常見癌痛的診斷與治療(20) 骨肉瘤痛
骨肉瘤是臨床常見的惡性骨組織腫瘤，它是一種特殊結(jié)締組織肉瘤。在發(fā)展過程中可以形成骨樣組織和骨組織，可發(fā)生在骨的內(nèi)部，也可發(fā)生在骨的表面。發(fā)生在骨表面的稱皮質(zhì)旁骨肉瘤。本病以疼痛、腫塊、患肢活動障礙為特征。好發(fā)年齡為10-20歲，其次為21-30歲。男女患病比例為1.5：1。好發(fā)部位為四肢長骨，其中發(fā)生在膝關(guān)節(jié)上下者占50％，其次為肱骨上端。長骨發(fā)病部位多在骨干的兩端，很少波及骨骺。股骨以下端最常見，而脛骨和肱骨以上端較多見。病理組織學(xué)分為硬化性骨肉瘤及溶骨性骨肉瘤。
骨肉瘤屬于中醫(yī)學(xué)“骨瘤”、“骨疽”等病范躊。歷代醫(yī)家對其發(fā)病、癥狀，預(yù)后都有較詳細的論述。如《靈樞·刺節(jié)真邪篇》中記載：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨痛肉枯?！蔽闹械墓峭慈饪菖c惡性骨腫瘤的疼痛，因腫瘤所致的肌肉萎縮及全身消瘦癥狀頗為相似。
一、骨肉瘤痛診斷要點
（一）骨肉瘤痛特征 疼痛是骨肉瘤的主要癥狀。早期多表現(xiàn)為間歇性疼痛，活動后加重。隨著腫瘤的增長，呈持續(xù)性進行性加重的劇痛，患者難以忍受。疼痛在夜間加重，病人因痛而不能睡眠。疼痛部位拒按，壓之痛甚。
（二）伴隨癥狀 (1)腫塊：疼痛部位出現(xiàn)腫塊，隨著腫瘤的增大和擴展，多形成偏心性紡錘狀腫塊。若屬硬化性骨肉瘤，則腫塊堅硬如石，若屬溶骨性骨肉癌，腫塊如橡皮，并帶有彈性。腫塊外面皮膚緊張光滑發(fā)亮，淺靜脈怒張和扭曲。腫塊局部壓痛明顯。(2)運動障礙：患側(cè)肢體因腫瘤的侵犯使活動受限，功能障礙，肌肉萎縮，若發(fā)生在一側(cè)，下肢出現(xiàn)跛行。
（三）輔助檢查 (1)×線檢查：對診斷骨肉瘤有重要意義。約50%患者單憑×線即可確診。長管骨骨肉瘤多位于干骺端，腫瘤初起時位于一側(cè)皮質(zhì)骨下，呈偏心性。開始為局部骨質(zhì)疏松，其后很快形成局限性溶骨破壞，無明顯界限。其骨質(zhì)破壞有時為單純性溶骨破壞，有時在骨質(zhì)破壞后，骨質(zhì)密度有所增加。早期以腫瘤為中心向周圍呈放射性生長的骨針，日光放射狀橫紋，相互平行，與腫瘤表面垂直。有時見不規(guī)則云絮狀骨化影像，并可見三角形骨膜反應(yīng)(Codnon三角)，骨骺未閉合時亦被破壞，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)遭到破壞后，關(guān)節(jié)變形。在腫瘤中心部位有象牙樣腫瘤骨形成骨化，鈣化時，有硬化性骨肉瘤之稱。如以骨質(zhì)破壞為主，腫瘤骨形成少時，則有溶骨性骨肉瘤之稱。(2)實驗室檢查：貧血，白細胞增多，血沉加快，血清堿性磷酸酶增高。(3)活組織檢查：必要時在作好充分準備手術(shù)的情況下，采取病理標本送冰凍切片檢查，一經(jīng)確診，立即手術(shù)，以免擴散。
二、骨肉瘤痛病因病機
中醫(yī)認為導(dǎo)致骨肉瘤的病因有內(nèi)因與外因兩方面。內(nèi)因指先天稟賦不足，腎精虧損，精不生髓，骨髓空虛，骨骼失養(yǎng)。復(fù)因外感寒濕，濕熱之邪或外傷損傷骨骼，以致邪氣乘虛入里，正虛邪阻，濕毒瘀血結(jié)聚于骨骼，日久不解，腐骨蝕骼，形成骨瘤，出現(xiàn)進行性加重的疼痛，腫塊等癥狀。
西醫(yī)學(xué)認為在骨膜的表面嵌有豐富的血管和神經(jīng)，并進入骨組織的孔道，骨肉瘤首先累及并擠壓敏感的骨膜出現(xiàn)骨性疼痛，因此，骨肉瘤出現(xiàn)疼痛癥狀通常比發(fā)現(xiàn)腫塊要早數(shù)周甚至數(shù)月。隨著腫瘤的不斷增大，壓迫逐漸加重，疼痛更加劇烈。
三、骨肉癌痛鑒別診斷
（一）炎癥 早期慢性骨髓炎及干骺端結(jié)核，有時產(chǎn)生與骨肉瘤類似的癥狀，如局部疼痛，腫脹，局部燒灼感。但炎癥所致的疼痛多伴有體溫升高，白細胞增多。x線檢查多見骺端骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)。炎癥產(chǎn)生的骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)較規(guī)則，抗炎治療后疼痛減輕。
（二）尤義肉瘤：多發(fā)生在長骨干骺端，可引起疼痛，腫脹和功能障礙，但并不產(chǎn)生瘤性骨組織，無放射狀條紋，其特點是產(chǎn)生一些反應(yīng)性新生骨，呈平行板層，蔥皮狀。
其他惡性骨腫瘤：如骨纖維肉瘤、軟骨肉瘤、未分化網(wǎng)狀細胞肉瘤等在臨床、x線檢查上有時與骨肉瘤難于鑒別，須靠手術(shù)后的病理診斷方能明確診斷。
四、骨肉瘤痛的治療
（一）應(yīng)急治療
1、中藥外敷止痛法 (1)蜈蚣止痛膏：蜈蚣10克、全蝎10克、東丹30克、斑蟊1克、白果皮1克，生石膏10克。共研細末，撒在虎骨膏上，循經(jīng)取穴后外敷于穴位上， 7天為期。 (2)蟾星膏：明礬15克，生石膏15克、天南星15克、螗酥1.5克、東丹60克、石砒2克、乳香2克、沒藥5克，炮山甲10克、白芷10克，肉桂45克。上藥共研細末，撒在虎骨膏上，外敷患處。(3)硇砂酒：硇砂120克、冰片5克泡高粱酒內(nèi)7天，外擦疼痛處，對骨肉瘤痛收效甚好。(4)加味寶珍膏外敷：取寶珍膏一張，烘熱軟化后用白酒1份，冰片2份調(diào)勻膏中外敷患者痛處。每2日換1次藥，藥膏干燥時，可再烘熱軟化，同時加入按上述比例配制的白酒，冰片浸液予以濕潤。李氏報道用此法治療2例骨肉瘤痛，均獲良效。(5）蟾酥消腫膏：由蟾酥、細辛、生川烏、七葉一枝花、紅花、冰片等20余味中草藥組成，加工制成中藥橡皮膏。使用前先將疼痛部位洗凈，擦干，再將膏藥帖在疼痛部位，一般每隔24小時調(diào)換1次。若有過敏性皮疹者，不宜繼續(xù)使用。(6）散血膏：南星、防風(fēng)、白芷、柴胡、土鱉蟲、自然銅、桑白皮各9克、細辛、荊芥、當歸、甘草各7.5克、升麻6克、續(xù)斷0.5克、風(fēng)藤12克、附子、遍地紅、過山龍各15克、猴骨、龍骨、桂皮各18克、丹皮21克、紅丹500克、黃芪39克、香油1斤。先將香油置火上煎熬，后加諸藥煎枯去之，最后再加入紅丹為粘稠狀，離火，待溫度下降后，涂布或牛皮紙上，外敷骨肉瘤疼痛處。(7)骨瘤粉：三棱、莪術(shù)、生半夏、地鱉蟲、生川烏、商陸、桃仁、乳香、沒藥各9克、麝香0.3克、木鱉子0.9克、阿魏3克、紅花6克、雄黃3克。以上各藥共研細末，取適量撒敷于癌腫疼痛處，或用蜂蜜調(diào)和后涂敷，隔日1次。
2、中藥雞蛋內(nèi)服法 蜈蚣1條，全蝎1只，土鱉蟲1只，僵蠶1只。上藥焙黃共研細末，裝入1個雞蛋內(nèi)，攪勻后用紙糊口，放籠中蒸熟后，再入水中煎煮1小時，即成。每日吃1個。
以上諸法可根據(jù)患者病情選用，如使用上述方法仍不能止痛者，可配用西藥止痛藥。阿斯匹林對骨性疼痛有較好的止痛作用，每次500-600毫克，口服，每日3-4次，對于重度疼痛者，可選用強鴉片類止痛藥，如嗎啡、杜冷丁、強痛定、美散痛、芬太尼、二氫埃托啡片等。
目前，對骨肉瘤的治療仍是首選截肢術(shù)及關(guān)節(jié)解脫術(shù)。術(shù)后配合化療、中草藥及免疫治療。采用綜合治療方法，可使5年治愈率明顯提高。
（二）辯證論治
1、毒熱蘊結(jié)證
疰狀：病變局部疼痛、腫脹或腫塊，局部溫度較高，皮色正常或青紫，肢體功能障礙，口干渴，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃厚苔，脈弦數(shù)。
治則：清熱解毒，散結(jié)止痛。
方藥：五味消毒飲合清營湯加減。
蒲公英30克、銀花15克、野菊花15克、紫背天葵15克、地丁35克、生地15克、元參15克、丹皮12克、紫草根15克，赤芍15克、黃連9克。方中蒲公英、元參清熱解毒為方中主藥；銀花、菊花清熱散結(jié)，黃連清熱燥濕，紫草根，赤芍涼血解毒以增主藥之力為輔藥；天葵、地丁清熱止痛，生地養(yǎng)血涼血，丹皮清營分之熱毒共為佐使藥。諸藥合用，共奏清熱解毒，散結(jié)止痛之效。若身熱不退者，加青蒿15克、柴胡15克、知母12克；若便秘重要，加生大黃6克（后下），芒硝12克，川樸12克；食后腹脹者，加萊菔子12克、雞內(nèi)金15克。
2、瘀血內(nèi)阻證
癥狀：患部持續(xù)性據(jù)痛，入夜尤甚，腫塊固定不移，質(zhì)堅硬，表面皮膚暗紫或血管曲張，面唇晦暗無澤，舌紫暗，脈澀或弦細。
治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
方藥：身痛逐瘀湯加減。
桃仁10克、紅花10克、當歸15克、川芎10克、補骨脂12克、遺骨草12克、制乳香15克、制沒藥15克、五靈脂12克、蒲黃12克、土元12克、赤芍15克、路路通15克、威靈仙2克。方中桃仁活血化瘀為主藥；當歸，紅花補血活血，川芎、路路通通絡(luò)止痛，五靈脂、蒲黃化瘀止痛共為輔藥；補骨脂樸腎充骨，制乳沒溫通止痛，赤芍化瘀散血，威靈仙，土元軟堅散結(jié)為佐藥；遺骨草引諸藥入骨為使藥。全方合用，具有活血化瘀，通絡(luò)止痛之功效。若胸脅滿悶不舒者，加醋香附12克，郁金15克、醋青皮12克；若腫塊質(zhì)地堅硬不消者，加穿山甲15克，石見穿15克、僵蠶15克。
3、腎虛火郁證
癥狀：局部腫塊疼痛，皮包暗紅，疼痛劇烈，朝輕暮重，全身消瘦，頭暈?zāi)垦＃l(fā)熱口渴，腰膝酸軟，行走不便，舌暗淡，苔少或干黑。
治則：滋腎填髓，清火解毒。
方藥：知柏地黃湯加減。
知母9克，黃柏9克、生地30克，山萸肉15克、女貞子30克，丹皮10克、骨碎補15克、樸骨脂15克、透骨草20克、自然銅12克，川斷15克、當歸15克、腫節(jié)風(fēng)30克、棱桃樹枝30克、尋骨風(fēng)15克。方中生地、山萸肉、女貞子、丹皮、黃柏、知母滋陰降火；骨碎補、自然銅、川斷補腎生精以充骨髓，并可活血祛瘀；遺骨草、腫節(jié)風(fēng)、尋骨風(fēng)、核桃樹枝祛風(fēng)活血止痛；當歸補血養(yǎng)血。諸藥合用，補腎生精，清火解毒，活血化淤，既能扶正又兼祛邪，對于骨肉痛晚期或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，表現(xiàn)有腎虛火郁癥狀的頗為適宜。
（三）骨肉瘤痛中成藥選
1、止痛紫金丸 方中血蝎、自然銅、土鱉蟲散瘀活血為君；乳香、沒藥、骨碎補，兒茶活血止痛以助君藥之力為臣；熟大黃，紅花、甘草，赤芍，當歸化瘀通絡(luò)，消腫止痛為佐；丁香、木香為使以行氣活血。全方配伍，寒熱并用，具有活血化瘀，通絡(luò)止痛之功效。對于骨肉瘤痛屬于瘀血內(nèi)阻證者頗為適宜。表現(xiàn)為患側(cè)持續(xù)性劇痛，拒按，皮膚呈紫銅色，腫塊堅硬，舌質(zhì)暗，有瘀點瘀斑，脈澀。本藥為蜜丸劑。每丸重6克。7歲以上小兒每服1丸，18歲以上每次服1-2丸，每日2次，溫開水或黃酒送服。
2、黃連上清丸 方中黃連、黃芩、黃柏，石膏清熱瀉火，梔子、大黃引熱從二便而出，共為主藥；連翹、菊花、荊芥穗、白芷、蔓荊子，川芎、防風(fēng)、薄荷疏散風(fēng)熱，清熱解毒為輔藥；旋復(fù)花降逆和中，桔梗宣肺氣為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥相合，共奏清熱解毒之功效。對于骨肉瘤患者表現(xiàn)為患側(cè)持續(xù)性灼痛，局部皮膚溫度增高，心煩不眠，口渴，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)，辨證屬于毒熱內(nèi)蘊證者較為適宜。對骨肉瘤已作過截肢術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)的患者出現(xiàn)幻肢痛，心煩易怒，夫眠，面紅口渴，小便黃赤，舌尖紅，脈洪數(shù)，辨證屬于心火旺盛，熱擾心神者也可選用本藥。此藥為蜜丸劑。每丸重6克；7歲以上服3克；18歲以上每次服6克，每日3次。服藥期間忌食辛辣之物。
3、犀黃九 方中以百草精華凝結(jié)而成的牛黃清心、化痰、散結(jié)腫為主藥；輔以麝香通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)滯、辟惡毒、除穢濁。主輔相伍，相得益彰，牛黃可制麝香辛竄助火之弊，麝香增牛黃化痰散結(jié)腫之功。乳香、沒藥活血化瘀，消腫定痛為佐；黃米飯調(diào)胃和中，免諸藥攻邪太過而傷脾胃．全方配伍，清熱解毒，活血化瘀，消堅腫，散痰結(jié)。對于瘀熱互結(jié)的骨肉瘤痛頗為適宜。表現(xiàn)為患側(cè)疼痛，痛有定處，拒按，腫塊質(zhì)硬，皮膚發(fā)紅或紫暗，舌質(zhì)紅絳，脈弦。本藥為糊丸。每瓶裝3克，約10粒。每次服3克，每日2次。溫開水或黃酒送服。
4、小金丹 方中草烏溫經(jīng)散寒，運化痰濕，通絡(luò)止痛為主藥；木鱉子化腫毒。消積塊，五靈脂散瘀止痛為輔藥；白膠香解毒消腫，活血止痛；地龍通利經(jīng)脈，當歸、麝香、乳香、沒藥活血散瘀，消腫開結(jié)為佐藥；香墨解毒消腫，糯米養(yǎng)護胃氣為使藥。全方組合，辛溫寒涼并用，甘苦咸味具投，有活血止痛，解毒消腫之功效。對于骨肉瘤患者表現(xiàn)患側(cè)疼痛，入夜加重，腫塊堅硬，皮色無變化，運動障礙，舌質(zhì)淡暗，有瘀點，脈弦遲。辨證屬于寒瘀互結(jié)者較為適宜。本藥為糊丸劑。每粒0.6克，每瓶4粒；或每粒0.06克，每瓶40粒。7歲以上每次服0.3克，18歲以上每次服0.6克，服時將藥搗碎，每日2次，溫黃酒或溫開水送下。
（四）骨肉瘤痛中草藥選
對骨肉瘤痛有效的中草藥為烏頭、木鱉蟲，黃柏、蜈蚣、全蝎、獨角蓮，透骨草、補骨脂、骨碎補、核桃樹枝、桑枝、鬼針草、鬼箭羽、七葉一枝花、白毛藤、土茯苓、馬鞭草、半枝蓮，冰片、刺猬皮、血蝎，兒茶、乳香、沒藥，五靈脂、蒲黃、川芎，威靈仙，尋骨風(fēng)、自然銅等。
（五）骨肉瘤痛驗方選
1、蜂元止痛湯 土元30克，補骨脂20克、骨碎樸15克，尋骨風(fēng)30克，蜂房10克、莪術(shù)10克、蜈蚣3條。水煎服，每日1劑。
2、益氣化瘀止痛湯 黨參9克、黃芪9克、當歸尾9克，赤芍9克，白術(shù)9克、丹參9克、王不留行9克、川斷12克、夏枯草12克、狗脊12克，海藻12克、海帶12克、桑寄生12克、牡蠣30克，陳皮6克、炙甘草6克、全蝎粉4.5克，地龍粉4.5克（兩者均吞服）、小溫中丸12克(包煎)。此方對于溶骨性骨肉癌痛效果較好。
3、治療股骨頸惡性骨肉瘤痛 (1)丹蝎散：蜈蚣、全蝎各9克、章丹30克、斑蟊、白果皮各0.6克、生石膏15克。上藥共研細末。 (2)丹星散：明礬、生石膏各15克，天南星、蟾酥各1.5克、章丹60克，紅砒2.4克、乳香4.5克、沒藥4,5克，炙甲片、白芷各9克、肉桂50克。上藥共研細末。(3)蓮地止痛湯：生地、石見穿、煅牡蠣各15克、元參、知母、山楂、六神曲（包煎）各9克、寒水石、地骨皮、半枝蓮各30克、丹皮4.5克。首先將方(1)的藥粉放在小膏藥內(nèi)，遠離臀部，循經(jīng)帖上小膏藥。一周后將方(2)的藥粉放在大膏藥上，帖于患處臀部。方(3)為內(nèi)服方，每天1劑，煎湯內(nèi)服。（此方參閱天津市人民醫(yī)院編寫的《腫瘤臨床手冊》）
五、骨肉瘤痛滬理
（一）保護患側(cè)肢體，勿使其負重，以防發(fā)生病理性骨折。一經(jīng)確診，應(yīng)盡早進行截肢術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。術(shù)后配合放、化療、中藥、免疫治療。
（二）對于癌痛及腫塊部位，切忌揉按、擠壓、針剌等刺激，以免加重疼痛，且防止癌腫擴散轉(zhuǎn)移。
（三）加強精神護理 骨肉瘤患者絕大多數(shù)為青少年，思想不穩(wěn)定，對手術(shù)截肢造成的終生殘廢抱有恐懼和悲觀失望的心理，這些都會使疼痛加重并增加了術(shù)后幻肢痛發(fā)生的機率與程度。醫(yī)護人員在積極治療原發(fā)病和采取有效止痛措施的同時，應(yīng)針對性的做一些安撫工作，使患者能以鎮(zhèn)定的情緒，面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)務(wù)人員作各種治療，同時也能增強止痛藥物的作用
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