病毒性心肌炎
(概述）
病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所致的，以局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。
中醫(yī)學(xué)似無(wú)特定的病名與本病相對(duì)應(yīng)，臨床上仍以病位結(jié)合病性或以主癥來(lái)確立中醫(yī)診斷。若系急性感染起病者，可從溫病論治；若以心律失常為主者，可歸屬心悸、怔忡范疇；若以胸悶、胸痛為主者，則可按胸痹論治；若合并心功能不全者，又與心水相仿．此外，還與汗證、虛勞、猝死相關(guān)。
近年來(lái)由于病毒感染增多，病毒性心肌炎的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)，已成為小兒常見(jiàn)的心臟疾病，尤其多見(jiàn)于嬰幼兒。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后大多良好，一般于半年至一年可恢復(fù)，少數(shù)則轉(zhuǎn)為慢性。若治療不及時(shí)，可影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及學(xué)習(xí)，甚至發(fā)生心力衰竭及心源性休克。
早在《素問(wèn)．平人氣象論》中就已注意到心尖區(qū)的搏動(dòng)?！秱摚嫣?yáng)病脈證并治》說(shuō)：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”?！缎核幾C直訣．脈證治法》說(shuō)：“心主驚，……虛則臥而悸動(dòng)不安。”這些論述均與本病有類似之處。因此，近年來(lái)有學(xué)者提出人參敗毒散之用人參，加減葳蕤湯之用葳蕤，并非僅僅扶正以資汗源，而寓有護(hù)心之意，似可說(shuō)明本病古人已有所察．
自1960年《福建中醫(yī)藥》雜志首次報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合救治病毒性心肌炎獲得成功以來(lái)，中醫(yī)藥治療該病的報(bào)道日趨增多。隨著認(rèn)識(shí)的逐步深入，對(duì)本病治療規(guī)律的探討及辨病與辨證相結(jié)合方面進(jìn)展較快，增加了本病的治療手段，提高了療效。通過(guò)對(duì)某些藥物的藥理研究，為中藥治療本病提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)，并為開(kāi)發(fā)新藥提供了新方法。
(病因病理)
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察證明，可引起心肌炎的病毒有20余種，其中以柯薩奇病毒乙組(1—6型)最為常見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，一般認(rèn)為有兩種可能：一是病毒直接侵犯心肌，一是變態(tài)反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)所致。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪毒侵心是致病之因，‘氣陰虛損是發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。
一、病因
1．外感因素 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能不固，運(yùn)化能力薄弱，最易感受邪毒致生本病。
邪毒侵入多通過(guò)兩種途徑：一是從鼻咽而受，衛(wèi)表而入，先犯于肺，繼侵心脈，其病邪以溫?zé)嵝岸緸橹鳎欢怯煽诒嵌?，侵犯腸胃，蘊(yùn)濕生熱，阻滯心脈，其病邪以濕熱邪毒為多，兩者皆可損傷心之氣血陰陽(yáng)．心之氣陰虛損，則運(yùn)血無(wú)力，心脈瘀阻，從而失去心主血脈的功能而致病。由此可見(jiàn)，西醫(yī)認(rèn)為病毒性心肌炎是病毒感染引起心肌病變的觀點(diǎn)與中醫(yī)“邪毒侵心”、“毒熱傷心”之說(shuō)是大致相符的。
2，正虛因素 若小兒先天稟賦不足，或后天失于調(diào)養(yǎng)，或大病、熱病后氣陰兩虛，心脈虛損，均為小兒發(fā)生本病的內(nèi)在因素。一旦感受邪毒，侵入血脈，先損心體，繼損心用，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生與發(fā)展。
二、病理
1．病變臟腑在心 本病的病變臟腑主要在心，無(wú)論是感受邪毒，還是正虛，其共同的病理變化，都是心主血脈功能的失常。邪毒侵及心脈，留滯不去，損及心氣、心血，心氣不足難以鼓動(dòng)血脈，心血虧虛則脈難以充盈，陽(yáng)不能宣其氣，陰無(wú)以養(yǎng)其心。氣血衰微則脈氣不相接續(xù)，日久脈絡(luò)瘀阻，氣血失調(diào)，心臟擴(kuò)大，心律因而紊亂，脈來(lái)不整。
2．病機(jī)屬性為本虛標(biāo)實(shí) 臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致本病的內(nèi)因，邪毒內(nèi)侵則為外因。因此本病以正虛為本。氣血陰陽(yáng)虧損，尤其是氣陰兩虛，心失所養(yǎng)而致心悸、怔仲。以邪毒留伏，痰濕瘀阻為標(biāo)．外邪侵犯，內(nèi)舍心脈，氣滯血瘀，胸陽(yáng)痹阻而發(fā)為本病。虛實(shí)之間常相互兼夾或轉(zhuǎn)化。
3．病情演變易波及它臟 氣血陰陽(yáng)虛損導(dǎo)致諸臟氣化失司，水濕內(nèi)停，波及它臟，上凌心肺則為心陽(yáng)虛衰諸癥；病甚邪陷心包，肝腎陰陽(yáng)不得維系，或陽(yáng)氣暴脫，或陰精枯竭，或閉塞心竅，或引動(dòng)肝風(fēng)，則可出現(xiàn)昏厥、抽搐、心陽(yáng)暴脫等兇險(xiǎn)危象。
(診斷與鑒別診斷）
一、病原學(xué)診斷依據(jù)
l。從患兒心包穿刺液、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒或特異性螢光抗體檢查陽(yáng)性。
2．從患兒糞便中，咽拭子或血液分離出病毒，且在病癥恢復(fù)期血清中同型病毒中和抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。
二、臨床診斷依據(jù)
1．主要指標(biāo)
(1)急、慢性心功能不全，或心腦綜合征。
(2)有奔馬律或心包摩擦音．
(3)心臟擴(kuò)大．
(4)心電圖示明顯心律失常(指除偶發(fā)及頻發(fā)早搏以外的異位節(jié)律、竇性停搏， Ⅱ度以上房室、竇房、完全、左或右和雙、三束支傳導(dǎo)阻滯)，或明顯S7一T改變(除標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)外的ST—T改變連續(xù)3天以上)，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性．
2。次要指標(biāo)
(1)發(fā)病時(shí)或l一3周前有上呼吸道感染，腹瀉等病毒感染史。
(2)有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣促、胸悶、頭暈、心前區(qū)痛、手足涼、肌痛等癥狀中至少兩種；嬰兒可有拒食、發(fā)紺、四肢涼、雙眼凝視等；新生兒可結(jié)合母親流行病學(xué)史作出診斷。
(3)心尖區(qū)第一心音明顯低鈍，或安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速。
(4)心電圖有輕度異常(指除上述明顯心律失常以外的心電圖異常)。
(5)病程早期血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(G07)或乳酸脫氫酶(LDH)增高，病程中多有抗心肌抗體(AHA或．HRA)增高。
3．確診條件 ．
(1)具有主要指標(biāo)2項(xiàng)或主要指標(biāo)1項(xiàng)及次要指標(biāo)2項(xiàng)者可診斷為心肌炎。
(2)同時(shí)具備病原學(xué)檢查陽(yáng)性可確診為病毒性心肌炎。在發(fā)生心肌炎同時(shí)，身體其它系統(tǒng)如有明顯病毒感染，而無(wú)條件進(jìn)行病毒學(xué)檢查者，結(jié)合病史，臨床上可考慮心肌炎也系病毒引起。
(3)凡不完全具備以上條件，但臨床懷疑為心肌炎。可作為“疑似心肌炎”進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。如有系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化，亦可考慮為心肌炎，或在隨診中排除。
三、臨床分期
主要根據(jù)病情變化分期，病程長(zhǎng)短僅作參考。
1．急性期 新發(fā)病、臨床癥狀明顯而多變，病程多在6個(gè)月內(nèi)。
2。恢復(fù)期 臨床癥狀和心電圖改變等逐漸好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在6個(gè)月以上。
3．遷延期 臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，心電圖和X線改變遷延不愈，實(shí)驗(yàn)室檢查有病情活動(dòng)表現(xiàn)者，病程多在1年以上。
4．慢性期 進(jìn)行性心臟增大或反復(fù)心力衰竭，病程在1年以上。
四、鑒別診斷
1．風(fēng)濕性心肌炎 在年長(zhǎng)兒童中較多見(jiàn)，為風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一．多出現(xiàn)在病程的初期(發(fā)病l一2周內(nèi))。心率增快與體溫不成比例，心尖部第一心音減弱，常出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音，有時(shí)可聞及心包摩擦音，嚴(yán)重者并發(fā)心力衰竭。
2．心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 多數(shù)于l歲以內(nèi)發(fā)病。主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭，心電圖多呈左心室肥大，可同時(shí)出現(xiàn)ST段、T波改變以及房室傳導(dǎo)阻滯，X線改變以左心室擴(kuò)大為明顯。左心緣搏動(dòng)多減弱，肺紋理增多。
(辨證論治)
一、證候辨別
由于本病臨床表現(xiàn)不一，證候錯(cuò)雜，辨證論治亦較為復(fù)雜?？梢罁?jù)臨床表現(xiàn)辨別心陰心陽(yáng)、心氣心血，各司其屬，作為辨證的基本點(diǎn)。此外，尚可結(jié)合病原是病毒，心律失常是主要臨床癥狀等特點(diǎn)，辨證與辨病相結(jié)合，可將本病分為急性期、恢復(fù)期、遷延期、慢性期四期進(jìn)行辨證論治。急性期為外感邪毒，以邪實(shí)為主，但溫邪最易耗傷氣陰而出現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜之證，并隨時(shí)注意心陽(yáng)虛衰之變化；恢復(fù)期外邪漸解，以正虛為主，氣陰不足，心失所養(yǎng)多見(jiàn)；遷延期大多由氣及血，由心用累及心體，以氣陰兩虛兼有余邪留伏為其基本特點(diǎn)；慢性期系本病較重的階段之一，以陰陽(yáng)兩虛為主，尤以陽(yáng)氣不足，水氣泛溢多見(jiàn)，可有瘀滯絡(luò)阻之兼癥。
二、治療原則
病毒性心肌炎的病位主要在心，《難經(jīng)．十四難》說(shuō)：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。”衛(wèi)主氣。營(yíng)主血，調(diào)和氣血，扶正祛邪是治療本病的基本原則。病初治當(dāng)清解與護(hù)心并用。以補(bǔ)其不足，損其有余；外感漸解，正虛為主，應(yīng)根據(jù)氣血陰陽(yáng)的虧損分別調(diào)以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)血溫陽(yáng)。在病程中，還常可反復(fù)出現(xiàn)感冒發(fā)熱、咽喉腫痛、咳嗽痰多等癥，又當(dāng)急則治標(biāo)，或標(biāo)本兼顧，以利于病情的穩(wěn)定與好轉(zhuǎn)．
導(dǎo)致邪毒侵心的重要原因是體質(zhì)虛弱．發(fā)病以后，特別是后期將累及其它臟腑，因此應(yīng)按照五臟相關(guān)的理論，“心病”治心而不限于心，調(diào)整臟腑的氣血陰陽(yáng)而利于心，即從整體著眼加以調(diào)治。此外，由于心主血脈，心肌受損，血脈為之痹阻，故在各階段的治療中均應(yīng)適當(dāng)增加活血化瘀之藥，以通脈養(yǎng)心，利于受損心肌的恢復(fù)。
此外，若在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及糾正心律失常的藥物治療的同時(shí)并用中藥，要注意到激素使用后出現(xiàn)陰虛火旺證候及抗心律失常藥物對(duì)脾胃納運(yùn)功能的影響等，應(yīng)綜合辨治為要。
三、分證論治 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù) 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
1．急性期
(1)風(fēng)熱邪毒內(nèi)侵心脈
證候表現(xiàn) 發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽、鼻塞、流涕、頭痛、咽痛、全身不適。嬰幼兒可有哭鬧不安、面色蒼白、氣短、乏力、多汗；較大兒童可述心悸、胸悶、心前區(qū)痛。舌紅、苔薄、脈浮數(shù)無(wú)力或促結(jié)代。聽(tīng)診可聞及第一心音低鈍或有早搏，心電圖、超聲心動(dòng)圖有異常，實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜有改變，或X線片示心臟擴(kuò)大。
辨證要點(diǎn) 本證見(jiàn)于疾病初起階段，是由于風(fēng)熱邪毒襲于肺衛(wèi)，郁而不解，內(nèi)侵于心，傷及心脈所致。除有病毒性心肌炎較典型的癥狀體征外，發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽、頭痛、咽痛等風(fēng)熱上襲癥狀可作為主要辨證依據(jù)。
治法主方 清熱解毒，護(hù)心復(fù)脈。銀翹散加減。
方藥運(yùn)用 常用藥。銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、桔梗、鮮蘆根、板藍(lán)根、玄參、半枝蓮、苦參、太子參、甘草等。胸悶較著者，加瓜蔞皮、郁金；咳甚者，加前胡；汗多者，加煅牡蠣；早搏頻作者，加丹參；熱毒甚者，可用竹葉石膏湯或清營(yíng)湯加減。
本證若邪犯中焦，以胃腸道癥狀為主時(shí)，方用藿樸夏苓湯或藿連湯、葛根芩連湯加減，佐以厚樸、苦參、山楂、丹參等理氣化瘀之味。 ．
(2)濕熱邪毒內(nèi)侵心脈
證候表現(xiàn) 常見(jiàn)寒熱起伏，全身酸痛，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，伴有心慌、胸悶、憋氣、乏力、苔膩、脈濡。
辨證要點(diǎn) 本證多見(jiàn)于疾病初起階段，因濕熱邪毒內(nèi)侵腸胃，留滯不去，上犯于心。除見(jiàn)心慌、胸悶、憋氣、乏力、脈結(jié)代外，還可見(jiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、苔膩、脈濡等典型的濕滯胃腸癥狀。
治法主方 清熱利濕，解毒透邪，顧護(hù)心脈。葛根黃芩黃連湯加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：葛根、黃芩、黃連、半夏、木香、板藍(lán)根、蓮子心、竹葉等。胸悶氣憋者，加瓜蔞皮、枳殼；心煩者加梔子、茯苓；早搏頻作者，加苦參；若以盜汗為主者，用當(dāng)歸六黃湯加減，清熱之中兼以扶正固表。
本證若兼有風(fēng)熱表癥者，邪客肺衛(wèi)，以呼吸道癥狀為主時(shí)，可用銀翹散加減，酌加玄參、麥冬、丹皮、赤芍等養(yǎng)陰涼血之品。
(3)心陽(yáng)虛脫
證候表現(xiàn) 起病急驟，多在邪毒侵心癥狀的基礎(chǔ)上，突然面色青灰，口唇青紫，心悸不安，心胸憋悶，呼吸困難，冷汗淋漓，四肢不溫，脈微欲絕，或舌紫黯，有瘀斑。辨證要點(diǎn) 本證由于心氣素虛，復(fù)感邪毒，正不敵邪。心陽(yáng)暴脫，心脈瘀阻所致。常以起病急驟，出現(xiàn)亡陽(yáng)虛脫之危候及心血瘀阻證為主要辨證依據(jù)。
治法主方 溫陽(yáng)益氣，強(qiáng)心復(fù)脈，救逆固脫。參附龍牡救逆湯加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：人參、附子、龍骨、牡蠣、五味子、白芍、甘草等。浮腫尿少者，加五加皮、萬(wàn)年青；血瘀明顯者，加參三七、丹參、桂枝；也可頻頻灌服獨(dú)參湯、參附湯。本證在搶救時(shí)須中西醫(yī)結(jié)合，可同時(shí)靜脈注射強(qiáng)心利尿劑。
急性期用清熱解毒法，目的在于清除原發(fā)病灶，以利于心肌功能的恢復(fù)。但苦寒傷胃，過(guò)用則心陽(yáng)被遏，痰濕易阻，導(dǎo)致它病。因此，不宜一味驅(qū)邪而應(yīng)適當(dāng)扶助心之氣血。若發(fā)病之初，正氣已虛，應(yīng)及早補(bǔ)心氣益心陰，輔佐清熱解毒之品。扶正與驅(qū)邪之孰輕紈重，應(yīng)根據(jù)患兒的稟賦與證候，找出個(gè)體差異，因人因證論治。邪盛而正氣尚實(shí)者，主張重用清熱解毒以祛邪；邪氣虛而正氣已傷者，應(yīng)清熱解毒與補(bǔ)益正氣并用；對(duì)于雖病在急性期，邪氣仍盛而正氣已傷，甚至出現(xiàn)陰竭陽(yáng)絕者，則不可拘泥于邪盛先祛邪之法，應(yīng)首當(dāng)顧護(hù)心之氣陰。
急性期關(guān)系著本病的預(yù)后，應(yīng)特別重視此階段的辨治，及時(shí)清肅肺胃之邪，解毒護(hù)心。使患兒迅速進(jìn)入恢復(fù)期。
2。恢復(fù)期
(1)氣陰兩虛
證候表現(xiàn) 心悸，怔忡，氣短，胸悶，乏力、多汗，掌心灼熱，面色咣白，舌紅或淡紅，舌體胖或有齒印，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代，指紋淡。心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查逐漸正常。
辨證要點(diǎn) 本證為中后期最為常見(jiàn)的證型。由于小兒陰陽(yáng)二氣稚弱，邪毒侵犯心肺，最易耗傷氣陰。臨床上以病程超過(guò)半年，癥狀及心電圖改變逐漸好轉(zhuǎn)且伴有氣短、汗多、面觥白、苔剝等氣陰兩虛證為主要辨證依據(jù)。
治法主方 補(bǔ)益氣陰，養(yǎng)心復(fù)脈。生脈散合炙甘草湯加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：人參、麥冬、五味子、桂枝、生地、阿膠、火麻仁、炒白芍、丹參、炙甘草、大棗、生姜等。陽(yáng)熱有余者去姜、棗、草；五心煩熱者，去桂、姜、棗，加玉竹、白薇；夜寐不寧者，加棗仁、柏子仁；早搏、怔仲心悸者加苦參、萬(wàn)年青、甘松、鹿銜草；便秘?？烧T發(fā)或加重心律不齊，故大便稍干時(shí)，應(yīng)重用火麻仁，加瓜蔞仁、柏子仁、桑椹等養(yǎng)血潤(rùn)便之品。此外，汗多不僅耗傷津液，而且耗散正氣，加重氣陽(yáng)兩傷，延久不復(fù)。故若寐中汗出、淋漓不止，可按“汗證”論治。
本證若氣陰受損而毒熱留戀不盡者，治療上應(yīng)顧及已傷之氣陰外，可酌加連翹、大青葉以清熱毒，丹參、赤芍以活血通絡(luò)；氣虛偏重者加黃芪；陰傷為主時(shí)加生地、玉竹。
(2)心脾兩虛 ．
證候表現(xiàn) 面色少華，心悸不安，氣短胸悶，倦怠乏力，夜寐不安，惡寒肢冷，自汗便溏，納差厭食，舌淡，苔白而潤(rùn)，脈緩或有結(jié)代。各項(xiàng)檢查漸趨正常。
辨證要點(diǎn) 本證由脾胃素虛、心痛及脾而成．臨床上以各項(xiàng)檢查漸趨正常，且伴有心悸、胸悶、夜寐不安、倦怠乏力、納差、便溏等心脾兩虛之證為主要辨證依據(jù)。
治法主方 調(diào)理脾胃，益氣復(fù)脈。四君子湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、桂枝、炒白芍、生龍骨、生牡蠣、當(dāng)歸、黃精、仙鶴草、炙甘草、大棗等。體虛多汗者，加黃芪、浮小麥；心悸、脈結(jié)代者，加甘松、萬(wàn)年青；血瘀者加丹參、降香、蘇木；夜寐不寧者，加琥珀粉、磁石、酸棗仁；血虛明顯者，用歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯補(bǔ)益心脾氣血，脾胃陰虛者，宜養(yǎng)胃湯加減。
3．遷延期
(1)痰熱痹阻
證候表現(xiàn) 低熱起伏，咳嗽，氣粗，痰稠難咯，胸中煩悶，心悸，反復(fù)感冒，病情遷延不已，時(shí)輕時(shí)重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或結(jié)代，各項(xiàng)檢查長(zhǎng)期不正常。
辨證要點(diǎn) 本證是由于素體濕盛，邪毒久羈，痰熱釀生，內(nèi)擾心竅所致。常以病情遷延反復(fù)不愈，時(shí)輕時(shí)重，且伴有低熱起伏，咳嗽痰稠，胸中煩悶；苔黃膩等痰熱癥狀為主要辨證依據(jù)。
治法主方 清肺化痰，通痹復(fù)脈。梔子豉湯合半夏瀉心湯加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：黃芩、黃連、法半夏、淡干姜、茯苓、遠(yuǎn)志、瓜蔞皮、郁金、梔子、豆豉、淡竹葉、萊菔子、炙枇杷葉等。胸悶憋氣者加薤白、沉香、丹參；大便秘結(jié)者，加制大黃；咽喉腫痛者，加生石膏、板藍(lán)根、蟬蛻、白花蛇舌草；早搏頻繁者加苦參、萬(wàn)年青．
(2)氣虛血滯
證候表現(xiàn) 乏力，心悸，胸悶氣短，頭暈，心前區(qū)刺痛，胸痛掣背，舌青黯或絳，舌邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈結(jié)代。各項(xiàng)檢查長(zhǎng)期異常。
辨證要點(diǎn) 邪毒侵心日久，久病入絡(luò)，心氣受損，心脈痹阻，從而導(dǎo)致本證的發(fā)生，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜證。以臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，各項(xiàng)檢查長(zhǎng)期異常，且伴有典型的血瘀癥狀為主要辨證依據(jù)。
治法主方 益氣活血，調(diào)心復(fù)脈。血府逐瘀湯合生脈散加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、桔梗、枳殼、赤芍、丹參、參三七、人參、麥冬、五味子、炙甘草等。胸悶痛甚者，加郁金、玄胡、制乳香、制沒(méi)藥、血竭；腹脹肝脾腫大者加川楝子、郁金、降香、莪術(shù)；咽紅，有濾泡增生者加玄參、蚤休、浙貝。
本證尚可酌加生黃芪、桂枝、姜黃。以益氣通陽(yáng)化瘀，可用于心律緩慢者。若以心肌供血不足及心臟擴(kuò)大為主癥時(shí)，可酌用生山楂、三七、姜黃、降香、當(dāng)歸、赤芍、丹參等治療。此證病程已久，藥須長(zhǎng)服方能獲效。
遷延期患兒病程已久，病情復(fù)雜，營(yíng)衛(wèi)氣血化生不足，熱毒、痰濕、瘀血留滯，使病情反復(fù)不愈或加重。因此，從整體上加以調(diào)節(jié)，以避免病情反復(fù)，有利于正氣的恢復(fù)和機(jī)體抗病能力的提高。
4．慢性期
(1)心腎陰虛
證候表現(xiàn) 心悸陣作．胸悶胸痛，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，舌尖紅，苔薄黃或舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。
辨證要點(diǎn) 本證多由病延日久，心陰虧損，累及腎陰而成。臨床上除見(jiàn)心悸、胸悶、胸痛等癥狀外，還可見(jiàn)煩躁易怒、失眠多夢(mèng)、五心煩熱、盜汗等陰虛火旺癥狀。
治法主方 滋陰清熱，益心補(bǔ)腎。知柏地黃丸合天王補(bǔ)心丹加減。 、
方藥運(yùn)用 常用藥：知母、黃柏、生地、丹皮、麥冬、．五味子、龍眼肉、蓮子肉、天冬、棗仁、柏子仁、夜交藤等?？诳嗵S者加黃連；午后低熱者加地骨皮，胸痛較甚者加瓜蔞皮，失眠、驚悸者加生龍齒．
(2)心脾陽(yáng)虛
證候表現(xiàn) 心悸，怔仲，氣短，乏力，納少，便溏，下肢微腫，面黃形瘦，反復(fù)感冒，舌淡或黯，苔白，脈沉緩或有結(jié)代。可反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭。
辨證要點(diǎn) 小兒脾常不足，病至后期，心氣不足，損及于脾，脾不制水，致生本證。
臨床常以病程在1年以上，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭。且伴見(jiàn)心悸、氣短、納少、便溏等心脾陽(yáng)虛證候作為主要辨證依據(jù)。 ．
治法主方 健脾利水，平?jīng)_定悸。苓桂術(shù)甘湯加味。
方藥運(yùn)用 常用藥。茯苓、桂枝、白術(shù)、黨參、陳皮、椒目，丹參、炙甘草等。瘀血明顯者，酌加郁金、赤芍、當(dāng)歸，陽(yáng)虛明顯者，加附子、淫羊藿，食積有滯者，可加雞內(nèi)金、焦神曲等。 ‘
(3)心腎陽(yáng)虛
證候表現(xiàn) 心悸，怔仲，氣短，動(dòng)則尤劇，精神萎靡，四肢不溫，浮腫，面色觥白，小便清頻，舌體胖，色黯或淡，脈沉無(wú)力或結(jié)代。各項(xiàng)檢查長(zhǎng)期明顯異常。
辨證要點(diǎn) 本證多由久病及腎，心腎陽(yáng)虛，不能制水，水氣泛溢于心所致。臨床主要以病程日久，各項(xiàng)檢查長(zhǎng)期明顯異常，且伴精神萎靡，四肢浮腫，面色觥白，小便清頻，舌胖，脈沉無(wú)力等腎陽(yáng)虛損證候?yàn)楸孀C依據(jù)。 ，
治法主方 溫陽(yáng)利水，益氣寧心。真武湯加味。
方藥運(yùn)用 常用藥：熟附片、茯苓、赤芍、白術(shù)、桂枝、生姜、人參、丹參、澤蘭、澤瀉、炙甘草等．氣虛甚加黃芪，浮腫甚加車前子：防己；氣短不能乎臥加葶藶子(包煎)；若表里俱寒者，可并用麻黃附子細(xì)辛湯，但不宜久用．
（其它療法）
一、中藥成藥
1。生脈飲 用于氣陰兩虛證。
2．黃芪生脈飲 用于氣陰兩虛證．
3．丹參注射液 用于血瘀證。
4．珠黃散 用于咽喉腫糜，反復(fù)感染的心肌炎患兒。有解毒強(qiáng)心作用．
5．寧心寶膠囊 用于恢復(fù)期、遷延期，心律不齊、早搏者。
6．參麥注射液 用于病毒性心肌炎病程中陽(yáng)氣虛脫，血壓下降者。
7。參附注射液 用于心陽(yáng)虛衰陽(yáng)氣欲脫者。
二、針灸療法
常用穴有內(nèi)關(guān)、列缺、合谷、心俞、神門、足三里、三陰交、陰陵泉等。上述穴位交替使用，平補(bǔ)平瀉，留針15分鐘，7日為工療程。適用于配合較好的學(xué)齡兒童，出現(xiàn)脈結(jié)代不整者。
二、西醫(yī)療法
1．控制心力衰竭 并發(fā)充血性心力衰竭必須及時(shí)控制。根據(jù)病情可選用作用快、排泄快的洋地黃制劑，如西地蘭或地高辛。急性心力衰竭時(shí)可加用利尿劑，但應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥，否則易致心律失常。
2．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 經(jīng)一般治療后，心力衰竭及末梢循環(huán)衰竭未能控制及有嚴(yán)重心律失常者可試用。一般可選用氫化考的松、強(qiáng)的松，但在感染早期一般不宜應(yīng)用。
3．維生素C的應(yīng)用 大劑量維生素C靜脈注射對(duì)心肌炎有一定的療效。其它促進(jìn)心肌代謝藥物，如三磷酸腺苷、肌苷、輔酶A等也可選用。
(預(yù)防護(hù)理）
一、預(yù)防
加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免感冒、腹瀉、勞累等誘因，防止精神刺激。
二、護(hù)理
急性期應(yīng)臥床休息，一般需休息3—6周，重者宜臥床半年到1年。煩躁不安時(shí)，給予鎮(zhèn)靜劑，盡量保持安靜，減少活動(dòng)量，以減輕心肌負(fù)擔(dān)。待體溫穩(wěn)定3—4周后，心衰控制，心律失常好轉(zhuǎn)，心電圖異常糾正時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量。
飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化，少量多餐．
(文獻(xiàn)選錄）
《素問(wèn)．痹論》：“復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心?！?br> 《傷寒論．辨太陽(yáng)病脈證并治>>：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！薄皞}結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！?br> 《諸病源候論．虛勞病諸候。虛勞驚悸候》：“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾皻馑?，則使驚而悸動(dòng)不定?！?br> 《諸病源候論．小兒雜病諸候．溫病結(jié)胸候》：“凡溫?zé)嶂。奈迦罩?，熱入里，?nèi)熱腹?jié)M者，宜下之。若熱未入里而下之早者，里虛氣逆，熱結(jié)胸上，則胸痞滿短氣，謂之結(jié)胸也．” 、
<<小兒藥證直訣。脈證治法》：“心主驚，實(shí)則叫哭，發(fā)熱，飲水而搖；虛則臥而悸動(dòng)不安。”
《嬰童百問(wèn)．慢驚》：“心藏神而惡熱．小兒體性多熱，若感風(fēng)邪，則風(fēng)熱搏于臟腑，其氣郁憤，內(nèi)乘于心，令兒神志不寧，故發(fā)為驚。若驚甚不已，則悸動(dòng)不寧，是為驚悸之病。”
(現(xiàn)代研究）
一、藥效學(xué)研究
芮濤等應(yīng)用常規(guī)細(xì)胞內(nèi)微電極技術(shù)及實(shí)時(shí)微機(jī)數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，記錄心肌細(xì)胞電活動(dòng)參數(shù)：靜息電位(RP)、動(dòng)作電位振幅(APA)、超射(0S)、動(dòng)作電位零相最大除極速率(V。．。)、動(dòng)作電位時(shí)間(APD。。和APD。。)和心肌細(xì)胞異常波形動(dòng)作電位，研究了不同時(shí)期使用黃芪對(duì)急性實(shí)驗(yàn)性小鼠柯薩奇B。病毒(CB，V)性心肌炎模型心肌細(xì)胞異電活動(dòng)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在感染病毒同時(shí)和感染病毒后3天開(kāi)始每天給小鼠腹腔注射黃芪(每只0．8g／0．4m1)1周，能使心肌炎小鼠心肌細(xì)胞異常電活動(dòng)得到部分改善。C＼，李亞蕊等用參麥注射液治療小兒病毒性心肌炎，觀察其對(duì)心臟功能和細(xì)胞免疫功能的影響。西藥組采用病毒唑0．1g／次，能量合劑加入lO％葡萄糖100ml靜脈滴注，每天1次，連用14天。參麥組采用參麥注射液20ml加入lo％葡萄糖100ml靜脈滴注，每天1次，連用14天，同時(shí)加用上述常規(guī)西藥。丹參組用復(fù)方丹參液2ml加入10％葡萄糖20ml靜脈滴注。每天]次，連用14天，同時(shí)加用前述常規(guī)西藥，檢測(cè)血清心肌酶及同工酶、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、磷酸肌酸激酶及同工酶(CPK、CPKb，。)．檢測(cè)心臟功能，心臟指數(shù)(C1)，射血分?jǐn)?shù)(EF)，心室短軸縮短率(FS)。采用間斷免疫熒光法檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD，、CD+、CD。和CD+／CD。。患兒入院當(dāng)日采血，治療后1個(gè)月復(fù)查，健康對(duì)照兒童只采血1次。結(jié)果參麥組與西藥組療效比較差異有統(tǒng)汁學(xué)意義，說(shuō)明三組治療對(duì)心肌酶的影響無(wú)明顯不同，參麥注射液對(duì)心臟功能的改善優(yōu)于單用西藥組和對(duì)照組。參麥注射液有改善細(xì)胞免疫的作用。
二、臨床研究
魏佑蓮等用康爾心肌丸治療小兒病毒性心肌炎232例，治療組131例，對(duì)照組101例。兩組病兒在性別、年齡、病程、病情分型及分期方面具有可比性。采用雙盲法對(duì)照研究。治療組服用康爾心肌丸(主要成分有麥冬、玉竹、五味子、甘草、丹參、降香、大青葉等)，對(duì)照組服用生脈飲口服液，在治療開(kāi)始前及療程結(jié)束后注意觀察記錄患兒的證候、體征、心電圖及心肌酶的變化，同時(shí)注意觀察不良反應(yīng)，證候體征，采用積分法計(jì)算。其療效統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用t值檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用X。值檢驗(yàn)。等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)。結(jié)果兩組患兒主要證候、體征、心肌酶的改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組。心電圖的改善，兩組療效無(wú)顯著差異。
劉虹等用通脈液治療小兒病毒性心肌炎后遺早搏30例。處方由當(dāng)歸、姜黃等為主組成，制成口服液，每m]含生藥0。3g。4歲以下每次15ml，1日2次；4—7歲每次25ml，1日2次；7一lo歲每次25ml，每日3次；10歲以上每次50ml，每日2次。將療程在3個(gè)月以上者，隨訪觀察不少于6個(gè)月，作為統(tǒng)計(jì)病例。結(jié)果對(duì)各型早搏的總有效率為86。7％。認(rèn)為病毒性心肌炎后遺早搏之所以纏綿不愈是由于熱毒攻心、耗傷氣陰，造成心脈運(yùn)行不暢，甚至瘀阻。心脈瘀阻反過(guò)來(lái)又妨礙心氣的運(yùn)行，符合“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)。通脈液的作用機(jī)理不單純是抗心律失常，與其主要成分當(dāng)歸、姜黃等活血化瘀藥具有改善冠脈流量及心肌代謝、促進(jìn)心肌細(xì)胞再生等綜合治療作用也有密切關(guān)系。溫廣學(xué)用養(yǎng)心湯治療小兒病毒性心肌炎100例，處方中含紅參面、三七面、鱉甲、龜版、黃芪、麥冬、當(dāng)歸、川芎、丹參、砂仁、雞內(nèi)金、炙甘草等。心陽(yáng)虛弱加桂枝、附子；心陰不足加梔子、黃芩、棗仁；氣陰兩虛加生地、沙參，重用黃芪；氣滯血瘀加赤芍、山楂肉、桃仁、紅花；邪毒擾心加銀花、連翹、梔子、黃芩。療程6—8周。多數(shù)患兒經(jīng)治療3--．4周癥狀消失，6—8周各種理化檢驗(yàn)恢復(fù)正常，個(gè)別延長(zhǎng)至l0一12周。如心脈損傷嚴(yán)重，波及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，臨床癥狀可以消失，但早搏不易糾正。
胡義寶用銀翹降香湯治療小兒病毒性心肌炎19例，并與用西藥常規(guī)治療的18例統(tǒng)計(jì)對(duì)比，觀察表明該方對(duì)心肌炎的心悸、胸悶、胸疼、發(fā)熱、嘔惡、頭暈、喘息、水腫等癥狀有明顯的緩解作用，對(duì)心肌炎的繼發(fā)性貧血有一定的改善作用，對(duì)心肌缺血、心律失常、傳導(dǎo)阻滯等，有顯著的改善作用。實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)血液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶也有一定的調(diào)整作用。銀翹降香湯由臺(tái)參6g，丹參9g，降香、青皮、連翹、炒山楂各5g，銀花15g，郁金12g，葛根8g組成。肢冷、舌淡、脈退去銀花、連翹，加桂枝、熟附子；自汗、疲乏、面色咣白加黃芪、當(dāng)歸；心悸加龍骨、牡蠣；失眠加合歡皮、夜交藤；大便秘結(jié)加桃仁、麥冬；頭暈加菊花、薄荷；胸疼重加玄胡、三七；胸悶甚加蘇梗、石菖蒲；喘息加蘇子、沉香；水腫加水蛭，臺(tái)參改為人參?；謴?fù)期取上藥碾末，水泛為丸，每日2次，l0歲以下兒童每次服5g，l0歲以上兒童每次服8g。
中藥治療組162項(xiàng)，西藥對(duì)照組147項(xiàng)，治療后中藥治療組痊愈149項(xiàng)，占92％。對(duì)照組痊愈115項(xiàng)，占78．2％。兩組療效比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著差異．兩組治愈率亦有顯著性差異。
劉景燕報(bào)道用炙甘草湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療小兒病毒性心肌炎20例。藥用黃芪、當(dāng)歸、牡蠣、川芎、赤芍、白芍、遠(yuǎn)志各10g，炙甘草、干姜、五味子各6g。每日1劑，煎z次，將藥液混合分早晚空腹服用．氣虛明顯加大黃芪劑量，倦怠無(wú)力加黃精，多汗加浮小麥，血瘀加丹參。經(jīng)2周治療，心前區(qū)不適，胸悶氣短，長(zhǎng)嘆氣明顯改變18例，心電圖完全正常12例。治愈最短時(shí)間為1個(gè)月，一般為2個(gè)月左右，最重2例治愈時(shí)間為近3個(gè)月。
張棟華等用復(fù)方丹參注射液合大劑量維生素C治療小兒病毒性心肌炎30例，并與常規(guī)方法治療30例作對(duì)照組。結(jié)果表明兩組總有效率有顯著性差異；觀察組治療后谷草轉(zhuǎn)氨酶(G07)、乳酸脫氫酶(LDH)顯著降低，肌磷酸激酶(CPK)變化不明顯。對(duì)照組上述三項(xiàng)心肌酶譜治療前后均無(wú)明顯變化。
孟祥春等為研究丹參對(duì)／l~JD病毒性心肌炎的治療作用。共觀察60例患兒，隨機(jī)分為維生素C加三磷酸腺苷(ATP)、輔酶A(CoA)組30例(I組)，丹參加維生素C、ATP、CoA組30例(丑組)，另選擇正常兒童30例為對(duì)照組。于治療前和1個(gè)療程后測(cè)定血漿過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)、紅細(xì)胞膜微粘度、心肌酶和心電圖．結(jié)果表明兩組治療前血漿LPO和紅細(xì)胞膜微粘度均較正常明顯增高，1個(gè)療程后則均較治療前明顯降低。提示丹參對(duì)病毒性心肌炎有明顯治療作用。
胡思源等用自制通脈液觀察對(duì)小兒急性病毒性心肌炎左心功能的影響，分別采用心阻抗圖(ICG)法和心尖搏動(dòng)圖(ACG)法檢測(cè)病毒性心肌炎患兒左心室收縮及舒張功能。診前檢測(cè)心功能以及X線胸片、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、心電圖、心肌酶譜等，然后分別用藥。中藥組予通脈散(由當(dāng)歸、丹參、川芎、降香、赤芍、姜黃、山楂、三七組成。每m1含生藥lg)：<7歲每次25ml，每日2次；7一12歲每次25ml，每日3次；>12歲每次50ml，每日2次，連續(xù)口服4—6周。西藥組予能量合劑(A了P20mg，輔酶A100U、細(xì)胞色素C15mg)加維生素C3—6g，溶于lO％葡萄糖注射液100~200ml中靜脈滴注，每日1次，10次為1療程，用2—3個(gè)療程，每療程間隔3—4天。療程結(jié)束后，復(fù)查心功能及其它觀察指標(biāo)，用t檢驗(yàn)法統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)心功能參數(shù)的顯著性意義，結(jié)果表明通脈液對(duì)病毒性心肌炎患兒左室收縮功能的影響；治療前后比較有顯著性差異，優(yōu)于能量合劑加大劑量維生素C的西藥療法，對(duì)患兒左室舒張功能的影響，中藥組治療前的比較有顯著差異，而西藥組無(wú)顯著性差異。隨著左心功能獲得改善的同時(shí)，其臨床癥狀、心電圖、X線胸片、，D、肌酶譜等異常表現(xiàn)也有相應(yīng)的改善。其作用機(jī)理，可能是該藥的主要成分丹參、川芎、當(dāng)歸等具有的對(duì)病毒感染心肌細(xì)胞的保護(hù)作用，以及增強(qiáng)冠脈流量、改善心肌缺血、增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能、促進(jìn)心肌細(xì)胞再生等綜合治療作用有關(guān)。
張志敏等用中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎患兒29例，西藥治療兩組相同，維生素C每日150mg／kg bw靜脈滴注，療程1個(gè)月；三氮唑核苷每日l(shuí)Omg／kg bw靜脈滴注，療程3—5天；頻發(fā)早搏者，每次心律平3—5mg／kg bw，每日3次口服，并結(jié)合休息營(yíng)養(yǎng)療法等，共治療28例。中西醫(yī)結(jié)合組另外采用自擬黃芪合劑(黃芪、黨參、白術(shù)、麥冬各12g，丹參、苦參、芍藥、生地、桂枝各9g)每日1劑，水煎服，療程1個(gè)月。對(duì)急性患兒，黃芪與丹參可增至15g，共治療29例。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組療效明顯高于單純西藥組。治療中認(rèn)為黃芪合劑具有益氣溫陽(yáng)、活血化瘀，提高免疫力等作用，方中丹參具有鈣拮抗作用，抑制Ca2+細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)，可穩(wěn)定生物膜，與黨參、白術(shù)具有清除自由基作用．用中藥調(diào)整全身微循環(huán)和提高免疫功能，并大劑量應(yīng)用維生素C，采用心律平控制心律失常，待癥狀體征改善后逐步減少抗心律失常西藥，直到癥狀體征消失、心電圖恢復(fù)。對(duì)有心肌炎后遺癥的患兒，再鞏固治療l一3個(gè)月，可逐步停用中藥。
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