[組成用法]
當歸10～20g、桂枝10～20g、白芍10～30g、細辛3～10g、炙甘草6～10g、通草3～6g、紅棗10～30g。上七味，水煎煮，分三次溫服。
[方證]
1．手足厥寒、麻木、冷痛，甚至青紫。
2．腹痛、頭痛，或腰痛、腿痛、腳痛。
3．脈細，舌淡苔白。
[現(xiàn)代應用）
1． 以末梢血管狹窄或閉塞導致血液循環(huán)障礙為特征的疾病是本方的主治方向。如血管神經(jīng)性頭痛、雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎、凍瘡、陽痿、紅斑性肢痛、硬皮病、手足皸裂、精索靜脈曲張等；大動脈炎也可使用本方；大腦基底動脈供血不足造成的頭暈，冠狀動脈供血不足導致的冠心病也有使用本方的場合，臨床不可忽視。
2．高血壓頭痛、腦外傷頭痛、牙齦炎、三叉神經(jīng)痛、消化性潰瘍、腸痙攣、輸尿管結(jié)石、肩周炎、慢性腹膜炎、腰肌勞損、子宮附件炎、子宮內(nèi)膜異位癥、膽囊炎，膽道蛔蟲癥、坐骨神經(jīng)痛等各種疼痛性疾病見有四肢末端發(fā)冷者也有使用本方的機會。
3．還用于梅尼埃綜合征、過敏性紫癜、慢性蕁麻疹、怠慢性前列腺炎、附睪炎、陰吹、縮陰癥、腱鞘炎等疾?。涣硗?，外感病初期、發(fā)熱誤汗后、月經(jīng)期或同房時（后）感寒受涼也容易出現(xiàn)本方證。
[經(jīng)驗參考]
“手足厥寒、脈細欲絕”是本方的經(jīng)典主治。短短的八個字描繪了末梢循環(huán)障礙的病機。由此可以推斷出病人多有四肢（手足）或麻木，或癢，或疼痛，或冰冷，或青紫。或發(fā)紺。其實，末梢除了四肢外，還包括頭部、五官等部位。如耳部凍瘡、鼻黏膜的蒼白、腦血管痙攣的頭痛等也應當屬于末梢循環(huán)不良。之所以強調(diào)“手足厥寒、脈細欲絕”—是因為尹足部顯而易見，容易識別，二是以此為例，旨在示人舉一反三：。歷代醫(yī)家根據(jù)這八個字對本方的臨床應用進行了極大的發(fā)揮。如《傷寒論類方法案匯參》載張文希治—人周身疼痛發(fā)厥，脈細，忽爾目盲不見燈，于本方加吳茱萸，眼明如故。又載文學家駱元賓，十年患病，形容枯槁，李士材目示之，左脅有形，其大如臂，以熱手按之，瀝瀝有聲，甚至上攻于心，悶絕者久之，熱醋熏炙方蘇。治以本方，半月形漸小，更以八味間服，半載不輟，積塊盡消，而不復發(fā)矣。留章杰治一女，年未四十，氣血衰微，形體瘦弱。天前受寒后今晨頭暈不起，手足厥冷，言語無力，神志無差，雖形寒而無大冷熱，舌淡而潤，脈細欲絕。投以本方去細辛加附子，服后二劑汗出而愈（《傷寒方臨床闡述》）。俞長榮治一女，三十歲。月經(jīng)來潮洗澡致全身顫抖，手足冷痹，下肢冷過肘膝。伴心悸，心煩不眠。舌紫胖苔黃膩，脈細澀。投以本方以吳茱萸易細辛，服藥諸癥均明顯好轉(zhuǎn)（《傷寒論匯要分析》）。矢數(shù)道剛用本方加吳萊萸、生姜治療手足端冷，以及末端瘀血發(fā)生凍瘡者。以脈細，受寒則腹脹，腹痛者為適應證。并附治驗一則，女，27歲，每至冬季則發(fā)凍瘡，體瘦，面色黃褐而無紅潤，脈軟弱，腹部陷沒、無力，有胃內(nèi)停水，并有胃下垂，食欲不振，易疲勞等癥，投以上方，凍瘡好轉(zhuǎn)，面轉(zhuǎn)紅潤，納增，體稍發(fā)胖，皮膚色澤如常（《漢方辨證治療學》）?！笆肿阖屎?、脈細欲絕”是全身證，除此之外還會伴有具體的局部證，臨床當注意。
《傷寒雜病論》中，辨病是首務，是定治療方向，辨脈居次，辨證是細化，最后乃處方藥。從其各篇的標題“辨某某病脈證并治”可以看出。就《傷寒論》而言，其中論及的脈象不是很多，但如有論及皆是方證辨別的要害，如桂枝湯的浮緩，小柴胡湯的弦細，白虎加人參湯的洪大等。諸多經(jīng)方家均強調(diào)用經(jīng)方要善于抓主證，本方所定方證中給出了“脈細欲絕”的主證。臨床所見，遇有“脈細欲絕”的患者，排除附子證，可以用本方的概率很高，而且細追問，多伴有四肢（手足）癥狀。本方證除了脈象外，腹證也不容忽視。大塚敬節(jié)對本方腹證的描述是：腹部呈虛滿狀，腹表雖有抵抗而腹底無力，腹直肌多拘急（《中醫(yī)診療要覽》）。編者認為除了脈象和腹證以外，有助于對本方證識別的佐證有：一是“當歸膚”，即臉部皮膚呈干性，有色素沉著，身體皮膚粗糙，夏天不易出汗，冬天易見脫屑，夜間皮膚容易瘙癢。二是“桂枝舌”，即舌質(zhì)淡紅或暗淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，舌苔薄白。三是“桂枝腹”，即腹部平，腹肌較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴重者腹扁平而兩腹肌拘急，如同紙糊燈籠狀。四是“芍藥足”，即小腿屈伸不利，或經(jīng)常出現(xiàn)下肢肌肉痙攣，特別是腓腸肌痙攣?；颊叱ＴV說下肢肌肉疼痛，步履困難，或下肢深部肌肉的酸脹不適。需要說明的是這些概念原本不是中醫(yī)術(shù)語，只是為了幫助讀者便于理解和記憶而作的形象說法，并非編者標新立異以嘩眾取寵。
方以“四逆”命名者，打四逆散、四逆湯、當歸四逆湯等，雖同幺四逆，而三者用藥，方證，懸殊其大。四逆散君藥是柴胡，雖云四逆，但早足不甚冷，或指頭微溫，或手心尚熱，或自覺冷他覺并不冷，脈不微細。神情白若，手足或冷或溫隨天氣、心情變化而往來，甲色正是認證關(guān)鍵；四逆湯君藥是附子，冷過肘膝，手足心冷，甚則鼻尖、耳殼、前額皆冷，呼氣亦冷，爪甲青紫，四逆以他覺為甚，脈或微或沉。神情委靡，懶于言語，欲寐難眠是辨識重點；當歸四逆湯君藥是當歸，手足涼，指尖為甚，覆被加熱不易轉(zhuǎn)溫，夏天亦陰冷異常，他覺自覺皆冷，主訴中多有疼痛的癥狀。甲色、唇色、面色較蒼白、缺乏光澤，必有四肢（手足）見癥是其特征。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，四逆散證之四逆多為神經(jīng)精神緊張所致，四逆湯證之四逆則為心功能衰竭所致，而本方證之四逆當為末梢血管狹窄或收縮所致。方中細辛、通草二味不僅有散寒、通脈的作用，還可除濕利水。所以本方也可視為血水劑，與當歸芍藥散的區(qū)別在于寒象明顯。另外，患者多伴有腳汗多、帶下多、外陰潮濕、口涎增多、小便不利等水濕證，問診不要忽視。遇有涕、涎、汗、尿、帶、分泌物增多及皮膚滲液為主訴時，當還考慮是否有本方證的存在。
本方與當歸四逆加吳茱萸生姜湯相比，后者所主為“內(nèi)有久寒”，其寒象要比本方證更甚。結(jié)合吳茱萸湯治療頭痛的經(jīng)文，當歸四逆加吳茱萸生姜湯似乎更適合治療頭面部的末梢循環(huán)障礙。也可以認為后者治療本方證兼有嘔吐、頭痛、吐涎沫者。另外，本方的通草，有的醫(yī)家認為是木通，這從《神農(nóng)本草經(jīng)》記載木通可“通利九竅血脈關(guān)節(jié)”似乎找到了解釋，有的醫(yī)家主張用通草。木通性味苦寒，與本方的功效相去甚遠，而且用木通的湯藥味劣難以下咽，所以用通草更為妥當。
[原文點睛]
手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。（315）
當歸三兩、桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、細辛三兩、甘蘋二兩（炙）、通草二兩、大棗（掰，二十五枚）。
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
[注論精選]
胡希?。捍藶楣鹬募訙p方，故主榮衛(wèi)不利之外寒。與四逆湯、通脈四逆湯專以里寒為治者大異。此所謂厥寒，亦為傷寒之寒，以示寒之在外，與厥冷不同。本方治凍瘡有驗，亦由于寒傷于外也（《經(jīng)方傳真》）。
柯韻伯：手足厥寒，脈微欲絕者，陽之虛也，宜四逆輩，脈細欲絕者，血虛不能溫于四末，并不能榮于脈也，夫脈為血之府，而陽為陰之先，故欲續(xù)其脈必益其血，欲益其血必溫具經(jīng)，方用當歸芍藥之潤以滋之，甘草大棗之甘以養(yǎng)之，桂枝細辛之溫以行之，而尤藉通草之人經(jīng)通脈以續(xù)其絕而止其厥（《傷寒來蘇集》）。
程門雪：厥寒與厥冷稍異。蓋厥冷重而厥寒轉(zhuǎn)輕也。以此證厥逆非少陰亡陽之比，只是血分虛寒，血虛寒束，血中溫氣不足，故但手足厥寒。寒者不溫也，冷者冰冷，寒之甚也。此云厥寒，彼云厥冷，仲景用字，極有斟酌，如此等處，真不可輕易放過，其微奧甚矣。非諸家穿鑿之說町比。又亡陽之厥寒，曰脈微欲絕；脈微者，鼓動不顯，是明明陽氣之衰微也。血虛寒束之厥，則曰脈細欲絕，血少當細，寒主收引亦細，明明血中溫氣不足，寒邪拘束，脈縮形細而不大也。鼓動無力不顯曰微，脈搏形不充縮小曰細；微為陽亡，細為血少。此湯主治脈細欲絕，一字之別，全局所關(guān)，豈可不慎思明辨也哉。當歸四逆湯大有溫榮祛寒通脈之功，投之合度，則厥逆自還為溫暖；脈細欲絕，亦得續(xù)漸復矣（《書種室歌訣二種》）。
聯(lián)系客服
