祝諶予醫(yī)案
王某，女，43歲。1994年3月24日初診。
患者主訴糖尿病7年，雙足足趾、趾甲變黑，痛覺消失2月?；颊咭恢庇每诜堤撬帲∏榭刂撇粷M意。2月前自覺雙足趾發(fā)涼不溫，無(wú)痛覺，繼則足趾、趾甲均變黑，經(jīng)某醫(yī)院診為糖尿病性周圍血管病變?，F(xiàn)雙足趾、趾甲皮色發(fā)黑，右側(cè)明顯，發(fā)涼不溫，痛覺減弱，乏力汗出，口干黏，腰背酸痛，大便干燥。月經(jīng)量少、色黑，1天即凈?？崭寡?40mg%，口服優(yōu)降糖4片／日。舌淡黯、舌下絡(luò)脈瘀紫，脈沉細(xì)。辨證屬氣陰兩傷，寒凝血滯。治療用降糖對(duì)藥方(生黃芪30g，生地30g，蒼術(shù)15g，元參30g，葛根15g，丹參30g)加生脈散及桂枝10g，當(dāng)歸15g，雞血藤30g，益母草30g，同時(shí)囑其減優(yōu)降糖1片，并用第3煎藥液泡足。服藥1月，下肢變溫，冷感消失，痛覺恢復(fù)，雙足趾、趾甲皮色變淺，并有脫皮，血糖158mg％。守方再服2月，諸癥告愈，下肢溫暖，足趾膚色正常。守方加劉寄奴、蘇木、川芎等配制水丸鞏固，隨診半年，血糖140mg％，未再反復(fù)。
[評(píng)析] 此案出自《中醫(yī)雜志》1997年第1期。糖尿病性閉塞性動(dòng)脈硬化癥及糖尿病性肢端壞疽(也稱糖尿病足)是糖尿病常見的血管并發(fā)癥。據(jù)美國(guó)報(bào)道，糖尿病人足壞疽的發(fā)生率是非糖尿病人的17倍。非創(chuàng)傷性截肢手術(shù)病人中5／6是糖尿病足。我國(guó)糖尿病人并發(fā)肢端壞疽的占0.9％～1.7％，老年糖尿病人并發(fā)肢端壞疽的占2．8％～14．5％。本病早期可表現(xiàn)為肢體皮溫下降，足部發(fā)涼、疼痛、膚色蒼白或發(fā)紫。晚期足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，輕微皮損即可導(dǎo)致潰瘍或壞疽，故可歸屬于中醫(yī)“脫疽”的范疇。祝氏認(rèn)為糖尿病肢端壞疽因氣陰兩傷，陽(yáng)氣不足，寒濕入絡(luò)，血瘀不暢所致。祝氏降糖對(duì)藥方中黃芪配生地降尿糖，蒼術(shù)配元參降血糖，葛根配丹參養(yǎng)陰化瘀標(biāo)本兼治。祝氏還指出，治療此病，應(yīng)在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上酌情加入兩組藥物：其一是加桂枝、威靈仙、炮附片、細(xì)辛、羌獨(dú)活等溫經(jīng)祛寒之藥，使陽(yáng)氣通暢，寒濕消散則血流暢行；其二是加蘇木、劉寄奴、路路通、地龍、生山楂、穿山甲等破血通經(jīng)藥物，因病屬瘀血重證，非破血峻藥不當(dāng)其任。
董建華醫(yī)案
[案例一] 周某，女，57歲。1983年2月8日初診。
患者患糖尿病已數(shù)年之久，近年來(lái)病情加重，面黃浮腫，雙目失明，口渴引飲，食量不多，肢體羸瘦，虛熱心煩，腰痛腿酸，兩腳浮腫，行動(dòng)困難，右腳五趾末端均有潰瘍，左足二趾、三趾及小趾已干枯壞死?；?yàn)：空腹血糖14．6mmol／L，尿糖(++++)，血白細(xì)胞11．8×109／L，中性0．78。脈象濡弱，苔少而質(zhì)紅。便溏，溲濁。中醫(yī)診斷：消渴病脫疽(陰虛燥熱)。西醫(yī)診斷：糖尿病性壞疽。治則為養(yǎng)陰清熱，佐以扶正固本。用生脈散合大補(bǔ)陰丸化裁處方：
北沙參13g，麥門冬12g，五味子3g，熟地黃30g，鹽知母9g，鹽黃柏9g，牡丹皮12g，山萸肉9g，谷精草12g，天花粉18g，甘草3g。每日1劑，水煎分2次服。
上方連服20余劑未效，壞疽有所發(fā)展，疼痛日增，脈象虛數(shù)，惟舌質(zhì)紅稍退。改杞菊地黃湯加減，兼服麥味地黃丸，早晚各服1粒，玉米須30g煎湯沖服。處方：
枸杞子30g，菊花12g，茺蔚子9g，牡丹皮12g，玄參45g，蟬蛻9g，生甘草3g。
藥后2個(gè)多月，雙目復(fù)明，但視物仍模糊不清，尿糖(++)，空腹血糖8．2mmol／L?？诳室呀猓摕┮殉?，右腳壞疽已漸干燥。左足趾呈現(xiàn)剝離，但仍面黃肌瘦，腰酸乏力，脈象虛浮。此為正氣不足，陰陽(yáng)俱虛之候。以八珍湯調(diào)理陰陽(yáng)，兼服金匱腎氣丸以固腎源，局部以全蝎膏促其壞疽脫落。又經(jīng)3個(gè)多月的上述治療，患者基本痊愈，壞疽自脫，瘡口愈合。
[案例二] 李某，男，67歲。初診于1985年4月6日。
患者素有糖尿病史，多飲善饑、尿多。患者形體肥胖，發(fā)熱，右腳背紅腫，右足第二趾潰爛壞死，根部潰瘍向足背發(fā)展，紫黑色呈條狀塊約2cm×5cm?；纪饶[脹按之凹陷，脈象滑數(shù)，舌苔白膩、舌邊有瘀斑。查空腹血糖12．9mmol／L，尿糖(+++)，血白細(xì)胞 15．6×109／L，中性0．87。中醫(yī)診斷：消渴病脫疽(陰虛火旺，濕熱下注)。西醫(yī)診斷：糖尿病性壞疽。治宜先清濕熱，再議他癥。茵陳赤小豆湯加減，局部用白靈藥，黃連膏紗布換藥。處方：
茵陳18g，赤小豆12g，生苡仁30g，澤瀉9g，炒黃柏9g，炒蒼術(shù)9g，苦參12g，梔子9g，銀花30g，蒲公英30g，白蔻仁6g，佩蘭9g，滑石30g，生甘草3g。每日1劑，水煎分2次服。
10天后腿腫減輕，腳背紅腫有增，壞疽繼續(xù)發(fā)展，潰面向足背擴(kuò)大，疼痛較甚，夜眠不寧，再以四妙勇安湯加板藍(lán)根、紫花地丁養(yǎng)陰清熱、解毒，局部用抗生素滴浸，經(jīng)治療月余未應(yīng)。右足腐爛組織已至前跖骨，潰面寬約8cm，長(zhǎng)約5cm，筋骨暴露，膿液增多，予以殘端清除。改用五神湯加梔子、連翹、黃柏，重用地丁。10日后病情趨向穩(wěn)定，但尿糖未減，血糖仍高，瘡口長(zhǎng)期不愈，肉芽亦無(wú)生機(jī)。又改知柏地黃湯加減，以冀其效。外用紫草膏紗布合生肌玉紅膏紗布交替換藥。處方：
生熟地各30g，茯苓9g，淮山藥12g，牡丹皮9g，山萸肉12g，澤瀉9g，鹽黃柏9g，鹽知母9g，銀花18g，紫地丁30g。兼服麥味地黃丸，早晚各9g。
而后以扶正固本、標(biāo)本兼顧、生肌斂口為法，囑其長(zhǎng)期服用知柏地黃丸或六味地黃丸及金匱腎氣丸，以固腎陰。患者住院10個(gè)月，痊愈出院。
[評(píng)析] 以上2案出自《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》。糖尿病性壞疽屬于中醫(yī)的“脫疽”范圍。其辨證論治在壞疽早期尤其是閉塞性動(dòng)脈硬化癥出現(xiàn)早期缺血表現(xiàn)時(shí)療效更好。具體分型：①脈絡(luò)寒凝型，癥見患肢畏寒發(fā)涼，膚溫降低，間歇性跛行。治宜溫經(jīng)散寒，活血脈?？捎藐?yáng)和湯加味。②脈絡(luò)血瘀型，癥見患者痛甚，怕冷不明顯。治宜活血止痛?？捎玫⑼}湯。③脈絡(luò)瘀熱型，癥見患肢不怕冷，反惡熱，膚溫較高，患肢疼痛。治宜養(yǎng)陰清熱、活血通絡(luò)。藥用元參、忍冬藤各30g，當(dāng)歸、赤芍各15g，牛膝、澤蘭、石斛各10g，紅花、地龍各10g，蜈蚣3條，花粉20g。④熱毒蘊(yùn)結(jié)型：多見于壞疽合并感染，治宜清熱解毒，活血止痛。可用熄風(fēng)通絡(luò)湯(蟬蛻、地龍、牛膝、生牡蠣、當(dāng)歸、僵蟲)加銀花、公英、連翹、蚤休、元參、紅花、山甲、生甘草等。⑤濕熱蘊(yùn)毒型：多見于濕性壞疽或混合性壞疽進(jìn)展期，治宜清熱利濕、解毒活血，藥用四妙散加銀花、赤小豆、車前子、丹參、赤芍、紅花、雞血藤，或用熄風(fēng)通絡(luò)湯加苡仁、黃柏、澤瀉、赤小豆、虎杖、銀花、丹參等。⑥肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò)型：多見于壞疽穩(wěn)定期，治宜滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)?？捎孟L(fēng)通絡(luò)湯加生地、白芍、元參、丹參、銀花等，或用六味地黃丸加銀花、丹參、生地、元參、當(dāng)歸等。⑦氣血俱虛型：治宜益氣養(yǎng)血，方用顧步湯或人參養(yǎng)榮湯加減。本案患者足趾潰爛壞死，多成濕性壞疽，因腎主水，腎之功能失調(diào)，故水濕泛濫，多為濕性。治療先以清熱利濕治其標(biāo)，后以滋補(bǔ)腎陰固其本，往往取效。
呂仁和醫(yī)案
陳某，男，70歲，1976年5月16日初診。
患者1975年發(fā)現(xiàn)并診斷為“胰島素依賴型糖尿病”，一直用胰島素控制血糖，其血糖、血脂、體重基本正常，但有口渴多飲，手足心熱，于1976年1月開始出現(xiàn)手足麻木，怕冷，逐漸雙足小趾紫暗并有間歇性跛行發(fā)生。查體：舌黯有裂紋、苔黃，脈沉細(xì)澀。雙足皮膚色暗、發(fā)涼，雙足小趾紫暗，但未破潰，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱?？崭寡?．6mmol／L，餐后2小時(shí)血糖10．6mol／Ｌ，下肢體位試驗(yàn)(+)。診為糖尿病小趾壞疽。辨證屬陰傷化熱、瘀阻受寒。治法內(nèi)服以養(yǎng)陰清熱、化瘀通絡(luò)，外用以溫通散寒。內(nèi)服方：細(xì)生地30g，元參30g，黃柏10g，牛膝30g，木瓜30g，丹參30g，莪術(shù)10g，三七粉3g(沖服)，水煎服，每日1劑，分2次服。外洗方：川烏30g，草烏30g，伸筋草30g，芒硝30g，蘇木30g，水煎外洗，每日1劑，熏洗3次。繼續(xù)用胰島素控制血糖，帶藥回原籍治療。
10月28日來(lái)京復(fù)診時(shí)，述經(jīng)上內(nèi)服及外用方治療各12劑后，口渴多飲、手足心熱等減輕，雙足小趾紫暗部分脫厚皮一層，但無(wú)破潰。繼續(xù)內(nèi)服及外洗10劑后，雙小趾又脫厚皮一層，紫黑部分全部消失，雙腳小趾呈嫩紅色，此后間歇性跛行、手足麻木、怕冷等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，自己停用外洗藥。堅(jiān)持內(nèi)服藥共45劑，雙小足趾皮色完全恢復(fù)正常，間歇性跛行消失，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，經(jīng)超聲多普勒檢查示：左、右足背動(dòng)脈內(nèi)徑分別為0．18cm、0．20cm，左、右足背動(dòng)脈血流量分為6．48ml／min、8．46ml／min，囑其堅(jiān)持用胰島素控制血糖，間斷服用中藥，以防其他并發(fā)癥發(fā)生。
[評(píng)析] 此案出自《中醫(yī)雜志》1980年第2期。糖尿病肢端壞疽以下肢多見，男多于女，且多見于年齡大，病程長(zhǎng)和病情控制不滿意的病人。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為3種類型：①濕性壞疽：最為多見。肢端體表局部軟組織糜爛，開始形成淺潰瘍，繼之潰爛深入肌層，甚至爛斷肌腱，骨質(zhì)受破壞，大量組織壞死，形成大膿腔，排出較多分泌物。濕性壞疽的主要病理基礎(chǔ)是微血管基底膜增厚所致微循環(huán)障礙。②干性壞疽：受累肢端末梢缺血壞死、干枯變黑，病變界線清楚，發(fā)展至一定階段不經(jīng)處理也會(huì)自行脫落。干性壞疽的主要病理基礎(chǔ)是中小動(dòng)脈閉塞所致缺血性壞死。③混合型壞疽：亦較多見，即微循環(huán)障礙和小動(dòng)脈阻塞兩類病變同時(shí)并存。既有肢端的缺血干性壞死，又有足和／或小腿的濕性壞疽。此例患者，屬陰傷化熱，耗灼營(yíng)血，瘀阻脈絡(luò)，肌膚筋脈失養(yǎng)，遂致氣血瘀阻；外受寒邪所傷，而呈陰虛化熱、瘀阻受寒之證。在繼續(xù)用胰島素控制血糖的基礎(chǔ)上，內(nèi)服生地、元參大補(bǔ)陰液，黃柏清熱，牛膝、木瓜通經(jīng)活絡(luò)，丹參、莪術(shù)、三七粉、血竭粉、水蛭粉活血通經(jīng)。外以川烏、草烏溫經(jīng)散寒，伸筋草、芒硝、蘇木通經(jīng)活絡(luò)，使病人得到康復(fù)。
聯(lián)系客服
