腎病綜合征
腎病綜合征是指因多種腎臟病理?yè)p害所致的，以大量蛋白尿?yàn)樘卣?，伴有低白蛋白血癥(≤30g／L)、水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。“大量”蛋白尿的界線，目前我國(guó)定義為≥3．5g／d。國(guó)外大部分也定為該值。腎病綜合征是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，雖然有其共同的臨床表現(xiàn)、病理生理、代謝變化和治療規(guī)律，但是，由于病因病理和臨床疾病的不同，在其表現(xiàn)、機(jī)制和防治各方面又各有特殊性。所以，不應(yīng)被用作疾病的最后診斷。本病在兒童腎小球疾病中占70％一90％，在成人中占20％一30％。
中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有腎病綜合征的名詞，一般屬于水腫、水氣病范疇。 “水腫”的名詞最早出自《內(nèi)經(jīng)》。《金匱要略》稱為“水氣病”。根據(jù)水腫出現(xiàn)的部位不同，歷代醫(yī)家把眼瞼部浮腫稱“目窠上微腫”、“目下腫”，下肢浮腫稱“脛腫”、“跗腫”、“足脛腫”，四肢浮腫稱“四肢腫”、“結(jié)陽(yáng)”，全身浮腫稱“面跗龐然腫”、“通身腫”、“一身悉腫”。病因病機(jī)主要責(zé)之于肺、脾、腎及三焦的氣化功能失司，津液輸布失常導(dǎo)致水液潴留。治療上，《素問。湯液醪醴論》提出了“去菀陳痤…開鬼門，潔凈府”的基本治則?！督饏T要略．水氣病脈證并治》發(fā)展并論述了發(fā)汗利尿的證治要點(diǎn)：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”；并擬定了越婢湯、越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯、防己茯苓湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯等治療水腫的有效方劑。唐。孫思邈在《千金要方》里記載了治療水腫方49首，其中不少方劑療效確切，至今仍有臨床指導(dǎo)意義。
腎病綜合征一般用腎上腺皮質(zhì)激素治療效果肯定，但有部分難治性腎病綜合征患者療效不佳，而且激素的副作用也大，撤減過程中易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象等難題尚未完全得到解決。近20年來，國(guó)內(nèi)運(yùn)用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病有了較大的進(jìn)展，明顯提高了臨床療效。在減輕激素的副作用，幫助激素的撤減，抑制病情的反復(fù)，提高機(jī)體免疫功能等方面具有西醫(yī)不可取代的優(yōu)勢(shì)。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
腎病綜合征的發(fā)生，常因外感六淫，或內(nèi)傷七情，使全身氣化功能失常所致。病位多在肺、脾、腎、三焦。若因外邪而致水腫者，病變部位開始多責(zé)之于肺及上焦，若因內(nèi)傷而致水腫者，或因外邪所致水腫日久漸成虛損者，病變部位多責(zé)之脾腎和中下焦。所以古人歸納水腫的基本病機(jī)為：其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎，其中以脾為制水之臟，實(shí)為水腫病機(jī)的關(guān)鍵。
1．風(fēng)邪外襲 肺為水之上源，主一身之表，外合皮毛，最易遭受外邪侵襲，一旦風(fēng)寒外束或風(fēng)熱上受，則肺氣失宣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，流溢肌膚，發(fā)為水腫。
2．風(fēng)濕浸淫 風(fēng)濕相搏，內(nèi)浸致痹，若痹證不已，反復(fù)外感，與臟氣相搏，損傷脾胃，運(yùn)化失職，不能升清降濁、化氣行水，水液泛于肌膚，而成水腫。正如《諸病源候論．腳氣病諸候》云： “風(fēng)濕毒氣，從腳上人于內(nèi)，與臟氣相搏，結(jié)聚不散，故心腹脹急也?！泵浖奔礊槟[。
3．濕熱瘡毒 諸痛癢瘡皆屬于火，瘡癤乳蛾、猩紅斑疹、瘡疹成膿等致津液氣化失常，濕熱毒邪彌漫三焦，水液停蓄，發(fā)為水腫。如《濟(jì)生方。水腫》云：“又有年少，血熱生瘡，變?yōu)槟[滿?！泵鳎铊琛夺t(yī)學(xué)入門》亦指出：“陽(yáng)水多兼食積，或飲毒水，或瘡毒所致也?！?br> 4．勞倦內(nèi)傷 勞傷或縱欲，均能耗氣傷津，累及脾腎，致脾虛失運(yùn)，攝取精微物質(zhì)的功能障礙，水濕內(nèi)生，腎不主水，水泛肌膚，發(fā)為水腫。
5．氣滯血瘀 水濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，或久病不愈，由氣及血，或肝失疏泄，氣滯血瘀，均可傷及腎絡(luò)。腎絡(luò)不通，水道瘀塞，開闔不利，可致水氣停著，形成水腫。 ．
(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
1．病因分類 腎病綜合征的原發(fā)病因較為復(fù)雜，整體可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎病綜合征的診斷必須在排除了繼發(fā)性腎病綜合征后才能成立。
(1)原發(fā)性疾病 引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有多種，最常見的臨床一病理類型依次為以下5種：微小病變腎病、系膜增生性腎炎(IgG或IgA或IgM等為主要免疫病理沉著物)、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎及腎小球局灶節(jié)段性硬化。國(guó)內(nèi)報(bào)道則依次為：系膜增生性腎炎(北京，25％；南京，31．8％)，微小病變腎病(19％)，膜性腎病(17％)，系膜毛細(xì)血管性腎炎(14％)。其中兒童及少年時(shí)期以微小病變腎病較多見；中年人以膜性腎病多見。但是，腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與病理類型之間并沒有肯定的因果關(guān)系，不能互相代替。
(2)繼發(fā)性疾病 繼發(fā)性腎病綜合征的原因很多，初步歸納見表5—3—1。常見者為糖尿病性腎病、腎淀粉樣變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、新生物、藥物及感染引起的腎病綜合征。一般小兒常繼發(fā)于遺傳性疾病、感染性疾病及過敏性紫癜；中青年則常繼發(fā)于結(jié)締組織病、感染及藥物中毒；老年人則多繼發(fā)于代謝性疾病及與新生物有關(guān)的腎病綜合征。
2。發(fā)病機(jī)制 腎病綜合征主要臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、血漿蛋白減少、水腫和高脂血癥。每種表現(xiàn)各自的病理生理是不同的。
(1)蛋白尿 主要成分為白蛋白，亦可能包括其他血漿蛋白成分，與尿蛋白的選擇性有關(guān)。腎小球?yàn)V過膜通透性增高是其主要原因，包括電荷屏障和篩孔屏障的破壞，血漿蛋白大量漏出，其漏出量遠(yuǎn)超過近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。腎小球?yàn)V過率對(duì)尿蛋白排出的影響可見于非固醇類消炎藥和血
表5—3—1 繼發(fā)性腎病綜合征的病因
管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過影響腎小球灌注、跨膜壓而使尿蛋白可減少40％一60％。故認(rèn)為減少腎小球內(nèi)壓、灌注和濾過的因素均可降低尿蛋白的排泄。
(2)血漿蛋白減少 低白蛋白血癥是腎病綜合征的第二大特征。其主要原因是白蛋白從尿中丟失，且原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮中被分解，刺激肝臟代償性合成蛋白增加，若代償合成仍不能補(bǔ)足丟失和分解時(shí)，即出現(xiàn)低白蛋白血癥。由于肝臟代償功能的好壞差異，故蛋白尿和低白蛋白血癥并不完全平行一致。
除血漿白蛋白減少外，血漿中的某些球蛋白如IgG及補(bǔ)體B因子等、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也常減少，從而易產(chǎn)生感染、高凝狀態(tài)、微量元素缺乏及內(nèi)分泌紊亂等并發(fā)癥。
(3)水腫 目前大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為，低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管內(nèi)滲出是造成腎病綜合征水腫的基本原因。但按照Starling定律，此種水腫能呈“自限性”，所以，繼發(fā)性鈉、水潴留在腎病水腫的發(fā)展中起著重要作用，這種鈉、水潴留作用并不依賴于血漿腎素一血管緊張素一醛固酮的水平。
(4)高血脂癥 血漿膽固醇、甘油三酯和磷脂均明顯增高，低密度及極低密度脂蛋白濃度升高。特別是甘油三酯及極低密度脂蛋白僅于血清白蛋白低于10 20g／L時(shí)才下降。高密度脂蛋白正?；蛏韵陆?。高脂血癥的產(chǎn)生，主要是由于低白蛋白血癥，導(dǎo)致肝臟合成VLDL增加，且周圍組織對(duì)脂蛋白的分解、利用增加等因素所致。另有人認(rèn)為，由于尿中丟失白蛋白及其他調(diào)節(jié)蛋白導(dǎo)致膽固醇代謝紊亂是其原發(fā)因素。
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
1．血液流變學(xué)與活血化瘀 國(guó)內(nèi)有學(xué)者將血液流變學(xué)指標(biāo)應(yīng)用于原發(fā)性腎病綜合征的臨床觀察中，報(bào)道在腎病的過程中機(jī)體內(nèi)存在著不同程度的高凝狀態(tài)，其程度往往與腎臟疾病的嚴(yán)重性和活動(dòng)性相平行。全血粘度、血漿粘度、聚集指數(shù)增高，且血液粘度的增高與紅細(xì)胞壓積無關(guān)，而與紅細(xì)胞的聚集有關(guān)，并受血漿粘度的影響。腎病患者的全血、血漿粘度與血清膽固醇含量呈正相關(guān)性，說明高血脂狀態(tài)是造成血液粘度增高的又一重要因素。脂質(zhì)在腎小球沉積能加速腎小球損害，血漿膽固醇水平和腎小球數(shù)量有密切關(guān)系。血栓的形成多以血液粘滯度的明顯升高為前奏，臨床上腎病患者易并發(fā)靜脈血栓形成應(yīng)與血液粘度的增高有關(guān)。這些理論為中醫(yī)活血化瘀治療腎病綜合征提供了部分理論依據(jù)。
另外，很多學(xué)者則從應(yīng)用活血化瘀藥物臨床治療腎病綜合征取得較好療效的角度，進(jìn)一步說明高粘狀態(tài)是腎病綜合征的病理產(chǎn)物和難治性腎病的部分發(fā)病機(jī)制。降低血脂和改善血液粘滯度，可減少或防止腎小球硬化，提高腎病綜合征的療效。如陳美琳等應(yīng)用以丹參、當(dāng)歸、水蛭等活血化瘀中藥為主組成的“蛋白靈”沖劑治療頑固性腎病綜合征，并觀察了蛋白尿與血脂血液流變學(xué)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)血脂與血液流變學(xué)指數(shù)的下降與蛋白尿減少呈正相關(guān)。由于，旨病綜合征大量蛋白尿的漏出，促使肝臟代償性制造蛋白，同時(shí)也造成脂肪制造增加，脂質(zhì)的過渡增加導(dǎo)致血液粘稠度的增加。血液的高凝及微血栓的形成更加重了腎臟的損傷及蛋白尿的排泄。又由于大量白蛋白尿，導(dǎo)致低白蛋白血癥，使血中膠體滲透壓下降，血容量減少，全血粘度增高。機(jī)體內(nèi)一種生理性抗凝最強(qiáng)的酶一一抗凝血活酶Ill(A7111)的分子量與白蛋白相近，可隨尿中大量白蛋白的丟失而丟失，也加重血液的高凝。運(yùn)用活血化瘀中藥治療后，血脂下降，高凝狀態(tài)改善，蛋白尿減少，進(jìn)一步反證了腎病綜合征患者存在有高凝血狀態(tài)。
最近有報(bào)道認(rèn)為，活血化瘀中藥可阻滯細(xì)胞鈣離子的內(nèi)流，抑制氧自由基的產(chǎn)生，緩解腎血管痙攣，增加腎血流量，促進(jìn)．腎小球基底膜損傷的修復(fù)，從而使受損的腎臟組織細(xì)胞得以恢復(fù)。
2．腎病綜合征的分子生物學(xué)機(jī)制 其發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)與臨床研究主要集中在細(xì)胞因子的相互作用、炎癥細(xì)胞與腎小管間質(zhì)細(xì)胞的關(guān)系、不同形式的干預(yù)措施對(duì)腎小球炎癥介質(zhì)的影響及其作用機(jī)制、細(xì)胞周期基因多態(tài)性關(guān)系的研究上。研究表明，在腎病綜合征的腎組織中巨噬細(xì)胞(M中)移動(dòng)抑制因子(MIF)的表達(dá)與M<p浸潤(rùn)、新月體形成及腎小管間質(zhì)損害部位一致，另一方面，巨噬細(xì)胞趨化因子骨調(diào)素(OPN)與腎臟局部的Mqo浸潤(rùn)、病理?yè)p害程度及腎功能下降明顯相關(guān)。腎小球系膜細(xì)胞平滑肌肌動(dòng)蛋白的表達(dá)及腎組織中表皮生長(zhǎng)因子(EGF)的含量與系膜細(xì)胞的增殖明顯相關(guān)。少兒腎病綜合征大部分系微小病變，是T琳巴細(xì)胞功能紊亂所致，血清腫瘤壞死因子(了NF)和可溶性白細(xì)胞介素一2受體(SIL一2K)在活動(dòng)期均見明顯增高，經(jīng)強(qiáng)的松治療癥狀緩解后有所下降。實(shí)驗(yàn)性腎病綜合征大鼠(嘌呤霉素誘導(dǎo))，測(cè)定其腎組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(了GF)s．的表達(dá)及細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)沉積量，發(fā)現(xiàn)腎小球系膜細(xì)胞重度增生，ECM增多，腎小管上皮細(xì)胞的胞漿內(nèi)了GF~t，蛋白和mRNA表達(dá)陽(yáng)性，腎小球系膜細(xì)胞、腎小球囊上皮細(xì)胞特別是系膜增生的小球內(nèi)TGF8l的mRNA表達(dá)明顯增強(qiáng)。這種腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)了GF~I，強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)與腎小球ECM明顯沉積的共存現(xiàn)象，提示腎小管在疾病狀態(tài)下T-叩表達(dá)水平的改變對(duì)腎小球內(nèi)ECM沉積、乃至腎小球硬化起著重要的調(diào)控作用。經(jīng)黃芪當(dāng)歸合劑干預(yù)治療后，腎小球細(xì)胞外基質(zhì)沉積明顯減少，TGF[3l表達(dá)明顯下調(diào)。大黃酸也能抑制T(；Fp的表達(dá)。另有報(bào)道，抗炎性細(xì)胞因子IL—lO能抑制IL．18誘導(dǎo)NF-kB活化介導(dǎo)的系膜細(xì)胞ICAM一1表達(dá)，還可以通過抑制IL一1R誘導(dǎo)的CPLA，活化及基因表達(dá)而抑制PGE2釋放。研究發(fā)現(xiàn)IL一6反義RNA可抑制體外系膜細(xì)胞增殖，內(nèi)皮素反義寡核苷酸能抑制體外培養(yǎng)和抗丁hyl．1腎炎大鼠體內(nèi)的系膜細(xì)胞增殖，ICAM一1反義寡核苷酸可抑制小鼠腎小管間質(zhì)表達(dá)ICAM一1、減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。P選擇素抗體也可使腎間質(zhì)的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和腎間質(zhì)損害減輕。
在繼發(fā)性腎病綜合征發(fā)病機(jī)制方面，糖尿病腎病的研究成為熱點(diǎn)。研究表明，腎臟局部的R／u系統(tǒng)過度興奮與糖尿病腎病關(guān)系密切。苯那普利等ACEI制劑可以抑制糖尿病腎病大鼠的腎臟肥大，使腎小球ECM積聚減少。ACEI的這些作用可能與其抑制非酶促糖基化反應(yīng)、抑制PDGF一臼受體和TGFp及其受體的表達(dá)以及抑制膠原產(chǎn)生并增加MMP一3表達(dá)而促進(jìn)膠原降解等多種機(jī)制有關(guān)，而PDGF一8、IGF-1并未參與ACEI的作用。體外培養(yǎng)在AGEs基質(zhì)上培養(yǎng)的系膜細(xì)胞ET一1 mRNA表達(dá)增加。氨基胍對(duì)其有抑制作用，氨基胍可以抑制糖尿病腎病大鼠．腎皮質(zhì)ET一1 mRNA的表達(dá)及其尿中的E丁排泄，提示ACEs與腎內(nèi)的內(nèi)皮素系統(tǒng)異常有關(guān)。中藥槲皮素也可抑制糖尿病腎病大鼠的非酶促糖基化反應(yīng)。腎病綜合征特別是難治性腎病綜合征可出現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化的病理改變。目前認(rèn)為腎間質(zhì)纖維化與成纖維細(xì)胞增殖過度、細(xì)胞凋亡減少造成細(xì)胞數(shù)量過多有關(guān)。細(xì)胞的增殖受細(xì)胞增殖因子(如EGF、TGF、PDGF、IGF、Ps2、Midkine等)的調(diào)控。細(xì)胞凋亡受基因嚴(yán)格“編程”，也接受外來刺激的影響。藥物(如激素、雷公藤多甙)可作為信號(hào)直接與細(xì)胞表面受體結(jié)合，也可影響細(xì)胞代謝而產(chǎn)生內(nèi)源性信號(hào)，這些刺激信號(hào)被細(xì)胞識(shí)別并傳遞，通過影響各種調(diào)控蛋白(如C—myc、Bcl．2、野生型1051＼Fas及其配體等)表達(dá)，誘導(dǎo)或抑制細(xì)胞凋亡。三七總甙可誘導(dǎo)C—myc蛋白表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)入腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞凋亡。
[臨床表現(xiàn)] ．
主要表現(xiàn)為“三高一低”：大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥和低蛋白血癥。
1．大量蛋白尿．腎病綜合征時(shí)檢測(cè)尿蛋白應(yīng)做到準(zhǔn)確定量。以每日蛋白定量(每1．73cm2體表面積糾正)的方法不能排除血漿蛋白濃度及尿量的影響，故可進(jìn)一步查白蛋白清除率，尿蛋白/肌酐比值(當(dāng)比值>3。5常為腎病范圍蛋白尿)，白蛋白清除率肌酐清除率之比值。
2．鈉、水潴留與水腫 腎病綜合征時(shí)鈉、水潴留主要存在于血管外，即組織間液增加。當(dāng)組織間液的容量增加超過5kg，即出現(xiàn)臨床可察覺的凹陷性水腫。水腫程度一般與低蛋白血癥的程度相一致。嚴(yán)重時(shí)引起胸、腹腔積液，心包積液，頸部皮下水腫及縱隔積液以致呼吸困難。因肺間質(zhì)中壓力比較低，當(dāng)左室充盈壓稍上升，即可呈現(xiàn)明顯的肺水腫表現(xiàn)。本征之水腫與體位有明顯關(guān)系。如腎病綜合征患者出現(xiàn)一側(cè)下肢與體位無關(guān)的固定性水腫時(shí)應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。如下肢水腫較輕而有頑固、嚴(yán)重的腹水時(shí)應(yīng)懷疑肝靜脈血栓形成。因膈肌的各個(gè)裂孔位置編右及靜脈、淋巴返流因素，可于嚴(yán)重腹水同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液。
3．高脂血癥、脂尿和高粘滯血癥 血漿膽固醇、甘油三酯和磷脂均明顯增加，低密度及極低密度脂蛋白濃度增加。特別是甘油三酯及極低密度脂蛋白僅于血清白蛋白低于10~20g／L才下降。高密度脂蛋白正?；蛏韵陆?。尿中出現(xiàn)雙折光的脂肪體稱為脂尿。另外，臨床還可出現(xiàn)血液的全血粘度、血漿粘度和血小板聚集指數(shù)的增加，提示高粘滯血癥。
4．血漿蛋白濃度的改變
(1)低白蛋白血癥 由于尿中大量丟失白蛋白，故出現(xiàn)低白蛋白血癥，這是腎病綜合征必備的第2個(gè)特征。二者并不一定完全平行一致。 ．
腎病綜合征時(shí)，患者呈負(fù)氮平衡，但在高蛋白負(fù)荷下，可轉(zhuǎn)為正氮平衡，表明機(jī)體呈蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。高蛋白攝人時(shí)可能因腎血流量增加及濾過蛋白增多而使尿蛋白排出亦增多，故血漿白蛋白增加不明顯，但如果應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑阻抑尿蛋白的增加，則血白蛋白濃度可明顯上升。
(2)其他血漿蛋白成分的變化 包括各種球蛋白、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和與凝血纖溶有關(guān)的蛋白質(zhì)的變化，其變化方向(增加或減少)取決于丟失(主要是尿蛋白丟失)與合成的矛盾平衡。如腎病時(shí)a2及臼球蛋白增加，ol球蛋白多正常。r球蛋白水平取決于原發(fā)疾病，如狼瘡腎炎時(shí)可明顯增高。IgG水平明顯下降，IgA、IgM、IgE變化不大，方向不一。(：3、C1q、c8、C9可下降與基礎(chǔ)病有關(guān)。攜帶重要金屬離子(鐵、銅、鋅)的蛋白下降，與重要內(nèi)泌素(甲狀腺素、皮質(zhì)素、前列腺素)相結(jié)合的蛋白及與有活性的2，5-OHVD3相結(jié)合的蛋白亦下降。纖維蛋白原及第V、Ⅶ、Ⅷ及X因子增加，抗凝血酶Ⅲ(肝素相關(guān)因子)水平降低，蛋白C及蛋白S水平正?；蛟龈撸旱钚韵陆?。第Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子下降，纖溶酶原、。，抗纖溶酶及。．抗胰蛋白酶水平下降。尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)主要反映腎小球通透性變化，不一定反映腎小球內(nèi)凝血。 ．
以上血漿蛋白質(zhì)成分的改變可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)力低下，血栓形成傾向及一系列代謝紊亂。
[并發(fā)癥]
1．感染 由于腎病綜合征患者IgG水平下降，補(bǔ)體成分特別是影響旁路激活補(bǔ)體的B因子下降，白細(xì)胞的吞噬功能減弱，轉(zhuǎn)鐵蛋白和血鋅含量的降低，故易導(dǎo)致感染。另外，體腔及皮下積液均為感染提供了有利條件。感染多隱襲起病，臨床表現(xiàn)不典型。常見泌尿系感染、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染(支氣管炎或小葉肺炎)等；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)常加重細(xì)菌感染，特別是結(jié)核菌感染的易感性。應(yīng)用細(xì)胞毒類藥物則加重病毒如麻疹病毒、皰疹病毒的易感性。
2．血栓、栓塞性并發(fā)癥 此乃。腎病綜合征嚴(yán)重的、致死性并發(fā)癥之一。約占并發(fā)癥的8％一50％。其中腎靜脈血栓(RVT)最為多見，在膜性腎病中可達(dá)50％。其次為下肢深靜脈血栓，發(fā)生率于成年人約占6％，表現(xiàn)為二側(cè)下肢不對(duì)稱的腫脹。其他部位的深靜脈血栓如腋靜脈、鎖骨下靜脈較少見。有個(gè)別并發(fā)心肌梗死的報(bào)道，屬臨床危急重癥之一。
3．蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良 長(zhǎng)期低白蛋白血癥可引起營(yíng)養(yǎng)不良，小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；金屬結(jié)合蛋白減少可造成鐵、銅、鋅等微量元素缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂；藥物結(jié)合蛋白減少可使血漿游離藥物濃度增加，排泄增速，前者可加重藥物毒性，后者可減低藥物療效。高脂血癥不但能增加心血管并發(fā)癥，增加血液粘稠度，促進(jìn)血栓栓塞發(fā)生，近年發(fā)現(xiàn)還可促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化。
4．急性腎功能衰竭 低白蛋白血癥，嚴(yán)重血容量下降時(shí)(特別是小兒)，呈少尿、尿鈉減少伴血容量不足的臨床表現(xiàn)，屬急性腎前性少尿，經(jīng)血漿或白蛋白滴注易于糾正。
個(gè)別病例可發(fā)生嚴(yán)重的特發(fā)性腎實(shí)質(zhì)急性腎功能衰竭。約占同期原發(fā)性腎病綜合征的4％左右?；颊吣挲g多在50歲以上，病理類型多為微小病變型，少尿性急性腎功能衰竭常發(fā)生于腎病綜合征復(fù)發(fā)時(shí)，無任何誘因，多無低血容量，用膠體溶液擴(kuò)容常無利尿效果，反而導(dǎo)致肺水腫。腎活檢病理檢查顯示腎小球病變輕微。腎間質(zhì)彌漫水腫，腎小管或基本正常，或細(xì)胞變性、壞死，管腔中存在大量蛋白管型。腎病綜合征合并特發(fā)性急性腎衰應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：①呈腎病綜合征表現(xiàn)的急進(jìn)性，腎炎。②非固醇類消炎藥等引起急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)為腎病綜合征者。③腎病綜合征患者因感染、用藥引起急性腎小管壞死。④腎病綜合征并發(fā)急性雙腎靜脈主干大血栓引起急性腎衰。因此，腎病綜合征時(shí)必須認(rèn)真除外可以引起急性少尿、腎功能衰竭的各種原因之后，方可診斷為伴特發(fā)性急性腎功能衰竭。
[輔助檢查]
1．尿常規(guī)及腎功能檢查 尿常規(guī)和腎功能是腎臟病最基本、最重要的檢查項(xiàng)目。24小時(shí)尿蛋白定量在3．5g以上可診斷為腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征先有腎小球?yàn)V過功能減退，繼之發(fā)生尿濃縮功能減退，且兩者平行。許多繼發(fā)性腎病則往往先有腎小管間質(zhì)病變，然后出現(xiàn)腎小球病變，先出現(xiàn)尿濃縮功能障礙，以后有腎小球?yàn)V過降低。腎小球?yàn)V過功能檢測(cè)，臨床主要檢測(cè)血肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率、BUN／Cr比值、血B2－微球蛋白等項(xiàng)指標(biāo)。
2．血清蛋白測(cè)定 原發(fā)性腎病綜合征的血清蛋白電泳特點(diǎn)是白蛋白降低，a2及臼一球蛋白增高，丁一球蛋白在正常低限或降低。而繼發(fā)性腎病綜合征白蛋白降低，02及p一球蛋白增高不明顯，丁一球蛋白增高。
血清免疫球蛋白測(cè)定也有助于鑒別診斷。如微小病變型血清IgG及IgA降低，IgM增高，系膜增仝陸腎炎IgA不高，IgM增高。免疫增殖性高免疫球蛋白血癥可見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。
3。血清補(bǔ)體成分測(cè)定 各類腎小球腎炎所致的腎病綜合征，其血清補(bǔ)體成分變化不大，經(jīng)典途徑激活者，C．q、C4、C2及C，活性都降低，旁路途徑激活者唯有(：3降低。臨床上血清C3測(cè)定有助于鑒別診斷。如急性腎炎腎病綜合征血清在起病時(shí)即降低，在6--8周內(nèi)恢復(fù)正常。膜增殖性．腎炎Ⅱ型，血清C4持久降低而Clq、C4及C2正常。狼瘡性腎炎腎病綜合征時(shí)C3、Clq、C4、及C2均降低。
4．選擇性蛋白尿指數(shù)(SPI) 以IgG及轉(zhuǎn)鐵蛋白的清除率求得的蛋白尿選擇指數(shù)為例(SPI：CIgG／C了f)，則SPl40．1為高度選擇性，在0．1--0。2為中度選擇性，≥0．2為非選擇性。微小病變型腎病大多數(shù)病人為高度選擇性蛋白尿，局灶節(jié)段腎小球硬化、膜性腎病及膜增殖性．腎炎多屬非選擇性蛋白尿。另外，尿蛋白電泳測(cè)定，觀察丁球蛋白／白蛋白值，亦可區(qū)分選擇性蛋白尿，<O．1為選擇性蛋白尿，>O．5為非選擇性蛋白尿。尿蛋白選擇性指數(shù)不僅與腎小球病變程度有關(guān)，且可預(yù)測(cè)糖皮質(zhì)激素的療效和疾病的預(yù)后。
5．尿(：3測(cè)定 (：3的分子量為185000，尿中(：3來源于：①腎小球?yàn)V過膜通透性增加，血清C3濾過增加。②腎小球內(nèi)沉積的C，及碎片隨尿中排出。③血漿(：3碎片被清除。尿C3測(cè)定方法簡(jiǎn)便，對(duì)．腎病綜合征的鑒別診斷有參考價(jià)值。尿C3含量增加主要見于增殖性及硬化性腎病，在微小病變中僅15％陽(yáng)性，故可代替蛋白尿選擇性指數(shù)。 ．
6．尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)測(cè)定 尿FDP測(cè)定對(duì)腎病綜合征的類型及選擇治療方案有一定的幫助。微小病變型尿FDP<1。25／．tg／ml者占大多數(shù)，而增殖性腎小球腎炎所致者常>工．25~g／ml。如果尿FDP>3ttg／ml，持續(xù)不降低，提示病變活動(dòng)性較強(qiáng)，應(yīng)考慮采用抗凝治療或纖溶療法。尿FDP包括D、E、X、Y 4種片段。尿中D、E片段為主屬選擇性蛋白尿，X、Y片段為主屬非選擇性蛋白尿，有助于了解腎小球疾病的發(fā)生、發(fā)展、病變性質(zhì)及基膜損害的程度，并可作為治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)。
7．血液高凝狀態(tài)檢測(cè)、腎小球疾病伴腎病綜合征時(shí)血液呈高凝狀態(tài)，其病理改變?yōu)閺浡鲋承圆∽儠r(shí)多伴有腎內(nèi)凝血，如腎內(nèi)凝血反復(fù)進(jìn)行必將導(dǎo)致腎功能減退及腎小球硬化，故早期診斷十分重要。腎病綜合征時(shí)血液高凝狀態(tài)檢測(cè)指標(biāo)包括：血小板計(jì)數(shù)升高，血小板聚集率升高，／3-TG升高，凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間縮短，血漿纖維蛋白原升高，血漿凝血因子Ⅷ相關(guān)抗原增高，血AT．Ⅲ、血纖溶酶原及血漿t-PA活性降低，血漿PAl活性、血清a2．PI、a2一M和血FDP均升高。
8．腎穿刺活組織檢查 腎穿刺活組織檢查對(duì)腎病綜合征病人的病理及超微結(jié)構(gòu)的觀察提供組織形態(tài)學(xué)診斷，對(duì)制訂治療方案及預(yù)后的判斷有重要的意義。為腎病綜合征的分子機(jī)制研究提供有利的條件。
[診斷要點(diǎn)]
(1)大量蛋白尿(>3。5g／24h)。
(2)低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g／L)。
(3)明顯水腫。
(4)高脂血癥。
上述前2項(xiàng)為必要條件。
腎病綜合征的診斷步驟如下：①是否腎病綜合征；②是否原發(fā)性腎病綜合征；③需與全身系統(tǒng)及先天遺傳疾病所致的繼發(fā)性腎病綜合征相鑒別；④是哪種腎小球疾病引起，必須作，腎活檢才能確診。能引起腎病綜合征的主要繼發(fā)性腎小球疾病如下：
1。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 好發(fā)于青、中年女性。常有發(fā)熱、皮疹(蝶形紅斑及光過敏)、口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。血清IgG增高，補(bǔ)體(：3減低，并出現(xiàn)多種自身抗體，抗DNA抗體陽(yáng)性。腎受累后部分病例出現(xiàn)腎病綜合征。綜合分析，尤其血清免疫學(xué)檢查及腎活檢有助于鑒別診斷。
2．糖尿病腎病 有糖尿病史，好發(fā)于中老年人。一般病史在工0年以上才會(huì)導(dǎo)致腎病綜合征。眼底檢查可見特殊糖尿病改變。光鏡下系膜基質(zhì)增多但系膜細(xì)胞增生不明顯，呈現(xiàn)彌漫性腎小球硬化，免疫病理檢查陰性，或可見IgO、03及白蛋白呈線樣沉積于腎小球毛細(xì)血管壁、腎小管及腎小囊基底膜(非特異性沉積)。腎病綜合征出現(xiàn)后即較快進(jìn)展至慢性腎功能衰竭。
3．紫癜性腎炎 有過敏史，好發(fā)于少年兒童，有過敏性紫癜表現(xiàn)，如典型的皮疹，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，常在皮疹出現(xiàn)后1—4周出現(xiàn)腎損害，僅部分病例出現(xiàn)腎病綜合征，彌漫性系膜增生為其常見病理類型，化驗(yàn)血清IgA有時(shí)增高，免疫病理是IgA及(：3為主要沉積物。
[防治方法]
一、一般措施
(1)尿少而腫甚者，應(yīng)臥床休息，注意保暖。臥床可增加腎血流量，有利于利尿，并減少對(duì)外界接觸的機(jī)會(huì)以防交叉感染。但仍應(yīng)保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防肢體血管的血栓形成。
(2)水腫消退、癥狀緩解后可逐步增加活動(dòng)，可戶外活動(dòng)至輕度勞動(dòng)。
(3)如果出現(xiàn)活動(dòng)后尿蛋白增加則應(yīng)酌情減少活動(dòng)。 ．
二、飲食調(diào)護(hù)
中醫(yī)藥治療十分強(qiáng)調(diào)飲食宜忌，孫思邈在《千金要方》中明確指出：“大凡水腫難治，瘥后特須慎于口味”，“莫恣意咸物”。歷代又不斷給予補(bǔ)充，擇其要點(diǎn)，可概括為鹽、水、油膩厚味以及借助食物補(bǔ)益精血四方面；也就是現(xiàn)代所提出的水和鈉鹽、蛋白質(zhì)、脂肪以及微量元素等適當(dāng)攝入和補(bǔ)充。
1．納鹽和水的攝入 明顯水腫的病人，要控制鈉鹽的攝人，每日不超過2—3g，水腫退后可恢復(fù)日常食鹽量，但仍以清淡為主，禁食腌鹽咸菜，少食味精和食鹽。因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，鹽人腎，且能溢水，過咸可進(jìn)一步傷腎，所以水腫病忌鹽。但不宜不問病情輕重一概禁鹽，應(yīng)該“腫甚忌鹽，微腫限鹽，腫退進(jìn)鹽?！边M(jìn)鹽時(shí)應(yīng)逐漸增加，并觀察反應(yīng)，適可而止。關(guān)于限水，水腫明顯而尿少或尿閉者，應(yīng)適當(dāng)限制進(jìn)水量。量出為人，每日補(bǔ)充的液體量一般為每日尿量+500ml，因?yàn)槊刻焱ㄟ^皮膚、粘膜及大便等途徑丟失的液體量為500ml左右。如水腫消退，則人水量不必過分限制。 ‘
2．蛋白質(zhì)的攝入 在腎病綜合征的早期和極期，可給予較高的高質(zhì)量蛋白質(zhì)攝人(1—1．5g／kg。d一1)，有助于糾正負(fù)氮平衡、緩解低蛋白血癥及隨之引起的一系列合并癥。亦可配合使用黃芪當(dāng)歸合劑，起到在尿蛋白沒減少的情況下維持血漿白蛋白接近正常水平的作用，因?yàn)辄S芪當(dāng)歸合劑可以促進(jìn)白蛋白的合成。
但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人類腎臟病理觀察均證實(shí)，限制蛋白入量可減緩慢性腎功能損害的發(fā)展。高蛋白質(zhì)(130±5g／d)飲食可使腎血流量及腎小球?yàn)V過率增高，而控制至60±3g／d之后，可使二者下降。較低的蛋白攝人可以糾正腎小球毛細(xì)血管的高壓狀態(tài)。因此，對(duì)于慢性、非極期的腎病綜合征應(yīng)攝人較少量、高質(zhì)量蛋白0．7一lg／kg．d一。若出現(xiàn)慢性腎功能損害時(shí)，則應(yīng)按照低蛋白飲食(0．65g／kg．d一1)。
3．脂肪攝入 腎病綜合征患者應(yīng)限制動(dòng)物脂肪的攝取量，特別是富含膽固醇的食品如動(dòng)物內(nèi)臟、各類蛋黃等，可給予蔬菜豆類飲食(脂肪僅構(gòu)成總熱量的28％；低蛋白，不含膽固醇，富含不飽和脂肪酸)和可溶性纖維(燕麥、米糠等)。多不飽和脂肪酸不能由人體合成，必需由食物供給，飲食中供給豐富的多不飽和脂肪酸(如魚油)可以補(bǔ)償花生四烯酸在代謝中的消耗，進(jìn)入細(xì)胞膜磷脂，生成前列腺素類物質(zhì)，即能降低血脂和尿蛋白，從而使腎小球硬化程度減輕。
4．微量元素的補(bǔ)充 由尿中丟失的銅、鋅、鐵等元素，可由正常飲食中補(bǔ)充。合理攝人補(bǔ)益精血的食物，不僅能夠補(bǔ)充缺失的維生素和微量元素，而且還對(duì)水腫期及恢復(fù)期尤為重要，如魚、鮮果、蔬菜、瓜果類等。其中鯽魚健脾、黑魚祛風(fēng)、鯉魚行水，均對(duì)水腫病有益。
三．食療方 ， 、
(1)芡實(shí)苡米杞子湯 取芡實(shí)50g，薏苡仁50g，枸杞子25g，加蕎麥粉100g，煲粥食之，每日1次，分2次服。本食療方健脾利水，適用于腎病綜合征初起和極期水腫甚者。
(2)鯽魚湯 取活鯽魚100g左右，冬蟲夏草10g，燉湯食之，每周2次。適用于腎病綜合征恢復(fù)期。
(3)黃芪湯 取黃芪30~60g，煎服，每日1劑，有利尿消腫、消除蛋白尿的作用。
三、辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
腎病綜合征的證候，先應(yīng)分清虛實(shí)，然后才辨陰陽(yáng)。表現(xiàn)為虛象者有氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，實(shí)象者有風(fēng)水、濕熱、瘀阻。疾病晚期，多虛實(shí)夾雜。故掌握各證候的特征，是正確治療的關(guān)鍵。
1．辨病性 一般而言，青少年初病，或新感外邪而發(fā)病多屬實(shí)證；年老或久病之后，正氣虛衰，水液潴留而發(fā)者，多以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。
2。辨病位 氣虛證候多在腎，陽(yáng)虛證候重在脾腎，陰虛證候責(zé)在肝腎。風(fēng)水始于風(fēng)邪外襲，多屬
肺失宣肅。
3．辨病勢(shì) 病始何臟，累及何臟；是脾病及腎，還是腎病及脾；是氣病及水，還是水停導(dǎo)致氣滯；是正復(fù)邪退，還是正衰邪盛等。這對(duì)治療和預(yù)后判斷都很重要。
(二)辨證施治 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。
1。風(fēng)水外襲
主癥：先見眼瞼及顏面浮腫，然后可波及全身，肢節(jié)酸重，小便不利。兼風(fēng)寒證者見惡風(fēng)寒，鼻塞，咳嗽，苔薄白，脈浮而緊；兼風(fēng)熱證者見發(fā)熱，頭痛，咽部紅腫疼痛，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。腎活檢常見于微小病變腎病和系膜增殖性腎炎。
治法：祛風(fēng)利水行濕。兼風(fēng)寒者祛風(fēng)寒，兼風(fēng)熱者祛風(fēng)熱。
方藥：風(fēng)寒為主者用麻杏五皮飲加減。麻黃log，杏仁15g，大腹皮、生姜皮、茯苓皮、陳皮各15g，桑白皮30g。方中用麻黃、杏仁疏散在表之風(fēng)寒，五皮飲以皮行皮水、疏散在表之水濕，可加車前子或草以增加利水功效。風(fēng)熱為主者用越婢湯合麻黃連翹赤小豆湯化裁：麻黃、連翹各15g，石膏15g，生姜5g，大棗lOg，甘草5g，赤小豆30g。方中麻黃、石膏辛涼宣達(dá)為君藥，以祛在表之風(fēng)熱；連翹、赤小豆幫助君藥辛涼解表為臣，以清上通下，淡滲利濕，使積聚之水液表里分消；生姜宣肺解表以行水；大棗、甘草補(bǔ)益脾肺，使中焦健旺，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，結(jié)散陽(yáng)通，微微汗出，風(fēng)水隨汗而解，小便自利，腫自消失。若口不渴，水鈉潴留過甚，去石膏加茯苓皮、冬瓜皮以利小便；尿蛋白太多，可加等劑量熟地、蘇葉以塞源固流。若伴咽喉腫痛，去生姜加牛蒡子、射干、黃芩、板藍(lán)根清肺經(jīng)郁熱。
2．濕熱中阻
主癥：遍身浮腫，皮色潤(rùn)澤光亮，腹脹痞悶，煩熱口渴，大便干結(jié)，小溲短赤，或皮膚有瘡瘍癤腫，舌紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。腎活檢常見于膜性腎病或系膜毛細(xì)血管性腎炎、系膜增生性腎炎。
治法：分利濕熱，利水消腫。
方藥：疏鑿飲子加減。羌活、秦艽、椒目、木通、檳榔各lOg，商陸、澤瀉、茯苓皮、大腹皮、赤小豆各15g，生姜皮5g。方中羌活、秦艽疏風(fēng)解表，勝濕于上；大腹皮、茯苓皮、生姜皮協(xié)同羌活、秦艽去除肌膚之水；澤瀉、木通、椒目、赤小豆協(xié)助商陸、檳榔通利二便，攻逐滲利，前后分消，導(dǎo)濕熱于下。若腹?jié)M不減，大便仍不通者，可合己椒藶黃丸，倍大黃，加漢防己、葶藶子以助攻瀉之力。熱毒熾盛，或使用激素治療后，伴有皮膚瘡瘍熱腫、白細(xì)胞增高者，可加銀花、連翹、露蜂房，或紫花地丁、蒲公英、蛇舌草等清熱解毒藥。
3．瘀血內(nèi)阻 ．
主癥：面浮肢腫，遷延日久，肌膚甲錯(cuò)，或現(xiàn)紅絲赤縷，瘀點(diǎn)瘀斑，或腰痛尿赤，舌淡或紅，舌邊有瘀點(diǎn)，舌下筋系瘀紫，苔薄黃或膩，脈細(xì)澀。血脂增高。腎活檢以腎小球局灶節(jié)段硬性化、系膜增生性腎炎常見，也可見于紫癜性腎炎和狼瘡性腎病。
治法：益腎行瘀。
方藥：桃紅四物湯加味。熟地30g，桃仁、紅花、當(dāng)歸15g，川芎、白芍lOg。方用四物湯養(yǎng)血補(bǔ)血，重用熟地滋陰補(bǔ)腎；桃仁、紅花行瘀阻，通腎絡(luò)；更加丹參、益母草行瘀消水，改善腎血流量；兼腎氣不足者，酌加黃芪、枸杞、仙靈脾；肝腎陰虛者加生地、女貞子、知母；熱毒熾盛者加金銀花、紫花地丁、崗梅根等。
4．脾腎陽(yáng)虛
主癥：面浮身腫，腰以下尤甚；面色蒼白，形寒肢冷，遍身悉腫，按之沒指，甚可伴胸腹水，乃至胸悶氣急，小溲短少，大便溏薄，納差腹脹9舌淡體胖，苔白或膩．，脈沉細(xì)。多見于腎病綜合征極期，或用激素治療后期，激素撤減過程中出現(xiàn)的反跳現(xiàn)象。
治法：溫補(bǔ)脾腎，通陽(yáng)利水。
方藥：實(shí)脾飲合真武湯加減。炮附子、草果仁各15g，干姜、白術(shù)、檳榔、厚樸、白芍藥、木香、茯苓、生姜皮各lOg，大棗5枚，甘草5g。方中干姜、附子、草果仁溫陽(yáng)散寒，白術(shù)、茯苓、炙甘草、大棗健脾補(bǔ)氣，大腹皮、生姜皮、茯苓、木瓜利水去濕，木香、厚樸、檳榔理氣行水，白芍和營(yíng)斂陰，滋化水源，通調(diào)水道。兩方共奏脾腎雙溫、利水消腫之效。陽(yáng)虛水泛，喘促不能平臥，病情急迫者，合己椒藶黃丸攻逐水濕，以助陽(yáng)氣伸展。
5．肝腎陰虛
主癥：浮腫不甚，但口干，咽喉干痛，頭目昏眩，性情急躁，腰酸尿赤，或潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)。常見于腎病綜合征恢復(fù)期，或使用激素的過程中。
治法：滋補(bǔ)肝，腎，兼化水濕。
方藥：二至丸合杞菊地黃丸加減。女貞子、旱蓮草、枸杞子、熟地黃、益母草各15g，菊花、丹皮、山茱萸、茯苓、澤瀉、淮山藥各lOg。方中地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、甘菊花、女貞子補(bǔ)肝腎、滋化源；丹皮、旱蓮草行水道、消水腫。病久兼腎氣不足，重用黃芪30一50g，益氣補(bǔ)腎兼消除尿蛋白；水腫明顯者加車前子、赤小豆利水消腫；兼瘀血者加丹參、益母草；兼肉眼或鏡下血尿者，加小薊炭、白茅根、紫草、茜草以涼血止血。血壓高者加天麻、鉤藤、石決明等乎肝潛陽(yáng)熄風(fēng)藥。
6．正氣衰憊，濁毒內(nèi)留
主癥：面色萎黃或黧黑，眼瞼虛浮，神疲乏力，語(yǔ)音低怯，胸腹痞悶，嘔吐厭食，口中有尿臭，或小溲短少，夜尿反多，甚則昏饋、抽搐、瘙癢，黑糞，舌淡無華，苔膩或腐，脈細(xì)或滑，按之無力。血中尿素氮、肌酐增高明顯，血紅蛋白降低。腎穿刺活檢多見于彌漫性腎小球硬化、間質(zhì)纖維化。臨床出現(xiàn)慢性腎功能衰竭尿毒癥的表現(xiàn)。屬于腎病綜合征長(zhǎng)期不愈，發(fā)展至晚期。
治法：溫脾，益腎，泄?jié)帷?br> 方藥：口服方為溫脾湯加減。附子、人參、干姜、生大黃、丹參各15g，吳茱萸、黃連、六月雪、蠶砂各lOg，甘草5g。灌腸方為大黃結(jié)透液：生大黃50g，苦參30g，丹參30g，木香15g。煎水200ml，冷卻至37~40"C左右，保留灌腸，使藥液停留于腸道2小時(shí)左右排出。隔日1次，病情重者，在做血液透析前可每日1次。內(nèi)服方中參附溫補(bǔ)脾腎，吳茱萸、黃連通降氣機(jī)，六月雪、蠶砂除濕宣痹，丹參養(yǎng)血行瘀，大黃泄?jié)峤舛?。?fù)用清熱解毒、活血泄?jié)?、疏理氣機(jī)之灌腸液，希冀正復(fù)邪泄，增強(qiáng)藥效。若嘔吐不止者，加黃連、蘇葉；黑便者，加三七或云南白藥；昏憒者，加郁金、石菖蒲；抽搐者，加牡蠣、鱉甲、龜板；氣急不得臥時(shí)，加葶藶子，增加大黃用量。
以上各證型口服方藥，宜水煎服，每日1劑，早晚各煎服1次；重癥每日可煎2劑。療程以病情緩解為度。
以上臨床辨證分型證治并不是十分完備。雖然對(duì)臨床具有實(shí)際指導(dǎo)意義，但不能包羅千變?nèi)f化的臨床實(shí)際情況。筆者認(rèn)為，辨證分型不可分得太細(xì)太濫，否則會(huì)讓臨床醫(yī)生無所適從，但又不能分型太粗，僅分陰陽(yáng)虛實(shí)，不辨臟腑，也不能指導(dǎo)臨床。并且注意辨證要與辨病結(jié)合，這樣針對(duì)性更強(qiáng)，臨床療效更突出。魏連波等將腎病綜合征分為4型：①脾腎陽(yáng)虛型，治宜溫陽(yáng)實(shí)脾，方選真武湯加減(熟附子l0g，茯苓15g，白術(shù)12g，白芍lOg，澤瀉12g，帶皮檳榔20g)。②脾腎氣虛型，治擬益氣健脾，方習(xí)防己黃芪湯加減(生黃芪30g，防己12g，白術(shù)12g，茯苓15g，黨參15g，山藥15g，山萸肉12g)。③陰虛濕熱型，治宜養(yǎng)陰清熱利濕，方選六味地黃丸加減(生地15g，山藥12g，茯苓15g，丹皮12g，澤瀉12g，山萸肉12g，益母草30g，澤蘭15g)。④水瘀交阻型，治宜活血利水，方選大黃廣蟲丸加減(酒制大黃lOg，廑蟲15g，水蛭lOg，虻蟲lOg，桃仁12g，紅花12g，赤芍15g，益母草30g)。并注意到在使用激素的不同時(shí)間段，辨證分型用藥亦不同。在使用首始劑量激素時(shí)，出現(xiàn)陰虛火旺見癥，治同陰虛濕熱型并加知母、生甘草；當(dāng)激素減量至小劑量時(shí)，出現(xiàn)脾腎氣虛見癥時(shí)，治同脾腎氣虛型并加仙靈脾；當(dāng)激素減至維持量時(shí)，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛見證，用仙靈脾、菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、黃芪、黨參等溫陽(yáng)益氣之品。結(jié)果觀察57例，完全緩解48例，部分緩解9例，尿蛋白均在O．5—1g／d左右，隨訪5—10年，復(fù)發(fā)率為18．7％，遠(yuǎn)期緩解率68．4％，療效明顯優(yōu)于單純西藥對(duì)照組。孫希煥等觀察67例小兒難治性腎病綜合征，臨床分成4型：①脾虛濕困型，治宜健脾利濕、利水消腫，方宗胃苓湯化裁(蘇梗、厚樸、茯苓、白術(shù)、陳皮、豬苓、知母、麥冬、太子參、黃精、葫蘆)；②脾腎陽(yáng)虛型，治宜溫陽(yáng)健脾、行氣利水，方宗實(shí)脾飲子化裁(附子、生姜、白術(shù)、厚樸、茯苓、黃芪、補(bǔ)骨脂、白芍、知母、桂枝、澤瀉)。③脾肺氣虛型，治宜益氣健脾、調(diào)理脾肺，方宗天保采薇湯化裁(太子參、茯苓、柴胡、前胡、川芎、羌活、獨(dú)活、葛根、藿香、川樸、赤芍、半夏、白術(shù)、桔梗、枳殼、陳皮)。④濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，治宜清熱利濕，方宗甘露消毒丹化裁(薄荷、連翹、藿香、白蔻仁、川樸、木通、茯苓皮、炒山梔、半夏、陳皮、滑石、旱蓮草、白花蛇舌草、茵陳)。結(jié)果總有效率達(dá)91％，明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。項(xiàng)榮等也分為4型：脾腎陽(yáng)虛型(茯苓、白術(shù)、附子、草果、干姜、大腹皮、白茅根、桑螵蛸、甘草)；陰虛火旺型(旱蓮草、生地、枸杞、女貞子、地骨皮、知母、龜板先煎、元參、白茅根)；脾腎氣虛型(黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、白扁豆、山藥、熟地、杜仲、山萸肉、枸杞子、紫河車、菟絲子)；肝腎陰虛型(熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、菟絲子、冬瓜皮、甘草)。并將活血化瘀法貫穿辨證的始終。共治療48例，總有效率達(dá)91．7％，顯效率58．3％。并且可明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)。
四、專病專方
1．化瘀行水湯 當(dāng)歸12g，桃仁、紅花、川芎、赤芍、茯苓、車前子各lOg，蛇莓、生地、益母草各30g。并隨證加減，氣虛者加生黃芪30g；脾虛加黨參、白術(shù)各15g；陰虛火旺加知母、黃柏各30g；陽(yáng)虛加肉蓯蓉、仙靈脾各15g，熟附子6g；濕熱重者加山梔lOg，茵陳15g。同時(shí)可配合強(qiáng)的松維持量并撤減治療。主治原發(fā)性腎病綜合征表現(xiàn)為頑固性水腫者，停用利尿劑。上藥加水500ml，煎取汁200ml，每日1劑分服，工一2個(gè)月為1療程。本方治療頑固性水腫者30例，結(jié)果水腫完全消失18例，明顯減輕8例，無效4例，總有效率為86。7％。隨著水腫的消退或明顯減輕，患者蛋白尿總量明顯下降。其中蛋白尿完全消失9例，尿蛋白總量比治療前下降50％以上5例。
2．益腎化瘀湯 生地、枸杞、制首烏、淮山藥、黃芪、澤蘭各15g，苡仁、丹參、徐長(zhǎng)卿各30g，水蛭、甘草各3g。下肢腫甚加車前子、豬苓；腰痛甚加杜仲、牛膝；陽(yáng)虛畏寒加巴戟天、仙茅；血尿加琥珀、茜草。水煎服，每日1劑，煎2次早晚分服(水蛭研粉沖服，勿入方中煎煮)。待尿蛋白轉(zhuǎn)陰4周后，將上基本方制蜜丸，每次50g，每日2次分服。同時(shí)配合雷公藤多甙，劑量1—1．5mg／kg。d一，每日分3次飯后服，待尿蛋白轉(zhuǎn)陰2周后減去晚飯后服的劑量，維持8周后完全停服。主治難治性腎病綜合征43例，結(jié)果顯效21例，有效17例，無效5例，總有效率88．4％。尿蛋白轉(zhuǎn)陰最快8天，最遲140天。其中25例停藥后有5例復(fù)發(fā)，再次治療均獲效。
3．加減柴苓湯 柴胡、澤瀉、桂枝、生甘草各lOg，黃芩、白術(shù)、黨參、豬苓、茯苓各15g，制半夏6g。陰虛火旺嚴(yán)重者去桂枝，重用黃芩至30g；血漿蛋白低者，加蒼術(shù)lOg，苡仁、山藥、黑大豆各30g；兼有濕熱(如并發(fā)泌尿系感染)者，加土茯苓、鳳尾草、半枝蓮各30g；激素撤減至小劑量后，出現(xiàn)畏寒、食少者，適當(dāng)加重甘草15—20g，桂枝20一30g。主治激素依賴型腎病綜合征療效顯著。水煎服，每日1劑，分2次服。連續(xù)治療8周以上為1療程。
4．益氣養(yǎng)陰方 炙黃芪20g，太子參(或黨參)、白術(shù)、生山藥、枸杞子、益母草、白茅根各15g，生地、山萸肉、制黃精、菟絲子各lOg。若水腫甚加茯苓、澤瀉、車前子，重用益母草；尿蛋白多者加蟬蛻、石韋、金櫻子、芡實(shí)；血壓高者加夏枯草、懷牛膝、白菊花、鉤藤；血尿加旱蓮草、仙鶴草；合并感染者加銀花、連翹、黃芩。主治／J,JL腎病綜合征。水煎服，每日1劑，分3次溫服。1月為1療程。先后觀察50例，單純性腎病35例，腎炎性腎病15例。經(jīng)治療后，顯效3工例占62％，有效13例占26％，總有效率88％。其中單純性腎病、腎炎性腎病的總有效率無顯著差異(P>o．05)。本方可提高血漿白蛋白、降低總膽固醇，還可消除蛋白尿等。
5．溫柔補(bǔ)腎湯 仙靈脾、生白術(shù)、山藥各15—30g，仙茅6一lOg，菟絲子、．巴戟天、大熟地各15g，枸杞子12g。偏于陽(yáng)虛者加附子、肉桂；小便不利加益母草、白茅根、車前子；肝腎陰虛者加生地黃、生白芍、女貞子；虛陽(yáng)上亢，血壓升高者加紫貝齒、生牡蠣、懷牛膝。每日l(shuí)劑，水煎2次，和勻后分早晚兩次溫服。本方育陰涵陽(yáng)補(bǔ)腎。先后治療腎病綜合征33例，總有效率達(dá)94％。
6．腎炎合劑Ⅱ號(hào)方 內(nèi)含雷公藤生藥15g，生黃芪40g，生甘草6g。將雷公藤去皮切片打粉，以95％酒精浸泡提取后加入余藥制成合劑。每日總量45ml，1日3次，每次服15ml。總療程2—3個(gè)月。本方益氣養(yǎng)陰、解毒和絡(luò)、清利濕熱，對(duì)腎病綜合征有良好療效。
7．養(yǎng)陰益氣活血方 生熟地各24g，山藥、山茱萸、杜仲、白術(shù)各12g，枸杞子、茯苓、豬苓、澤蘭、益母草各15g，黃芪30g。偏陽(yáng)虛去生地加肉桂、附子；偏陰虛加龜板、白芍；陰虛火旺者再加知母、黃柏；瘀滯明顯加丹參、赤芍、桃仁。水煎服，每日1劑，1—2月為l療程。治療腎病綜合征療效滿意。 ．
8．溫陽(yáng)益氣活血湯 黃芪60g，丹參、茯苓、車前子各30g，制附子、肉桂、蒼術(shù)、大腹皮、木瓜、厚樸、赤芍、川芎、紅花各lOg，炙甘草5g。水腫顯著者加豬苓、冬瓜皮、薏苡仁各15g。血壓高者加牛膝、地龍、鉤藤各10—15g，肉眼血尿加仙鶴草、蒲黃、小薊各lOg。每日1劑，水煎分2次服下，療程3—4個(gè)月。治療腎病綜合征65例，工療程后完全緩解39例，基本緩解22例，有效率達(dá)93．85％。
9．免疫紊亂調(diào)整方 黃芪、熟地、枸杞、菟絲子、杜仲各30g，山萸肉、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、紅花、砂仁、丹參、炙甘草各lOg，蜜和為丸。1劑18丸，每次1丸，1日3次口服。1—1．5年為1療程。本方適用于腎病綜合征恢復(fù)期鞏固階段的治療，可調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，預(yù)防感染，防止腎病綜合征復(fù)發(fā)。
10．感染后顛倒熱湯 金銀花、蒲公英、紫花地丁、野菊花各15—24g，天葵子、七葉一枝花、連翹、板藍(lán)根各10一15g。肺部感染加知母、黃芩各lOg；膽系感染加敗醬草、柴胡、茵陳各10—15g；泌尿系感染加知母、黃柏、石葦、篇蓄、瞿麥各lO一15g；狼瘡腎炎并感染加白花蛇舌草、白鮮皮、丹皮各10一15g。每日1劑，水煎分兩次服。具有清熱解毒、殺菌退熱功效。主治腎病感染后顛倒熱。
11．黃芪"-3歸合劑 黃芪30~40g，當(dāng)歸10—12g。濃煎lOOml，每日2次口服。
五、中藥成藥 ‘
臨床上，中藥成藥可作為辨證論治方藥的輔助用藥，亦可配合西藥如激素一起使用，可增強(qiáng)療效。但一般不作為獨(dú)立治療用藥。從中成藥制劑上看，有中藥成分提取物、片劑、膠囊、注射液等劑型。
l。中藥成分提取物
(1)雷公藤多苷 雷公藤系衛(wèi)茅科雷公藤屬植物。其中提取出的雷公藤多苷具有原植物同樣的療效，副作用及毒性明顯降低，是臨床上常用藥之一。有明顯降低蛋白尿和顯著的抗炎及免疫抑制作用。用于微小病變型腎病效果最佳，單味使用完全緩解率達(dá)80％一90％。對(duì)其他病理類型的腎病綜合征，多主張與強(qiáng)的松等激素聯(lián)合應(yīng)用，可減少激素用量，并提高療效。劑量為每日1—1．5mg／kg，分3次飯后口服。待尿蛋白轉(zhuǎn)陰2周(如尿蛋白不能轉(zhuǎn)陰者服藥8周)后，將每日藥量減少1／3，分2次口服，2周后再減少1／2，1次頓服，一般維持8—12周后停藥。
(2)阿魏酸哌嗪(保腎康) 系根椐中藥川芎的主要成分人工合成的新藥。臨床用于腎病綜合征，能增加腎臟的血流量，改善腎臟缺血，對(duì)腎小球基底膜的損傷有修復(fù)作用，故可降低尿蛋白，改善腎功能。成人用量每天300~600mg，分3次服。
(3)四甲吡嗪(Tq芎嗪) 也為川芎的另一有效成分。常用于腎病綜合征高凝狀態(tài)及并發(fā)腎靜脈血栓形成的患者。劑型上有注射液和片劑。用法：川芎嗪磷酸鹽片，每天300mg，分3次服；川芎嗪鹽酸鹽針劑每天40~80mg，稀釋于5％一10％葡萄糖液(或低分子右旋糖酐)250—500ml中緩慢滴注，宜在3—4小時(shí)內(nèi)滴完，10—15天為1療程。 ．
(4)蝮蛇抗栓酶 是從蝮蛇唾液中提取的一種抗栓酶，其有效成分有：纖溶酶、類凝血醇、抵制血小板聚集的成分、抗凝成分、擴(kuò)血管成分等。臨床常配合激素使用治療難治性腎病綜合征，用法為：0．5單位加入10％葡萄糖液250ml中靜滴，每日1次，7—14天為1療程。
2．片劑、膠囊劑、丸劑
(1)雷公藤片 每片含雷公藤甲素33弘g。具有用量小、起效快、療效高、劑量準(zhǔn)、服用攜帶方便 、等優(yōu)點(diǎn)?？诜?次1—2片，1日2—3次。初用者，要從偏小劑量開始，服用3—5天后逐漸加至常用量，為減少對(duì)胃的刺激，應(yīng)飯后服用為宜。療程長(zhǎng)短視病情而定。最佳療效在連續(xù)服藥2—3月后，病情穩(wěn)定者一般在服藥1年以上，療程越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)越少。 ]
(2)火把花根片 每片含火把花根生藥0．18g，主要成分為生物堿萜類、內(nèi)酯、酚酸類等。具有顯著消除尿蛋白、抗炎、抑制免疫、鎮(zhèn)痛作用。臨床研究表明，其療效不低于激素及免疫抑制劑。平均顯效時(shí)間26。6天(強(qiáng)的松則為66．1天)，無激素類副作用?？诜扇嗣看?—5片，每日3次。飯后服用，1--2月為1療程?？蛇B續(xù)服用2—3療程。
(3)水蛭粉膠囊 水蛭粉選全水蛭，去雜質(zhì)，自然風(fēng)干，粉碎后過120目篩，灌裝成膠囊，每顆含0．5g，每次1顆，1日3次口服。可與雷公藤多苷合用，治療難治性腎病有較好療效。
(4)百令膠囊、金水寶膠囊、寧心寶膠囊 以上3種藥物均為冬蟲夏草經(jīng)微生物深層液體培養(yǎng)方法生產(chǎn)的發(fā)酵蟲草菌粉。冬蟲夏草為我國(guó)名貴中藥材和傳統(tǒng)的滋補(bǔ)品，其味甘平，具有補(bǔ)肺益腎、止咳化痰、滋補(bǔ)強(qiáng)身的作用。實(shí)驗(yàn)研究表明，該類制劑能顯著提高小白鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬百分率和吞噬指數(shù)，對(duì)氫化可的松及環(huán)磷酰胺引起的小鼠免疫指標(biāo)異常具有雙向調(diào)節(jié)作用。能使雄性小鼠血漿皮質(zhì)醇含量增高，雄性大鼠的睪丸增重，使獼猴的睪丸酮含量升高。含量每顆250mg，每次2--4粒，1日3次口服。2個(gè)月為1療程。用于腎病綜合征具肺腎兩虛證的患者，有增強(qiáng)體質(zhì)、提高機(jī)體抵抗外邪的能力，與皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒類藥物伍用，初步認(rèn)為有增效減毒作用。
(5)三七總苷片 本品商品名又叫血栓通片。含三七根之精制有效成分三七總皂苷；其中主要成分為人參皂苷Rgl、人參皂苷Rbl及三七皂苷Rl等。適用于腎病綜合征血液粘滯度增高，并發(fā)血栓形成者。每片含三七總苷25mg。每次2—4片，1日3次口服。
3．注射液、口服液 ‘
(1)黃芪注射液 本品含黃芪的有效成分黃芪皂苷，能分別作用于核酸代謝的不同途徑，增加蛋白質(zhì)的合成，可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞cAMP水平及抑制脂質(zhì)過氧化、前列腺素活性等環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，具有降低蛋白尿、改善腎功能作用，同時(shí)可增加機(jī)體的非特異性免疫功能，改善低蛋白血癥。適用于腎病綜合征的輔助治療。用法30m1加入5％葡萄糖250ml中靜脈滴注，每日1次，28天為1療程。
(2)黃芪口服液 其成分和藥效基本同于黃芪注射液，本品尤適宜于d,JL腎病綜合征的協(xié)助治療?；純河脛┝繛槊看?0m1，每日3次，1個(gè)月為1療程。以后可1日2次維持治療0．5—1年。
(3)復(fù)方丹參注射液或香丹注射液 由丹參、降香二藥組成。主要成分為丹參酮和丹參醇等?？墒鼓I血流量顯著增加，提高腎小球?yàn)V過率并增加機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，促進(jìn)受損腎單位的修復(fù)和再生，改善腎功能。還具有增強(qiáng)體液免疫功能、提高外周血淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率、促進(jìn)巨噬細(xì)胞功能，達(dá)到抗炎、抑菌的目的。適用于腎病綜合征后期腎功能下降的患者。劑量為20 30ml加入5％葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，28天為1療程。
(4)生脈注射液 主要由參須、麥冬組成，亦有含五味子成分者。常用于腎病綜合征激素治療后期的輔助治療用藥。劑量為20--40ml加人5％葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，28天為1療程。
4．其他 如昆明山海棠片、蛋白靈沖劑、丹七片、至靈膠囊、靈芝膠囊等，均是近年來開發(fā)的治療腎病輔助用藥，臨床可酌情選用。
六、其他治法 ．
尿療法：病人將自己排出的新鮮尿液立即飲人的方法叫尿療法。新鮮尿液無味無臭，略帶芳香味，尤其是清晨第1次尿液，其蛋白質(zhì)及各種免疫成分較多，必須飲人。夏季天氣較熱時(shí)放置半小時(shí)以上的尿液不能飲用，冬季放置1小時(shí)以上的尿液也不能飲用。適用于腎病綜合征大量蛋白尿排出，無尿路感染及各種原因的污染，無腎功能不全，且每日用清水清洗會(huì)陰部l一2次，保持清潔衛(wèi)生。10—12周為1療程。王群元等利用上法配合雷公藤多苷治療常發(fā)性原發(fā)性腎病綜合征32例，結(jié)果完全緩解25例，部分緩解7例，總緩解率100％。明顯優(yōu)于對(duì)照組(總緩解率55．9％)。認(rèn)為腎病綜合征病人的尿液較正常人的尿液含有更多的蛋白質(zhì)、免疫成分等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。飲用這種尿液，其中的營(yíng)養(yǎng)成分立即被吸收，對(duì)提高血漿蛋白、改善低蛋白血癥大有好處。且飲人自身的蛋白質(zhì)，無抗原性，吸收率高，避免了輸入血白蛋白后可能造成的副作用。
七、西醫(yī)藥治療
1．利水消腫 一般通過休息、限制食鹽人量，水腫可能消退。利尿劑分噻嗪類利尿劑、潴鉀利尿劑、袢利尿劑、滲透性利尿劑4種，主要藥物如氫氯噻嗪25mg，每日3次；氨苯喋啶50mg，每日3次；呋塞米20一120mg／d；低分子右旋糖酐或760代血漿，500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。注意利尿劑不可長(zhǎng)期使用，防止低鉀、低氯血癥、堿中毒等的發(fā)生。
2．皮質(zhì)激素 具有強(qiáng)大的抗炎作用，通過抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和利尿激素分泌而發(fā)揮治療效應(yīng)。故仍是目前誘導(dǎo)緩解腎病綜合征的首選藥物。臨床最常用藥為潑尼松，肝功能不全或激素沖擊治療時(shí)可改用甲基潑尼松龍或地塞米松。地塞米松由于半衰期較長(zhǎng)，易致腎上腺皮質(zhì)功能抑制，不宜久用。5mg強(qiáng)的松量相當(dāng)于0．75mg地塞米松。用激素治療腎病綜合征的原則是初量足、減藥慢、維持長(zhǎng)。
(1)初量足 以潑尼松為例，首始劑量成人每日每公斤體重lmg，≤12歲小兒初始劑量每日為60mg／m2，臨床計(jì)算體表面積常粗略計(jì)算。2—12歲小兒潑尼松應(yīng)為每天2—2．5mg／kg，年齡愈小，所需劑量越大。一般每日劑量不超過80mg。共服8一工2周。足量有利于誘導(dǎo)病情緩解；
(2)減藥慢 有效病例成人每7一10天減量為5rag潑尼松，激素依賴型腎病減藥更要慎重。在減至40mg／d以下時(shí)，可改用隔日減藥法，即第1日為40mg，第2日為30rag，如此反復(fù)交替，待下次減藥時(shí)第1日量不變，只撤減第二日量，撤至最后為隔日40rag時(shí)，維持3—6個(gè)月后再撤減。當(dāng)減至小劑量后(成人每日0．5mg／kg，4,JL每天lmg,／kg)，撤減的速度更慢，以防止反跳。
(3)維持長(zhǎng) 潑尼松隔日凌晨0．4mg／kg為生理需要量，很少會(huì)有不良反應(yīng)約服4個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，然后極緩慢地減量至停服。一般需維持半年至1年或更久。
激素對(duì)腎病綜合征的治療反應(yīng)，可分為“激素敏感型”、“激素依賴型”、“激素?zé)o效型”3種。使用激素可出現(xiàn)許多副作用和并發(fā)癥，如柯興綜合征、糖尿病、精神病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、免疫降低易感染、代謝紊亂等。臨床應(yīng)引起注意。
3．細(xì)胞毒類藥 臨床常用者為環(huán)磷酰胺?？梢种艬淋巴細(xì)胞體液免疫，減少抗體生成，延緩或阻止腎功能減退，改善腎間質(zhì)病變。多與激素聯(lián)用，以提高激素依賴和耐藥者的療效，且能減少激素用量，縮短激素療程，達(dá)到防止或減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。成人常用量口服每天100—150mg或隔日靜注200mg，總量6—8g；小兒每天2．5—3mg／kg，用藥8—12周。另一種用法為成人每月3天用藥法：200mg靜脈滴注，每天1次，連續(xù)3天；或每半月2天用藥，劑量同上，總量不變。環(huán)磷酰胺的毒副作用有骨髓抑制，肝功能損害，脫發(fā)，出血性膀胱炎等。故使用時(shí)應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝功能。此外，更應(yīng)警惕對(duì)青春前期男孩性腺的抑制作用。非類固醇類抗炎藥：水楊酸類藥物、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、芬必得等，都能抑制前列腺素合成，從而減少腎小球血流量及濾過率，而使尿蛋白排泄減少，由于該類藥是通過減少腎小球血流量及濾過率而起效，對(duì)病腎不利，并偶爾可誘發(fā)急性．腎功能衰竭，故現(xiàn)已少用。
4．環(huán)孢素A(CYA) 該藥能選擇性地抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，近年來報(bào)道對(duì)難治性腎病綜合征有較好的近期療效。尤對(duì)微小病變型和膜性腎病及膜增殖性腎小球腎炎療效較肯定。與激素及細(xì)胞毒類藥相比，其最大的優(yōu)越性是減少蛋白尿及改善低蛋白血癥療效可靠，不影響生長(zhǎng)發(fā)育和不降低白細(xì)胞。副作用主要是腎、肝毒性，一般起始劑量每天5—7mg／kg，見效后逐漸減量，療程一般3—6個(gè)月。
5。麥考酚酸酯(驍悉) 麥考酚酸酯(簡(jiǎn)稱MHF)是麥考酚酸(MPA)的2一乙基酯類衍生物，MPA是高效、選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶(IMPDH)抑制劑，可抑制鳥嘌呤單核苷酸的經(jīng)典合成途徑。MPA對(duì)淋巴細(xì)胞具有高度選擇作用。該免疫抑制劑可與環(huán)孢素A和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用。臨床上有膠囊和片劑兩種劑型，每粒膠囊250rag，每顆片劑500mg。成人用量每日1．5—2g，早晚分2次口服，療程尚未確定。一般服用驍悉的病人，第1個(gè)月每周進(jìn)行1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，第2、3個(gè)月每月2次，余下的1年是每月1次。如發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少(<1．3×10，／m1)，則應(yīng)停止或減量使用。應(yīng)用驍悉時(shí)，不能同時(shí)使用硫唑嘌呤、消膽胺等干擾腸肝再循環(huán)的藥物。其毒副作用有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀、白細(xì)胞減少癥、敗血癥、高血尿酸、高血鉀，肌痛或嗜睡等。
6．抗凝和抗血小板聚集藥 一般主張先用肝素，以后改口服抗凝藥物，肝素一般每天用100mg，分2次溶于5％葡萄糖液或生理鹽水中靜滴。療程1—6月或更長(zhǎng)。近來有入主張小劑量肝素皮下注射，12小時(shí)1次，療程半年以上，從而提高療效?？鼓?、溶栓、抗血小板聚集藥常用的尚有尿激酶、鏈激酶、腹蛇抗栓酶、華法令、雙密達(dá)莫(潘生丁)等。
7．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 該類藥物主要是通過降低血壓，增加出、人球動(dòng)脈血流量、腎小球?yàn)V過率和濾過系數(shù)等作用來保護(hù)腎功能的。臨床常用藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利、洛丁新(貝那普利)等。用法用量如洛丁新每日80mg，一次晨間頓服。
八、中西醫(yī)結(jié)合治療
難治性腎病綜合征，臨床多采用四聯(lián)療法加中藥辨證治療，取得較好療效。所謂四聯(lián)療法即是指激素、細(xì)胞毒類藥、抗凝和抗血小板凝聚劑。藥物如強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺、肝素鈉或華法令、潘生丁等。再配合中醫(yī)辨證治療，或加用雷公藤制劑，臨床療效明顯優(yōu)于單純四聯(lián)療法。主要表現(xiàn)在尿蛋白消失時(shí)間明顯縮短，激素的不良反應(yīng)如柯興樣綜合征、并發(fā)或加重感染、消化道出血、精神神經(jīng)癥狀、嚴(yán)重水潴留及(或)電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、糖尿病等的明顯減輕，免疫抑制劑的不良反應(yīng)，諸如脫發(fā)、骨髓抑制及粒細(xì)胞減少、消化道癥狀、出血性膀胱炎、可逆性肝損害等的明顯減輕，疾病復(fù)發(fā)率的明顯降低等多方面。
1．中藥與激素的協(xié)同作用 應(yīng)用激素治療時(shí)，分階段中西醫(yī)結(jié)合治療是應(yīng)用皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的四大原則之一。病人接受標(biāo)準(zhǔn)療程的強(qiáng)的松治療時(shí)，各階段均出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，在首始大劑量激素治療階段，病人多出現(xiàn)陰虛火旺表現(xiàn)，常配合滋陰降火中藥，常用龜板、地骨皮、女貞子、旱蓮草、生地、枸杞、玄參、知母等；在激素減量治療階段，病人易出現(xiàn)激素撤減綜合征，有腎陽(yáng)虛、氣虛表現(xiàn)時(shí)，配合溫補(bǔ)腎陽(yáng)及補(bǔ)益氣血，常用菟絲子、補(bǔ)骨脂、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、熟地、仙靈脾、肉蓯蓉等；在激素維持治療階段，．腎病綜合征遷延不愈或?yàn)殡y治性腎病綜合征，病人表現(xiàn)肝腎陰虛或陰陽(yáng)兩虛時(shí)，配合滋補(bǔ)肝腎或陰陽(yáng)雙補(bǔ)，藥用熟地、山萸肉、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、附子、肉桂、車前子、牛膝、麥冬等；當(dāng)激素在使用前或停藥后，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛、水濕內(nèi)阻癥狀，配以溫陽(yáng)實(shí)脾，藥用附子、干姜、巴戟天、肉桂、鎖陽(yáng)、玉米須、茯苓、白術(shù)、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉等。
另外，有研究表明，雷公藤是一味新型的中藥型免疫抑制劑，它的療效突出表現(xiàn)在：①使蛋白尿消失或減少，即使效果不顯著，用藥后病人蛋白尿的選擇性也明顯提高；②對(duì)激素依賴者，在加用雷公藤后激素可以順利撤藥，對(duì)激素有效者，?？梢詫?duì)雷公藤有較好的反應(yīng)，對(duì)激素?zé)o效者，也仍然可以對(duì)雷公藤有效。另外，雷公藤加四聯(lián)療法，不僅能提高療效。還能縮短蛋白尿轉(zhuǎn)陰的天數(shù)和激素治療的療程，能減少長(zhǎng)期應(yīng)用激素的不良反應(yīng)，可使部分難治性腎病綜合征得以緩解，對(duì)降低復(fù)發(fā)率也有一定的療效。
2．中藥與免疫抑制劑的協(xié)同作用 使用環(huán)磷酰胺時(shí)，易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃氣上逆癥狀，可配合和胃降逆，藥用法半夏、陳皮、旋復(fù)花、代赭石、干姜、芍藥、甘草等；有骨髓抑制、白細(xì)胞減少的不良反應(yīng)時(shí)，宜與益氣補(bǔ)血藥一起使用。如黃芪、當(dāng)歸、黨參、阿膠、熟地、紫河車、冬蟲夏草等；出血性膀胱炎多屬下焦?jié)駸幔浜蠜鲅寡?、利濕通淋，藥選小薊炭、白茅根、紫草、茜草、仙鶴草、生地、玄參、麥冬、車前子、黃柏、丹皮等?？梢云鸬綔p輕環(huán)磷酰胺副反應(yīng)的作用。有研究表明，難治性腎病綜合征病人，用環(huán)孢素A結(jié)合中醫(yī)藥協(xié)同治療，在辨證論治的基礎(chǔ)上，加防己10g、黃芪40g、人參10g、冬蟲夏草10g、甘草8g，結(jié)果顯示有明顯提高臨床療效、減輕環(huán)孢素A的腎毒性、降低和防止腎病綜合征復(fù)發(fā)等增值效應(yīng)。
3．對(duì)中草藥的新認(rèn)識(shí) 應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，從免疫、細(xì)胞、分子生物等角度探討某些治療腎病綜合征的中草藥療效機(jī)制，較以往在宏觀上認(rèn)識(shí)中草藥的功效作用又前進(jìn)了一大步。如雷公藤的作用，不是局限在祛風(fēng)解毒的認(rèn)識(shí)上，現(xiàn)代研究認(rèn)為，它可通過降低淋巴細(xì)胞核因子KB的活性，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡，阻止活化的T細(xì)胞增殖效應(yīng)，從而抑制細(xì)胞免疫；黃芪補(bǔ)中益氣，冬蟲夏草滋陰補(bǔ)腎，淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，共同的研究表明此3種藥物均可明顯增加正常人、腎炎患者和終末期腎病患者外周血淋巴細(xì)胞IL．2R表達(dá)，說明3味藥均有相同的增加機(jī)體免疫功能，可以說是異中求同。
九、常見并發(fā)癥的治療
1。感染 腎病綜合征患者從尿內(nèi)丟失免疫球蛋白和補(bǔ)體成分以及由于長(zhǎng)期激素治療的影響導(dǎo)致分解代謝的增加，削弱了病人的免疫功能，易出現(xiàn)各種感染。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣不足，易致外邪侵襲，正虛邪戀。治宜扶正祛邪，在益氣補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，予清熱解毒、清利濕熱之劑，用連翹、金銀花、蒲公英、露蜂房、紫花地丁、知母、黃柏、鳳尾草等。往往能收到事半功倍之效，并對(duì)某些因并發(fā)感染而對(duì)激素治療不敏感的腎病綜合征患者有效，能增強(qiáng)激素的反應(yīng)敏感度。
2．血栓和栓塞 腎病綜合征患者常具有血液高凝狀態(tài)，易并發(fā)腎靜脈或下腔靜脈血栓。血栓形成又可加重腎病綜合征的臨床癥狀。臨床上一旦證實(shí)血液有高凝狀態(tài)，則應(yīng)使用抗凝及/或抗血栓療法。中醫(yī)處理一般常用活血化瘀法，藥用水蛭、川芎、丹參、益母草、當(dāng)歸、桃仁、紅花、田三七等活血破血之劑，可采用口服及靜脈滴注同時(shí)并進(jìn)的方法來提高療效，但應(yīng)注意觀察出血性副作用。
3．蛋白質(zhì)代謝紊亂 嚴(yán)重的低蛋白血癥也是造成腎病綜合征療效不佳的一種常見原因。血漿蛋白低下影響激素在體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)而使反應(yīng)敏感性降低。因此，減少蛋白流失、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，同樣可減少并發(fā)癥，提高臨床療效。臨床常采用健脾益氣法。提出“塞流、澄源和復(fù)本”的治療原則，所謂塞流，就是消除或減少尿蛋白的流失；澄源，即指消除發(fā)生尿蛋白的原因；復(fù)本，是對(duì)疾病引起蛋白尿等精血耗傷所采取的補(bǔ)償措施。藥物多配用血肉有情之品如阿膠、龜膠、鹿角膠等。另外，健脾助運(yùn)藥黨參、白術(shù)、云苓、黃芪、山藥、薏苡仁等有利于水谷精微的吸收，同樣有復(fù)本功效。
4．急性腎功能衰竭 中醫(yī)藥對(duì)急性腎功能衰竭目前尚無有效方法，最好的方法仍然是血液透析。渡過少尿期，進(jìn)人多尿期后，又易致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，應(yīng)及時(shí)糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡。中藥保留灌腸法對(duì)急性腎衰有一定的幫助，但不能作為主要治療手段，以免延誤病情。
[研究述評(píng)]
(1)大量的臨床與實(shí)驗(yàn)資料證實(shí)，中醫(yī)藥能緩解原發(fā)性腎病綜合征的癥狀，逆轉(zhuǎn)某些病理過程。中西醫(yī)結(jié)合治療更能獲得既高于中醫(yī)治療，又高于西醫(yī)治療的臨床效果，甚至使不少難治性腎病綜合征獲得緩解。
(2)現(xiàn)代中醫(yī)多提倡溫腎與利水法合用，塞流、澄源和復(fù)本，活血化瘀，祛風(fēng)除痰化濕等治療原則。這些提法大多數(shù)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。微觀辨證更充實(shí)了現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治內(nèi)容。溫腎與利水法合用，能起協(xié)同作用，通過增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，影響腎小管重吸收率，從而增強(qiáng)利水消腫效果。腎病綜合征出現(xiàn)高度水腫者，可應(yīng)用低分子右旋糖酐加川芎嗪靜脈滴注，通過擴(kuò)充血容量、改善微循環(huán)，能使單純口服中西藥物難以達(dá)到利尿效果的一部分難治性水腫患者產(chǎn)生利尿效應(yīng)。腎病“瘀血”證的微觀指標(biāo)，包括腎病綜合征的高凝狀態(tài)、高粘滯血癥、纖維蛋白在腎小球內(nèi)沉積、毛細(xì)血管內(nèi)血小板聚集、腎靜脈微血栓形成等病理改變。這些異常固然可見于望聞問切“四診”中有瘀血見證者，但也可見于“四診’：中無瘀血證據(jù)者，稱之為潛在的“瘀血”證，即認(rèn)為是“瘀血”證的微觀指標(biāo)。應(yīng)用活血化瘀藥可望改善這些異常的指標(biāo)。這樣，把古代“四診”與現(xiàn)代檢測(cè)手段結(jié)合起來，把宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合起來，擴(kuò)大了傳統(tǒng)“瘀血”證的范圍和活血化瘀中藥的應(yīng)用指征，從而提高了治療效果。難治性腎病大量蛋白尿所表現(xiàn)出的泡沫狀尿也與風(fēng)邪致病的善行向上病邪特征相符，可看作風(fēng)水相煽而致。因此認(rèn)為風(fēng)邪入侵腎絡(luò)也是腎病的重要病機(jī)之一。如雷公藤本為祛風(fēng)藥，首始應(yīng)用于臨床皮膚病及痹證的治療，起祛風(fēng)解毒的作用，但目前已作為一種新型免疫抑制的中藥制劑廣泛應(yīng)用于腎病綜合征的治療中，且取得了明顯療效，說明祛風(fēng)解毒法已打破陳規(guī)，為腎病綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療開辟了一條新的途徑。另外，腎病綜合征的后期，腎臟病理可見腎單位玻璃樣變、纖維樣變、基質(zhì)增生及硬化的病理產(chǎn)物，中醫(yī)學(xué)可考慮為痰濕阻絡(luò)，當(dāng)前應(yīng)用化痰軟堅(jiān)法以消除難治性腎病的病理產(chǎn)物、減輕其固有細(xì)胞及基質(zhì)的增生，延緩腎功能減退的研究已引起了中醫(yī)界的重視。
(3)雖然中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征已取得了較大的成就，臨床療效明顯提高。但仍具有許多有待改進(jìn)和今后努力研究的目標(biāo)。中醫(yī)的微觀辨證才剛剛起步，還有待今后更加深入，使之系統(tǒng)化、規(guī)范化；中醫(yī)藥治療方法還需要尋找更可靠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)來支持；中西藥物聯(lián)合應(yīng)用中的協(xié)同及增減作用的研究；中西醫(yī)治療腎病綜合征抗復(fù)發(fā)的研究等等，均是今后研究的課題。
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