糖 尿 病
糖尿病是一種代謝內(nèi)分泌病．其特征為血糖過高，糖尿，葡萄糖耐量減低．臨床上早期無癥狀，到了癥狀期才有多飲、多食、多尿，口渴、易饑餓、消瘦．疲乏無力等癥狀。久病者常伴發(fā)心血管．腎臟、眼部及神經(jīng)系統(tǒng)等病變。嚴(yán)重時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等．從而危及生命。
糖尿病患者常伴發(fā)化膿性感染，尿路感染、肺結(jié)核等。大多數(shù)患者死于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。但若及早防治，糖尿病患者的壽限可以明顯延長，體力的恢復(fù)可接近正常。
糖尿病與中醫(yī)學(xué)“消渴病”基本吻合．對其病因病機，文獻中早有精辟的論述，如《素問。奇病論》指出：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴”。說明高熱量飲食與肥胖，均可致消渴病發(fā)病?！锻馀_秘要》在“消渴門”中引《古今錄驗》中記載：“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”．足以說明我國唐代醫(yī)學(xué)家已知消渴患者小便是甜的，對診斷糖尿病提出了可靠的依據(jù)。
[臨床表現(xiàn)]
糖尿病是一種慢性進行性疾病，開始并不易被發(fā)覺。根據(jù)本病發(fā)展過程，大體上分為無癥狀期和癥狀期兩大階段；
1．無癥狀期
患者大都在40歲以上，飲食良好、體態(tài)肥胖，精神體力一如常人。他們或因瘡癤，癰腫，反復(fù)發(fā)生；或發(fā)生高血壓、冠心病、白內(nèi)障等疾??；或因創(chuàng)傷骨折后，檢驗小便發(fā)現(xiàn)尿糖陽性；或因體檢發(fā)現(xiàn)糖尿或血糖略高于正常而發(fā)現(xiàn)．
2．癥狀期 ．
患者常發(fā)現(xiàn)有輕重不同的癥狀或有并發(fā)癥．典型癥狀有煩渴多飲、多尿，多食善饑而消瘦，但亦有肥胖者，容易疲乏。
并發(fā)癥狀；糖尿刺激局部．婦女易出現(xiàn)陰癢：失水過多時，皮膚發(fā)生干燥，也有出現(xiàn)全身性瘙癢：易生癰癤，特別在冬季反復(fù)不愈；或肺結(jié)核患者服抗癆藥無效；或出現(xiàn)白內(nèi)障和視力減退；或肢體出現(xiàn)知覺障礙、痛、麻等周圍神經(jīng)炎癥狀；或下肢浮腫、疼痛，肢端壞疽、潰爛。糖尿病酮中毒的癥狀有厭食，惡心、嘔吐、腹痛，病情嚴(yán)重時出現(xiàn)昏迷。
[診斷要點]
臨床表現(xiàn)是診斷本病基本依據(jù)，輕癥無癥狀者診斷完全依賴于實驗室檢查，或在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)．本病主要診斷依據(jù)有三點。
?、倌蛱菧y定呈陽性；
?、谘菧y定：空腹血糖>130毫克95餐后二小時血糖>160-180毫克%；
?、燮咸烟悄土吭囼灝惓?。
[病機分析]
古人把消渴分為上，中．下三消，上消多飲屬肺，中消善饑屬胃，下消多尿?qū)倌I，但臨床很難截然分開，往往肺、胃、腎兼而有之。先天不足或后天失調(diào)、勞累過度、房事失節(jié)、七情過激，膏粱厚味，飲食所傷，或感受外邪，化熱傷陰，使陰津虧耗、燥熱偏盛，久之經(jīng)脈、臟腑失養(yǎng)，而形成本病。
1．陰津虧耗：陰津包括人體內(nèi)各種。體液”，其作用是滋潤、濡養(yǎng)人體的皮、肌．脈、筋、骨以及五臟六腑、四肢百骸等，是人體進行正常生理活動不可缺少的物質(zhì)基礎(chǔ)。由于燥邪消鑠或酒色勞傷過度，皆可使陰津耗損，而致俏渴病發(fā)生。 ．
2．燥熱偏盛：燥熱是指人體已有或新生的病邪．常分為外感燥邪或外感風(fēng)寒暑邪化熱生燥和內(nèi)生燥熱，傷陰耗津，促使消渴病病情加重。
3．陰津虧耗與燥熱偏盛的關(guān)系：從因果關(guān)系來看，陰津虧耗是因，燥熱偏盛是果，但燥熱偏盛，能促使陰津更為虧耗。從標(biāo)本關(guān)系來看．陰津虧耗是發(fā)病之本，燥熱偏盛是發(fā)病之標(biāo)。因此也給臨床定下。急則治標(biāo)，緩則治本”的售本法則。所以在治療消渴病時，必須審度因果，權(quán)衡輕重緩急，決定治療方案，以阻止病情發(fā)展。
4．陰津虧耗與燥熱偏盛產(chǎn)生機制：
(1)素體陰虛：產(chǎn)生的原因主要有以下幾個方面：①先天不足；《靈樞．五變篇》說：。五臟皆柔弱者，善病消癉”。這是由于在母體胎養(yǎng)不足所致。②后天損耗過度，如毒邪侵害，損耗陰津。③化源不足：如生化陰津的臟腑受損．則陰精無從生化，如《外臺秘要．消渴門》說；。消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛聽致，每發(fā)即小便至甜”．④臟腑之間陰陽關(guān)系失調(diào)．終致陰損過多，陽必偏盛， 陽太盛則致。消”，如《醫(yī)門法律．水腫／-I》中渭：“腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關(guān)門不闔。水直下則為、肖?！蹦I陽偏亢，使胃熱盛而消谷善饑。
(2)飲食不節(jié)、形體肥胖：①長期過食甘美厚味，使脾的運化功能損傷， 胃中積滯，蘊熱化燥，傷陰耗津，更使胃十燥熱，消谷善~JI,DlJ重。如《素問．陰陽別論》謂：“二陽結(jié)謂之消”．二陽指的是足陽明胃與手陽明大腸。就是說胃腸中積滯化熱， 胃熱則消谷善饑。熱邪上熏于肺，使肺熱津傷，出現(xiàn)煩渴多飲。大腸熱結(jié)則大便秘結(jié)不暢。②因為肥人多痰．痰阻化熱，也能耗損陰津，陰津不足又能化生燥熱，燥熱復(fù)必傷陰。如此惡性循環(huán)而發(fā)生消渴病。
(3)情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)：由于長期情志不舒，郁滯生熱，化燥傷陰；或因暴怒，導(dǎo)致肝失條達；氣機阻滯，也可生熱化燥，并能消鑠肺胃的陰津，導(dǎo)致肺胃燥熱，而發(fā)生口渴多飲，消谷善饑。
5。陰虛燥熱日久。必然產(chǎn)生氣陰兩虛：消渴患者始則陰虛燥熱、多飲、多尿、善饑。時日既久，陰損及陽而出現(xiàn)氣虛陽微現(xiàn)象，如全身困乏、精神倦怠，甚至形寒怯冷、語言無力、食少難化、大便偏溏、口干不欲多飲、夜尿多而白天反少，脈細無力、舌質(zhì)淡、苔薄白或淡黃。這是由于肺、胃，腎三經(jīng)陰氣既虛．陽氣被遏而出現(xiàn)的陰陽兩虛病證。
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
歷來治療消渴，首先辨別上、中、下三消的主次，然后分別論治。實踐證明，消渴者患有上消多飲．必然有下消多尿，三消往往同時存在或同時減弱。三消分治．是不符合實際情況的。因而臨床只須辨清陰虛燥熱或氣陰兩虛(陰陽兩虛)。若是陰虛燥熱者，則以養(yǎng)陰潤燥論治；消渴既久，氣血陰陽均已虧損時，應(yīng)當(dāng)氣血陰陽并補。另外應(yīng)注意并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)前，應(yīng)早預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)要及時處理。要重視飲食治療和適當(dāng)?shù)捏w育運動的預(yù)防作用．
目前有些患者已經(jīng)使用胰島素或口服降糖藥治療后三消癥狀不甚明顯，因而無證可辨。
應(yīng)當(dāng)從氣陰兩虛或陰陽兩虛辨證處理。正在使用胰島素或口服降糖藥，或胰島素依賴型者不能馬上停掉，因為用中藥治療不足以代替胰島素，也不足以代替某種降糖藥，而是從整體出發(fā)進行辨證論治。通過調(diào)節(jié)整體機能、逐步改善全身情況，從而使癥狀逐漸減輕，慢慢消除，以恢復(fù)健康。
1．陰虛燥熱
其臨床表現(xiàn)為口干、目澀、舌燥，煩渴多飲、尿頻量多、多食易饑、大便秘結(jié)，疲乏，消瘦。也有肥胖者或上述癥狀不甚典型者。舌質(zhì)紅或絳，苔黃或薄黃少津，脈弦滑或弦數(shù)。
治宜滋陰清熱、生津止渴。常用基本方：生地20--30克、天冬，麥冬、知母各10--15克，沙參、石斛、花粉各20---30克、黃芩，葛根各8—10克、黃連4—6克。
方中生地滋陰生津，二冬養(yǎng)陰潤燥，知母滋腎，黃芩清肺，黃連清胃，花粉生津止渴兼清肺胃之熱，葛根有升散之功，既能清熱，又能使津液上升而止渴，沙參、石斛益氣生津止渴。
加減：口渴多飲加烏梅；尿頻．尿量特多．質(zhì)濁如脂加生牡蠣、五倍子，山萸肉；善食易饑者，為胃火熾盛，黃連用至10克，加生石膏；饑餓并不明顯者宜去黃連：大便燥結(jié)加麻仁，郁李仁，甚者加熟軍．
2．氣陰兩虛(陰陽兩虛)
其臨床表現(xiàn)多飲、善饑．多尿現(xiàn)象較明顯或并不明顯或間斷出現(xiàn)，或渴不多飲．或夜尿多?；蛞虿〕叹?，經(jīng)中西醫(yī)藥治療．燥熱現(xiàn)象基本控制．但實驗室檢查：尿糖，血糖仍高于正常；精神倦怠、四肢乏力．睡不安寐；尿時混濁如脂膏；腰膝酸軟、頭昏、耳鳴面容憔悴，耳輪干枯、面色黧黑，四肢欠溫，形寒畏冷、食納不香、語言無力、呼吸短氣，陽萎。脈沉細無力，舌淡苔白而干。治法以益氣養(yǎng)陰、補腎扶陽為主，常用基本方；黃芪2.0-30克．山藥25"-"35克、黨參、熟地、玄參、麥冬 地骨皮各15—20克、萸肉、蒼術(shù)各10—15克、生牡蠣20-~-30克、五味子8一loE．葛根6—9克．
方中黃芪、黨參益氣扶陽：山藥，山萸肉、生牡蠣、五味子補腎固攝；熟地、補腎養(yǎng)陰；玄參．麥冬、地骨皮養(yǎng)陰生津；蒼術(shù)扶脾斂精；葛根升津益胃。近代實驗證明：黃芪、山藥、熟地、玄參、蒼術(shù)等藥合用，具有降低血糖、尿糖功能。加減：如有明顯的形寒怯冷、四肢不溫、下肢微浮、肢體異常困乏者，可去麥冬、地骨皮、玄參、葛根加肉桂、附片、澤瀉、丹皮、茯苓以補腎扶陽；小便混濁如脂加五倍子；腰膝無力、陽萎明顯者加肉蓯蓉、巴戟天，甚者加鹿茸末1．5克：不思飲食加雞內(nèi)金．
臨床有不少隱性糖尿病患者，平日毫無消渴病所表現(xiàn)的癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)尿糖、血糖高于正常范圍，可以按本方為基礎(chǔ)加減施治，并參照飲食、生活、運動及其預(yù)防各條，以防止糖尿病的發(fā)展?？刂铺悄虿≡诿妊繒r期，甚為重要。
這里介紹一些古今有代表性醫(yī)學(xué)家對糖尿病辨證論治的經(jīng)驗。最早較系統(tǒng)的記載治療消渴病，張仲景《金匱要略》：“男子消渴、小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！币虼四I氣丸(桂枝、附片、熟地、萸肉、山藥、澤瀉、云苓、丹皮)為治療消渴病的祖方，以后代有發(fā)展。元．朱丹溪著《丹溪心法》載有消渴方(黃連末、天花粉末、人乳或牛乳、藕汁、生地汁、生姜汁、蜂蜜，攪拌成膏)，多為后世所采用。清。程國彭著《醫(yī)學(xué)心悟》強調(diào)三消分治，指出：。治上消者，宜潤其肺，兼清其 胃，二冬湯主之(天冬、麥冬、花粉、黃芩、知母、甘草、人參，荷葉)．治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之(生地，山藥、知母、麥冬、黃芩、黃連。黃柏、丹皮、荷葉)．治下消者，宜滋其腎。兼補其肺，地黃湯、生脈散合主之(生地、萸肉、山藥、澤瀉．茯苓、丹皮、人參、麥冬、五味子)。近代醫(yī)家張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治消渴病用玉液湯(山藥、黃芪、知母，內(nèi)金、葛根、五味子、花粉)和滋膵飲(黃芪，生地、山藥、萸肉、生豬胰子)。施今墨氏治療糖尿病的經(jīng)驗是：有三消者，從肺脾腎入手，尤以脾腎為重點。認為黃芪配山藥．健脾益氣生津，補腎澀精止遺；蒼術(shù)配玄參，滋陰降火、健脾斂精。其基本方：黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參、生地、熟地、麥冬、黨參、五味子．祝諶予氏根據(jù)施今墨氏的經(jīng)驗，認為蒼術(shù)配玄參可降血糖；黃芪配山藥有降尿糖作用，其基本方。玄參、生地、麥冬、黨參、五味子、茯苓、牡蠣、黃芪、葛根、山藥、丹參。均可供臨床參考。
3。并發(fā)癥(兼證)的治療
糖尿病因病程長，陰虛燥熱對人體危害，可出現(xiàn)許多并發(fā)癥(兼證)，如高血壓病、動脈硬化、中風(fēng)、冠心病、膽石癥、膽囊炎、肺結(jié)核、癰疽、白內(nèi)障、神經(jīng)炎等。正確及時治療并發(fā)癥，對糖尿病康復(fù)有著重要意義。
(1)心悸失眠：兼見心悸不寧、睡眠不安，多為以下兩種情況所致：①心陰不足、心陽亢盛：出現(xiàn)心悸失眠、心煩意亂、胸中煩熱、舌紅苔薄黃、脈細數(shù)。治法。滋陰清火．方藥：三子養(yǎng)陰湯(女貞子、沙苑子、枸杞子、生地、杭菊、川連，棗仁、柏子仁)。②陰津虧耗、氣血受傷：出現(xiàn)口干舌燥、常易生瘡，大便秘結(jié)、舌紅苔黃、脈細數(shù)無力。治法：益氣養(yǎng)血、滋陰清熱。方藥。天王補心丹(人參、玄參、丹參、茯苓，遠志、桔梗。五味子、當(dāng)歸、天冬、．麥冬、柏子仁、棗仁．生地、朱砂)。
(2)胸悶心痛：糖尿病患者發(fā)現(xiàn)胸悶心痛，可能為。冠心病”所致，應(yīng)檢查確診后按“冠心病”治療。一般處理：選用活心丹，救心丸，冠心蘇合丸等。
(3)脅痛：糖尿病患者發(fā)生右脅痛或右上腹脹痛．應(yīng)考慮并發(fā)肝炎或膽石癥、膽囊炎，應(yīng)進一步檢查確診。辨證論治．多見肝陰不足與濕熱蘊結(jié)證①肝陰不足：脅部隱痛、口干咽燥、頭昏目眩、舌紅少苔、脈弦細數(shù)。治法。滋陰養(yǎng)肝．方藥。加味一貫煎(／4=-地、沙參、枸杞、麥冬、當(dāng)歸、郁金、白芍．川楝子)．②濕熱蘊結(jié)：脅痛、口苦、飲食減少、厭油膩、舌暗紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)。治法：疏肝利膽、清熱化濕。方藥：疏肝利膽湯(柴胡、枳殼，赤芍、甘草、木香、黃芩、黃連。熟軍，內(nèi)金，郁金、川樸、山楂)。
(4)眩暈：多為高血壓病或頸椎病所致，應(yīng)檢查確定。辨證論治，多見肝陽上亢，痰濁中阻證：①肝陽上亢：眩暈耳鳴．頭痛且脹每因情緒緊張時加重；急躁易恐、口苦咽干．舌紅苔黃、脈弦。治法。平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲(天麻、鉤藤、黃芩、牛膝、杜仲、草決明，桑寄生，山梔、益母草、夜交藤：茯神)。②痰濁中阻。眩暈、嗜睡，胸脘滿悶，食少惡心，舌暗淡、苔灰膩，脈滑。治法：化痰降逆。方藥：半夏白術(shù)天麻湯(法半夏．白術(shù)，天麻、陳皮，甘草，茯苓)。
(5)便秘：陰虛燥熱腸道失潤大便排出困難，應(yīng)常用滋陰潤腸劑。方藥：麻仁丸(成藥)或增液承氣湯(生地、玄參、麥冬，熟軍、枳殼，川樸)．
(6)癰疽：癰疽癤腫、反復(fù)難愈。或牙齦膿腫、舌紅苔黃，脈數(shù)。治法，清熱解毒。方藥：五味消毒飲(銀花、野菊花、蒲公英，紫花地丁，紫背天葵)．
(7)白內(nèi)障(雀目)：糖尿病日久，．必然出現(xiàn)白內(nèi)障，視物模糊或耳鳴耳聾，脈沉細、舌暗紅。治法：滋養(yǎng)肝腎。方藥：明目地黃丸(熟地、萸肉、山藥、茯苓、丹皮，澤瀉、當(dāng)歸。白芍、枸杞、杭菊、白蒺藜、石決明)。
(8)肢體麻木：最常見的是并發(fā)神經(jīng)炎。患者肌肉瘦削，肢體乏力，肢端發(fā)麻或麻木不仁、行步不穩(wěn)。舌暗淡、苔薄黃、脈沉細。治法：補血通絡(luò)。方藥；四物五藤湯(生地、當(dāng)歸、白芍，川芎，雞血藤、絡(luò)石藤，活血藤、忍冬藤、鉤藤)。
(9)癆咳：表現(xiàn)為干咳少痰、痰中帶血、五心煩熱．潮熱盜汗，舌紅少苔、脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳。方藥：百合固金湯(生地、熟地、麥冬、川貝、百合、當(dāng)歸．白芍，玄參，桔梗、甘草)。
(10)昏迷：糖尿病嚴(yán)重時出現(xiàn)酮中毒，煩躁不安．甚則神志昏迷，有的驟然昏厥，四肢逆冷，脈微欲絕，這是陰陽厥脫之象。辨證時有亡陰亡陽之分。亡陰者表現(xiàn)為高熱，口渴引飲，呼吸氣粗、汗出如珠、神昏譫語、舌紅苔黃而干、脈象虛數(shù)。亡陽者表現(xiàn)為食欲不振，惡心嘔吐或吐痰涎、冷汗如油．精神困倦，甚則神志昏迷。四肢厥冷、舌淡苔白、脈微欲絕。亡陰者，宜益氣養(yǎng)陰固脫，急用獨參護陰湯(西洋參10克水煎服)或三甲復(fù)脈湯(炙甘草．生地、白芍、麥冬、阿膠．麻仁、生牡蠣、龜板，鱉甲)．或用生脈針靜脈注射。亡陽者，．宜扶陽救逆。急用獨參扶陽湯(高麗參或吉林參10克水煎服)或參附湯(人參．附片)、四逆湯(附子、干姜、炙甘草)或用參附針注射。
正確對待飲食、生活，運動，對治療和預(yù)防糖尿病甚為重要，有時可以起到藥物治療所不能達到的效果。
?、俸侠盹嬍常阂话阏J為糖尿病應(yīng)嚴(yán)格限制飲食，特別限制碳水化合物(如米、面等)的攝入，患者常處在饑餓狀態(tài)中，對精神和體力以及病情恢復(fù)受到一定影響，而對蛋白和脂肪可以按習(xí)慣需要攝取。按中醫(yī)學(xué)觀點，高脂肪、高蛋白屬肥甘厚味，肥甘厚味可以產(chǎn)熱，消渴病本為陰虛燥熱，過食肥甘，必然增重消渴。
因此與上述相反，肥甘厚味應(yīng)當(dāng)節(jié)制，并強調(diào)清淡飲食。如米、面、豆類都屬于清淡素食，應(yīng)不在限制之列。當(dāng)然不主張飲食過飽而妨礙消化。在這種情況下．．每頓飯吃米面四成，蔬菜四成，湯水一至二成，是比較合理的。因此，鼓勵患者多食含維生素豐富的新鮮蔬菜(包括豆類制品)，可少量吃些鮮肉、魚、蛋類等．這樣，對患者是有利的。在一定的條件下，可以降低高血脂，從而可以防止糖尿病的發(fā)展。
?、诠瞎幸妫还瞎呛穷愝^多的食品，也是含維生素多的食品，如香蕉、梨子，西瓜．南瓜等。因為它們的甜味。致使許多糖尿病患者望之興嘆，不敢進食，誠恐增重糖尿。經(jīng)臨床實踐證明，香蕉，梨子對消渴病最有利，許多患者吃香蕉．梨子后，消渴癥狀大有減輕，西瓜、南瓜不僅可以解渴充饑，還有降低血糖作用，從而可以預(yù)防消渴病的產(chǎn)生。
?、蹏?yán)禁煙酒：香煙可使火毒內(nèi)熏，酒則濕熱內(nèi)攻，二者均具有辛溫發(fā)散之弊。傷津耗液，莫此為甚，對消渴患者實屬不利。如有煙酒嗜好患者，應(yīng)堅決戒掉，對治療和預(yù)防糖尿病甚為有利。
?、芊€(wěn)定情緒：情緒波動太大，對病情實屬不利，如急躁忿怒，可使精神緊張及血糖增高，尤甚是悲傷和憂愁，易促使病情發(fā)展。所以，糖尿患者每遇各種外米的不良刺激．應(yīng)當(dāng)保持克制，胸懷寬廣，遇事樂觀，這是預(yù)防糖尿病最好的方法。
?、輨谝葸m度。人類生活中應(yīng)該是有勞有逸，勞逸適度。如果多逸少勞，四肢不勤，則身體肥胖，可使糖代謝紊亂．容易產(chǎn)生糖尿?。喾凑談诶?，不暇少息．精神高度緊張，身體極度疲勞．亦可使糖代謝紊亂而導(dǎo)致糖尿病產(chǎn)生。因此勞逸結(jié)合，是預(yù)防糖尿病的措施之一。
?、拮⒁膺\動，運動可以調(diào)節(jié)精神，增強體質(zhì)，加速血液循環(huán)，增強機體代謝功能。糖尿病患者應(yīng)進行適當(dāng)?shù)倪\動，對減輕癥狀，降低血糖有一定的作用。
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