肛 瘺 ’
肛瘺又稱肛門直腸瘺，是肛門周圍膿腫破潰后的后遺疾患。肛瘺一般由原發(fā)性內口、
瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成。亦有僅具有內口或外口者，內口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在
肛管齒線處的肛竇內；外口是繼發(fā)的，在肛門周圍皮膚上，常不止一個。肛瘺是常見的
肛門直腸病，任何年齡均可發(fā)生，以20~40歲的青壯年多見，男性明顯多于女性，男女
之比約為10，工，其發(fā)病率占肛門直腸疾病8％一25％，嬰幼兒發(fā)病亦不少見，主要見于
男兒。
肛瘺之病名，最早見于《山海經(jīng)．中山經(jīng)》“食者不癰，可以為瘺”．戰(zhàn)國時期(公
元前770一前211)的《莊子．則陽篇》云：“并潰漏發(fā)不擇所出”。《淮南子》云：“雞頭已
瘺”．《周易》有“甕散漏”。《素問。生氣通天論》有“陷脈為瘺”。古人依據(jù)本病主要癥
狀是膿血污水，不時淋漓而下，如破頂之屋，雨水時漏，而命名為漏或瘺。《神農本草
經(jīng)》則將本病與痔并稱為“痔瘺”。《瘡瘍經(jīng)驗全書》稱為“漏瘡”。《東醫(yī)寶鑒》則稱為
“瘺痔”。而“肛漏”之名則見于清《外證醫(yī)案匯編》。民間俗稱本病為“偷糞老鼠瘡”。
(病因病機}
肛瘺的發(fā)病原因，除少數(shù)患者是由穿刺性外傷引起的以外，絕大多數(shù)是繼發(fā)于肛管
直腸周圍膿腫潰破后，傷口久不愈合而成。所以說，凡是引起肛門膿腫的原因，均可成
為肛瘺發(fā)病的原始病因．
1 中醫(yī)對肛瘺的病因歸納有下述幾個方面：
1。1 外感風、熱、燥火、濕邪所致，如《河間六書》有“蓋以風熱不散，谷氣流溢，
傳于下部，故令肛門腫滿，結如梅李核，甚至乃變而為瘺也”。
1．2 臟毒癰腫潰破成瘺，如《瘡瘍經(jīng)驗全書》有：“坐馬癰，此毒癰受在腎經(jīng)，虛毒
氣熱，毒傷于內大腸之經(jīng)，并聚成毒，發(fā)為漏瘡”?！夺t(yī)宗金鑒》“懸癰，毒生于會陰穴，
一名騎馬癰，其色紅作膿欲潰，若破后潰深，久則成漏”。《醫(yī)宗說約》“懸癰，……又謂
海底癰，……潰而流膿，破后輕則成瘺”。
1．3 痔久不愈所致，如《諸病源候論》“痔久不瘥，變?yōu)榀浺病??！短绞セ莘健氛J
為：“夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結聚肛邊，……穿穴之后，瘡口不合，時有膿血，腸頭腫
疼，經(jīng)久不差，故名痔瘺也。”
1。4 與飲食醇酒厚味、勞傷憂思、便秘、房勞過度有關；如《外科正宗》有：“夫臟
毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊?！?br> l。5 與局部氣血運行不足有關：如嚷薛氏醫(yī)案>>有：“臀、膀胱經(jīng)部分也，居小腹之
后，此陰中之陰，其道遠，其位僻，太陽多血、氣運難及，血亦罕到，中年后尤慮此患?！?br> 關于病機，《千金翼方》具體指出瘺是癰疽的后遺疾患，有“一切癰疽，皆是瘡瘺根
本所患。癰之后膿汁不止，得冷即是鼠瘺。”《奇效良方》指出：“漏可穿臀、穿腸、穿陰，
糞從孔中出，形成復雜瘺?！?br> 2 西醫(yī)認為肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的后遺疾患，肛門直腸周圍膿腫95％來源于
肛門腺感染，其引起的原因主要有下述幾種；
2．1 肛門周圍膿腫 是形成肛瘺的最主要原因，系由污染糞便滯留肛隱窩產生肛腺
炎引起，95％以上的肛瘺皆由此引起。
2．2 直腸肛門損傷 外傷、吞咽骨頭、金屬等損傷肛管直腸，細菌侵入傷口引起。
2．3 肛門裂，反復感染可并發(fā)皮下瘺。
2．4 會陰部手術 內痔注射誤入肌層或術后感染，產后會陰縫合后感染，前列腺、
尿道手術后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。
2。5 結核 既往報道結核病并發(fā)結核性肛瘺者甚多，高達26．9％，近年來明顯下
降，約在4％一10％，主要為吞咽結核菌引起，少數(shù)為血行感染引起。
2．6 潰瘍性大腸炎 英、美報道并發(fā)肛瘺者為8．4％一13．5％，日本約為15。4％。
2。7 克隆氏病 伴發(fā)肛瘺者高達14％一76％。
2。8 直腸肛管癌 波及深部組織可并發(fā)肛瘺。
2。9 血行感染 糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，因機體抵抗力降低，常由
血行感染引起肛瘺。
2．10 其他 淋巴肉芽腫、放射菌病、尾骶骨骨髓炎，直腸、乙狀結腸憇室炎等也
可引起肛門直腸膿腫及瘺。
(辨病)
1 臨床表現(xiàn) 肛瘺的主要癥狀是肛門部經(jīng)?；蜷g歇性流膿，肛門濕癢及疼痛，在急
性感染期和慢性復雜性肛瘺，可伴有全身癥狀。
1．1 全身癥狀 單純肛瘺一般無明顯全身癥狀，當外口閉塞，膿液排泄不暢，引起
炎癥化膿時，可有發(fā)冷，發(fā)熱，頭痛，食欲減退大便秘結，小便黃赤，排尿困難，口苦
舌燥，全身不適及舌苔黃膩，脈滑數(shù)等癥。長期化膿的復雜性肛瘺可有貧血，消瘦，神
疲，納呆，面容愁苦。結核性肛瘺可有潮熱，盜汗，五心煩熱等陰虛骨蒸的體征。
l。2 局部癥狀
1．2．1 流膿水 肛門局部流膿不止，久不收口是肛瘺的特征，新形成的瘺管流膿較
多，且有糞臭味，色黃而稠，久之，膿液漸少，或時有時無，呈間歇性流膿．結核性肛
瘺，膿水多呈米泔樣，可夾有干酪樣組織。
1。2。2 疼痛 瘺管通暢時，一般不覺疼痛，僅有肛門局部墜脹感，若外口自行閉合，
膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛，或有寒熱，若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但
也有因內口較大，糞便流于管道而引起疼痛，尤其是排便時或炎癥時疼痛加劇。
l。2．3 瘙癢 多因流出之分泌物刺激肛周皮膚引起瘙癢及燒灼感，同時可伴發(fā)肛周
濕疹。
1．3 檢查
1。3。1 視診 外口較小，凸起，肉芽色紅，多為化膿性肛瘺；外口較大，凹陷，周
邊皮膚暗紫色，皮下有穿鑿性，多為復雜性或結核性肛瘺。
1．3。2 觸診 低位單純性肛瘺，往往在肛周皮下可觸及管道呈硬索條狀物，并借此
可明確瘺管的走向；高位或結核性肛瘺，一般觸摸不到明顯的條狀硬索管道。
1．3．3 肛門指診 在齒線附近與外口相對處可觸到肛瘺之內口，內口多呈一凸起小
硬塊，似綠豆樣大小，中央有凹陷，有壓痛。
工．3．4 探針檢查 探針檢查的目的是弄清瘺管走行方向及內口位置，以球頭銀質探
針從外口順瘺管走向探入，另食指伸入肛內接觸探針尖端，確定內口位置，檢查時忌用
暴力，以免造成人為假道。
1．3．5 染色檢查 有時內口不易查清，可用美藍或龍膽紫溶液，從外口注入，在顏
色注入前，先用一塊干紗布塞入肛門內，如紗布著色，即可確定內口的部位。
1．3。6 窺肛器檢查 在肛門鏡下直接用肉眼觀察，注意有無瘢痕、炎癥、出血點、
分泌物、結節(jié)、潰瘍等，內口處一般可看到有充血、水腫、瘢痕、凹陷或結節(jié)，通常在
顏色注入后觀察著色的內口更為方便。
1。3。7 X線造影 此法主要針對復雜性肛瘺，由于病變復雜，瘺管分支多，內口不
清楚，可采用碘油造影．患者在清潔灌腸后，從外口注入造影劑（碘化油或碘化鈉溶
液），在X線下觀察其充盈情況及瘺管的走行，然后拍正側位片。
1．3．8 病理檢查 可確定瘺管是結核性還是化膿性感染，有無癌變。
1．3．9 索羅門定律 經(jīng)兩側坐骨結節(jié)后緣劃一條橫線通過肛門中心，如瘺管外口在
此線的前方，則瘺管多呈放射狀與內口相對；如外口在此線的后方，則瘺管多呈彎曲狀，
其內口常位于肛門后正中線附近。
1．4 分類 中醫(yī)文獻將肛瘺分為通腸瘺、陰瘺、腎囊瘺、纏腸瘺、鼠瘺、蜂巢瘺等
許多種，多以癥狀、部位命名，比較含糊，對治療無多大指導意義，目前國內多按病源
及病變程度即1975年全國肛腸協(xié)作組河北衡水會議制定的肛瘺診斷標準進行分類。
1。4．1 按病源分為化膿性和結核性肛瘺。
單純性肛瘺 指肛門旁皮膚僅有一個外口，直通入齒線上肛隱窩之內口，稱為內外
瘺，又叫完全瘺，若只有外口而無內口，稱為外瘺，又叫外盲瘺；若只有內口與瘺管相
通，而無外口的，稱為內肛瘺，又叫內盲瘺。以外括約肌深部劃線為標志，瘺管經(jīng)過此
線以上為高位，在此線以下為低位。低位單純性肛瘺僅有一個瘺管，一個內口和一個外
口，內口在齒線處，管道通過外括約肌淺部或淺部以下。高位單純性肛瘺亦僅有一個瘺
管，內口在齒線以上，管道行徑在外括約肌深層以上，或竄行于直腸粘膜下，而不穿過
肌肉。
復雜性肛瘺 是指在肛門內、外有三個以上的開口，或管道穿通兩個以上間隙，或
管道多而支管橫生，或管道繞肛門而生，形如馬蹄，稱為馬蹄形肛瘺。低位復雜性肛瘺，
內口在齒線處，管道在外括約肌深層以下，并有支管和空腔，外口和管道兩個或兩個以
上。高位復雜性肛瘺，有兩個以上管道或支管和空腔，其主要管道通過外括約肌深層以
上或穿過直腸環(huán)，有一個或兩個以上內口。
馬蹄形肛瘺 瘺管環(huán)行，外口在肛門兩側，內口多在截石位6點或12點處，又有前
位、后位、前后位馬蹄形肛瘺之分。前位馬蹄形肛瘺，瘺管環(huán)行，外口在肛門前方，兩
側擴散到會陰及陰部，外口若在肛緣2．5cm之內，內口就在對側，若在2。5cm以上者，內
口可能在后側。后位馬蹄形肛瘺，瘺管環(huán)行，管道向肛門后兩側擴散，距肛緣較深，有
多數(shù)外口，多數(shù)瘺管管腔相互貫通，內口大多在肛門后側。前后位馬蹄形肛瘺，瘺管環(huán)
行圍繞肛管，外口肛周一圈都有，少則幾個，多則幾十個，大片皮膚被侵犯，管道行徑
復雜。
2 診斷要點
2。1 發(fā)病年齡以20~40歲青壯年為主，多見于男性，多數(shù)有肛周膿腫病史．
2．2 肛門旁有一處或多處外口溢膿，反復發(fā)作，經(jīng)久不愈．
2．3 肛周皮下可觸到呈硬索條狀物，并延伸至肛內。
2．4 肛門指診在齒線附近可觸到硬結或凹陷。
2。5 肛門鏡檢查可觀察到內口處充血、水腫、瘢痕、結節(jié)或凹陷。
2．6 探針檢查、碘油造影、美藍注入等檢查有助診斷。
3 鑒別診斷
3．1 化膿性汗腺炎 此病最易被誤診為肛瘺，此病的主要特征是膿腫形成和遺留竇
道，竇道處常有隆起和膿汁，有許多開口，區(qū)別要點是化膿性汗腺炎的病變在皮膚及皮
下組織，病變范圍廣泛，可有無數(shù)竇道開口，呈結節(jié)狀或彌漫性，但竇道均淺，不與直
腸相通，切開竇道后無膿腔和瘺管。
3．2 骶前竇道 是骶骨前與直腸之間的竇性疾患，有一外口，外口周圍為皮膚覆蓋，
碘油造影顯示單一竇道，不與直腸相通。無反復腫痛、流膿血等病史。
3．3 骶尾骨畸胎瘤 此病是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病，多為青壯年時期發(fā)病。肛
門后尾骨前有外口，管道向直腸后骶前走行，常無內口，肛門指診?？捎|到骶前有腫物
或飽滿樣感覺。鋇灌腸側位片可見直腸骶骨間隙增寬，直腸有半圓形充盈缺損或有壓跡，
手術可見腔內有毛發(fā)、牙齒、骨質。
3。4 骶尾部骨結核 具有起病緩慢，無急性炎癥，破潰后流清稀膿液，久不收口，
創(chuàng)口凹陷，食欲不振，低熱，，盜汗，消瘦，血沉快，X線攝片可見骶尾部骨質損害和結核
病灶。
3．5 晚期肛管直腸癌 潰爛后可形成肛瘺，特點是腫塊堅硬，分泌物為膿血、惡臭，
持續(xù)疼痛，菜花樣潰瘍，病理學檢查可見癌細胞，不難與肛瘺鑒別。
[辨證]
本病以濕、熱、毒邪為患，根據(jù)臨床癥狀，又有虛實之分，其證型可分為下述幾種；
1 濕熱蘊結證 局部腫脹疼痛，瘺管流膿，其色黃稠，大便不暢、小便不利，舌紅
苔黃膩，脈滑數(shù)．
2 熱毒壅盛證 起病急驟，肛門局部仿紅，灼熱疼痛，惡寒發(fā)熱，大便秘結，小便
短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
3 陰虛火旺證 瘺管外口凹陷，周圍顏色晦暗，膿水清稀，病程纏綿，形體消瘦，
潮熱盜汗，心煩不寐，食欲不振，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數(shù)無力．
4 氣血虧虛證 肛瘺經(jīng)久不愈，肉芽不鮮，膿水稀薄，消瘦，面色無華，氣短懶言，
唇甲蒼白，舌淡苔白，脈細弱無力。
[治療]
肛瘺的治療主要以手術為主，藥物治療為輔。手術可根治肛瘺，藥物治療可減輕癥
狀，控制病變的進展。
1 內治法
l。1 辨證論治
1。1．1 濕熱蘊結證 治宜清熱利濕。方選二妙丸、萆蘚滲濕湯加減，亦可用活血透
膿散加減。
1．1．2 熱毒壅盛證 治宜清熱解毒，消腫散結，方選仙方活命飲，黃連解毒湯加減。
1．1．3 陰虛火旺證 治宜養(yǎng)陰清熱，托毒外泄，方選青蒿鱉甲湯加減。肺虛，加沙
參、麥冬；脾虛，加白術、淮山。
1．1．4 氣血虧虛證 治宜補益氣血，托里生肌。方選八珍湯、十全大補湯加減。
1．2 西藥治療 根據(jù)病情，選用適當抗生素、抗結核藥物，如青霉素、慶大霉素、
異煙肼、鏈霉素、卡那霉素等，并加強營養(yǎng)和支持療法。
2 手術療法 手術治療是肛瘺的主要治療方法。手術治療的關鍵在于正確處理內
口、主管、支管，高位累及直腸環(huán)的肛瘺要妥善處理，防止術后大便失禁。
手術治療原則：①正確尋找和處理肛瘺之內口，是手術成敗的關鍵．②切開括約肌
必須遵守以下原則：一般切開外括約肌皮下層不會引起肛門失禁，切開外括約肌淺層和
皮下層肌肉，少數(shù)病例可出現(xiàn)肛門不全失禁；切開恥骨直腸肌及其以下肌肉，多數(shù)病例
可出現(xiàn)完全性肛門失禁，如切開肛提肌的大部分，則百分之百會發(fā)生肛門失禁。因此，肛
瘺在肛管直腸環(huán)及其上方的管道，應行掛線法，將瘺管緩慢切斷。肛管直腸環(huán)以下的管
道，可用切開法，但應與括約肌纖維方向成直角(即垂直)切斷，一次不可切斷二處，宜
先切斷一處，另一處掛線。③高位瘺管通過肛尾韌帶只可縱行切開，不能橫行切斷，如
需要橫行切斷肛尾韌帶，一定要將切斷韌帶的斷端重新縫合固定，避免造成肛門塌陷和
向前移位。④切開或掛線術后，要求肛管內傷口小，外部傷口大、肛瘺創(chuàng)面開放，保持
引流通暢，肉芽組織由傷口底部向上生長，再由傷口周圍生長上皮，以二期愈合方式使
傷口愈合，防止假性愈合(又稱橋形愈合)。
2。l 掛線療法 明《古今醫(yī)統(tǒng)》云：“藥線日下，腸肌隨長，僻處既補，水逐線流，
未穿瘡孔，鵝管內消?！鼻濉锻饪茍D說》又創(chuàng)造探肛筒、過肛針、彎刀等專科器械，使掛
線療法更為完善，掛線療法是鈍性緩慢的剖開管道。其原理是用藥線或橡皮筋緊縛，以
機械的壓力或收縮力，使局部組織的血循受阻，而發(fā)生缺血性壞死(藥線尚有腐蝕作
用)，在剖開過程中，藥線本身起到引流作用，剖開后創(chuàng)面形成“V”形開放，由于是慢
性切開，給斷端以生長和與周圍組織粘連的機會，從而防止肛管直腸環(huán)斷裂回縮，避免
大便失禁。由于是慢性機械性刺激，可使局部與周圍組織產生炎癥性粘連，使掛線療法
在切斷肌肉的同時，不發(fā)生兩側的肌肉收縮，從而保持括約肌功能，掛線療法具有瘢痕
小，出血少，引流通暢，不影響肛門功能等優(yōu)點，仍是目前治療肛瘺的較好方法。
適應證：距肛門4cm以內，有內外口的低位肛瘺，亦作為復雜性肛瘺切開療法的輔
助方法。
禁忌證；肛門周圍皮膚病患者，瘺管仍有釀膿現(xiàn)象存在者，有嚴重的肺結核病、梅
毒或極度虛弱者，有癌變者。
操作方法：取側臥位，屈曲兩腿，病側在下，常規(guī)消毒，鋪巾，腰俞麻醉或局麻，先
在球頭銀絲探針尾端縛扎一橡皮筋，再將探針頭從瘺管外口輕輕向內探入，在肛管齒線
附近找到內口，然后，將食指伸入肛內，摸查探針球頭，并將探針從內口引出，使之彎
曲，從肛門拉出，但要注意在插入探針時不能用暴力，以免造成假道，將探針從瘺管內
口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進入瘺管出內口，提起橡皮筋，緊貼皮下切口，用
止血鉗夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋，并以雙重結扎扎之，松開止血鉗，將
橡皮筋用膠布固定于臀部，術畢用紅油膏紗條嵌入傷口壓迫止血，外墊紗布，膠布固定。
若以藥線掛線，將藥線收緊，打一、二扣活結，以備以后緊線；也可將藥線的一端
穿入另一段藥線內，由肛門牽出，使線繞瘺管周圍成為雙股線，然后收緊，打一活結，每
隔1-2日緊線一次，直至掛線脫落。
術后處理：術后須保持大便通暢，必要時可給予潤下劑，每日便后用1：5000高錳
酸鉀溶液坐浴，換藥，先用紅油膏、八二丹、九一丹，待腐脫新生，改用生肌散、生肌
白玉膏收口。傷口必須從基底部開始生長，防止表面過早粘連封口。橡皮筋在7天左右
脫落，若10天以后不脫落，可以剪開，如結扎橡皮筋較松，需再緊線1次。
2．2 脫管療法 《太平圣惠方>>、《外科正宗》均有記載：插棒(三品一條槍)治療
肛瘺。后來藥棒的組成方劑不斷改進，將砒改為紅升丹、白降丹等以汞代砒，從而減少
了毒性反應。
插棒的配制：
脫管棒(釘)：白降丹15g，紅升丹15g，朱砂7。5g，生石膏30g，普魯卡因5g，取
上藥共研細末，再取淀粉80g，膠粉20g，混合成膠劑，用手捻成粗細，長短不等的藥棒，
烘干備用。
生肌棒(釘)：珍珠、麝香、龍骨、象牙、兒茶、白及、花蕊石各5g，白芷、輕粉、
白蕨、朱砂各2．5g，冰片1.5g，取上藥共研細末，取5g加膠著劑lg，混合均勻，加水
合成糊狀，用手捻成藥棒，烘干備用。
插藥操作方法：
病人取截石位，肛門周圍常規(guī)消毒，瘺道用生理鹽水或雙氧水沖洗干凈．取脫管棒
從外口在瘺道內沿瘺道走行插入至內口又不超出內口為度，再將多余藥棒剪斷與外口相
平，外蓋滅菌敷料固定，防止藥棒脫出，隔日更換藥棒一次，至瘺道壁壞死與周圍組織
分離脫落，用雙氧水沖洗干凈為止，再改換生肌棒，插法同脫管棒，每日更換一次，瘺
道逐漸變細而淺，至瘺道與外口閉合為止。此種療法一般適用于單純性肛瘺。
2。3 切開療法 適應證：低位單純性肛瘺和低位復雜性肛瘺。
禁忌證：同掛線療法。
操作方法：取截石位或側臥位，在腰俞麻醉和局部麻醉下，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，先
用探針從外口探入，仔細尋找內口，了解內口位置，以左手食指伸入肛內，將探針自肛
內挑出，用手術剪或手術刀沿探針將管道完全切開，如遇內口尋找困難，可先在肛門內
塞入一塊紗布，再從瘺管外口注入1％亞甲藍或龍膽紫溶液，如紗布染色，則可有助于尋
找內口，也便于手術時辨認瘺管走向，切開的瘺管壁不必完全切除，行搔刮即可，修剪
創(chuàng)口兩側的皮膚和皮下組織，形成一口寬底小的創(chuàng)面，使引流通暢，仔細止血，創(chuàng)面填
塞紅油膏紗條，外墊紗布，膠布壓迫固定，以后每日換藥一次至痊愈。
2．4 切開掛線法 該法是在繼承傳統(tǒng)的掛線療法基礎上，吸收現(xiàn)代醫(yī)學解剖知識發(fā)
展起來的中西醫(yī)結合治療方法。
適應證：瘺道主管貫穿外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的高位肛瘺，包括骨盆直腸
窩瘺、高位后馬蹄形肛瘺、高位直腸后間隙瘺等。
切開與掛線部位；凡波及外括約肌皮下層和淺層的管道和支管采用切開法；凡主管
貫穿外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的管道與直腸內口相通的部分，采用橡皮筋掛線，以
一次或多次緊線的方法緩慢勒開高位括約肌。
操作方法：患者取截石位或側臥位。腰俞麻醉或局麻，局部常規(guī)消毒，經(jīng)指診、探
針、肛門鏡檢查、亞甲藍染色，查清管道走行和內口位置后，將高位肛瘺的低位部分，即
通過外括約肌皮下層、淺層和內括約肌的管道先切開，同時切開肛瘺的支管和空腔，搔
扒、清除腐肉，然后對貫穿外括約肌深層和恥骨直腸肌與內口相通的管道高位部分采用
掛線方法，即先以探針從高位至內口穿出，在探針頭結扎一粗絲線，再在粗絲線末端結
扎一橡皮筋，然后將探針從管道退出，使橡皮筋留置在管道內，根據(jù)具體病變，決定拉
緊橡皮筋的程度，用一把止血鉗夾住橡皮筋兩端根部，再在鉗下方用一條粗絲線將橡皮
筋結扎．在低位管道切開后和高位管道掛線前作內口處理，切開內口以下肛管皮膚，內
括約肌、外括約肌皮下層，搔扒和清除感染的肛門腺，修整創(chuàng)面，以便引流，術后處理
同掛線療法和切開療法。
結核性肛瘺：結核性肛瘺原發(fā)者很少，多因身體其他部位結核病灶所致，以腸道結
核多見，當結核菌侵犯肛門直腸周圍組織時，先是生成結核性膿腫，膿腫破潰后則生成
肛瘺，常見于20~40歲病人，男性比女性多，據(jù)臨床統(tǒng)計，結核性肛瘺約占全部肛瘺的
5％。
結核性肛瘺的臨床特點是：①發(fā)病緩慢，無急性炎癥征象，膿腫侵犯范圍廣，外口
遠而大，瘺道多而復雜，易造成馬蹄型瘺，甚至形成繞肛環(huán)形瘺。②內口多而大，邊緣
不整齊，多在齒線附近肛竇內。③瘺道走行部位及外口周圍皮膚暗紫色，外口有潛行性
邊緣，形狀不整齊，瘺口內可見脆軟的肉芽組織，易出血。④長期流膿，膿液呈稀薄乳
汁樣，質多清?。菘砂橛猩眢w瘦弱，食欲不振，潮熱、盜汗，咳嗽、咯血等結核病癥
狀。⑥病理組織切片，細菌培養(yǎng)可確定診斷，胸部X線透視或攝片檢查，常可發(fā)現(xiàn)肺部
結核病灶，幫助診斷。
結核性肛瘺的手術原則和治療方法與一般肛瘺大致相同，不同之處是先應給予抗結
核治療，如內服異煙肼、利福平，肌注鏈霉素，使腫脹消散，瘺口縮小，分泌物減少，待
身體健康狀況好轉后，再行手術。
(預防與護理工
同“肛門直腸周圍膿腫”．
(古籍選粹)
《山海經(jīng)．中山經(jīng)》 食者不癰，可以為瘺．
《莊子。則陽篇》 并潰漏發(fā)不擇所出。
《諸病源候論。瘺病諸候》 但瘺病之生，或因寒暑不調，故血氣壅結所作。或由飲
食乖節(jié)，狼鼠之精，入于腑臟，毒流結脈，變化而生，皆能使血脈結聚，寒熱相交，久
則成膿而潰漏也。
<太平圣惠方。治痔瘺諸方》 夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結聚肛邊，……穿穴之后，瘡
口不合，時有膿血，腸頭腫疼，經(jīng)久不差。故名痔瘺也。
《外科大成．下部后》 漏有八：腎俞漏，生腎俞穴。瓜穰漏，形如出水西瓜穰之類。
腎囊漏，漏管通于囊也。纏腸漏，為其管盤繞于肛門也。屈曲漏，為其管屈曲不直，難
以下藥至底也。穿臀漏、蜂窩漏，二癥若皮硬色黑，必內有垂管，雖以掛線，依次穿治，
未免為多事。通腸漏，惟以此漏用掛線易于除根。
《醫(yī)宗金鑒。外科心法要訣。痔瘡》 破潰而出膿血，黃水浸淫，淋漓久不止者，
為漏。
《醫(yī)門補要．醫(yī)法補要．痔瘡》 濕熱下注大腸，從肛門先發(fā)小疙瘩，漸大潰膿，內
通大腸，口久難斂；或愈月余又潰，每見由此成癆者。乘初起，服清熱內消散，數(shù)帖可
愈。若先咳嗽而成漏者，不治。
《醫(yī)門補要。醫(yī)法補要》 用細銅針穿藥線，右手持針插入瘺管內，左手執(zhí)粗骨針，插
入肛門內，釣出針頭與藥線，打一抽箍結，逐漸抽緊，加鈕扣系藥線稍墜之，七日管豁
開，摻生肌藥，一月收口。若虛人不可掛線，易成癆不治。
[現(xiàn)代研究]
l 病因學說
I．1 男性激素影響學說 肛瘺的病因是由于肛腺感染所致，是近百年來一致公認的
看法，但也存在下述疑問：①在肛瘺的發(fā)病年齡上，為何新生兒發(fā)生較多，而兒童及少
年極少，為什么青壯年最多，老年人罕見?②在性別上為何男性多，女性少?③反復發(fā)
作的重癥及復雜性患者為何多集中于青壯年男性，女性極為少見?對此，孫福慶等總結
國內外資料和本人實踐體會提出肛瘺病因與性激素的內因學說，指出肛瘺的發(fā)病與人體
性激素有關。從人體解剖看，在眼裂、口鼻、尿道、肛門等開口部位的附近，脂腺組織
分布較多，這些脂腺從胚胎3—4個月起，由胚胎的表皮發(fā)生，除有毛囊的脂腺外，還有
一部分是無毛囊的脂腺，無毛囊脂腺集中發(fā)生于內胚葉與外胚葉的分界線處及其移行部
位諸如肛管齒線及相鄰部位等，這些組織的功能主要受人體性激素的支配，性激素的盛
衰，直接影響這些腺體的活動與功能。如這些腺體的發(fā)育與功能出現(xiàn)異常，則會導致人
體的生理失調，發(fā)生疾病。肛瘺的發(fā)病基礎與支配這些腺體的激素有關。新生兒肛瘺發(fā)
病多在出生后4周內，往往與新生兒顏面痤瘡發(fā)生于同一時期，所以這兩種病可能同屬
于新生兒皮脂腺一過性分泌過盛所致，其原因與新生兒由母體帶來的雄激素、副腎性雄
激素，與睪丸產生的雄激素有關，由于這些雄激素的作用，新生兒男性器官常有明顯一
過性發(fā)達，并有褐色色素沉著。因新生兒顏面部痤瘡與肛瘺多同時發(fā)生，所以肛瘺可視
為新生兒痤瘡的異位出現(xiàn)。總之，由于雄性激素旺盛使新生兒脂腺特別發(fā)達，加之感染
等因素，是發(fā)生新生兒肛瘺的主要原因。隨著新生兒的發(fā)育成長和雄激素的生理性下降，
其一過性發(fā)達的肛門直腸周圍脂腺群則隨之萎縮，因此青春期前，肛瘺發(fā)病極少。青春
期，人體自身性激素開始活躍，隨之脂腺亦發(fā)育增殖，特別是男青年脂腺的增長速度明
顯，由于受激素影響，青春期后標靶雄激素的脂腺群增長迅速，肛門腺也隨之急劇增殖
并分泌旺盛．由于某種原因肛腺排泄不暢，感染等，常會引起肛腺發(fā)炎，此乃成人肛瘺
發(fā)病曲線急劇上升的主要原因．人到老年，脂腺普遍萎縮，肛腺也隨之萎縮，所以臨床
上老年人肛瘺極為少見。
1．2 免疫學說 近年來有人認為新生兒出生后一個月以內生理性的缺乏IgA，免疫
機能不全，因此易發(fā)生肛門感染，形成肛瘺。隨以后IgA產生，免疫機能的完善，有的
肛瘺可以自愈。
2 中西醫(yī)結合治療 肛瘺需手術才能徹底治愈，以往對肛瘺手術多采用將瘺管切開
或切除，術后暴露創(chuàng)口，天天換藥，待其自然愈合，臨床上根據(jù)肛瘺的性質不同，創(chuàng)面
大小不等，愈合時間長短不一，短者半月，長者數(shù)月，療程過長是普遍存在的問題。朱
治忠等采用將瘺管切除或全層縫合的方法，粘膜用3／0或4／0羊腸線，皮膚用l號絲線
縫合，術后每日用75％酒精清潔創(chuàng)面，以免污染創(chuàng)口，術后前三天給流汁，一般在第四
天開始排便，術后7天拆線。此法具有創(chuàng)口愈合快，療程短，痛苦小，無需天天換藥，愈
后不留大面積瘢痕，無肛管及肛緣皮膚缺損，創(chuàng)口愈合整齊等優(yōu)點，但也有學者提出：運
用此法必須合理選擇病例和嚴格掌握無菌操作技術，病例選擇應以低位直型單純瘺為主，
術前、后應給予抗生素控制感染，術中應徹底切除瘺管及瘢痕組織，使創(chuàng)面新鮮柔軟，縫
合應由基底對位，不留死腔，如縫合失敗，反使治愈日數(shù)延長，病情更趨復雜。開窗術
治療復雜性肛瘺即掛線曠置，開窗術，以其組織損傷少，避免術后肛門變形，愈合快等
優(yōu)點，將肛瘺的切開掛線療法向前推進了一步。開窗術治療復雜性肛瘺要點是：①在復
雜性肛瘺主管緊靠肛緣處開第一窗，以隔斷此窗以外的管道或空腔感染源。②根據(jù)第一
窗以外的管道長短、走行及空腔大小，決定繼續(xù)開窗的數(shù)目和部位。開窗的直徑不小于
lcm，以充分引流為原則。⑧第一窗與瘺管內口之間的管道處理，視其位置高低而定，高
位掛線，低位切開，為了減少組織的損傷，亦可采用脫管釘脫管或脫管壓墊，內口閉鎖
藥捻脫管，三氯乙酸灌注等。曹吉勛等采用內口縫合藥捻脫管法，通過藥捻脫管，手術
清除原發(fā)灶，縫合關閉內口治療肛瘺，達到了提高治愈率，保護肛門功能的目的。結果
表明，近期治愈率為94。4％，遠期復發(fā)率為2．9％。張廷春等采用脫管改道加開窗術治
療復雜性肛瘺，作者認為此法是采用祖國醫(yī)學腐蝕藥物及去腐生肌藥物，結合西醫(yī)擴創(chuàng)
引流的中西醫(yī)結合治療方法，術前先用脫管釘脫管，術中很容易找到內口，改道口引流
通暢后不易引起感染，便于創(chuàng)口愈合，此方法與開放性手術比較，具有創(chuàng)口小、引流好，
愈合快、無后遺癥及病人痛苦少等優(yōu)點，是治療高位復雜性肛瘺和馬蹄型肛瘺較理想的
一種療法。脫管釘藥物為：紅粉4．5g，朱砂4。5g，黃連9g，生石膏18g，白降丹3g，蟾
酥1。5g，地卡因工g，血竭4．5g。制作方法：將上藥混合研成細面，加入80％粳米面及
20％膠粉制成的膠著粉，藥面與膠著劑的比例為5：工，調勻后制成1。5~5cm長火柴樣粗
細的藥釘，干燥后備用．
3 肛瘺術后換藥 應用中醫(yī)“化腐生肌”換藥原則，能加速創(chuàng)口愈合，賀執(zhí)茂等運
用酥膽麒麟膏對痔瘺術后換藥進行了觀察，結果顯示該藥具有抗炎、止血、止痛、消腫、
生肌長皮、減少術后瘢痕組織生成等作用，能明顯縮短術后痊愈時間，減輕術后并發(fā)癥，
促使患者早日康復。王日高等對結核性肛瘺術后采用百蛤油紗條換藥，其抗結核性能好，
能減少滲出，加速腐爛組織脫落，促進血液循環(huán)，加快組織修復，愈合后疤痕組織小而
軟。廖蔭元等用紅粉生肌膏紗條治療結核性肛瘺30例均治愈，平均療程為28天，作者
認為該藥具有活血祛瘀，解毒鎮(zhèn)痛，潤膚生肌，收斂傷口及抑菌消炎作用。胡伯虎等通
過實驗研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)“化腐生肌”藥如化腐散、5％紅粉玉紅膏等，具有抑制大腸桿菌、
變形桿菌、結核桿菌、葡萄球菌和鏈球菌生長的作用。50％芒硝有消除水腫，促進陳舊
肉芽變?yōu)樾迈r傷口的作用。
[述評]
在中醫(yī)文獻中，“漏”與“瘺”同，肛漏即肛瘺。肛瘺是肛門直腸疾病中常見病之一，
因每繼發(fā)于肛門直腸周圍膿腫，故可認為是肛周膿腫的后遺疾患。本病的病因主要是肛
腺感染細菌所致，也有學者認為與男性激素、免疫因素有一定關系。本病的分類較為復
雜，至今尚無國際公認的統(tǒng)一分類方法，國外多采用日本隅越幸男的四類十型分類法和
圣馬克醫(yī)院的五型分類法。國內目前采用的是1975年全國首屆肛腸學術會議制定的肛瘺
診斷標準進行分類。本病的治療唯有手術才能徹底根治，但手術的方法很多，臨床應根
據(jù)瘺管的具體情況，選擇不同的術式，針對復雜性肛瘺的手術治療仍存在著復發(fā)率較高，
并發(fā)癥、后遺癥較多等問題，我國學者在中醫(yī)傳統(tǒng)掛線療法的基礎上，提出切開掛線法
治療高位復雜性肛瘺，這樣既減少了單純掛線全部掛開整個瘺管的痛苦，縮短了療程，又
不易引起肛門失禁，這種方法比國外手術療法操作方便、痛苦小、無合并癥及肛門失禁
后遺癥，且療效高，療程短，基本上解決了國外治療高位肛瘺的主要難點，值得推廣。
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