馮世綸教授案解析少陰?。ū黻幾C）醫(yī)案
㈠麻黃附子甘草湯治感冒偏頭痛案
許某，男性．47歲，1978年5月4日初診。
右頭痛2天，自感無精神，兩手逆冷，惡寒無汗，口中和，不思飲，咽紅多濾泡增生，舌質淡，舌苔薄白，脈沉細。
惡寒，無汗，右頭痛，少陰傷寒證。脈沉細，自感無精神，兩手逆冷，口中和，不思飲，少陰病表陰證。咽紅多濾泡增生，西醫(yī)診斷：咽炎。
綜合分析，此屬虛寒表證少陰病，治以溫陽解表，與麻黃附子甘草湯加味。處方：
麻黃10g，炮附子l0g，炙甘草6g，川芎l0g。
結果：上藥服1煎，微汗出，頭痛解，未再服藥，調(diào)養(yǎng)2天，精神如常。
㈡桂枝芍藥知母湯、桂枝加附子湯治右膝痛案
高某，男，61歲。2007年1月23日初診。
右側膝關節(jié)內(nèi)側疼痛1年余，跛行，難以站起。曾被診斷為退行性關節(jié)炎。口中和，近2天鼻塞流涕，有口瘡，大便可。面紅，舌有裂紋，邊有齒痕，舌苔白，脈細弦。
既往有高血壓病多年，服西藥不規(guī)則，有飲酒嗜好。
關節(jié)痛，表證。無熱，為表陰證?；颊卟〕涕L，又見口中和，為里陰證。
綜合分析：辨證為少陰太陰合病，治療上以桂枝芍藥知母湯加減。
處方：
麻黃l0g，桂枝10g，知母l0g，蒼術15g，茯芩12g，防己10g，防風10g，炙甘草6g，川附子l0g，大棗4枚，秦艽l0g，淫羊藿10g，十大功勞葉12g，生姜12g。7劑。
問：六經(jīng)辨證為少陰痹證，為何不用麻黃附子細辛湯？
答：經(jīng)方辨證的步驟是先辨八綱以定六經(jīng)，再辨方證。辨方證一來要讀仲景書，二來靠老師傳授，三來是臨床中摸索，逐漸積累經(jīng)驗。所以說，辨六經(jīng)較易而辨具體的方證較難。
桂枝芍藥知母湯與麻黃附子細辛湯都是少陰太陰合病，但具體方證不同，這就要看各人的經(jīng)驗及辨方證的功夫了。
問：一診時患者疼痛較嚴重，為何不加止痛藥？
答：中藥中沒有所謂的止痛藥，都是依據(jù)整體的狀態(tài)而調(diào)整。死執(zhí)所謂的止痛藥而不整體調(diào)理，是起不到止痛效果的。
問：像延胡索、乳香不是止痛藥嗎？
答：是通過活血祛瘀而起作用，有瘀血證才用。如胡老對于疼痛偏于一側的用活血藥。像這例如果用藥后癥狀不緩解，可適當加活血藥。
問：淫羊藿在此是什么作用，是補腎嗎？
答：太陰藥，也就是增強附子的溫陽強壯作用以祛邪。
2007年2月6日二診。
汗出后鼻塞流涕止，右膝關節(jié)痛減，口干，大便可，舌苔白，脈細弦。鼻塞流涕止，右膝關節(jié)痛減，表證減?？诟桑蛱摗?/font>
綜合分析：一診辨證屬少陰太陰合病，二診汗出表邪減而津虧。
少陰病方證分兩大型：一種是在太陽傷寒證麻黃湯基礎上加附子等強壯藥而成，治療少陰病而無汗者；一種是在太陽中風證桂枝湯基礎上加附子等強壯藥而成，治療少陰病而有汗者。本例經(jīng)溫陽發(fā)汗，表更虛，故轉屬第二種方證，即用在桂枝湯證基礎上加附子強壯藥而成的桂枝加附子湯。
桂枝加附子湯加減。處方：
桂枝l0g，蒼術15g，炙甘草6g，川附子12g，大棗4枚，生姜12g，白芍l0g，茯苓12g防風l0g，防己10g，秦艽10g，淫羊藿12g，7劑。
問：二診見口干，是否合并陽明證？
答：不是陽明病。這是汗出而津液更傷了，呈外邪內(nèi)飲、津不上承之證，應從太陰論治。
（從三診可看出，去掉麻黃發(fā)汗藥，增加附子用量，口干反而減輕了。）
2007年3月13日三診。
鼻不塞，流涕止，右膝關節(jié)痛已基本消失，由座位站起已不困難，行走利索了，現(xiàn)遺右足跟疼痛，口不干，口瘡消失，大便可，舌苔白，脈細弦。病情好轉，關節(jié)痛止，仍有足跟疼痛，寒濕仍在，因繼祛寒濕，予前方加減。方證同上，仍予上方，增川附子為15g，7劑繼進。
問：觀方中用附子，不先煎，為何？
答：北京地區(qū)用附子出事的，多是藥不對證，煎服不合理，用量都是30g以上的，一般我用川附子15g以內(nèi)的，都不先煎，但煎前要用水泡1小時。
問：一診用藥已取效，俗話說千方易得，一效難求。是否應效不更方，仍用原方？
答：是否換方，應該觀其脈證，看證是否變化。不變則不換，變則換之。
按：本例為慢性老年性關節(jié)炎，中醫(yī)為痹證患者。老年痹證宿疾，以14劑中藥取得顯效，這不能不歸功于經(jīng)方之藥簡而力宏及辨方證之精準。
㈢當歸四逆湯合附子湯治雙下肢后外側隱痛案
呂某，女，58歲，2007年3月19日初診。
雙大腿后外側隱痛3～4個月，連及小腿及足后跟，以右腿為甚。無汗，口中和，手冷，吃蔬菜少則大便不暢。舌偏淡邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉弦細。X線檢查沒發(fā)現(xiàn)問題，診斷為坐骨神經(jīng)痛，吃西醫(yī)止痛藥只能短暫緩解。
口中和，手冷為寒象。吃蔬菜少則大便不暢，舌偏淡邊有齒痕，脈沉弦細，為血虛。無明顯熱象及里證可循，病久虛寒較重，脈見沉細。
綜合分析：考慮為少陰血虛有寒濕，予當歸四逆加附子湯加減。處方：
當歸10g桂枝l0g，白芍l0g，炙甘草6g，秦艽l0g，細辛6g，大棗4枚，茯芩12g，蒼術15g，川附子l0g，7劑。
問：一診無汗，為何用桂枝劑而非麻黃劑？
答：無汗既能用麻黃劑，也能用桂枝劑，觀其脈沉細，表津已虧，故用桂枝劑以防傷津。
2007年3月26日二診。
雙下肢酸痛感消失，右腿仍發(fā)沉、發(fā)涼，不耐勞，口微干，微汗出，無腰痛。舌苔薄白潤，脈細。上方去秦艽，加防己l0g，繼進7劑以鞏固療效。
問：防已適用何證？
答：有濕之證，其止痛效果亦佳。
問：是否經(jīng)方家治痹證用桂附等溫補劑較多？
答：不盡然，如果對證，大青龍湯、越婢湯、白虎加桂枝湯也常用。
問：觀您在臨床中常用脈象來分析病情，脈診在臨床中地位如何？
答：憑之以定表里寒熱虛實。
按：當歸四逆湯本為太陽方，但其如加入?yún)擒镙巧芍紊訇幪幒喜?，本例加附子則治少陰病，經(jīng)方之靈活變化類此。
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