感冒2個月）
診斷現(xiàn)場
患者，女，39歲，2002年8月27日就診。
2月前受涼，惡寒發(fā)熱，服藥無效，外寒未解，內熱漸盛，體溫高達39.2℃，急忙輸液，口服撲熱息痛片，汗出熱退，移時復熱，如是者7天。
中醫(yī)診斷為氣虛感冒，予補中益氣湯加減3劑，未見顯效，便不愿再服中藥，唯間斷輸液，配服維生素、肌苷、蛋白粉等，體溫一直在37.3℃-37.8℃間波動，遷延至今已2個月。
刻診：低熱（體溫37.2℃），面白神疲，周身酸軟，短氣乏力，微惡風寒，夜熱盜汗，納差，口微苦，大便偏稀；舌質較淡，苔薄白膩，脈浮弱，一息五至。
辯證論治
[老師]根據現(xiàn)代經方大師江爾遜老先生的經驗，本例感冒，低熱遷延2月之久，可以診斷為虛人感冒，正虛邪留，樞機不利，使用柴胡桂枝湯加減。40多年前，成都中醫(yī)院首屆畢業(yè)生來我院實習時，江老便把這一獨到經驗毫無保留地傳授給了他們。
[學生甲]臨床上怎么判斷“虛人”？
[老師]“虛人”是指氣、血、陰、陽偏虛之人，如《傷寒論》上告誡不可發(fā)汗的“汗家”、“衄家”、“亡血家”等。這些陰陽氣血偏虛之人，有因于遺傳及稟賦不足者，有因于久病至虛者，只要詳盡地占有望聞問切四診資料，不難辨識。
[學生乙]《傷寒論》上說的這個“家”，那個“家”，畢竟是一些特殊的例子。如本例低熱2個月，迭用中西藥物乏效，具有一派明顯的虛弱之象，也不能辨識。但若是感冒初起，或者說一般的感冒病人，您怎樣判斷他到底是不是“虛人”呢？
[老師]這需要經驗。什么是經驗呢？簡而言之，“因發(fā)只要”和“審證辨體”而已。大家知道，中醫(yī)病機學說的實質是“因發(fā)只要”和“審證求因”。所謂“因發(fā)只要”就是根據疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化來推斷病邪的性質和感邪的途徑；所謂“審證求因”，則是對望聞問切獲得的四診資料進行系統(tǒng)的歸納分析和綜合，從而確立證型，以探求病因。
而將中醫(yī)病因學的這種獨特的研究方法推廣運用于中醫(yī)體質學之研究，我將其稱為“因發(fā)只要”和“審證辨體”。具備此等知體辨體的功夫，自能洞察其“虛”。當然，熟練地掌握這種臨證思維方法，需要細心觀察，長期積累，審同察異，多思善悟，絕非朝夕之功。
辯證為虛人感冒，正虛邪留，樞機不利之證。
予《傷寒論》柴胡桂枝湯加減：
柴胡15g，黃芩10g，法半夏12g，桂枝15g，白芍15g，甘草5g，生姜10g，大棗10g，茯苓20g，仙鶴草50g，葛根30g。
服3劑后周身清爽，不再惡風寒，夜熱，盜汗大減，體溫36.9℃。
改予六君子湯合玉屏風散加桑葉、仙鶴草3劑，諸證痊愈。
為增強體質，囑服補中益氣丸1個月。
病名 主癥 辯證 治法 選方
虛人感冒 低熱微惡寒、周身酸軟 正虛邪留， 樞機不利 扶正祛邪、旋轉樞機 柴胡桂枝湯
思辨解惑
[學生]我們發(fā)現(xiàn)老師治療虛人感冒，使用頻率最高的是《傷寒論》中的小柴胡湯和柴胡桂枝湯，其次是麻黃附子細辛湯。
關于麻黃附子細辛湯治療陽虛感冒，老師已有專文介紹，現(xiàn)在我們想系統(tǒng)學習老師運用小柴胡湯和柴胡桂枝湯治療虛人感冒的經驗。
[老師]當年跟江老學習的那批學生，中醫(yī)學基礎比較扎實，對老師從不盲從迷信，常有直言不諱的質疑問難者。例如有人問“方書論治虛人感冒，皆針對患者氣、血、陰、陽之虛，而在常規(guī)解表方中，分別輔以益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽之品，而您竟使用小柴胡湯一方統(tǒng)治虛人感冒，有什么根據？”
江老答：“因為虛人感冒的病因病機與張仲景《傷寒論》中揭示的少陽病的病因病機‘血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……’理無二致。此皆不任發(fā)汗，故可以用小柴胡湯一方統(tǒng)治之。方中人參（黨參）、甘草、大棗補益中焦脾土，化生氣血，以為勝邪之本；合柴胡、黃芩、半夏、生姜、從少陽之樞，以達太陽之氣，逐在外之邪，此扶正祛邪之妙用也。”
以上問與答，問者縱橫捭闔，直指要害；答者引經據典，切中肯綮.我認為，中醫(yī)雖有各家學說，理論上難免仁者見仁，智者見智，但中醫(yī)的生命力在療效，臨床療效是檢驗中醫(yī)理論的唯一標準。
[學生]小柴胡湯是治療少陽病的主方，江老說小柴胡湯可以統(tǒng)治虛人感冒，換句話說，虛人感冒便必然是少陽病，這在理論上說得通嗎？
[老師]當年就有人問過這樣的問題：感冒初起，大多屬太陽病，為什么虛人感冒，就屬于少陽病呢？
江老的回答是：體虛之人，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，，可以直達腠理。腠理者，少陽之分也。所以虛人感冒，縱有太陽表證，亦有病之標；縱無少陽正證或變證，卻總是腠理空疏，邪與正搏，故可借用小柴胡湯，從少陽之樞，以達太陽之氣，則太陽之標證亦可除。——再說，小柴胡湯出于 太陽病篇，諸病經證皆可用之，本來就不是少陽病的專方專藥。
[學生]如此說來，江老運用小柴胡湯治療虛人感冒，并不是要求具備柴胡湯證的特征性證候，如往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等，也不是仲景所謂“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。，而是根據虛人感冒的固有病因病機使用，這是別具一格的。
那么柴胡桂枝湯呢？《傷寒論》第141條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。這是病邪已入少陽，而太陽表證未解。如果說小柴胡湯可以統(tǒng)治虛人感冒，那么小柴胡湯類方——柴胡桂枝湯就更適用于虛人感冒，老師以為然否？
[老師]對！我治療虛人感冒，更喜歡用柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方。小柴胡湯的功用已經明確，而桂枝湯，古人譽曰：“外證得之解肌和營衛(wèi)，內證得之化氣調陰陽。”可見柴胡桂枝湯更加契合虛人感冒的病因病機。
我初用柴胡桂枝湯時，因慮方中之人參（黨參）壅補，便師法蒲輔周老先生，而用我省梓潼縣所產的泡參代之。泡參體輕有孔，不戀邪，但補力不及黨參。
后來改用仙鶴草30-50g，效驗即彰。仙鶴草又名脫力草，民間用之燉豬肉，治療勞傷贏弱之證。當代名醫(yī)干祖望老先生說仙鶴草是中藥的“激素”。此藥扶正力宏而不留邪，絕無西藥激素的不良反應。
尚有值得借鑒者，我市名老中醫(yī)陳思義治療產后諸疾，如產后感冒、產后厭食、產后缺乳等，必用柴胡桂枝湯加減，療效歷歷可稽。究之，婦人新產之后，便是“虛人”。
[學生丙]翻閱老師使用小柴胡湯和柴胡桂枝湯治療虛人感冒的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)柴胡用量少則12g，多則24g。而中藥學教材明確規(guī)定柴胡用量為3-10g，還是柴胡“性能升發(fā)，故真陰虧損、肝陽上亢證禁用”，究以何者為是？還有，半夏性溫燥，黃芩苦寒，用于虛人，是否適合？
[老師]問得好！方中說柴胡有發(fā)散、升陽、劫陰之弊，半夏性燥，黃芩苦寒，這3味藥用于虛人感冒，難道沒有顧慮？
江老認為復方的作用，絕不等于單味藥作用的機械相加，況《神農本草經》謂柴胡主“寒熱邪氣”，并未言有發(fā)散、升陽、劫陰之弊。至于半夏和黃芩，單用則偏勝之性見，而在小柴胡湯中，與人參之微寒（《神農本草經》稱人參微寒），甘草、大棗之甘緩相伍，則分毫不顯其溫燥或苦寒之偏性。張仲景使用小柴胡湯于不可汗吐下的少陽病，正因其絕無傷陰耗氣之弊，故可放膽用于虛人感冒。
查閱《傷寒論》小柴胡湯，柴胡用量為半斤；柴胡桂枝湯，柴胡用量為4兩。折合當今臨床用量，半斤為24g，4兩為12g。我習慣用柴胡12-24g，是完全遵照《傷寒論》的。而遇感冒高熱，體質不虛者，柴胡可用30-60g。
續(xù)申柴胡之功用：《神農本草經》謂柴胡“主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。遍覽《神農本草經》。全書載藥365種，其中明言具有“推陳致新”功用者，唯大黃和柴胡二味藥而已。大家知道，大黃苦寒性猛峻，通過清熱祛熱，蕩滌瀉下來推陳致新；而柴胡苦平性溫和，通過調暢氣機，領邪外出來推陳致新。
大家在研究和運用小柴胡湯及其類方之際，若能高度重視柴胡一藥的“推陳致新”作用，將會大大擴寬其運用范圍的。
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