2l、大青龍湯證
溢飲案
劉渡舟醫(yī)案：某女，32歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過(guò)詢問(wèn)得知，冬天用冷水洗農(nóng)物后，自覺(jué)寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無(wú)力。診脈時(shí)頗覺(jué)費(fèi)力。但其人形體盛壯，脈來(lái)浮弦．舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽(yáng)氣，以致津液不得流暢．形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過(guò)多次治療，但始終沒(méi)有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。
麻黃10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大棗1O枚 炙甘草6克 服藥一劑，得汗出而解。
【解說(shuō)】“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點(diǎn)。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《傷寒論》中也有關(guān)于大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第39條說(shuō)：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見(jiàn)解不一，有的注家認(rèn)為，從所描述證狀特點(diǎn)來(lái)看．這也屬于溢飲的范疇。但《金崾要略》偏重于內(nèi)困，指出溢飲病是因于“飲水流行，歸于四肢：當(dāng)汗出而不汗出”所致；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽(yáng)，使氣機(jī)不行、津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽(yáng)郁，汗出陽(yáng)氣通利，津液流暢則愈。
又附：傷寒高熱案
劉渡舟醫(yī)案：黃××、男，28歲。隆冬感受寒氣，證見(jiàn)高熱(39．5℃)，惡寒：頭身肢節(jié)皆痛，無(wú)汗，心煩，口不渴。病已3天，曾月柴胡注射液，服A．P．C及桂枝加葛根湯無(wú)效。舌紅苔白，脈浮緊有力。寒郁化熱，治當(dāng)發(fā)汗。麻黃10克，桂枝6克，杏仁10克，生石膏15克，大棗10枝，生姜10克，炙甘草6克。一劑。初服無(wú)汗，復(fù)服后汗出遍體，浸漬衣褲。發(fā)熱等證隨汗出而解。
22、麻黃杏仁甘草石膏湯證
疹伏不透案
劉渡舟醫(yī)案：鄭×之子。初舂出麻疹，因感染風(fēng)寒，疹出未透而驟回。高熱，體溫39．8℃，氣喘鼻煽，環(huán)口紫鉗，疹伏不出，若隱若現(xiàn)。脈數(shù)而滑，舌苔黃褐而干。此為疹毒內(nèi)陷，火熱犯肺，證情險(xiǎn)惡，急當(dāng)宣肺清熱，透疹達(dá)邪。
麻黃2．4克 杏仁9克 甘草1．5克 生石膏18克 羚羊角1．2克 瓜蔞仁6克 桑葉6克 浙貝6克
服藥一劑后熱退喘平，前胸后背透發(fā)疹點(diǎn)甚多，但仍咳嗽，轉(zhuǎn)用桑菊飲加蟬衣，貝母，竹茹，玉竹等藥調(diào)理而愈。
【解說(shuō)】大凡小兒出麻疹，應(yīng)該以麻疹透盡為順，內(nèi)伏不出為逆，而且在出疹期間一定要慎避風(fēng)寒。本案患兒因感染風(fēng)寒而使疹毒內(nèi)陷伏而不出，是臨床危重證之一，治療一定要以清熱透邪為主，麻杏甘膏湯是首選的良方。加羚羊角清肺平肝不但治咳喘，又能防熱極生風(fēng)，產(chǎn)生驚厥；加桑葉疏風(fēng)宣肺透疹；加瓜萎仁、浙貝，化疲利肺以助麻，杏外透之功。
仲景用麻杏甘膏湯治療肺熱陽(yáng)盛的汗出而喘證。‘對(duì)比麻黃湯二方皆可治喘，但麻黃湯證之喘是由于寒邪閉表，肺氣不宜，所以是無(wú)汗而喘；麻杏甘膏湯證之喘是由于熱邪客肺，肺氣壅塞，所以是汗出而喘。二者雖有寒熱之別，但總是離不開(kāi)肺氣閉塞這一特點(diǎn)。閉者當(dāng)開(kāi)，所以都用麻黃以開(kāi)之。因寒邪而閉塞者，配桂枝辛溫以開(kāi)之，因熱邪而閉塞者，配石膏辛涼以開(kāi)之。
又附：肺熱咳嗽案
劉渡舟醫(yī)案：李x，男，2歲。初得傷寒，高熟(39℃)，無(wú)汗，舌苔白潤(rùn)，脈浮數(shù)。予麻黃湯原方一劑，服藥后得汗出，發(fā)熱降至37．5℃，但又出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，呼吸氣急，有痰，汗出，舌紅苔略黃，脈滑數(shù)。此為邪氣化熱閉怖所致，急疏麻杏甘膏湯，服兩劑后，熱退咳平。
23、越婢加半夏湯證
肺風(fēng)案
劉渡舟醫(yī)案：王××，男，58歲?；加蟹螝饽[病史五年多，病情逐年加重。現(xiàn)證：胸悶氣短，喘息頭暈，項(xiàng)背惡風(fēng)，寸脈浮，舌質(zhì)紅苔白。辨為“肺風(fēng)”挾飲之證。麻黃5克 生姜I0克 半夏10克 生石膏15克 大棗7個(gè) 炙甘草6克 三劑
服藥一劑后得微汗出，則覺(jué)胸中之滿頓開(kāi)而呼吸隨之暢利，三劑后碘背惡風(fēng)亦消。又加石膏25克，服三劑，氣喘已平。
【解說(shuō)】《素問(wèn)·風(fēng)論》說(shuō)：“風(fēng)中五臟六腑之輸，亦為臟腑之風(fēng)”。說(shuō)明了臟腑之風(fēng)，是風(fēng)邪外襲，從臟腑所在背部的輸穴內(nèi)傳于里。肺的輸穴叫“肺俞”，位于后背第三胸椎下旁開(kāi)1．5寸。風(fēng)邪從肺俞內(nèi)傳于肺，則為肺風(fēng)?！讹L(fēng)論》指出：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)。色阱然白，時(shí)咳，短氣，晝?nèi)談t差，暮則甚”。張仲景廣《內(nèi)經(jīng)》之義，指出：“肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹”。由此可見(jiàn)，“肺風(fēng)”證的臨床表現(xiàn)應(yīng)該有以下四個(gè)方面的癥狀：1、多汗惡風(fēng)；2、咳喘短氣；3、頭暈?zāi)垦＃?、肢體腫脹而重。根據(jù)這些情況來(lái)看，本案似屬“肺風(fēng)”之例，但仲景并沒(méi)有提出治療肺風(fēng)的方劑。我們發(fā)現(xiàn)越婢加半夏湯所治的”肺脹”，與肺風(fēng)的證候近似，所以可補(bǔ)肺風(fēng)治療之不足。
24、越婢加術(shù)湯證
溢飲案
劉渡舟醫(yī)案：呂xx，男，46歲。四肢腫脹，肌肉酸疼多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，畫(huà)色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺(jué)費(fèi)力。按其手足則下陷成坑，而且身有汗但四肢無(wú)汗。舌質(zhì)紅皆膩，脈浮大。按溢飲證治療：
麻黃12克 生姜9克 生石膏30克 蒼術(shù)12克．大棗7枚 炙甘草6克 二劑
服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原力加掛枝、苡米，茯苓皮等，又服兩劑而愈。
【解說(shuō)】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁：就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽(yáng)氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開(kāi)則郁陽(yáng)得發(fā)；越婢湯是治療水與風(fēng)合，一身悉腫的風(fēng)水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運(yùn)化水濕。因此，越婢湯治溢飲，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無(wú)汗是辨證的者眼點(diǎn)。
25、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證
心悸案
劉渡舟醫(yī)案：宋×x，男，35歲。宋君的職是教師，常常伏案工作至深夜，耗氣傷神。忽一日突發(fā)心悸，嚴(yán)重時(shí)心神難定，坐立不安。舌質(zhì)淡苔白．脈緩而弦，按之無(wú)力。此因過(guò)用心神，心氣虛而神氣不斂所致。桂枝9克 炙廿草9克 龍骨12克 牡蠣l2克 三劑。 囑其夜晚減少工作以養(yǎng)心神，果然藥盡而安。
【解說(shuō)】宋君的病證起于過(guò)勞多慮，過(guò)勞則傷氣，多慮則傷神，所以，養(yǎng)生之法務(wù)在起居有常，勞逸相得。桂枝甘草龍骨牡蠣湯，是張仲景用來(lái)治療因誤用燒針，損傷心陽(yáng)所引起的煩躁證，川桂枝甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)，龍骨牡蠣安神定志。尤其值得一提的是，桂枝、甘草二味藥物，辛甘合化為陽(yáng)，是張仲景用來(lái)治療各種原因所引起心陽(yáng)虛損，不能固護(hù)于上出現(xiàn)心悸、胸悶等證的基本藥物，臨證之時(shí)，不可不知。
26、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證
(1)水氣上沖案
劉渡舟醫(yī)案：陳××，女：52．歲?；碱^暈，心悸，胸中滿悶。每到夜晚則氣上沖胸，諸證隨上沖之勢(shì)而加劇。伴有面部虛浮，目下色青，下肢輕度浮腫、小便短少不利，口雖渴但不欲飲水，強(qiáng)飲則胃中痞悶：?jiǎn)柶淙吮惴炊亟Y(jié)不通，五六日一次，堅(jiān)如羊屎。舌質(zhì)淡胖，脈滑，脈沉滑無(wú)力。此證為心脾陽(yáng)氣兩虛。脾陽(yáng)不運(yùn)，則水氣內(nèi)停，心陽(yáng)不振，則水氣上乖。水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，所以頭暈，心悸，胸悶；水氣不化津液不能布行，則小便不利而大便反秘；水氣外溢皮膚則為浮腫。治療當(dāng)用溫通心陽(yáng)，氣化津液降沖伐水為主。
茯苓30克 桂枝10克 白術(shù)I0克 炙甘草6克。服藥兩劑后，氣上沖胸及頭暈、心悸等證得以控制。上方加肉桂3克，澤瀉IO克，助陽(yáng)消陰，利水行津，又服兩劑，口渴止，小便利而大使下。最后采用脾腎雙溫之法，又合用真武湯使陽(yáng)回陰消，精神振奮。
(2)奔豚證案
劉渡舟醫(yī)案：陸××，男，42歲。因患冠心病心肌梗塞而住院，經(jīng)二個(gè)多月治療，病情沒(méi)有緩解?，F(xiàn)證：心胸疼痛，心悸氣短。每當(dāng)心痛發(fā)作之時(shí)，自覺(jué)氣上沖咽喉，便覺(jué)氣息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白．脈弦而結(jié)，此奔豚發(fā)作，屬于心陽(yáng)虛衰，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，水氣上沖，閉塞胸陽(yáng)。治當(dāng)通陽(yáng)下氣，利水寧心。茯苓18克 桂枝10克 白術(shù)6克 炙甘草6克 龍骨l2克 牡蠣I(yíng)2克 三劑
藥后沖氣平息，心神得安，但脈仍有結(jié)象，并伴有明顯的畏寒肢冷。此下焦腎陽(yáng)未復(fù)，水寒之勢(shì)尚未平伏。上方加附子l0克，生姜10克，白芍10克，又服三劑，下肢轉(zhuǎn)溫。但心悸，胸痛偶發(fā)，轉(zhuǎn)用茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六劑后，諸癥皆平。
心電圖檢’查大致正常。
(3)鼻不聞香臭案
劉渡舟醫(yī)案：吳××，女，50歲?；急侨y以呼吸，不聞香臭氣味，每晚都要用“鼻眼凈”滴鼻才能安然臥寐，否則，鼻道堵塞，氣道不通而被憋醒：患病已7年，屢治無(wú)功。伴見(jiàn)頭暈，胸悶，心悸，指端麻木等癥，敵對(duì)質(zhì)淡嫩，六脈沉弱無(wú)力。心肺剛氣虛弱，陰氣用事，久而生飲。茯苓15克 桂枝10克 白術(shù)6克 炙甘草6克 半夏10克 厚樸IO克 薤白10克。此方連續(xù)服用十多劑，飲消氣通，而后鼻能聞知香臭。
【解說(shuō)】李東垣曾指出，中氣虛弱，清氣小升，可以導(dǎo)致清竅不利的病變，所以他采劇佩補(bǔ)脾胃而升清陽(yáng)的方法來(lái)治療清竅不利證。但是，本案則運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲之法來(lái)治療清竅不利病變。這是因?yàn)樾姆侮?yáng)氣虛弱，寒飲內(nèi)生，也可以產(chǎn)生鼻塞，呼吸不利等證，這種情況在臨床上并不少見(jiàn)，應(yīng)引起注意。
(4)眩暈案
劉渡舟醫(yī)案：吳×，女，38歲?；碱^暈?zāi)垦＃瑖?yán)重時(shí)坐立不穩(wěn)。經(jīng)多方診治仍無(wú)療效。病人面色蒼白，舌質(zhì)淡苔水滑。飲食與二便基本正常。診為水飲內(nèi)停，上冒清陽(yáng)，治以溫化痰飲為法。
茯苓30克 桂枝12克 白術(shù)10克 澤瀉15克 牛膝10克 炙甘草6克 三劑。服藥后療效顯著，眩暈明顯減輕，因方藥對(duì)證，囑其繼續(xù)服用，六劑后，證情基本穩(wěn)定，予澤瀉湯加味善后。
【解說(shuō)】張仲景用苓桂術(shù)甘湯包括二方面的病證。一方面是《傷寒論》所說(shuō)的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。另一方面是《金匱要路·痰飲咳嗽病篇》中所說(shuō)的“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?。這兩方面病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停于內(nèi)為患，所以，又稱之為“水氣病”。這里所說(shuō)的“水氣’的概念，應(yīng)該是既指有形的水飲，又包括無(wú)形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣，如影之隨形，不可分隔，所以往往合而發(fā)病。水氣病的發(fā)病機(jī)理，主要與心、脾、腎三臟的陽(yáng)氣虛衰有關(guān)。心屬君火，上居胸中，能行陽(yáng)令而制陰于下，如果心陽(yáng)不足，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，不能降服下焦陰氣，則使寒水邪氣上泛；脾為中土，有運(yùn)化水濕之功，如果脾陽(yáng)虛弱，不能運(yùn)水制水，亦容易導(dǎo)致水氣內(nèi)生；另外，腎主水而司氣化，與膀胱相表里，膀胱為州都之官，內(nèi)藏津液，全賴腎陽(yáng)的氣化作用而能出其津液，如果腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)權(quán)，不能主水于下，則津液停聚而為水邪。
水氣病的最大臨床特征就是“水氣上沖”。由于心陽(yáng)虛衰、不能坐鎮(zhèn)于上，在下的水寒邪氣乘虛上凌則發(fā)為水氣上沖．水氣上沖雖然與心、脾、腎陽(yáng)氣之虛有關(guān)，但其中尤其以上焦的心陽(yáng)虛不能降伏下焦陰塞為前提。水氣上沖的典型表現(xiàn)是：氣從臍下，或心下部位上沖胸咽，如豚之奔突，所以，古人稱之為“奔豚氣”。然而氣從臍下往上奔突的，則多與心腎陽(yáng)虛有關(guān)；氣從心下部位往卜沖逆的，則多與心脾陽(yáng)虛有關(guān)。
水氣上沖，既是水氣病的病證特點(diǎn)，又是水氣病的病理反映過(guò)程。大凡水氣上沖所經(jīng)過(guò)的部位，如臍舊，心下，胸中，咽喉，以至于頭面，五官清竅等地，則出現(xiàn)脹滿、悸動(dòng)、憋悶，或噎豢，或咳喘，或眩暈等癥狀。除此之外，辨識(shí)水氣病，還可以從色、舌、脈諸方面觀察。望色：臨床多見(jiàn)面色黧黑．或?出現(xiàn)水斑(即額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑)。舌體胖大，舌質(zhì)淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切診：脈象多見(jiàn)沉弦或沉緊。
治療水氣病，主要應(yīng)采用溫陽(yáng)化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為的一類(lèi)方劑，而苓桂術(shù)甘湯則是苓桂劑的代表方。茯苓在本，方中有四方面的治療作用： 一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神以定悸；三是行肺治節(jié)之令而通利三焦；四是補(bǔ)益報(bào)告文學(xué)土地以防水氣上沖。桂枝的治療作用有三方面：一是補(bǔ)心陽(yáng)以制水；二是通陽(yáng)以消陰；三是下氣以降沖。茯苓桂枝相須相使，缺一不可。如果有茯苓而無(wú)桂枝，則不能化氣以行津液；果有桂枝而無(wú)茯苓，則不能利水以伐陰邪。白術(shù)協(xié)茯苓補(bǔ)脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心陽(yáng)以降沖。
又附：水氣上沖案
劉渡舟醫(yī)案：李x×，女，59歲。有冠心病史，前來(lái)門(mén)診求取中成藥。證見(jiàn)心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，肌肉跳動(dòng)，畏寒肢冷，大便反干．?dāng)?shù)日一次，舌暗紅而脈沉弱。觀其先前所服之藥：皆以薤白、栝蔞、丹參、檀香等活血理氣為主，勸其再服湯藥，予苓桂術(shù)甘湯原方二劑。復(fù)診時(shí)面有喜色，謂此次服藥對(duì)證，療效顯著，如是原方繼續(xù)服用而大見(jiàn)功效。
【解說(shuō)】活血化瘀方法，是目前臨床治療心臟病的常用方法之一。而“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)”，心陽(yáng)不足的心臟?。畡t用苓桂術(shù)甘湯，乃是“溫藥和之”的方法，兩法并存不可偏廢。由于本方在臨床運(yùn)用十分泛，所以加減方法也比較多，比如：兼心神浮越而驚悸恐怖者，加龍骨、牡蠣以潛斂之；兼痰濕內(nèi)盛者，合二陳湯以化痰；兼水冒清陽(yáng)而眩暈重者，加澤瀉利水；兼虛陽(yáng)上浮而面熱，心煩者，加白薇以清虛熱；兼心血不續(xù)而脈結(jié)代的合生脈飲；或腎不納氣而少氣喘息的，加五味子、紫石英：兼血壓偏高加牛膝；兼口舌干燥欲飲水而舌反紅絳者，加太子參、沙參和丹參；若陽(yáng)虛水泛嚴(yán)重者，見(jiàn)有畏寒肢冷，下肢浮腫，大便溏泄等證，則必與真武湯合用等等。除此之外，還有幾種最常用的加減法，分別附列于下。
附一：苓掛杏苡湯證
苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡湯。主治水氣兼挾痰濕，水濕相因?yàn)榛迹C見(jiàn)咳嗽多痰，胸滿，不欲飲食，周身酸楚．頭重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以來(lái)，常覺(jué)胸滿，咳嗽吐白痰，周身酸懶，不欲行動(dòng)。不思肥甘之物而欲素食。舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦緩無(wú)力，即用苓桂杏苡湯治療，六劑后諸證均明好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)用異功散善后。
附二：苓桂芥甘湯證
苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)，加白芥子疏肝利氣，名曰苓桂芥甘湯。主治水氣兼挾肝氣上逆。曾治曹某，女，43歲。胸脅發(fā)滿，入夜為甚，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，暖氣頻作，心煩易怒。來(lái)月經(jīng)時(shí)。小腹作脹，面色黧黑，舌苔水滑，脈沉弦。用苓梓芥甘湯加香附，六劑后胸脅不滿，暖氣不作，其余各癥也明濕減輕。轉(zhuǎn)用小劑桂枝茯苓丸作湯劑，又加香附、郁金等藥調(diào)治而獲痊愈。
附三：苓桂茜紅湯證
苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、甘草，加茜草、紅花，名日苓桂茜紅湯。主治水氣兼挾瘀血阻痹胸中。曾治太原曹××，素有冠心痛史，近來(lái)頭暈，胸悶疼痛，控及后背，舌邊有瘀斑，苔水滑，脈弦。乃用苓桂茜紅湯，諸癥平息而安。
茯苓桂枝甘草大棗湯證
(1)奔豚證案
劉渡舟醫(yī)案：郭××，男，56歲?；急茧嘧C，發(fā)作時(shí)氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安，胸滿憋氣，呼吸不利，并見(jiàn)頭身汗出，每天發(fā)作兩三次。小便短少不利，有排尿不盡之感。舌質(zhì)淡，苔水滑，脈沉弦無(wú)力。水氣下蓄，乘心脾陽(yáng)虛而上沖。
茯苓30克 桂枝12克 大棗15個(gè) 炙甘草9克 上方服用兩劑，則小便暢通，奔豚氣不再發(fā)作。
(2)欲作奔豚證案
劉渡舟醫(yī)案：李×x，男，43歲。臍下悸動(dòng)，欲作奔豚。伴小腹及胃脘脹悶不舒，心悸。寸脈軟，關(guān)尺之脈俱弦。心脾陽(yáng)虛，水寒之氣將欲上沖之證。 。茯苓30克 桂枝12克 大棗15枚 炙甘草6克 肉桂3克
劉渡舟醫(yī)案：陳x×，男，26歲。暑夏抗旱，挑水澆地，酷日之下勞動(dòng)，汗出特別多，口中干渴難忍，因而俯首水桶暴飲，當(dāng)時(shí)甚覺(jué)涼爽，但不多時(shí)則感到心下胃脘部位悸動(dòng)不安，入夜亦不得安寐。經(jīng)多方診治，不見(jiàn)功效。來(lái)診時(shí)，令其仰臥床上，用手按其心下，悸動(dòng)應(yīng)手；又用手震頗上腹部，可清晰地聞到胃中漉漉作響，其人小便尚利，舌苔水滑，脈弦。此證主胃中有水飲。
茯苓20克 桂枝10克 炙甘草6克 生姜汁1酒杯 二劑。先煮前三味藥，待藥成后，以姜汁兌藥服。服藥一劑后，自覺(jué)熱辣氣味直抵胃中，而胃中響悸動(dòng)為甚。不多時(shí)，忽覺(jué)腹中疼痛欲作瀉利，急忙登廁更衣，瀉出水液甚多，隨之心下悸動(dòng)明顯減輕。二劑服盡則全安。
(2)頭痛案
劉渡舟醫(yī)案：鄧××，男，45歲?；加懈哐獕翰∈?。近日來(lái)頭痛劇烈，心悸，惡心、欲吐，嚴(yán)重時(shí)伴見(jiàn)頭身汗出濕冷。舌苔白滑，脈弦緩無(wú)力。胃中水飲上凌，瘀阻血脈之象。茯苓30克 桂枝10克 生姜15克 炙甘草6克 牛膝l0克 紅花6克 茜草6克 半夏15克 陳皮l0克 1劑。藥后血壓阻下降，頭痛止而諸癥消退。
【解說(shuō)】茯苓甘草湯是由苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加生姜而成，所以又被稱為“苓桂姜甘湯"。張仲景用本方治療水飲停留于胃中，阻礙氣機(jī)，郁遏清陽(yáng)所致的“厥而心下悸”。生姜有很好的和胃散飲的作用，所以常被用來(lái)治療飲氣在胃所引起的各種病證。導(dǎo)致水飲停留胃中的原因大致有二：一是胃陽(yáng)不足，不能行散水氣而致飲停，這是內(nèi)因；二短時(shí)間內(nèi)多飲暴飲，使得外來(lái)之水聚于胃中而不化，這是外因。雖然內(nèi)外可以相因?yàn)椴?，但外?lái)之飲往往是引發(fā)疾病的主要來(lái)源。為了防止外來(lái)之飲的損傷，《傷寒論》中曾指出：“渴欲飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。如若不然，因渴而暴飲，就會(huì)導(dǎo)致胃中停水的病變．所以，《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》指出：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。水飲停于胃中，最突出的臨床表現(xiàn)就是“心下悸”，此外，水飲邪氣上冒清陽(yáng)，還可出覡頭暈頭痛，胸悶短氣等證，也應(yīng)引起臨床家的注意。
又附：胸悶案
劉渡舟醫(yī)案：李××，女，4歲。自春節(jié)后，出現(xiàn)胸悶、短氣而善太息已1個(gè)多月，夜寐時(shí)不時(shí)驚惕，掌心發(fā)熱而且濕潤(rùn)，‘舌質(zhì)淡嫩苔滑潤(rùn)。詢知素?？诳识囡嫞绕湎矝鲲?。據(jù)此辯為水飲傷中，清陽(yáng)不利，治用茯苓甘草湯原方溫化胃中水飲。服藥二劑后明顯見(jiàn)效，胸悶短氣及夜臥驚惕已基本消除。
29、芩桂杏甘湯證
(1)咳喘案
劉渡舟醫(yī)案：某婦，65歲。咳而微喘，面目浮腫，小便不利，舌質(zhì)胖嫩苔水滑，脈弦。此為有水氣。水氣犯肺則咳而兼喘，肺失治節(jié)之權(quán)而不能通調(diào)水道則小便不利而浮腫。治用通陽(yáng)下氣，利水消腫之法。茯苓12克 桂枝10克 杏仁l0克 炙甘草6克 連服五劑，小便利而諸證悉平。
(2)喘而心悸案
劉渡舟醫(yī)案：燕×，男，59歲。患肺源性心臟病，住唐山市某醫(yī)院治療，喘咳逆息不能平臥，心悸，氣短，面色黧黑，大便已數(shù)日未解。舌苔白膩但根部發(fā)黃，脈弦而結(jié)。證為痰熱內(nèi)凝，腑氣不利，肺氣受阻，故而喘咳。但心悸氣短，面色黧黑，脈結(jié)，則為心虛挾飲，此證小虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)先清化痰熱以利肺，然后溫陽(yáng)化飲而治心。栝蔞30克(先煎) 半夏10克 黃連6克
服兩劑后，大便通暢，喘咳減輕已能平臥。轉(zhuǎn)用通陽(yáng)化飲苓桂劑以治其本。
茯苓I2克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克 半夏10克 五味子6克
服六劑后，喘咳止而心悸寧，遂出院治調(diào)理，以善其后。
【解說(shuō)】苓桂杏甘湯由苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加杏仁而成。治療水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調(diào)水道所致的小便不利，面目浮腫以及咳喘等證。以上我們就以苓桂術(shù)甘湯為代表方的苓桂劑的證治作了簡(jiǎn)要的介紹?？偟目磥?lái)，苓桂劑作為治療水氣病的主體，有二個(gè)很明顯的特點(diǎn)：一是病變以心脾陽(yáng)虛為主，治療以茯苓、桂枝為核心；二是水氣為病，涉及范圍很廠，而與肺、肝、胃、腎、腸等臟腑也有密切的關(guān)系；雖然以水氣之邪為主，但也能兼挾痰濕、瘀血等。為了能更加清楚地反映苓桂劑這些整體特點(diǎn)，特列下圖以示歸納。
水氣迫肺----苓桂杏甘湯 水停胃中----苓桂姜甘湯 脾氣虛弱----苓桂棗甘湯 肝氣上逆----苓桂芥甘湯 腎不納氣----苓桂味甘湯 兼挾痰濕----苓桂杏苡湯 兼挾淤血----苓桂茜紅湯 心神浮越----苓桂龍牡湯
