鮑艷舉醫(yī)案
㈠小柴胡加生石膏治感冒后低熱案
徐某，女，23歲，2007年1月20日初診。
低熱8天?；颊?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等癥狀。就診于某醫(yī)院急診科，給予退熱抗感染等對(duì)證治療后，熱勢(shì)減退，呈低熱狀態(tài)。他醫(yī)予銀翹散加減方治療5天后無(wú)效。請(qǐng)余診治。
現(xiàn)癥見：低熱，自測(cè)體溫37.6℃，乏力，口干渴欲飲，咽痛，偶咳黃痰，晨起刷牙時(shí)干嘔明顯，無(wú)惡寒，口苦，二便調(diào)，食納不佳，眠可，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。
脈弦細(xì)，干嘔、口苦，咽痛，食納不佳，乏力，為少陽(yáng)病?？诟煽视?，偶咳黃痰，為里熱之陽(yáng)明病?；颊哂捎?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">“血弱、氣盡、腠理開”，外感病邪不解，傳人半表半里，而出現(xiàn)干嘔、乏力、咽痛、納呆、低熱不退。
綜合分析：該患者六經(jīng)辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。予小柴胡湯加生石膏加減：小柴胡湯和解少陽(yáng)，生石膏清解陽(yáng)明里熱，又用生薏苡仁、桔梗清熱化痰，排膿利咽。
柴胡12g，黃芩10g，清半夏12g，黨參10g，炙甘草6g，生石膏(同煎)45g，桔梗10g
結(jié)果：患者服用1劑后低熱癥狀消失，咽痛亦明顯減輕，又服用1劑，諸癥消失。
按：關(guān)于經(jīng)方的加減問(wèn)題，馮老告誡我們：經(jīng)方不加減，固守一方而無(wú)變化，都是不對(duì)的，要根據(jù)癥狀變化進(jìn)行加減。關(guān)于這一點(diǎn)，張仲景已經(jīng)給我們做了很好的示范，只要方證對(duì)應(yīng)，就是一個(gè)好方，中醫(yī)治病有無(wú)療效就是看方證是否對(duì)應(yīng)，辨方證是否準(zhǔn)確。因此，胡老和馮老都十分強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng)，并提出“辨方證是辨證的尖端”。指導(dǎo)臨床實(shí)踐，效如桴鼓。
㈡麻杏石甘湯合半夏厚樸湯治感冒后干咳案
曲某，女，25歲，2007年1月20日初診。
咳嗽10天?；颊?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">10天前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒，體溫38.7C，就診于某醫(yī)院急診，服用退熱藥后，熱退，但遺留有頑固性干咳，后又服用甘草片、急支糖漿及輸液后均無(wú)效。
現(xiàn)癥見：干咳，無(wú)痰，口干渴，無(wú)口苦、不發(fā)熱、不惡寒，胸前區(qū)憋悶，二便調(diào)，眠安，食納可。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈滑數(shù)。
脈數(shù)，口干渴欲飲，為里有熱，即陽(yáng)明病。脈滑，胸前區(qū)憋悶，為痰濕內(nèi)阻而呼吸不暢。干咳無(wú)痰，為患者痰濕膠結(jié)于支氣管，為痰濕遇熱。無(wú)口苦，非少陽(yáng)病。不惡寒、不發(fā)熱，非太陽(yáng)病。
結(jié)合分析：該患者辨證為陽(yáng)明病兼有痰濕內(nèi)阻。結(jié)合患者此前曾出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒的太陽(yáng)病，分析疾病的轉(zhuǎn)變過(guò)程為：外邪內(nèi)飲，郁而化熱。患者口干渴等陽(yáng)明病明顯，故用麻杏石甘湯去麻黃清陽(yáng)明里熱；痰濕內(nèi)結(jié)，故用半夏厚樸湯祛痰化飲。處方用麻杏石甘湯合半夏厚樸湯加味：
半夏12g，厚樸l0g，茯苓15g，蘇子l0g，生薏苡仁18g，桔梗l0g，杏仁l0g，生石膏（同煎）45g，炙枇杷葉l0g，柯子6g，生姜5片，2劑，水煎服。
按：開方時(shí)關(guān)于是否用麻黃我思考了半天，麻杏石甘湯中的麻黃是專用來(lái)解表的嗎？是否還有宣肺定喘之效？因?yàn)榛颊攥F(xiàn)在已無(wú)惡寒、發(fā)熱等表證，我暫時(shí)只考慮麻黃的前一種功效，去掉麻黃，又加入了生薏苡仁、桔梗清熱化痰排膿，柯子收斂肺氣以止咳，炙枇杷葉宣肺止咳，以觀療效。
二診：患者服上方2劑后，胸前區(qū)憋悶大減，而咳嗽僅稍減。在前方的基礎(chǔ)上加上麻黃6g，繼服2劑。
結(jié)果：患者服用后，咳嗽大減，僅偶有一聲咳嗽，又繼服2劑而愈。
按：通過(guò)這個(gè)病例我有三方面的體會(huì)。
麻黃的功效，它可以解表，又可以宣肺止咳。若表證明顯時(shí)，麻黃劑量一般為10～18g;若表證不明顯，咳嗽明顯，兼有里熱證時(shí)，可用生麻黃6g左右以止咳定喘。
關(guān)于生石膏的用法，一提到生石膏，我們往往就想到白虎湯的四大證（大汗出，大渴，大熱，脈洪大）好像只有見到這四大證時(shí)才可用生石膏，其實(shí)不然。在跟馮老學(xué)習(xí)過(guò)程中，馮老一般見到口干、煩躁等里熱證時(shí)均用生石膏，無(wú)需僅限制在“四大證”上。
馮老在臨床上治療咳嗽常用半夏厚樸湯，咳喘常用小青龍湯?？人远嗍翘碉嬙斐?，故常用半夏厚樸湯化痰止咳；而哮喘則常是由外邪侵犯，表不解，影響肺的正常功能所致，常用小青龍湯解表化飲定喘。注意《傷寒論》中喘有兩種：一是“喘而胸滿”，多有表不解所致，需要解表定喘；二是“腹?jié)M而喘”，多是由大便干、腹氣不通所致，需要通腹定喘。但也不是絕對(duì)的，還要根據(jù)患者的具體情況而定。
㈢五苓散加味治腰肌勞損案
陳某，男，31歲，2007年3月15日初診。
腰酸困2個(gè)月余。由于長(zhǎng)期伏案坐立工作，患者兩月前開始出現(xiàn)腰酸困、乏力等癥狀，西醫(yī)診斷為“腰肌勞損”，未予治療，建議多活動(dòng)，做理療。無(wú)奈找中醫(yī)診治，他醫(yī)認(rèn)為是“腎虛”，與金匱腎氣丸，服用兩月仍無(wú)效，而找余診治。
現(xiàn)癥見：口、唇、鼻干，不欲飲水，汗出多，活動(dòng)后尤甚，腰酸困、乏力，晨起刷牙時(shí)覺酸困加重，食納可，二便調(diào)，眠安，舌質(zhì)淡，舌體浮胖水滑，齒痕明顯，舌苔薄白，脈沉細(xì)。
汗出多、活動(dòng)后尤甚，當(dāng)責(zé)為營(yíng)衛(wèi)不和之表證。脈沉細(xì)，苔薄白，舌體浮胖水滑有齒痕，口干、唇干、鼻干，不欲飲水，當(dāng)為水飲內(nèi)停證。
綜合分析：辨證為營(yíng)衛(wèi)不和、水飲內(nèi)停之表里同病，而患者的腰酸困乏力則是該病機(jī)的一個(gè)癥狀而已。治療當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫化水飲，首選表里雙解的五苓散。因患者腰酸困乏力明顯，又加干姜一味，合腎著湯之意，又加車前子以增強(qiáng)利水飲之功。處方：
桂枝10g茯苓12g，豬苓15g，澤瀉15g，蒼術(shù)l0g，干姜6g，車前子（包）15g，炙甘草6g03劑，水煎服。
結(jié)果：患者服用上方3劑后，腰酸困明顯減輕，口干、唇干、鼻干好轉(zhuǎn)，又繼服3劑，諸癥痊愈。
按：中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府”，一些中醫(yī)大夫一見到腰膝酸軟無(wú)力或腰痛，不細(xì)加辨證，即謂“腎虛”，即給予補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥治之，其結(jié)果往往使疾病遷延不愈。
㈣苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯治眩暈案
張某，女，51歲，2006年12月3日初診。
眩暈反復(fù)發(fā)作10年余，加重4天?；颊?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">10年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒉荒鼙犙?，閉目則覺全身旋轉(zhuǎn)，西醫(yī)診斷為“梅尼埃綜合征”，每因勞累、情緒不暢時(shí)發(fā)作。此次緣于4天前過(guò)度勞累，晨起出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃苑灴善降人?，癥狀未減，而找中醫(yī)診治。
現(xiàn)癥見：面色乏華，精神倦怠，頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，不能站立，閉目畏睜，動(dòng)則如乘舟車，食納可，舌質(zhì)淡，舌苔薄白水滑，脈沉細(xì)。
脈沉細(xì)，舌苔薄白、水滑，當(dāng)為水飲內(nèi)停證。水飲上逆、侵犯清竅容易導(dǎo)致眩暈。故以苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯合方：
茯苓15g，桂枝l0g，蒼術(shù)12g，炙甘草6g，澤瀉30g。3劑，水煎服。
結(jié)果：患者服用上方3劑后，眩暈明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，睡眠良好，已能正常工作。上方又繼服7劑，諸癥痊愈。隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。
按：細(xì)讀《傷寒論》和《金匱要略》原文，筆者體會(huì)到引起眩暈的原因多是水飲上逆、侵犯清竅所致，其根本在于陽(yáng)虛水飲內(nèi)停，如《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”《傷寒論》第160條：“傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。”《金匱要略·痰飲咳嗽病》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病》第25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”對(duì)于水飲上沖所致的眩暈，當(dāng)宗“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法治之。
㈤柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散治感冒后乏力失眠案
李某，女，27歲，2007年4月3日初診。
不明原因乏力1周余?；颊?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">1周前由于外感出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛等癥狀，自服阿奇霉素等抗生素后，發(fā)熱、頭痛、咽痛等癥狀消失，但遺留有全身乏力、眠差、多夢(mèng)、精神差等癥狀，不能正常工作。西醫(yī)各項(xiàng)檢查均正常，診斷為“亞健康狀態(tài)”，因無(wú)對(duì)癥藥物可服用，而找中醫(yī)診治。
現(xiàn)癥見：全身酸軟，疲乏無(wú)力，精神差，眠差，口干微渴，不欲飲水，時(shí)有心悸、頭暈，食納少，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)。
脈沉細(xì)，全身酸軟，疲乏無(wú)力，精神差，為血虛水盛之證。心悸，頭暈，眠差，多夢(mèng)，為水飲上凌于心及清竅。
口干微渴而飲水不多，為水飲內(nèi)停郁而化熱之象。四肢厥冷，心下微結(jié)，小腹脹滿，便溏，為下寒癥狀；口干或苦，咽干，心煩，胸脅脹滿疼痛，背部發(fā)熱，上熱癥狀。
綜合分析：辨證為上熱下寒之厥陰病，即半表半里的陰證。
馮老師在臨床上遇到血虛水盛、水飲郁而化熱之證，常用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，清上溫下，養(yǎng)血利水。
．因該患者眠差、夢(mèng)多癥狀較明顯，故在上方的基礎(chǔ)上又加入炒酸棗仁15g，養(yǎng)血安神。處方：柴胡12g，黃芩l0g，天花粉12g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，干姜6g，當(dāng)歸10g，茯苓12g，澤瀉15g，蒼術(shù)15g，川芎6g，炙甘草6g，炒酸棗仁15g02劑，水煎服。
患者服用上方2劑后，精神明顯好轉(zhuǎn)，眠差、夢(mèng)多減輕，心悸、頭暈癥狀消失，已能正常工作，又繼服上方3劑，諸癥痊愈。
按：對(duì)于傷寒論之“千古疑團(tuán)”——厥陰病的理解，經(jīng)方大家胡希恕、馮世綸兩代臨床家經(jīng)過(guò)不斷的深入分析、研究，取得了層次的飛躍，為我們臨床應(yīng)用開辟了新的道路。
胡希恕先生認(rèn)為：厥陰病是病位在半表半里的陰性證，與少陽(yáng)病相對(duì)。陰性病就應(yīng)該是“寒性”為主。
胡老分析《傷寒論》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”認(rèn)為：消渴為熱證，厥陰病為半表半里陰證．據(jù)“無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，三陰病不應(yīng)有熱，厥陰理當(dāng)不該有熱，所以胡老認(rèn)為該條文可能有錯(cuò)簡(jiǎn)。
在胡希恕先生研究的基礎(chǔ)上，馮世綸先生結(jié)合自己的臨床，再度反復(fù)研討烏梅丸方證，認(rèn)為胡老分析的“厥陰病為半表半里陰證，三陰病不應(yīng)有熱”，這個(gè)大原則沒(méi)錯(cuò)。但是，病在半表半里不同于在表或在里：病在表或里，則邪有直接出路，可從汗、吐、下解，所以，少陰表、太陰里不見熱證。而半表半里厥陰邪無(wú)從出，邪無(wú)直接出路，就極易寒郁化熱。
所以，馮世綸在胡希恕先生認(rèn)為“厥陰病是病位在半表半里的陰性證，應(yīng)該‘寒性’為主”的基礎(chǔ)上，又對(duì)厥陰病增添了新的認(rèn)識(shí)：
厥陰病以寒為主，但同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)寒郁化熱得熱證。下（中）寒上熱，寒多熱少。
如此一來(lái)，就能夠更完美地解釋條文：因是下寒、中寒，故“饑而不欲食，食則吐蛔”；因有上熱，所以，“消渴”；因?yàn)橄潞蠠幔裕?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">“氣上撞心，心中疼熱”。
隨便翻閱馮老師的醫(yī)案，我們發(fā)現(xiàn)馮老師運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散的案子非常多，因?yàn)楝F(xiàn)代疾病單純寒或熱的少了，而下寒、上熱的厥陰病則非常多。我以前總認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯是治療少陽(yáng)病的，不得其要，很少應(yīng)用，自從理解了馮老師有關(guān)厥陰病的論述，我漸漸理解了柴胡桂枝干姜湯是由小柴胡湯變化而來(lái)，主要加入桂枝、干姜而成，由治療半表半里陽(yáng)證，變?yōu)橹委煱氡戆肜镪幾C即下寒上熱證。
聯(lián)系客服
