水，所以心腎之間的關(guān)系，表現(xiàn)為正常狀態(tài)下，可以用心腎相交這個術(shù)語來表達，也可以用水火既濟或者水火相濟這樣的術(shù)語來表達。第一、我們介紹，注意我前提講心腎之間處于陰陽和合狀態(tài)，兩者之間處于和諧狀態(tài)，即處于正常的狀態(tài)，把它規(guī)定為心腎相交。根據(jù)它們的五行屬性又說它們是水火既濟，水火相濟。注意這個概念的外延大，而講第一個學(xué)說來論述心腎之間的關(guān)系時候，這個心腎既濟，請大家注意，心腎既濟，從傳統(tǒng)經(jīng)典來解釋要比我剛才說它們倆之間的關(guān)系這個內(nèi)涵要小，等到后面我們要講的時候再進一步給大家解釋。用水火既濟這樣一個原理來解釋心腎之間的關(guān)系，怎樣來解釋呢？它的理論依據(jù)是根據(jù)陰陽、五行、氣機升降的理論把它們統(tǒng)一起來，來解釋它們之間的關(guān)系。用陰陽學(xué)說來說明心和腎之間的關(guān)系，那么心屬火，腎屬水，心為陽，腎為陰。用五行來說明它們之間的關(guān)系，那么心在上屬火，腎在下屬水，在五行一水一火。用氣機升降來解釋它們之間的關(guān)系。心在上，在上者宜下，腎在下，在下者宜升，心腎之間，就是通過陰陽水火升降的理論來解釋它們之間的關(guān)系。那么陰陽升降水火處于和諧狀態(tài)，這個和諧狀態(tài)稱之為既濟、相濟。在既濟、相濟的條件下意味著心和腎之間的關(guān)系處于正常狀態(tài)，把這個狀態(tài)稱之為心腎相交。看這里面第一個論據(jù)，從水火講，從升降講，從上下講，一陰一陽講，我們把陰陽省掉，我們講心火氣機不斷的下降，腎水不斷的上升，兩者互濟，升降處于一個和諧狀態(tài)。在這種狀態(tài)下從整體上，心火和腎水處于陰陽上下升降的和諧狀態(tài)，我們稱之為水火既濟。這就是剛才我提到的，從廣義來說它們，水火既濟這個概念是從整體講心和腎的關(guān)系，講心火與腎水的關(guān)系，講它們升降陰陽的關(guān)系，稱之為水火既濟。在現(xiàn)代對水火既濟這個術(shù)語的規(guī)定不一致。術(shù)語的規(guī)定，第一個義項就取心和腎之間從整體上，它這個火不僅僅是心陽，這是指的心在五行上屬火，腎在五行屬水，指水與火，心與腎，升與降之間處于和合的狀態(tài)，即相交的狀態(tài)，既濟的狀態(tài)，稱之為水火既濟，這是它的第一個義項。第二義項也可以說是經(jīng)典義項，講心腎相交，最早解釋心腎相交，是指心陽和腎陰之間關(guān)系。腎水，過去講腎陰，實際是指腎陰說的。這個腎水，應(yīng)該作腎為水臟解，包括陰和陽。可是古人在第一次定義心腎相交的時候，強調(diào)那個腎水是指腎陰來說的，強調(diào)腎陰要上濟，心陽要下潛，是心之陽腎之陰處于和合狀態(tài)，就是上下相交，即腎水上升，心火下降，互相相交，稱之為既濟，就相交、既濟。第一個義項是講它的廣義的含義。第二義項講它的狹義的含義。第二個義項是最經(jīng)典的心腎相交，將來同學(xué)們在去學(xué)習(xí)方劑學(xué)會學(xué)習(xí)黃連阿膠湯，將來學(xué)《傷寒論》的時候，《傷寒論》會講少陰熱化證，黃連阿膠湯證，那個方子，那個理論就是狹義的。我們今天認為它屬于第二個義項的心腎相交的理論依據(jù)。這是第二個義項。（第二個）義項，僅僅是指腎陰和心陽之間的關(guān)系，就是腎陰和心火之間的關(guān)系。黃連阿膠湯，就是腎陰虛于下，心火亢于上，心腎不交，黃連阿膠湯主之，那個方子的組成用大量的滋補腎陰的藥物，用少量的抑制心火的藥物，一味黃連，將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)方劑學(xué)會進一步講述這個內(nèi)容，這里面只講到，講心腎相交第二個義項是指腎陰和心火之間的關(guān)系，水火上下相濟，它的來源，它是這個概念怎么來的。這個概念，這個義項在臨床有什么指導(dǎo)意義。第三個義項是指心之陰陽，腎之陰陽，心和腎，陰與陽互根互用的關(guān)系。體現(xiàn)為陰升陽降，陰陽相交，實際上這個心腎相交用水火既濟來代稱它應(yīng)該是心的陰陽和腎的陰陽上下處于和諧狀態(tài)。那么第三個義項，它從陰陽這個角度進一步說明了火和水之間的關(guān)系，實際第三個義項是從心腎的陰陽來說的，心的陰陽來說的。實際上從四個方面處于一個和合狀態(tài)才意味著心腎相交。和第一個義項把心屬火作為一個整體，那這個心火，按照第三個義項來理解，不能簡單的理解為心陽。但是傳統(tǒng)上我們第一個義項，這個就指的從整體上強調(diào)是火，這個講心火下降，腎水上升是從五行的升降學(xué)說來說的，用這個詞，用心在上屬火，氣機宜降，腎在下屬水，氣機宜升，上下水火處于動態(tài)平衡狀態(tài)，叫做心腎相交。這個義項并沒有完整地回答到底它們相交從陰陽學(xué)說怎么來理解？那么第三個義項是從陰陽學(xué)說心之陰陽和腎之陰陽，四者處于相交狀態(tài)，它們互根互用，處于相交狀態(tài)，構(gòu)成了水火既濟。中間第二個義項就是傳統(tǒng)的心腎相交的概念，僅僅指腎陰和心陽之間的關(guān)系，或者稱習(xí)慣上又把它稱腎水和心火的關(guān)系。講第二個義項的時候，習(xí)慣是講腎水和心火的關(guān)系，不要和第一個義項這個心火下降，腎水上升，這個水和火的外延、內(nèi)涵統(tǒng)一起來。在什么環(huán)境下使用稱心陽和腎陰的關(guān)系為心火腎水的關(guān)系，是在強調(diào)腎陰不足，心火偏亢，是指在這種條件下指定這個陰陽水火的，就是同樣一個火和水，在不同的語境下它的內(nèi)涵是不同的，條件是不同的，所以定義的時候要清楚。那么為什么要這樣說呢？為什么說水火升降是心陽和腎陰相交是一個經(jīng)典的定義呢？而泛義，嚴格來說應(yīng)該是指第三個義項，能夠更講得具體。大家將來學(xué)習(xí)方劑學(xué)的時候，大家注意調(diào)整心腎不交，心腎相交是正常生理狀態(tài)，我們把生理狀態(tài)轉(zhuǎn)為病理狀態(tài)叫做心腎不交。上面我們提到一個黃連阿膠湯，今后學(xué)習(xí)方劑和臨床，大家注意，交泰丸，黃連肉桂交通心腎，天王補心丹交通心腎，真武湯也在交通心腎，將來同學(xué)們讀這個方解，黃連阿膠湯也在交通心腎。如果我們在這里只講腎陰和心火的關(guān)系，如何解釋交泰丸，如何解釋天王補心丹，如何解釋朱砂安神丸，上述提出的一些方劑就是用心腎相交的理論指導(dǎo)臨床實踐的結(jié)果總結(jié)出來的一些著名代表方劑，它們確實在調(diào)整心腎不交方面具有卓越的療效，從古至今為臨床醫(yī)生所習(xí)用。理論的目的除了解釋意義之外，在理論上解釋意義之外，它必須有重要的指導(dǎo)實踐意義。如果僅僅我們限于第二個義項定義，那么就和我們的臨床實踐不相符合。所以應(yīng)該是第三個義項容易解釋我上述提出一些臨床實踐的具體癥狀。這是第一種學(xué)說叫水火既濟說來解釋心腎之間的關(guān)系，這是這里面的重點。大家注意要求同學(xué)們掌握的，這是學(xué)術(shù)界已經(jīng)共識，學(xué)術(shù)界共識，這是第二個義項。到臨床課的時候又講它們心腎陽虛，這也叫心腎陰陽之間的不相交。講這個，但是解釋它們之間的關(guān)系的時候又回不到，和經(jīng)典的心腎相交解釋不完全一致，沒有辦法解釋，我們在這里面把它們統(tǒng)一起來。將來學(xué)證候?qū)W的時候大家進一步體會心腎之間的關(guān)系失調(diào)會表現(xiàn)出哪些證候呢？而這上面提出那些癥狀，那方劑就是為了這些治療調(diào)整那些證候的，那么回過頭來就往回推，就會推出它應(yīng)該這么定義。我們在這里要求同學(xué)們掌握，水火既濟學(xué)說，幾種不同的義項，不同內(nèi)涵。這個理論有什么指導(dǎo)意義？雖然大家沒學(xué)習(xí)方劑，沒學(xué)習(xí)證候?qū)W，在腦子里，初步建立起一個概念來，不能僅僅一提心腎相交，不交就是黃連阿膠湯。我們在前面講五行學(xué)說，用五行學(xué)說確定治療方法，最后提到一個瀉南補北說，瀉南補北法，那里面已經(jīng)提到，僅僅特指腎陰不足，心火偏亢，那里面已經(jīng)交待叫做傳統(tǒng)經(jīng)典的心腎相交就是指它說的，這個學(xué)說要求同學(xué)們必須掌握。在此基礎(chǔ)上，還有一說就從心和腎的生理功能來說的，主要是從精和血的關(guān)系來講，叫精血互生說。說心能主血，腎能藏精，精可以化而為血，血可以化而為精，兩者互生，互相轉(zhuǎn)化，就這個意義講構(gòu)成了心腎交通，心腎相交。第三個學(xué)說從調(diào)節(jié)神志來說，就神志活動來說，叫精神互用說。那么心藏神，腎藏精，這里講的精和神的關(guān)系，說精氣能化生神，神又能夠馭精役氣，能指揮精的生理功能，能指揮氣的功能，指揮它們之間的轉(zhuǎn)化，實際這就是物質(zhì)和精神的關(guān)系。把精和氣，精與氣作為人體的生命物質(zhì)，而這個神表現(xiàn)為生命的功能，這就是物質(zhì)和精神的關(guān)系，從物質(zhì)和精神的關(guān)系這個角度來說明心和腎的關(guān)系，就叫精神互用。第四個只希望同學(xué)們知道一下就可以了，了解一下就可以了，這個是最難理解的，叫什么呢？叫君相安位，是從君火和相火來說明它們之間的關(guān)系。說心為君火，因為什么呢？心在上，心居于上，那么說腎為相火，說相火在下，就是君和相，君位居最高，相位于下，所以君相之間的關(guān)系，那么心為君，腎為相。大家注意，相火不僅僅腎有，將來肝、膽、三焦都有相火，所以這一說僅僅是一說。那么如果說用它就能很完美的解釋了心腎之間的關(guān)系還顯得有一點勉強，在這里面介紹給同學(xué)旨在告訴同學(xué)們，從歷史到今天解釋心腎相交的學(xué)說還有一個從君火相火這個關(guān)系來解釋它們之間的關(guān)系。那么君火和相火古書上講說君火以明，相火以位，說君火正常，相火才能安位，那么相火安位君火才正常，這兩者處于上下相交狀態(tài)。我們用今天陰陽來說呢，那這個學(xué)說主要是強調(diào)心陽和腎陽之間的關(guān)系，強調(diào)火的關(guān)系，這僅僅是一說。上述就是心與腎的關(guān)系，就是水火既濟，精血互生，精神互用，君相安位，從不同的角度也就是說利用不同的學(xué)說說明心腎相交的機制。同學(xué)們掌握的重點是第一個，最后這個僅作一般的了解。
下面講脾和肺的關(guān)系。脾和肺的關(guān)系主要表現(xiàn)為氣的生成和水液代謝的關(guān)系，濃縮起來就記兩個字，氣和水的關(guān)系。注意，到此講，我們前面也曾提到一個氣和水的關(guān)系，后面還會有氣和水的關(guān)系。氣和水的關(guān)系：一、表現(xiàn)為肺和脾在氣的方面，主要體現(xiàn)為氣的生成方面。我們在講脾主運化時提到脾為氣血生化之源。在這個基礎(chǔ)之上，古人又得出來一個理論叫脾為生氣之源。氣的生成物質(zhì)基礎(chǔ)主要來源于水谷精微，所以稱為脾為生氣之源泉。脾有什么作用呢？上輸水谷之氣。送到哪去？通過升清送到肺。而肺為主氣之樞，肺主一身之氣，通過它的呼吸作用，由肺吸入的清氣和脾所化生的水谷之氣，兩者結(jié)合起來積于胸中。從臟腑來說，我們可以說在肺相合，化生什么呢？產(chǎn)生一種新的物質(zhì)，叫做宗氣。通過宗氣這個環(huán)節(jié)，在氣的生成過程中把兩者聯(lián)系起來。二、水，脾主運化水液，而肺主通調(diào)水道，肺主行水，肺為水之上源，脾為水液運行的中流砥柱，脾轉(zhuǎn)輸了水谷精微于肺，通過肺來宣發(fā)肅降，通調(diào)水道的功能，敷布水谷精微到達全身，調(diào)節(jié)水液代謝，說兩者密切結(jié)合，調(diào)節(jié)人體的水液代謝。從氣和水的關(guān)系，這兩者的關(guān)系。我們看在病理情況下，氣的生成障礙，如氣虛，所累及的臟腑在于肺和脾。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)方劑學(xué)，去讀四君子湯就是人參、白術(shù)、茯苓、甘草，是中醫(yī)學(xué)治療氣虛的代表方劑，同學(xué)們查一查這四味藥都入哪經(jīng)，入脾經(jīng)和肺經(jīng)，為什么？理論依據(jù)就在此，在于脾和肺在氣的關(guān)系上。在水液代謝失調(diào)，水液代謝失調(diào)的時候也會表現(xiàn)為脾和肺關(guān)系的失調(diào)，將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)水腫的時候，在水腫的發(fā)病規(guī)律，治療第一關(guān)治肺，要發(fā)汗利尿，接著隨著水腫病的演變機制，由肺進入到中焦，由上焦進入到中焦表現(xiàn)為脾運化水液失常，那么兩者關(guān)系的失調(diào)加重了水液代謝失常，在這個時候表現(xiàn)出來病理變化的特點，由肺累及到脾，脾肺皆病。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)水腫的時候還有一個方，比如越婢湯，大家查那個方里面，那個藥物，入脾肺兩經(jīng)，理論依據(jù)就在于此，那就是說把發(fā)汗利尿，健脾利濕結(jié)合起來。
下面講肺與肝的關(guān)系。肺與肝的關(guān)系主要表現(xiàn)在氣機升降方面，就記住一個氣，這個氣是指氣機，表現(xiàn)在氣機方面，這是第一。第二表現(xiàn)為血，就是血液運行方面。其中難以理解的為表現(xiàn)在氣機升降方面。氣機的表現(xiàn)形式為升降出入，把出入省掉，用升降代表既有升降又有出入，習(xí)慣上在行文的時候常常就是這樣來行文。那么肝主疏泄，肝的生理特點喜條達而惡抑郁，其氣宜升，肝主升。而肺呢？雖然它升降出入統(tǒng)一、但是肺氣以下降為順。那么肝和肺兩者相比較而言，肝升肺降，升與降處于和諧狀態(tài)意味著從氣機運動這個角度表明肝和肺之間的關(guān)系正常。換而言之，只有肝主升發(fā)，肺主肅降的功能正常，氣機運動才正常。后面這句話說全身氣機升降道路，在這里面僅希望同學(xué)們了解一個概念，或者了解一個學(xué)說，僅僅知道而已。在人體的軀干，人體上下內(nèi)外左右，《內(nèi)經(jīng)》講“左右者，陰陽之道路也”，如果把陰陽這兩個漢字符號換為升降，那左右者，升降之道路也，這是一。其二、說肝左肺右，就從氣化的分布而言，提出來肝生于左，肺藏于右說。大家注意這僅僅知道，記住是按左右來分布，將臟腑分，注意就氣化而言的，就左肝右肺，同學(xué)們千萬不要理解為這是從解剖說的左肝右肺。這是從氣機運行，按照陰陽左右，那么左右者，陰陽之道路也，左右、陰陽、升降從這個邏輯推來的，左右，那就是左右是氣機升降的道路，落實到臟腑上，肝氣在左，肺氣在右是指肝肺之氣的氣化，體現(xiàn)為左肝右肺。左肝右肺說是中醫(yī)理論當(dāng)中一個重大的比較難的一個學(xué)說，從古到今有許多學(xué)說來解釋，這里面不要求大家去深究它，僅僅知道就氣化而言，氣機的運動而言，提出來左肝右肺說。旨在解釋全身氣機升降的通路，與肝和肺的關(guān)系。將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)，學(xué)習(xí)痰飲這個病的時候會進一步提，會進一步講，通過這個病，來理解肝和肺的關(guān)系。第一表現(xiàn)在氣機升降的關(guān)系，這里面講左肝右肺僅僅打個招呼，只需要記住僅僅是指氣化而言，不是指形態(tài)學(xué)而言的，不要誤以為中醫(yī)對肝和肺的解剖位置認識錯誤，不要這樣來理解。這是第一。那么我們前面講過臟腑氣機升降的一般規(guī)律，僅僅講在上者宜下，在下者宜升，脾胃居中，能升能降，形成了上下升降出入的正常狀態(tài)，到這又講一句話，從左和右，左升右降，加上這句話就肝升肺降，就完整地表達了五臟系統(tǒng)臟腑氣機升降的一般規(guī)律，這個是最難理解的。回過頭來回憶講肝肺之間關(guān)系的時候曾經(jīng)講過木火刑金，舉個例子，大葉性肺炎，發(fā)熱，咳嗽牽引胸痛，中醫(yī)怎么解釋這個道理呢？就是肝肺之間調(diào)節(jié)氣機異常，也講了佐金平木，它們都是依據(jù)這個理論來的。第二氣血運行，肝藏血，調(diào)節(jié)全身的血液，而肺主一身之氣，通過宗氣的環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)全身之氣，促進血液的循行，所以兩者結(jié)合起來，來調(diào)節(jié)全身氣血的運行。那么肝和肺之間的關(guān)系失調(diào)不僅可以表現(xiàn)為全身氣機升降異常，也可以表現(xiàn)為血液的循行異常。
下面講肺和腎的關(guān)系。肺腎的關(guān)系主要表現(xiàn)在三個方面，水液、呼吸、陰液，三個方面，其中最主要的是水液，指水液代謝。氣指呼吸。肺脾的關(guān)系講了一個氣和水，這又講了一個氣和水，但是雖然同樣是，一個符號，表現(xiàn)的內(nèi)涵不一樣，這里面水是水液代謝，這個氣是指呼吸。第一我們看看水液的關(guān)系。什么叫做本，什么叫做標(biāo)？這個標(biāo)和本無非強調(diào)肺和腎兩者在水液代謝過程中誰為主，誰為次而已，強調(diào)它們的重要地位。至于什么叫標(biāo)本？標(biāo)本這個概念又是中國古代哲學(xué)一個范疇，中醫(yī)學(xué)引入以后在醫(yī)學(xué)里面標(biāo)本這兩個字有多種義項。在此不要求同學(xué)們?nèi)ド罹克?，只知道這個標(biāo)本的含義無非強調(diào)兩者的主和次的關(guān)系而已。在水液代謝過程中，肺和腎，肺為水之上源，腎為主水之臟；肺在上焦，腎在下焦。我們在講肺通調(diào)水道功能時，肺主行水功能講說肺氣通過宣降，敷布水液到達全身，水液代謝產(chǎn)物通過三焦下歸于腎，通過肺的水液代謝的功能，將肺和腎聯(lián)系起來。而腎主水液，為主水之臟，通過腎的氣化，我們前面講過，它接受了肺和脾下輸?shù)乃捍x的產(chǎn)物——濁，經(jīng)過腎的氣化作用，進一步來將這些濁分為濁中之清和濁中之濁，通過腎的氣化作用，通過三焦的通道，到達于肺，那么由肺將腎聯(lián)系起來。就兩者在水液代謝當(dāng)中的作用而言，誰主誰次呢？肺為主水之臟，我們前面在講肺主行水時強調(diào)說肺為調(diào)節(jié)全身水液代謝平衡的重要機制。腎為調(diào)節(jié)全身水液代謝的主要機制，在調(diào)節(jié)全身水液代謝平衡當(dāng)中它居于重要地位。它的含義就是肺為主水之臟，把它概括起來肺為主水之臟。在水液代謝過程中，這兩者主次，腎主肺次，那腎是本，肺就是標(biāo)，就這個意義講兩者在水液代謝當(dāng)中表現(xiàn)為標(biāo)本關(guān)系。其次，在呼吸上我們前面講過肺主呼，腎主納，肺為氣之主，腎為納氣之根，呼納陰陽合和，呼吸調(diào)勻。這在肺主呼吸，呼吸生理時講過。最后一個比較難理解的就在陰液方面。我們在五行提到叫“金水相生”，肺和腎之間的關(guān)系是肺屬金，腎屬水。按照五行相生，金能生水，大家注意按照五行相生關(guān)系只能提這個母子關(guān)系，那就把它們關(guān)系說清楚了。那為什么叫做金水相生呢？根據(jù)腎命門學(xué)說，說腎陰為人身諸陰之本，就這個意義講水能潤金，腎陰為肺陰之本，又倒過來了，強調(diào)腎陰的重要作用，那就是說得出的結(jié)論，肺腎陰液相互滋生。在講五行確定治療方法的時候，用相生關(guān)系確定治療方法，講到金水相生法，那里面加重強調(diào)金水相生法治療的重點不在肺而在腎。同學(xué)們就會問，說李老師你講金能生水，說母子關(guān)系失調(diào)表現(xiàn)的虛證應(yīng)該虛則補其母，你這怎么又來強調(diào)補腎補子呢？就五行學(xué)說來說，母子關(guān)系說金能生水，虛則補其母，這是對的，按照這個理論應(yīng)該肺、腎兩者之間的關(guān)系失調(diào)的時候，陰液失調(diào)應(yīng)該治金，而不治腎。前面講了，用五行生克制化關(guān)系闡述臟腑的生理病理的關(guān)系，前提就是部分的解釋，不能完全的解釋，所以才發(fā)展到后來的腎命學(xué)說，從腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本這個角度來闡述它們的關(guān)系，最后強調(diào)是腎陰對肺陰的作用。所以在肺腎陰虛的時候，將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)百合固金丸這個方劑的時候，就會進一步體會到肺陰虛，肺腎陰虛，為什么把治療重點放在腎，而不放在肺上，就是根據(jù)這個道理來的。兩種學(xué)說同時存在，在各自的條件下，都是正確的，它也反應(yīng)了闡述某一理論也是不斷地往前發(fā)展，站在什么角度，在什么前提下來說明這個問題。
我們這節(jié)課講的最難掌握的就是心腎相交這個概念，而且理論意義和實踐意義還非常重要，希望同學(xué)們在復(fù)習(xí)的過程中、學(xué)習(xí)過程中要加深對它的理解和記憶，這是這節(jié)課講的重點和難點。今天的課就到這里。
同學(xué)們好，我們現(xiàn)在開始上課。現(xiàn)在講臟與臟之間（關(guān)系）第八個——肝與脾的關(guān)系。肝與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)在消化功能和血液運行兩個方面。第一、肝和脾在消化功能方面表現(xiàn)為：肝通過疏泄功能，疏泄膽汁，促進消化，通過疏泄功能調(diào)節(jié)體內(nèi)的氣機升降，來影響貯聚、運化水谷的功能。脾具有運化水谷的功能，為肝維持正常的功能（提供了物質(zhì)基礎(chǔ)）；保證疏泄正常，不斷地疏泄膽汁為調(diào)節(jié)脾的氣機提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)。因此，在消化功能上肝和脾密切合作，體現(xiàn)了疏泄和運化，用五行學(xué)說叫脾土得肝木而達，肝的疏泄功能是脾完成運化功能的重要條件。因此，在消化功能方面，肝、脾功能異常，既可以出現(xiàn)肝的表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)脾的表現(xiàn)。消化功能異常，除了想到脾運化功能失常之外，必須想到肝疏泄功能失常。在病理情況下，把兩者的失調(diào)叫肝脾不調(diào)。第二、在血液方面。血液方面主要表現(xiàn)血液運行方面：其一、肝主藏血、貯存血液、調(diào)節(jié)血量，為血液運行提供充足的血液。其二、脾統(tǒng)血，脾通過脾氣統(tǒng)攝血液，使血液循行脈內(nèi)。因此，肝與脾，肝之藏，脾之統(tǒng)，保證了血液在脈內(nèi)正常運行。兩者表現(xiàn)在血液循行方面這種關(guān)系，一旦肝與脾兩者關(guān)系失調(diào)的時候，就表現(xiàn)為血液循行障礙。
下面講肝與腎的關(guān)系。肝與腎的關(guān)系在生理狀態(tài)下，它們這個關(guān)系，在中醫(yī)歷代文獻里面，曾經(jīng)用“肝腎同源”來表達它們兩個正常關(guān)系。由于肝和腎與五行、與天干地支相配。至于天干地支，同學(xué)們將來在學(xué)習(xí)運氣的時候，在《內(nèi)經(jīng)》這門課程乃至于《針灸學(xué)》這門課程進一步學(xué)習(xí)。根據(jù)天干配五行再配臟腑，那個“乙”我們曾經(jīng)提到過一次，肝為乙木。這個“癸”代表腎，因此“肝腎同源”又叫“乙癸同源”。肝腎之間的關(guān)系可以用肝腎同源、乙癸同源來進行表述。關(guān)于解釋肝腎之間的關(guān)系，現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論對古人肝腎同源的理論進行了整理，大致由以下幾種學(xué)說來說明：一、最經(jīng)典的學(xué)說就是從五行學(xué)說，母子之間的關(guān)系闡述的。用五行學(xué)說水能涵木來解釋肝腎之間的關(guān)系，肝屬木，為子，腎屬水，為母，二者構(gòu)成了母子關(guān)系。母子關(guān)系是腎水能生肝木，前面在講臟腑生理功能，講肝腎陰陽的特性上，強調(diào)肝臟本身的陰血除自身處于正常生理狀態(tài)之外，必須靠腎的陰液不斷地補充，才能維持正常的生理狀態(tài)。這句話隱含著水源源不斷地涵木，保證木處于陰陽平衡狀態(tài)，把這個關(guān)系就叫做水能涵木。二、從精血之間的互生，精血互生說來解釋肝腎的關(guān)系，第一五行說，此為二、精血互生說。肝藏血，肝血需要腎精來濡養(yǎng)，肝藏血需要腎精濡養(yǎng)，而是腎藏精，腎之精也靠肝血來補充，表現(xiàn)為精血之間的互生。通過精血相互滋生這樣一個機制，把肝和腎兩者聯(lián)系起來，這是第二個學(xué)說精血互生說。第三個學(xué)說叫做相火說，我們前面講到心為君火，也講到腎為相火，那么肝也有相火。我們前面還講過膽、肝、腎、三焦都有相火，就肝和腎兩者而言，它們同具相火，通過相火將兩者密切聯(lián)系起來，用這種相火理論解釋肝腎之間的關(guān)系就叫做相火學(xué)說。第四個學(xué)說就是從陰陽開合藏泄的角度來論述它們的關(guān)系。這種學(xué)說，稱藏泄互用學(xué)說（來源于朱丹溪），我們前面講過司疏泄者，肝也；司閉藏者，腎也。說肝與腎，藏與泄，要處于陰陽和合狀態(tài)。那么肝主疏泄主開，開要制約腎之閉藏；而腎主閉藏為合，合要制約肝之疏泄，就是藏與泄既對立又互根，把對立互根抽象出來用“互用”這個術(shù)語表達它，就是藏泄體現(xiàn)為相互制約，藏泄互用。這是以陰陽學(xué)說做立論的依據(jù)，從它們生理特點一開一合，來說明它們之間的關(guān)系。到現(xiàn)在為止，闡述肝腎同源的理論有上述幾種學(xué)說，那么最經(jīng)典的學(xué)說就是水能涵木說，在一定意義講乙癸同源最早就是指水能涵木而言，后世醫(yī)家認為僅僅從水能涵木解釋肝腎同源，尚不能完全地論證肝腎之間的關(guān)系。因此才產(chǎn)生了精血互生說、相火說、藏泄互用說。那么精血互生、同具相火、藏泄互用是從它們的生理功能表述、論證肝腎之間的關(guān)系。肝腎之間一旦失去協(xié)調(diào)，就會表現(xiàn)腎水不能滋養(yǎng)肝木和肝腎精血虧損，肝腎藏泄功能失調(diào)。這些病理變化，將來學(xué)習(xí)肝腎同病的時候，講它的病機，學(xué)它的癥候，學(xué)它的臨床應(yīng)用的時候，來進一步體會肝腎同源的理論。經(jīng)典的解釋水能涵木說，強調(diào)的是腎對肝的作用，腎陰對肝陰的作用。從這個角度來進一步論證肝體陰用陽，在生理作用下肝陰自己難以維持它所必須的量，而必須靠腎陰不斷地給它，也就是在正常狀態(tài)下肝陰就處于不足狀態(tài)，它借助腎陰來資助它，這個生理特征在病理上有重要的意義。將來在學(xué)病機的時候，肝的病機特點，肝氣肝陽常有余，肝陰肝血常不足，就是從水要生木這個母子關(guān)系而來的。
最后一個講脾和腎的關(guān)系。脾和腎的關(guān)系從總體上講，它們表現(xiàn)為前天和后天的關(guān)系。除了用先后天之說來解釋它們的關(guān)系之外，中醫(yī)理論又從水液代謝在功能上二者的聯(lián)系，以及在消化方面二者的聯(lián)系，來論證脾和腎生理上的聯(lián)系，來論證脾和腎的關(guān)系。第一、先后天說。（用）先后天來說明它們的關(guān)系，腎為先天，脾為后天，再講腎藏精，腎藏先天之精和五臟六腑之精時候，已經(jīng)提到它們之間的關(guān)系，我們把它抽象出叫先天生后天，也就是說只有腎先天的精微能夠滋生后天，而后天養(yǎng)先天，先天所藏先天之精，出生以后要賴后天之精不斷地充盈，二者相輔相成，互相滋生。請大家注意，開始我講這節(jié)課的時候就反復(fù)強調(diào)，臟腑之間的關(guān)系，用中醫(yī)理論主要是從臟腑的生理功能方面的相互聯(lián)系來論證的，這里講先后天互相滋生。如果用五行學(xué)說，腎屬水，脾屬土，兩者是相克關(guān)系。這就看出來我們前面講有的時候，論述臟腑之間的關(guān)系，是取五行的生克制化。而大多數(shù)情況下不取五行這個關(guān)系，而從臟腑的生理功能來解釋，這樣一個關(guān)系在中醫(yī)理論當(dāng)中占有特殊重要的地位。比如生命形成以后，在胚胎時期要想胎兒發(fā)育正常，胎兒通過精血來獲得營養(yǎng)物質(zhì)，也注重調(diào)節(jié)母親的脾胃功能，通過母親脾的運化功能，提供營養(yǎng)物質(zhì)提供水谷精微轉(zhuǎn)化為精血，為胎兒不斷地提供營養(yǎng)，也體現(xiàn)了后天對先天的作用。那么有了先天的腎精，父母之精，才能夠形成生命體。胎兒娩出以后，才出現(xiàn)從出生到死亡這段生命歷程，才有后天。否則就沒有后天，這就是先后天之間的關(guān)系。這樣一個理論，在中醫(yī)認識生命歷程，生、長、壯、老、已這個歷程具有重要的意義。因此，中醫(yī)認為，雖然五臟功能系統(tǒng)失調(diào)會表現(xiàn)出復(fù)雜的病理改變，會表現(xiàn)出多種多樣的疾病，可是中醫(yī)學(xué)從臟腑學(xué)說來考慮，這些病理變化多與脾腎有關(guān)。因此中醫(yī)學(xué)在治療學(xué)上就出現(xiàn)了從脾腎入手來調(diào)整人的病理狀態(tài)，調(diào)整臟腑之間的關(guān)系。以李東垣為代表提出了扶脾，他的弟子把他的思想總結(jié)出一句話，是從脾和腎兩者的關(guān)系，說補腎不若補脾，強調(diào)補脾重要，補腎居次。在明清時期，腎和命門學(xué)說發(fā)展起來，強調(diào)腎命就是先天，對生、長、壯、老、已的過程，具有特殊重要地位，強調(diào)腎陽腎陰為諸陰諸陽之本，那么講述這兩者之間的關(guān)系，強調(diào)補脾不若補腎，又強調(diào)補腎重要。那么我們今天看呢，正確處理兩者之間的關(guān)系，這里用了相互滋生來表述它們之間的關(guān)系。至于說在臨床治療疾病過程中，何時治脾何時治腎，何者為主何者為從，那要根據(jù)辨證結(jié)論來處理。而不是簡單的治病從腎入手，簡單的治病從脾入手，雖然古人有補脾派，有補腎派。將來同學(xué)們到了高年級可以看張介賓，補腎派代表張介賓最善用熟地，外號叫張熟地。命門學(xué)說，他說的淋漓盡致。將來同學(xué)們有精力可以念《類經(jīng)圖翼》后面的幾個學(xué)說《大寶論》、《真陰論》，可以去讀、去理解命門學(xué)說。古人建立學(xué)說，強調(diào)一點，在不同的歷史條件下，我們今天應(yīng)該正確的理解脾腎之間的關(guān)系。
第二、表現(xiàn)在運化方面，運化水液、運化水谷，我們在這里重點提出在水液代謝方面。脾能運化水濕，而腎能主水液，為主水之臟，這兩者結(jié)合起來完成水代謝。通過水代謝這環(huán)節(jié)把兩者聯(lián)系起來。我們在講水液代謝，脾的轉(zhuǎn)輸作用通過三焦將水液產(chǎn)物下送到腎，把它們兩者聯(lián)系起來。而脾要想運化水濕需要賴腎陽陽氣的溫煦，所以兩者在水液的代謝上密切合作，在生理上發(fā)生了聯(lián)系，這是其一。除了水液代謝之外，在水谷精微的化生上，脾主運化水谷精微，靠腎陽來溫煦脾陽，保證脾運化水谷精微正常的完成，因此在運化方面、水谷精微方面，兩者均發(fā)生了聯(lián)系。正因為這個關(guān)系有重要的實踐意義，中醫(yī)認為水液失調(diào)是一個演變過程，始于肺，經(jīng)過脾，終于腎。而這三個階段又不是截然分開的，肺與脾相關(guān)，脾上至于肺，（經(jīng)肺）下至于腎，到最末以腎的損傷告終，但是進入這一階段既聯(lián)系到脾又聯(lián)系到肺，這樣一個思想構(gòu)成了中醫(yī)認識水腫的發(fā)生過程和治療水腫的治療思想。運化功能，我們強調(diào)的是腎陽對脾的溫煦作用，脾不能運化，一旦發(fā)生病理改變的時候，它就必然會影響到腎。在病理上，脾陽虛至一定程度，一定會出現(xiàn)腎陽虛，最終導(dǎo)致脾腎兩虛。在腎陽虛的狀態(tài)下，一定會累及脾陽，加重脾陽虛，最后的病理結(jié)果還是脾腎兩虛，這樣的關(guān)系是由它們生理之間聯(lián)系所決定的。所以治療瀉泄，雖然祛濕，健脾燥濕，我們前面講過健脾利濕，從脾入手，運脾健脾。但是對瀉泄，最后還要從腎入手來治療，最終至少抓住調(diào)節(jié)脾腎兩者的關(guān)系來作為治療瀉泄這個病的治療思想。上面我們講了十對臟與臟之間的關(guān)系，主要是從臟與臟在生理方面的聯(lián)系，利用已經(jīng)學(xué)過的知識來論證這方面的關(guān)系。這是臟與臟腑之間的重點。
二、腑與腑的關(guān)系
下面講第二個內(nèi)容，腑與腑的關(guān)系。這個非常簡單。
下面講臟與腑的關(guān)系。臟腑之間的關(guān)系，從古至今歷代醫(yī)家，它們?yōu)槭裁磁K與腑有關(guān)系？論證它們之間有關(guān)系，第一個學(xué)說是經(jīng)絡(luò)臟腑絡(luò)屬，相互絡(luò)屬，構(gòu)成個表里關(guān)系，臟為里，腑為表，一陰一陽互為絡(luò)屬的關(guān)系，叫經(jīng)脈絡(luò)屬。這是第一個學(xué)說。第二個學(xué)說臟和腑之間，從《內(nèi)經(jīng)》開始到歷代醫(yī)家不斷地研究，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)它們某些臟與腑在結(jié)構(gòu)上有聯(lián)系，提出第二個學(xué)說叫結(jié)構(gòu)相連。第三個學(xué)說，有的學(xué)者醫(yī)家提出來，臟腑之間之所以有密切的關(guān)系在于臟腑之間的氣化相通，第三個學(xué)說叫氣化相通。我們前面講五臟的關(guān)系，首先提出，從整體上提出五臟之氣相互貫通，五臟之間氣化相通。臟腑之間氣化相通，也是臟腑之間關(guān)系從這三個學(xué)說來講的。傳統(tǒng)地講，就是由于經(jīng)脈的絡(luò)屬構(gòu)成了陰陽表里的關(guān)系。這樣一些關(guān)系它不僅有重要的理論依據(jù)，而且它還有重要的實踐意義。
其一、講心與小腸的關(guān)系，記住一句話，心與小腸相表里，它們構(gòu)成了一個表里關(guān)系。前面講到說明它們之間的關(guān)系三個學(xué)說，最經(jīng)典的就是經(jīng)脈絡(luò)屬，所以得出結(jié)論，心和小腸構(gòu)成了陰陽表里相通的關(guān)系，因此表現(xiàn)為氣化相通。如何來從生理上解釋心和小腸的關(guān)系呢？說心主血，說心火要下降于小腸，小腸才能化物，除此之外，它不僅應(yīng)該是主血還應(yīng)該主神明。小腸化物是表現(xiàn)脾的運化功能，那么脾的運化功能應(yīng)該在神明的指導(dǎo)下來完成，去掉神明之間的關(guān)系，小腸化物是脾的運化功能，要靠心陽來溫煦，從這個意思講，心火與小腸同屬于火，那么它們構(gòu)成了一陰一陽的表里關(guān)系。從小腸說，小腸能夠化物，小腸經(jīng)過升清以后將清——水谷精微上送到心和肺化赤而為血。這里面強調(diào)是心主血、小腸化物而為血，從血這個字，兩者都與血發(fā)生關(guān)系，從這個生理功能上來解釋它們之間的關(guān)系。如果舍去從生理功能看它們的之間關(guān)系，非常簡單，就是經(jīng)絡(luò)互相絡(luò)屬，心與小腸相表里。為什么強調(diào)心火和小腸的關(guān)系呢？因為在病理情況下，心火下降于小腸，小腸表現(xiàn)為熱的征象，而這個熱的征象主要表現(xiàn)為分清別濁以后小便的改變，把這個病理改變叫心火下移于小腸。上面可以有舌尖紅赤、碎痛，下面會出現(xiàn)尿赤、尿熱、尿痛、尿血。如何解釋上面心有火，下面又出現(xiàn)小便的改變呢？利用心與小腸之間的關(guān)系來解釋。將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)《方劑學(xué)》的時候會學(xué)習(xí)導(dǎo)赤散，導(dǎo)赤散就是解決心和小腸之間的關(guān)系，從心火下降于小腸來的。
其二、講肺與大腸，我們從功能來理解。肺主肅降，大腸主傳導(dǎo)，在肺氣不斷肅降的前提下，大腸的氣機才能通暢，才能保持正常的傳導(dǎo)。反之，只有大腸不斷地進行傳導(dǎo)保持氣機通暢，肺氣才能不斷地下降，最終氣機調(diào)暢表現(xiàn)它們之間的關(guān)系。這樣的結(jié)果：一、人的呼吸正常；二、（人的）排便正常。在病理情況下，肺不肅降可以出現(xiàn)大便秘結(jié)。將來學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)的時候，大便秘結(jié)，老年性便秘，氣秘，氣虛之秘，肺氣不足，氣短，大便秘結(jié)。將來學(xué)習(xí)臨床課，學(xué)習(xí)咳嗽、喘的時候，肺熱咳嗽，肺熱熾盛，下面會出現(xiàn)大便秘結(jié)。由于大便秘結(jié)的結(jié)果，使氣機不能下降，反而出現(xiàn)胸悶咳嗽。
其三、在臟腑之間的關(guān)系脾胃的關(guān)系是重點，又是最難學(xué)，也是最難掌握，但是臨床意義最大，它要比其它臟腑之間的關(guān)系，理解起來比較難，利用起來更加廣泛。
那么脾與胃的關(guān)系，我們用12個字來概述它們之間的關(guān)系。一、納運相得。這里面強調(diào)的是脾主運化、胃主受納這兩者的關(guān)系，來說明他們之間的彼此相依相互合作的關(guān)系。脾主運化，將水谷化為精微，為胃納提供能源。那么胃主受納，進行初步的腐熟，為脾主運化奠定基礎(chǔ)。所以說脾與胃，納與運，如果說納是貯存的話，運就是輸送精氣。用陰陽來說，一納一運，一陰一陽，和合，互根互用。二、升降相因。這是從脾胃的氣機來說的。第一個是從運化說來說的，第二用氣機說來說的。氣機說我們前面講過脾主升清、脾宜升則健；胃主通降，胃宜降則和。說脾升胃降構(gòu)成一對矛盾，它們處于升與降和諧的狀態(tài)，標(biāo)志著脾胃功能的正常。那從理論上來解釋脾是轉(zhuǎn)輸精氣，上輸心肺，它和化生的氣血能夠為胃提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，而胃不斷地下降濁陰，虛實更替，就精氣和糟粕更替，那就會為脾的功能提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，保持兩者處于正常狀態(tài)。這里核心是講脾升胃降，兩者必須是升降和諧狀態(tài)，換句話說，就是處于動態(tài)平衡狀態(tài)。否則脾與胃的功能，兩者之間的關(guān)系就要失調(diào)。大家注意這是用脾胃氣機升降來說的。第三、燥濕相濟。我們前面講脾胃的生理特性時講，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，又講過說脾既惡濕又不能太濕，它喜燥也不能太燥；胃喜潤又不能過潤，惡燥，燥也不能太過，我們用后面這句話來表達它，說脾喜燥則陽健而能運，胃喜潤則陰足而能納，一燥一濕，燥屬陽，濕屬陰，陰陽既對立又互根，陰陽和合。這是從它們的濕與燥，五氣的屬性來說明它們之間的關(guān)系的。用這三種學(xué)說來解釋脾胃之間的關(guān)系。請同學(xué)們注意從氣機升降、燥濕這二種說，來解釋它們之間的關(guān)系，那么集中這兩者，這兩者處于正常狀態(tài)才能表現(xiàn)為納運相得。在病理情況下，脾不升胃不降，脾不升會表現(xiàn)為消化功能差，不能運化。脾不升最常見的癥狀為食后腹脹，不能消化。那么胃不降，吃多了，胃發(fā)脹會表現(xiàn)為噯氣，嚴重的時候惡心嘔吐。脘腹脹滿，噯氣，惡心嘔吐，常常是同時存在的。在消化功能異常的時候，將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)臨床課時候，學(xué)習(xí)癥候?qū)W的時候，脾胃消化功能失常，常常是噯氣呃逆，腹脹同時存在，為什么？就是因為脾和胃之間升降關(guān)系失調(diào)的結(jié)果。燥和濕，脾功能失調(diào)就表現(xiàn)在大便上，消化方面表現(xiàn)在大便上，不是干燥就是瀉泄，因為脾為太陰濕土，尤以瀉泄為最。那么在出現(xiàn)瀉泄的時候，最后也出現(xiàn)胃的功能改變。腹瀉的患者所表現(xiàn)為食欲減退，或者食積，吃得過多，喝酒喝太多，膏粱厚味，吃太多了，傷食了，也可出現(xiàn)瀉泄，也有胃的癥狀。為什么會這樣呢？就是脾胃在于燥濕之間的關(guān)系。這個“燥濕相濟”更重要的是表現(xiàn)在調(diào)理脾胃關(guān)系用藥方面的注意事項。我們前面曾經(jīng)講過，治脾，由于它惡濕，屬太陰濕土，因此所采用升陽的藥物。而治胃，故采用36:27柔潤的藥物、沉降的藥物，必須處理好之間的相濟狀態(tài)，才能把消化功能異常治好。不僅在病理變化上，它的臨床表現(xiàn)，有升降失常的癥狀、體征；有燥濕失濟的癥狀、體征，最難處理的就是在處方遣藥過程中如何來處理升和降、燥和濕藥物屬性這個關(guān)系，恰到好處。這里也從理論上解釋了消化系統(tǒng)疾病，最容易認識，最容易治，但是又是最難治的一個疾病。為什么呢？我想我們能從理論上說明，理論上講要升降相因，燥濕相濟，這需要相當(dāng)功底相當(dāng)經(jīng)驗的醫(yī)生，高明的醫(yī)生才能正確從臨床，四診資料（中）正確判斷脾升胃降，脾濕胃燥之間的關(guān)系，孰輕孰重？在處理用藥的時候真正做到恰到好處，重新建立它們之間的平衡，這個技術(shù)是最難的。這是一。另外，同學(xué)們將來學(xué)習(xí)方劑的時候，注意調(diào)理脾胃的方劑，常常是寒熱并用、升降并用。為什么這個方劑這樣呢，旨在調(diào)整它們之間的關(guān)系，這個升降燥濕調(diào)整好了，自然就納運相得。
下面講肝和膽的關(guān)系。肝與膽的關(guān)系，一、表現(xiàn)在消化功能上，同主疏泄。肝主疏泄，分泌的膽汁；那么膽汁來源于肝，儲存于膽。肝的疏泄決定了膽的疏泄，使膽汁正常排泄，幫助消化，通過膽汁這個環(huán)節(jié)把兩者聯(lián)系起來。將來學(xué)中藥學(xué)的時候注意，中藥里面沒有專門治膽的，僅僅入膽經(jīng)不入肝經(jīng)的藥物。凡屬入膽經(jīng)的藥物一定入肝經(jīng)。這從藥物學(xué)上、歸經(jīng)學(xué)上也體現(xiàn)了肝膽之間的關(guān)系。二、精神情志方面。肝主謀慮，肝調(diào)節(jié)精神情志，膽主決斷，與人的精神意識思維有關(guān)。說肝膽兩者相互協(xié)作，保證人的精神意識狀態(tài)，維持正常的生理功能。把這句話叫做什么呢？后世醫(yī)家總結(jié)說肝膽相濟，勇敢乃成。這里肝和膽的關(guān)系主要表現(xiàn)為膽的勇怯膽虛，心膽氣虛，膽擾心神，不僅要治膽還要治肝。將來在學(xué)習(xí)診斷學(xué)，學(xué)習(xí)治療學(xué)、方劑學(xué)的時候進一步體會它。在這里講它們精神情志的關(guān)系，主要是肝膽相濟，勇敢乃成。
最后，講腎和膀胱的關(guān)系。腎和膀胱的關(guān)系主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)水液的代謝。也就是說調(diào)節(jié)尿液上。腎為水臟，腎的氣化作用控制膀胱的氣化作用，使膀胱通過氣化作用將水液代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為尿液。腎的氣化使水液代謝產(chǎn)物下輸?shù)桨螂?，膀胱稱之為水腑，它儲存、排泄尿液。它儲存、排泄尿液的功能受腎的氣化的控制。膀胱最終能調(diào)節(jié)水液代謝平衡，靠其開合有度。膀胱需開合有度，開合有度取決于腎。因此，尿液的異常，中醫(yī)在治療的時候，常常從腎入手。比如，現(xiàn)代的西醫(yī)泌尿系統(tǒng)感染，尿痛，尿熱，這樣的患者我們中醫(yī)說膀胱有濕熱，這樣的患者是必然出現(xiàn)腰痛。我們的古人怎么解釋它呢？是腎虛而膀胱熱，它一定和腎聯(lián)系起來。治療這些疾病如果就膀胱治膀胱，是不可以的。看治療膀胱濕熱也好，膀胱的病變，大家可以看它的方劑，沒有一個方劑藥物全是入膀胱經(jīng)的，而是既入膀胱經(jīng)，一定又入腎經(jīng)。膀胱經(jīng)的病變一定是從腎入手治療的，這是腎與膀胱的關(guān)系所決定的。
三、腑與腑的關(guān)系
到此為止，我們從臟腑之間關(guān)系的角度，講述了臟與臟之間的關(guān)系，臟與腑之間的關(guān)系。至于說腑與腑的關(guān)系，叫做六腑以通為用。六腑，它們作為一個整體表現(xiàn)為氣化相通。氣機通暢，才能使六腑體現(xiàn)出實而不滿，傳而不滯，傳化物這樣的功能，這是第一點要記住的。它們是一個整體，其中六腑任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)功能異常，都會影響其它而發(fā)生功能的異常。用“六腑以通為用”這句話高度概括了六腑之間的關(guān)系。那么要想保證六腑這個通，曾經(jīng)提到過六腑以通為補，這個“補”不是補虛而是調(diào)節(jié)氣機，使之通暢。將來學(xué)習(xí)治療學(xué)時候，（會認識到）可以補也可以瀉，最終的目的要通。記住這樣兩句話，這兩個原理就可以了。正確理解什么叫六腑以通為用，六腑以通為補。上面這個示意圖旨在說明，在消化、吸收、排泄人體內(nèi)的水谷精微代謝過程，就是六腑是如何傳化物的。同學(xué)復(fù)習(xí)的時候僅僅做一個參考就行了。要求同學(xué)們記住六腑以通為順，六腑以通為用，六腑以通為補，正確理解這幾個要點就可以了。在教科書里面，最后一節(jié)論述了人體整體生命活動，人體基本生命活動與五臟整體調(diào)節(jié)。這一節(jié)請同學(xué)們自己來閱讀，在分別講述了人的基本生命過程，換句話說，基本生理功能之后，中醫(yī)學(xué)強調(diào)先從整體入手，然后認識每個臟的生理功能。最后這一節(jié)旨從在五臟系統(tǒng)整體角度，看每個基本生命過程，和那些臟腑最相關(guān)，各自發(fā)揮什么作用。這節(jié)課所講授的全部內(nèi)容都是充分利用所學(xué)過的知識，由同學(xué)自己閱讀，這節(jié)課就到這里。
第32 講 氣血精津液概述 氣：含義、生成、功能、運動同學(xué)們，現(xiàn)在開始上課。
到上一節(jié)為止，我們將藏象學(xué)說的內(nèi)容全部講完了，我們是從人體結(jié)構(gòu)學(xué)的這個角度，講述了以五臟為中心的臟腑系統(tǒng)的生理功能，從整體到局部。請同學(xué)們在學(xué)習(xí)這一章的時候，主要是掌握臟腑的生理功能和生理特性，在這個基礎(chǔ)上，又進一步地來理解臟腑功能的整體性，進一步來體會藏象學(xué)說的方法。
第三章 氣血精津液學(xué)說
下面我們講第三章，精氣血津液，就是氣血精津液。
本章的目的要求是：一、掌握氣的醫(yī)學(xué)含義。二、掌握氣的生成、運動和分類。三、掌握元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣的生成、分布和主要生理功能。四、掌握血的概念、生成、循行和主要生理功能。五、掌握精的概念、生成和主要生理功能。六、掌握津液的概念、生成、輸布、排泄和主要生理功能。七、掌握氣、血、精、津、液之間的關(guān)系。八、了解氣、血、精、津、液與臟腑之間的關(guān)系。
這一章是從生命的物質(zhì)系統(tǒng)這個角度，講人在氣化過程中，這些生命物質(zhì)是如何生成、變化的，怎樣發(fā)揮它們的生理功能。在人的生命基本物質(zhì)中，我們在這里講氣、血、精、津、液，可以稱之為氣、血、精、津、液是人體的基本的五大生命物質(zhì)系統(tǒng)。這幾者之間，最基本的物質(zhì)是氣，血、精、津液都是由氣化生而來的。
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