劉偉勝是廣東省中醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)。劉教授從醫(yī)40余載，擅長(zhǎng)治療呼吸、腫瘤疾病及疑難雜癥，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其辨治慢性阻塞性肺疾病呼吸機(jī)依賴經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。
1 早期通腑泄熱
機(jī)械通氣已成為臨床治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸衰竭常用手段。通氣時(shí)間超過(guò)72小時(shí)可稱為呼吸機(jī)依賴，此時(shí)撤機(jī)困難較大，是呼吸監(jiān)護(hù)臨床難題之一。中醫(yī)治療此類患者，相關(guān)報(bào)道較少。COPD患者呼吸衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣，由于制動(dòng)合并腹脹等胃腸道功能紊亂較常見(jiàn)。本病屬中醫(yī)學(xué)肺脹范疇，急性加重期多有痰熱蘊(yùn)肺表現(xiàn)，根據(jù)“肺與大腸相表里” 、 “腑以通降為順”的理論，劉教授主張?jiān)缙谝孕袣馔ǜ瓰橹畏ǎㄐ勾竽c以清肺熱，調(diào)理大腸以化痰濁。若采取灌腸法，則收效更佳，用藥可從腸道直達(dá)病所，更體現(xiàn)出肺病治腸的理論。此期治療注意適可而止，一般3天左右，腑氣通后，中病即止，切勿攻下過(guò)度以免損傷正氣，否則脫機(jī)更為困難。劉教授曾觀察91例肺心病患者急性發(fā)作期?，伴腹脹、便秘34例，發(fā)生率為37．36％ ，其中呼吸衰竭組便秘、腹脹為40．09％ ，遠(yuǎn)較無(wú)呼吸衰竭組發(fā)生率22．22％為高，可見(jiàn)在肺心病急性加重期，隨病情加重，腹脹、便秘發(fā)生率顯著增加，呼吸功能愈差(肺氣虛嚴(yán)重)則更易發(fā)生腸道功能紊亂。
2 中期健脾化痰
劉教授認(rèn)為，COPD急性期雖屬實(shí)喘，但患者病程往往較長(zhǎng)，久病必虛，子病及母，肺病及脾，必有肺脾兩虛證。因此在急性期痰熱證消退，中期多正氣已虛，運(yùn)化無(wú)力，故喘息不止、痰濁壅盛、吸不足呼，脾失健運(yùn)，納差食少，痰濁內(nèi)生，諸癥叢生。此期應(yīng)顧護(hù)肺脾之氣，不宜一味清泄下氣。常選用六君子湯合經(jīng)驗(yàn)方“降氣定喘散”(方藥組成：炙麻黃12g，紫蘇子、葶藶子、桑白皮各15g，白芥子6g，陳皮3g)以健脾化痰，降氣平喘。并注重培補(bǔ)脾氣，使氣血生化有源，正氣得復(fù)，消化功能改善，吸收營(yíng)養(yǎng)好轉(zhuǎn)，呼吸動(dòng)力提高，從而促進(jìn)COPD呼吸衰竭患者撤離呼吸機(jī)。
3 后期補(bǔ)腎益肺
此期邪氣已去，正虛更甚，漸轉(zhuǎn)為虛喘證。《景岳全書(shū)·喘證》云： “實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘??！狈螢闅庵?，腎為氣之根；肺主呼氣，腎主納氣；肺與腎是金水相生關(guān)系，若久咳不愈，肺氣日耗，漸至金不生水，腎氣自傷，終致肺腎兩虛證。此期以肺脾腎虧虛，尤以腎陽(yáng)氣虛衰較突出。因此，在撤機(jī)拔管后患者腎虛突出時(shí)，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主?！侗孀C奇聞·喘證門》云： “久嗽之人未有不傷腎者，以肺金不能生腎水而腎氣自傷也?！薄杜R證指南醫(yī)案·喘》亦云： “喘癥之因，在肺為實(shí)，在腎為虛?！币虼?，久咳或久喘不愈者，由肺及腎，應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、固本攝納為主。補(bǔ)腎同時(shí)仍應(yīng)兼顧脾肺，對(duì)痰多咳喘證，治咳必先治痰，而治痰又不可囿于治肺。尤其痰嗽經(jīng)久不愈者，其本多在脾腎。補(bǔ)腎納氣，腎不虛則水不泛，水不泛則痰自化；痰可由水泛釀成，水泛多由腎虛所致，又腎主納氣為氣之根，故補(bǔ)腎納氣，為虛證痰喘治本之法。健脾助運(yùn)，脾運(yùn)健則濕不留，濕不留則痰可除。喘證為上焦病癥，虛損日久，宜從脾腎論治，根得灌溉，苗亦受滋，上病自可向愈。劉教授常選附子、肉桂以溫腎納氣，合四君子湯以補(bǔ)脾益肺，酌加化痰止咳平喘之品。后期治療需較長(zhǎng)時(shí)間，切不可操之過(guò)急。 《醫(yī)宗必讀·喘》日： “治實(shí)喘者，攻之即效，無(wú)所難也；治虛喘者，補(bǔ)之未必即效，須悠久成功?！闭f(shuō)明實(shí)喘病程較短，正氣未大傷，投以攻邪之劑易效；虛喘或因肺氣久虛，清肅失職，或下元不固，腎虛失納，則病程較長(zhǎng)，正氣已虛，或虛中夾實(shí)，投補(bǔ)益之劑未必速效，須長(zhǎng)期調(diào)補(bǔ)，緩緩圖功。
4 勿忘活血化瘀
劉教授認(rèn)為，肺脹基本病機(jī)為痰瘀阻肺，氣機(jī)不利，血瘀之象貫穿疾病全程?！睹}因證治》云： “肺傷日久，必及于心。蓋心肺同居上焦，心主血脈，肺主氣，朝百脈，輔心而行血脈，肺病血瘀，必?fù)p心氣”。 “痰”一方面是氣道炎癥產(chǎn)物，另一方面也多表現(xiàn)為血液黏稠性、聚集性和凝固性增高。此類患者由于缺氧、酸中毒、感染等因素，使血管內(nèi)皮損傷，易吸附并破壞血小板，使血漿凝集血活素釋放增多，同時(shí)缺氧引起代償性紅細(xì)胞增多，引起肺動(dòng)脈高壓，加上呼吸機(jī)治療易致微循環(huán)障礙、高凝狀態(tài)，皆可導(dǎo)致血瘀。因此痰瘀不可分，在疾病各期皆應(yīng)加活血化瘀之品。
5 病案舉例
梁某，男，65歲，2005年3月9日人院。反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20余年，加重10天。診見(jiàn)：神清，疲倦，咳嗽，咯痰多、色黃、黏稠，氣促動(dòng)則更甚，夜間陣發(fā)性喘促，惡寒，無(wú)發(fā)熱，胃納一般，睡眠差，二便調(diào)，雙下肢無(wú)浮腫，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。有吸煙史30余年。檢查：桶狀胸，三凹征(+)，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及哮鳴音，未聞及明顯濕u羅音。心音遙遠(yuǎn)，心界不大，心率110次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。血象偏高，血?dú)夥治鍪径趸间罅?。X線攝胸片示：慢性支氣管炎，肺氣腫。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期，2型呼吸衰竭。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬肺脾兩虛，痰熱蘊(yùn)肺。治以清熱化痰，止咳平喘，方用二陳湯加減。配合西藥化痰、解痙平喘、抗感染及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療?；颊卟∏闊o(wú)好轉(zhuǎn)，3月24日晚突然煩躁，意識(shí)不清，氣促加重。血酸堿度(pH)7．191，二氧化碳分壓(PCO：)106．6mmHg。轉(zhuǎn)入ICU搶救治療，予氣管插管接呼吸機(jī)通氣。次日劉教授會(huì)診：患者神昏，持續(xù)機(jī)械通氣，發(fā)熱，痰黃白黏，大便2天未解，舌暗紅(因插管未見(jiàn)舌苔)，脈數(shù)。證屬痰瘀壅肺，腑氣不通。急則治標(biāo)，以清肺通腑為法，方以黃魚(yú)大承氣湯灌腸。處方：大黃(后下)、芒硝(沖)、黃芩各15g，枳實(shí)、厚樸各20g，魚(yú)腥草30g。二診：用藥3劑，腑氣已通，神志轉(zhuǎn)清，痰仍較多、色白而黏，小便黃，大便未解，舌淡、苔白，脈滑數(shù)。脫機(jī)困難較突出。劉教授認(rèn)為，患者雖痰濁仍較甚，但肺脾虛漸顯。治以宣肺化痰為主，兼顧肺脾，方以降氣定喘散合四君子湯加減。處方：紫蘇子、白芥子、法半夏、地龍、炙麻黃各lOg，萊菔子、茯苓、白術(shù)各15g，魚(yú)腥草、毛冬青、太子參各20g，五爪龍30g，甘草6g。每天1劑，水煎服。服7劑后，可逐漸調(diào)低呼吸機(jī)參數(shù)，并于4月4 Et拔除氣管插管，改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，但此時(shí)需24小時(shí)持續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣，自主呼吸淺促無(wú)力，停機(jī)進(jìn)食，改雙鼻導(dǎo)管中、高流量吸氧l0分鐘，患者末梢血氧飽和度(SPO )下降至80％ ～85％ ，呼吸(R)30～40次／分，考慮為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)依賴。4月5 Et三診：患者面色灰暗，眉間發(fā)黑，疲倦，消瘦，喘息費(fèi)力，明顯張口抬肩呼吸，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)依賴，對(duì)答話語(yǔ)時(shí)夾雜于呼吸間，節(jié)律差，大便軟、量不多，舌淡、苔白，脈虛浮無(wú)根，右尺沉細(xì)。辨證屬肺氣虛衰，腎虛不納氣，命門火衰，治以溫陽(yáng)益氣，化痰通絡(luò)。處方：肉桂(煽)3g，熟附子(先煎)、炙甘草、炙麻黃、白芥子各lOg，黨參、毛冬青、冬瓜仁、茯苓各20g，魚(yú)腥草25g，白術(shù)、款冬花各15g。服1周，患者精神明顯轉(zhuǎn)佳，氣促減輕，呼吸較前有力，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可改為間斷使用，且每天通氣時(shí)間逐漸縮短。守方續(xù)服，治療4周后，患者病情好轉(zhuǎn)，脫機(jī)出院。出院后繼續(xù)以上方加減調(diào)理，患者逐漸恢復(fù)室內(nèi)活動(dòng)，無(wú)需吸氧，生活質(zhì)量明顯提高。
聯(lián)系客服
