今天我想通過從藥到方的形成來認識《傷寒論》中的藥證與方證，并以桂枝湯作為一個例子來探索《傷寒論》成書的路徑。
在講敘桂枝湯之前，我想先講一講產(chǎn)生桂枝湯等方藥的前經(jīng)方醫(yī)學年代，這個年代應該起步于前仰韶文化時期，就是新石器時代的晚期。
為什么華夏民族的經(jīng)方醫(yī)學的萌芽時期，最早也只能發(fā)生在舊石器時期的晚期呢？
考古學的資料告訴我們，陶器的發(fā)明是人類文明的重要進程，是人類第一次利用天然物，按照自己的意志創(chuàng)造出來的一種嶄新的東西。煎煮需要陶器，無陶器無從煎煮湯藥，所以湯藥的出現(xiàn)最早也只能發(fā)生在距今10000年前的前仰韶文化時期。
原始人作為“人”來到這個世界的時候，世界對于他完全是茫然無知。他們不只不了解周圍的事物，甚至對發(fā)生在自身的事物也是陌生的。生病了也不知道生“病”了，因為當時還沒有“病”的概念，當他們發(fā)現(xiàn)身體有所不適的時候，可能還認為是鬼怪做祟。最初，他們對于身體不適只能是聽而任之，用現(xiàn)時的話來說，就只能是依靠自身抗病的能力去抵御疾病了。聽而任之的結(jié)果有三種：有的疾病消除了，身體恢復了健康；有的收效不理想，讓疾病纏綿一生；有的失敗了，讓疾病奪去了生命。
隨著時間的流逝，人們逐漸得知，吃了某些食物會使病痛減輕或消失，于是就有了食療的經(jīng)驗。接下來，遇見相似情況再試原來有效的方法，多次試驗均有效的話就有了經(jīng)驗，于是確定下來這種食物能治療這個或者這幾個癥狀，這樣就有了病與治病相對應的初步概念，其實就是知道了癥狀與藥物的相對應關系。
食療畢竟有限，進一步就是用身邊常用的植物、動物、礦物作為藥物摸索著去治病的嘗試。這是一個盲目試錯過程，就好象瞎貓碰到死耗子一樣，久之久之居然從無數(shù)次的失敗里換來了偶然的成功。于是先人就給這種能治病的食物與非食物一個特定的名稱——藥。
當時是一個初期的農(nóng)業(yè)社會，先人開始做房群居，開始種植農(nóng)作物，如在仰韶文化的遺址就發(fā)現(xiàn)稻谷的種子。同時食物的來源大部分還是有賴于采集與捕獵。從事于采集與捕獵才有可能大量地接觸各種各樣的動植物，才有可能利用它們進行治療疾病的嘗試。等到先人進入完全的農(nóng)業(yè)社會時，在野外采集與捕獵的機會就會大大地減少。所以說，藥物盲目試錯的偶然成功，也依靠于這個難以復制的年代。
中國曾經(jīng)流傳著一個神農(nóng)嘗百草，日遇七十二毒的傳說。傳說中講述：古代有病沒有藥，人被各種各樣的疾病折磨得痛苦不堪，一個名叫神農(nóng)的人嘗遍百草，歷盡九死一生的艱辛，終于找到可治百病的藥物。這是一個似是而非的神話。說它是，指它如實的說明了華夏先人尋找能夠治病藥物的艱難歷程；說它非，是它把華夏先人千萬年來在摸索中所積累的經(jīng)驗，簡化濃縮為一個人在一天里的成就。
盡管當時人們所認識的藥物的種類很少，對藥物的使用范圍也狹窄，但是這是先人與疾病抗爭歷史上一個質(zhì)的飛躍——由被動地依靠自身療能進而走向主動地借用體外物質(zhì)（藥物）幫助人體來抗拒疾病。
有了藥以后，就可以用藥治病了。不過可以想象當時可掌握的藥物不會太多，可治的病也不會太復雜。簡而少就容易記憶，所以這些經(jīng)驗可以保存在原始部落人群的記憶之中，并通過口耳相傳的方式一代一代地承傳了下來。若干年后，先人所知的藥味多了，醫(yī)療的對象復雜了，診病投藥需要專職人員。在那個人神不分的年代里，生病不僅僅是個人人體的病變，也是神鬼世界的大事，所以需要選擇一個身兼兩職的人來擔任此一重任，于是巫醫(yī)一職應順而生。在華夏民族的史前文化時期，既能交通鬼神又兼及醫(yī)藥的巫醫(yī)應該是診治的核心人物，就是依靠他們才把前經(jīng)方時代的診治經(jīng)驗得以匯集、開展、推廣、傳承。治病的時候在形式上手舞足蹈，造成一種巫術氣氛。真正治療身體上的病，還是借用藥物，或采取技術性治療。在舉行說人道鬼的治病儀式上，巫醫(yī)通過巫術與醫(yī)藥混合夾雜的口訣，反復念誦。在迷信的氛圍里，也使得用藥經(jīng)驗加深記憶。他們設壇授徒，使這些極為寶貴的藥證口訣得以傳承、延綿與拓展。殷周以及殷周以前巫醫(yī)治病的情景，從殷墟甲骨文得以證實。
殷周以及殷周以前巫醫(yī)治病的情景，從殷墟甲骨文得以證實。后來，到了春秋之時（公元前770－公元前476年），巫醫(yī)才正式分家，從此巫師不再承擔治病救人的職責，只是問求鬼神，占卜吉兇。而醫(yī)生也不在求神問鬼，只負責救死扶傷了。
需要強調(diào)的是，先人的用藥治病的“病”，在初始階段只能是一個兩個或者幾個癥狀組合，而不會是抽象的病名。也就是說藥物的治療目標是具象的東西，可以看得見、摸得著、說得出的東西，也就是我們現(xiàn)在稱之為藥證或藥征。
人類學家發(fā)現(xiàn)印第安人能夠講述身體不適的一個個具體癥狀，如頭痛、腹瀉、發(fā)熱等等，但是要他們把這些不同的癥狀歸納為具有概括性的名稱——病，他們還缺乏那種抽象的思維能力。至今中醫(yī)學的許多病，還是以癥狀作為病名，如腹痛、頭痛、泄瀉、頭眩、水腫等等。
藥證，把藥物的治療目標與疾病的臨床癥狀合二為一。在看得見摸得著用得上的具體的現(xiàn)象里，包容著診治疾病的本質(zhì)原理。正因為藥證是“具體的真理”，其生命活力一直流傳至今，歷萬千年而不衰。
人類學家發(fā)現(xiàn)印第安人能夠講述身體不適的一個個具體癥狀，如頭痛、腹瀉、發(fā)熱等等，但是要他們把這些不同的癥狀歸納為具有概括性的名稱——病，他們還缺乏那種抽象的思維能力。
先人為什么不可能進行抽象的思維呢？
因為在史前的原始社會里，先人主要是依靠野性思維來思考問題解決問題。野性思維是一種無意識的理性思維，它長于知覺與想象，然而缺乏比較、分析、歸納與概括的能力。中國到了新石器時期（距今10000年前——4000年前）大概就是中國古代文獻中有關伏羲畫卦、神農(nóng)作稼傳說的這一時期，我們的祖先的有意識理性才開始萌芽，這從當時的刻畫圖案、紋飾、符號、記號中可以得到反映。然而直觀地具體地把握問題還是先人的基本思維方式，這就是先人掌握藥物的治療目標時，首先是發(fā)現(xiàn)具象的藥證（藥征）而不是抽象的病名的緣由。
對于千萬年無數(shù)先人們在反復試驗中摸索發(fā)現(xiàn)百藥治百癥的歷史事實，連反對中醫(yī)的魯迅先生也是高度認可的。魯迅認為中醫(yī)藥是由“歷來的無名氏所逐漸的造成”的。他說 “人們大抵已經(jīng)知道一切文物，都是歷來的無名氏所逐漸的造成。建筑，烹飪，漁獵，耕種，無不如此；醫(yī)藥也如此。這么一想，這事情可就大起來了：大約古人一有病，最初只好這樣嘗一點，那樣嘗一點，吃了毒的就死，吃了不相干的就無效，有的竟吃到了對證的就好起來，于是知道這是對于某一種病痛的藥。這樣地累積下去，乃有草創(chuàng)的紀錄，后來漸成為龐大的書，如《本草綱目》就是。” 魯迅先生是反對中醫(yī)的，但他對中醫(yī)藥發(fā)生發(fā)展的描敘卻頗為得體。他的敘說也有一個小小的瑕疵，他認定古人紀錄整理成書的中藥書籍是《本草綱目》，《本草綱目》果然是古人用藥的經(jīng)驗紀錄，但是歷史上最早的用藥紀錄應該是《神農(nóng)本草經(jīng)》與《傷寒論》，這才符合歷史事實。
我們現(xiàn)在閱讀《傷寒論》，是無法直接尋找到每一種中藥的治療目標，由于傷寒論中沒有明確記載先人由藥到方的演進過程，就像房子建成以后再也看不到建房時非有不可的腳手架一樣，我們也再也看不到原初建構成所有方證的藥證了。這里用腳手架來比喻藥證其實并不是十分恰當，那就用機器與零件的關系來說明方證與藥證的關系吧。在《傷寒論》這個大工程中，方證就像一個個各具特色的機器，藥證就像機器上的基本零件。當我們看到大機器的時候，一般是看不到組構成大機器的基本零件的。其實，不僅僅是藥證，有的當時構建方劑的必要的藥基證甚至小方證，在整理成書時也被整理者精減出局。譬如桂枝甘草湯是組構桂枝湯與苓桂類湯方的重要部件，然而在康治本中卻沒有出現(xiàn)。一直到宋本《傷寒論》中才重新看到了它。對于這一遠古年代的歷史演變過程，現(xiàn)代人以《傷寒論》“出方劑而不言藥性”一句話就打發(fā)掉了，其實其中多少漫長曲折的場景與內(nèi)容，如同長江之水早已盡付東流，如今無法復原，無法言說了。
歷代中醫(yī)都是以《神農(nóng)本草經(jīng)》中的藥物性味與效用來解讀《傷寒論》中的方藥，這樣的解讀有一些是符合《傷寒論》中的方藥的治療目標，但是更多部分是不符合的。以不符合《傷寒論》的藥物效能來解讀其方藥原理，所以就會造成似是而非、張冠李戴的現(xiàn)象。這就像用《內(nèi)經(jīng)》的理論解讀《傷寒論》的條文一樣，難免出現(xiàn)郢書燕說或越庖代俎的失誤。
《傷寒論》中藥物作用的目標是什么呢？一個最科學的方法就是在傷寒論中來尋找它的答案。中外研究者在傷寒論的方劑中，藥物的配伍中，方劑的加減規(guī)律中，通過反復比較、歸納、分析、概括才還原了現(xiàn)在我們看到的藥證。其中吉益東洞與清代的鄒澍、周巖以及現(xiàn)代的黃煌先生所作出的貢獻最多，可以說是厥功甚偉。至今，《藥征》、《本經(jīng)疏證》、《本草思辨錄》、《張仲景50味藥證》已經(jīng)成為學習傷寒論藥證的必讀教材。
接下去，準備分十個方面來講敘今天的內(nèi)容。
一、從“甘草”開始學習桂枝湯
二、話說生姜與大棗
三、桂枝、芍藥的治療目標
四、桂枝甘草基與芍藥甘草基是構成桂枝湯的主要藥基
五、桂枝湯證的形成
六、桂枝湯的加減方證
1、桂枝加葛根湯
2、葛根湯
3、桂枝加厚樸杏子湯
4、瓜蔞桂枝湯
5、桂枝加附子湯
6、桂枝加芍藥湯
7、桂枝去芍藥湯
8、桂枝去桂枝加白術茯苓湯
9、當歸四逆湯
七、從桂枝甘草基出發(fā)
八、從芍藥甘草湯出發(fā)
九、太陽病
十、從藥證、藥基證到方證的固化以及在其基礎上的拓展
一、從“甘草”開始學習桂枝湯
華夏民族的先人在史前時期創(chuàng)造出中藥診治疾病的遠古文化的具體歷程，目前還無法還原其歷史的真實面貌。然而他們在反復試錯中確定生藥的治療目標，到最后固化為口訣的過程，可以在《傷寒論》與《金匱要略》中尋找到蛛絲馬跡。后人的研究就像考古家從一個陶瓷破罐上來推斷千萬年前的社會各種狀態(tài)一樣，全當借憑這些文本的字里行間捕捉到先人的足跡。
就從甘草這一味最平常的藥物開始今天的交流吧。
人類是“喜甘厭苦”的，治病的藥卻都是苦口的東西，所以服藥是一種無奈的需求，是人類求生本能戰(zhàn)勝了“喜甘厭苦”的本能。然而甘草是一味甘甜的良藥，所以它在所有的藥物中獲得了特殊的地位。遙想上萬年之前，先人在盲目尋找藥物的過程中偶然發(fā)現(xiàn)了甘草，嘗到了它的可口的味道，并且發(fā)現(xiàn)它能治療很多疾病，于是就一傳百，百傳千地傳播了開來。我估計甘草應該是原始社會中最早得以廣泛使用的中藥之一，這也許是 “國老”、“國老草”作為它的別名的由來吧。記得我在小學讀書的時候，還和同學們經(jīng)常到中藥鋪里買甘草吃，由此也可見甘草在社會中的普及程度。當時還不知道甘草不能夠亂吃，吃多了會引起水鈉潴留出現(xiàn)水腫與血壓升高。
先人在使用甘草時，漸漸地掌握了它的治療目標?！秱摗分袉挝陡什莳毩⒊煞降摹案什轀保鞔_地指出它能主治“咽痛”。吉益東洞從《傷寒論》的研究中得知，甘草的藥證是“主治急迫”，也就是具有“緩急”的作用?！熬徏薄弊饔帽憩F(xiàn)在哪里呢？吉益東洞緊接著作了具體的講解：“故治里急、急痛、攣急。而旁治厥冷、煩躁、沖逆之等諸般迫急之毒也。”我們結(jié)合臨床實踐來解讀一下，就是說“甘草”可以治療所有的急性病，因為它能緩解人體抗病中的激烈反應。說得具體一點，就是它能治療各種急性疼痛，心臟的劇烈跳動，神智的極度興奮，肌肉的過度痙攣，癔病、癲癇的發(fā)作，以及由以上諸多原因造成的昏厥與肢冷等等病癥。當然吉益東洞說的治療目標不是指由甘草單獨完成的，而是在由它所組成的方證中表現(xiàn)了出來。譬如芍藥甘草湯證中的“腳攣急疼痛”；桂枝甘草湯證中的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”；甘麥大棗湯證的“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”炙甘草湯證的“脈結(jié)代,心動悸”等。
然而歷代本草對其的功效的記載就有點不一樣。認為它能解毒、能調(diào)和諸藥，顯得比較抽象與籠統(tǒng)。
總之，甘草在《傷寒論》從藥到方的過程中的作用是不可低估的。用甘草配合成湯方，它在不改變治療目標的基礎上使人容易下咽，同時又能緩和主藥的烈性，使服藥更為安全。所以正像遠田裕正所說的那樣：甘草的使用“可以說是湯方形成過程的第一原則”。
二、話說生姜與大棗
生姜自遠古時期起就作為先人們的烹調(diào)用調(diào)料，據(jù)奧地利—俄國學者布靳斯奈德認為（《中國植物志》，倫敦1882年版），中國人先于其他所有民族而了解到了姜。……布靳斯奈德在針對藥用植物而強調(diào)指出：“毫無疑問，姜原產(chǎn)中國?！保ㄍ弦龝?，第176頁）——〔法國〕阿里?瑪扎海里《絲綢之路——中國—波斯文化交流史》大棗起源于中國，野生的大棗是先人采集的食物。生姜、大棗也是開胃口、調(diào)口味的佳品。在《傷寒論》中這姜棗兩味藥頻頻出現(xiàn)在許多方劑之中。吉益東洞將大棗的藥證還原為“攣引強急”；把生姜的藥證還原為“嘔”。遠田裕正把生姜大棗的結(jié)合稱之為“生姜大棗基”。他認為姜棗在調(diào)口味、開胃口、保衛(wèi)胃的同時，還可以在兩個不同藥對聯(lián)合組方中產(chǎn)生粘結(jié)的作用。他估計在形成所有方劑的組方過程中都可能加入過“生姜大棗基”，后來在有一些方劑中留了下來，成為這些方劑的組成部分記載在《傷寒論》里，也有一些方劑因為它們的加入而沒有顯示什么正面的作用，后來就重新減了去。在從藥到方的漫長過程中，“生姜大棗基”的加加減減，進退化裁的歷史過程一定是非常有意思的，如果不深入研究的話，就是面對《傷寒論》里隨處可見的姜棗現(xiàn)象也只能是率以為常的。
三、桂枝、芍藥的治療目標：
先人們使用過的植物藥、動物藥、礦物藥一定很多很多，然而能夠?qū)ふ业接写_定目標的，有穩(wěn)定療效的藥物一定是極為少數(shù)，桂枝與芍藥無疑是其中最有活力的品種之一。
傷寒論中桂枝與芍藥的明確的治療目標是：
桂枝證——沖逆、心悸；或者發(fā)熱、惡風、汗出。
芍藥證——拘攣、疼痛。
四、桂枝甘草基與芍藥甘草基是構成桂枝湯的主要藥基
遠田裕正先生認為，《傷寒論》方劑中某兩味特殊中藥的固定組合，類似于化學上由幾個原子結(jié)合所形成的具有特殊性質(zhì)的“基”。如果把這些中藥的結(jié)合叫做結(jié)合基的話，在桂枝湯中就存在著桂枝甘草基、芍藥甘草基、生姜大棗基等等。
如果說桂枝湯是一個產(chǎn)品，那么 “桂枝”就是產(chǎn)品中一個重要零件， “桂枝甘草基”，“芍藥甘草基”就是產(chǎn)品中的兩個重要的部件了。
宋本傷寒論第64條云：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心,心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！卑阉汀皼_逆、心悸”的桂枝證相對照區(qū)別不大。然而桂枝甘草湯中甘草的緩急對于大汗后心悸不已的病人的病情穩(wěn)定有無可代替的作用。不然的話，治療“脈結(jié)代，心動悸”的炙甘草湯不會以甘草作為湯方的方名了。
我的一個表兄，瘦長瘦長的有一點駝背，他是一個手藝高超的鐵匠，半輩子與鐵火為伴，他自己與家里人都認為他一定熱性體質(zhì)，每天在鐵爐上煮清熱解毒的草藥服用。50歲那一年夏天，突發(fā)心悸頭暈肢冷，西醫(yī)診斷為高血壓、冠心病，左室舒張功能減低，經(jīng)過一段時間治療好轉(zhuǎn)。從此以后，雖然每天堅持服用西醫(yī)，但是每天心悸還是陣發(fā)性地發(fā)作，特別是出汗過多時，心悸的發(fā)作就如同形影相隨。就這樣仍不得不丟下心愛的鐵錘。畢生勞動的他，整天無所事事，而心悸頭暈也不時發(fā)作，他的心情極為苦惱。后來求診于我，我根據(jù)他的體質(zhì)與癥狀給他服用10帖桂枝甘草湯，每帖桂枝甘草各10克，服后大效，堅持服用一個月，就又一次拿起來鐵錘站在了火苗洶涌的打鐵爐的旁邊。就這樣心悸頭暈時發(fā)時緩，桂枝甘草湯當茶喝度過了10年，60歲那年他才放下了鐵錘，離開了火爐。
芍藥甘草基：宋本傷寒論第29條云：“傷寒，脈浮,自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸----。”臨床證實芍藥甘草湯效能比“結(jié)實，疼痛，痙攣”的芍藥的止痛解痙的療效更為穩(wěn)定持久。特別對于下肢的各種骨、關節(jié)、肌肉、筋膜、肌腱的損害有異乎尋常的療效。
江西的萬友生先生在《當代醫(yī)家論經(jīng)方?經(jīng)方十談》一文中說：“我認為芍藥甘草湯當屬治痛第一方，無論人體上下內(nèi)外諸般痛癥之屬寒熱虛熱諸種病機，此方均堪選用。”
我有一個芍藥甘草湯證的治驗，印象極為深刻。
溫州陳某某右腿外傷后康復案
男，65歲，身高171cm，體重135斤，初診2009年6月7日。主訴：右腿外傷皮開肉綻，血流滿地。手術后，醫(yī)生決定石膏固定3個月，患者不耐其苦，20天不到就把固定的石膏偷偷剪開。住院1個月，右腿僵硬如木，一點也不能動，醫(yī)生都認為是石膏偷偷剪開所造成的結(jié)果，可能要一次手術治療。患者是我高中同學，全家四代都是我的病人，對我非常信任，所以他就在醫(yī)院的病床上通過電話求診。予以芍藥甘草湯加牛膝、木瓜。
處方： 白芍60、甘草10、牛膝30、木瓜10 7劑。
一劑后，僵硬如木的右腿就能有力上抬。當天就出院回家，在家中服上方不暇，右膝關節(jié)的活動度一天比一天大，服藥40天，右膝關節(jié)的活動度恢復正常。一共服藥3個來月，下肢活動能力恢復如前?，F(xiàn)在，四年過去了，患者完完全全地痊愈，甚至比生病前更為有力，其雙腳的皮膚全部老皮脫盡新皮重生，其欣喜難以言表。
以上的敘說說明這一些只有兩味藥的桂枝甘草基與芍藥甘草基，雖然時間已經(jīng)過去了千萬年，然而它們的效用，依然永葆青春。就是在這樣堅實的基礎上，桂枝湯證的出現(xiàn)才水到渠成。
五、桂枝湯證的形成
當先人已經(jīng)知道桂枝甘草基證與芍藥甘草基證以后，下一步自然而然地會發(fā)現(xiàn)更為復雜的生藥復合體了。假如有一個“汗多惡風，心悸亢進”的桂枝甘草基證的病人現(xiàn)在又有“頭痛，腳攣急”的癥狀，先人選用桂枝甘草基和芍藥甘草基的合用，就有了極大的可能性。
桂枝甘草基和芍藥甘草基的合用以后，“心悸、頭痛、汗出、腳攣急就和“桂枝、甘草；芍藥、甘草”的生藥復合體，形成了相對應的關系。
為了加強兩個生藥基結(jié)合的粘合性，先人要加以調(diào)口味、開胃、和胃的 “生姜大棗基”，這樣結(jié)合的結(jié)果是“桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗”，這樣五味藥的生藥復合體就有了最初的雛形。由于已經(jīng)知道桂枝還能治療“發(fā)熱、惡風、汗出”的癥狀，于是又進一步把這個生藥復合體使用于受寒著涼以后的頭痛、發(fā)熱、惡風、汗出的病人而獲效。也許就在不斷淘汰和抉擇的過程中，逐漸地調(diào)整并確定了“桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗” 這個生藥復合體的治療目標，在沒有文字之前的前經(jīng)方時代的桂枝湯證的口訣可能是“頭痛發(fā)熱汗出惡風者桂枝芍藥甘草生姜大棗湯主之?！?br>在桂枝湯證已經(jīng)形成的基礎上，先人進一步發(fā)現(xiàn)湯方中桂枝與芍藥的藥量比例也會影響它們的治療目標，于是就有了這方面的要求。譬如在桂枝湯中，桂枝與芍藥等量是桂枝湯證。如果桂枝超量就變?yōu)椤皻鈴纳俑股蠜_胸”的桂枝加桂湯證；如果芍藥超量就變?yōu)椤案節(jié)M而痛”的的桂枝加芍藥湯證了。也許就在這樣問題的考量上，先人開始逐漸重視藥物分量加減與方劑治療目標之間的變量研究。
先人反復使用有效以后，這種診治方證終于以桂枝湯證的形式固化了下來。等到進入有文字的年代就以條文的形式刻在甲骨和鐘鼎上，或者用筆墨寫在竹片上而流傳至今。
當然以上的敘說只是一種自認為合理的推論，其中的曲折進退，是非成敗的具體細節(jié)已經(jīng)無法追尋，無法再現(xiàn)。
康治本應當是現(xiàn)存的傷寒論最早的原始文本，當時的醫(yī)學家運用陰陽學說整理先人的醫(yī)藥學遺產(chǎn)時，就是利用前經(jīng)方時代遺留的口訣方證或條文方證進行了結(jié)構與文字上的整理的。譬如把“桂枝芍藥甘草生姜大棗”這個生藥復合體，簡約為“桂枝湯”。原來的口訣方證：“頭痛發(fā)熱汗出惡風者桂枝芍藥甘草生姜大棗主之”變?yōu)槲覀儸F(xiàn)在看到的樣子——康治本第5條：“太陽病頭痛發(fā)熱汗出惡風者桂枝湯主之”。（宋本第13條）
我們學習《傷寒論》的時候，除了認真思考現(xiàn)存條文的同時，還要透過歷史的塵埃了解現(xiàn)存條文的原始形態(tài)以及形成的過程，這樣就會在細密深邃處明白前經(jīng)方與經(jīng)方的承接關系，就會了解“方證”是遠古時代華夏民族先人野性思維的彌足珍貴的活化石。
桂枝湯證不是以開始的時候就那么完備，它是從桂枝證——桂枝甘草基證-----，就這樣由簡單到復雜一步步走向完美，特別是經(jīng)受了千萬年上億人次的人體試驗，臨床療效肯定，于是桂枝湯證就生根落地了。
桂枝湯證是所有方證形成的縮影，同時從桂枝湯證出發(fā)可以衍生出許許多多的方證。
六、桂枝湯的加減方證
40年來我用桂枝湯診治過不知多少的病癥，只要方證相對應的都有滿意的療效。其中有一些疾病，如果用病因病機的角度來看，很難與桂枝湯有所瓜葛。譬如肺結(jié)核、中暑、多動癥、不孕癥、黃水瘡、高血壓、中風、更年期綜合征、肝炎、腎炎等等。當然在診治過程中少不了在桂枝湯的基礎上進行加減，所以下面接下去就談一談桂枝湯的加減方證。
1、桂枝加葛根湯：
在已經(jīng)知道項背強痛是葛根的藥證，桂枝湯證的病人出現(xiàn)頸項部強直疼痛時，使用桂枝湯加葛根湯就順理成章了。診治成功以后“項背強幾幾，頭痛發(fā)熱汗出惡風”是桂枝湯加葛根湯證的經(jīng)驗就固化了下來，以后就形成康治本第6條條文：“太陽病項背強幾幾反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之?！保ㄋ伪緜摰?4條）這樣，桂枝湯的診治范圍又向前走了一步。
2、葛根湯：
在桂枝湯加葛根湯證已經(jīng)確立的基礎上，如果遇見一個類似的項背強幾幾病人，頭痛發(fā)熱無汗惡風，和桂枝湯加葛根湯證有一點不同，就是“無汗”。如果已經(jīng)了解“無汗”是麻黃證的情況下，桂枝湯加葛根湯加麻黃也應該是理所當然?？抵伪镜?2條的葛根湯就是桂枝湯加葛根湯加麻黃，不過整理者給予一個新的方名，并把生藥的次序排列成：葛根麻黃桂枝芍藥甘草生姜大棗?？抵伪镜?2條云：“太陽病項背強幾幾,無汗（惡）風者葛根湯主之”。（宋本31條）我們可以把葛根湯看做是桂枝湯向麻黃湯演進的中間過渡的方劑，特別在傷寒論太陽病篇的條文安排的次序上也是從桂枝湯-葛根湯-麻黃湯。
我遇見一個初中二年級的男生，因患中耳炎而引發(fā)咬肌痙攣一個月，不能張口進食，十分苦惱，兩帖桂枝湯就能自由張口，可見“項背強幾幾”的癥狀范圍還可以有所擴展與延伸。
先人在固化葛根湯以后，還不斷地發(fā)現(xiàn)它新的診治對象，譬如一個“項背強幾幾,無汗惡風頭痛發(fā)熱”的病人出現(xiàn)“下利”，在使用葛根湯的過程中，不僅“項背強幾幾,無汗惡風頭痛發(fā)熱”消失了連“下利”也不治而愈，于是就知道葛根湯可以治療“項背強幾幾,無汗惡風頭痛發(fā)熱下利”的事實，在臨床反復使用都能取效以后，就固化為口訣流傳了下來，最后形成條文?？抵伪?3條云：“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之”。（宋本32條）其實在這一條條文中的“陽明”的所指就是“下利”。但是加了“陽明”兩個字以后，反而疑竇叢生，還不如原來原始狀態(tài)的口訣方證那樣素樸、清晰。由此可見，“經(jīng)驗主義地解決”問題有它的可取之處。
這樣去學習傷寒論，我認為非常自然、單純，也靠近傷寒論的實質(zhì)特征。
在臨床上，我們還會遇見一種少陰病的葛根湯證——真武湯證。它的臨床癥狀甚至包括大便下利等消化道癥狀都和葛根湯證相似，只是精神與脈象表現(xiàn)為“脈微細，但欲寐”樣少陰病特征。如果不知道這個疑似的方證，臨床上可能會難以取效。日本漢方家矢數(shù)有道有一段自敘非常生動地反映了正確使用真武湯的臨床意義。他說：“我約在一年前身體不適，易疲勞，經(jīng)常腹瀉。發(fā)病時當日外出，自覺惡寒。回家就寢，服葛根湯后，徹夜大汗。次日，頭痛惡寒雖去，但起床后，則身重力所不能支。飲食無味，腹痛大便軟，至次日泄瀉，一日十數(shù)行。周身疲勞而恐懼，去廁所亦吃力。體溫37.3°C,只有疲勞，輕微惡寒、腹痛、腹瀉。既無口苦亦不口渴，小便通暢。診為太陽病腹瀉，與桂枝加芍藥湯無效，當夜通身癥狀加重，苦悶難忍，徹夜呻吟，煩躁輾轉(zhuǎn)于床上，自言如在地獄一般?！币粋€著名的漢方臨床家，自己生了腹痛腹瀉的病，在診治時本來應該有很大的優(yōu)勢，然而由于方證選擇的錯誤，卻使自己陷入地獄，這是值得我們每一個經(jīng)方醫(yī)師引以為戒的事情。那是不是這個病非常難治？事實證明并不如此，如果方證相對應就可以覆杯而愈，成敗只是一念之差而已。繼續(xù)請聽矢數(shù)有道先生的敘說吧。他說：“此時請大塜敬節(jié)先生診之，與真武湯，服后頭內(nèi)有拔云見日之感，腹痛止，腹瀉亦逐漸好轉(zhuǎn)，同方服用7日痊愈?！?br>3、桂枝加厚樸杏子湯：
譬如，在已經(jīng)知道咳喘是厚樸杏子基證，桂枝湯證的病人出現(xiàn)咳喘時，使用桂枝加厚樸杏子湯就有了可能性。于是“頭痛惡寒發(fā)熱有汗氣喘”的桂枝加厚樸杏子湯證就在反復使用反復取效的臨床中得到了確認。在這里桂枝加厚樸杏子湯證通過兩條不同的起病原因而發(fā)生，一是第18條：“喘家作，桂枝湯，加厚樸杏子佳?！?是素有喘疾之人，新感引動宿疾遂使哮喘發(fā)作；二是第43條曰“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。本條病者并無咳喘之宿疾，而是感受外寒之后引發(fā)咳喘。他兩者發(fā)病的原因與過程有異，然而臨床表現(xiàn)的脈癥無異，所以根據(jù)方證相對應的原則，所給予的方藥是一樣的。
康治本上沒有桂枝加厚樸杏子湯，它出現(xiàn)在宋本傷寒論之中。根據(jù)日本漢方家的細密考證，宋本傷寒論是在金匱要略和康治本的基礎上產(chǎn)生，然而金匱要略又是在康治本的基礎上產(chǎn)生。這可見，在進入有文字的文明時代以后，原有的核心方證的拓展工作也沒有停頓了下來，一直到張仲景的《傷寒雜病論》才搞一個段落。
我臨床上診治發(fā)熱咳喘病人，經(jīng)常使用桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、麻杏石甘湯。我是依據(jù)以下幾個主癥的不同排列來分別選擇它們的。
發(fā)熱咳喘惡寒無汗——麻黃湯；
發(fā)熱咳喘惡寒有汗——桂枝加厚樸杏子湯；有的發(fā)熱咳喘惡寒無汗的患者也可以使用桂枝加厚樸杏子湯，然而一定是腺病質(zhì)體質(zhì)或者脈象出現(xiàn)浮數(shù)弱的狀態(tài)。
發(fā)熱咳喘有汗——麻杏石甘湯。
發(fā)熱咳喘無汗——麻杏石甘湯。
陳xx，女，10歲，3歲時因為外感發(fā)熱咳喘住院而確診為哮喘。經(jīng)西醫(yī)治療后熱退咳喘消失，但從此以后經(jīng)常發(fā)病，屢治屢發(fā)。5歲時，家人決定尋找中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療效果比較好除了每次都能控制之外，發(fā)作的次數(shù)大為減少。6-9歲期間，一次也沒有發(fā)作。這次是受涼后發(fā)高熱而咳喘不已，住院治療一周后，咳喘依然，其外公和醫(yī)生發(fā)生沖突而負氣出院來診。
2009年11月8日初診：
患者消瘦憔悴，膚黃面白，惡寒發(fā)熱（T38℃），頭痛無汗，咳喘痰少，胸悶氣短，脈浮數(shù)弱，舌淡紅而苔白?？紤]用桂枝加厚樸杏仁湯，一劑后熱退哮減，三劑后癥狀消失。
隨訪：2011年9月發(fā)作一次，用小柴胡湯合小陷胸湯合方使其咳喘平息；2013年感冒后發(fā)熱有汗，咳喘復發(fā)，麻杏甘石湯3帖而愈。
4、瓜蔞桂枝湯：
先人在已經(jīng)掌握了栝樓根的藥證是肌肉痙攣抽搐，遇見一個桂枝湯證的病人出現(xiàn)破傷風樣的苦笑面容或者角弓反張或者腦炎樣的頸項強直或者顏面神經(jīng)癱瘓樣的面癱等等肌肉痙攣抽搐癥狀，進一步使用瓜蔞桂枝湯應該合情合理的。治療成功以后，經(jīng)過無數(shù)人次的反復證實，后來出現(xiàn)在《金匱要略》痙濕暍病脈證治第二篇：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之?！?br>文革年代，我在狀元橋使用瓜蔞桂枝湯迅速治愈一個老人面癱的病例。由于這個老人一番詼諧滑稽的話語，我至今記憶猶新。
王某，女，60歲，華僑。面癱五個月。自訴上個月在吃中飯的時候，感到右側(cè)面部麻木，當時不在意，下午就有水往右側(cè)口角漏下, 鼓腮漏氣，并自覺頭痛惡風，不能閉目,舌的右邊也感覺麻木,活動不靈活。
由于家庭經(jīng)濟條件優(yōu)越，一起病就積極診治，但是盡管費心費力費錢，中西醫(yī)針刺等等療法遍嘗，然而收效甚微，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生介紹，前來就診。病人年事已高，消瘦憔悴，面色蒼白，時時感覺煩熱自汗。右側(cè)乳突前下方翳風穴處脹痛，脈舌沒有明顯改變。腹診：腹肌瘦薄而僵硬。病人是桂枝湯證的面癱，予以瓜蔞桂枝湯。
天花粉20、桂枝30、白芍30、甘草10、生姜5片、大棗5枚，五帖。
一月以后，病人帶他人來診，我發(fā)覺病人面癱已經(jīng)痊愈，就詢問其方藥后的情況，患者說：“服完第一帖藥，第二天一覺醒來發(fā)現(xiàn)面癱已經(jīng)好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服完剩下的四帖藥后我發(fā)現(xiàn)已經(jīng)痊愈?！?br>我問：“你對中醫(yī)藥治病有什么看法？”
想不到她的回答是：“中藥下肚，對癥一調(diào)羹，不對癥一茅坑?！?br>病人的話，真的令人啼笑皆非。
從瓜蔞桂枝湯的命名上，我們能夠從中想到什么問題呢？日本漢方家認為從瓜蔞桂枝湯的方名就可以知道金匱要略和傷寒論的整理者不是同一個人。如果依照《傷寒論》對于桂枝湯加減方方名命名的習慣，加味藥應該放在藥物排列的最后，如桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯等，所以瓜蔞桂枝湯應該以桂枝加瓜蔞湯命名為是。然而《金匱》以瓜蔞桂枝湯命名，可見兩本書不出于同一個人的手筆。還有譬如《金匱》白術附子湯就是《傷寒論》桂枝附子去桂加白術湯，同一方卻有兩個截然不同的方名。也證實了以上的結(jié)論是有根據(jù)的。
5、桂枝加附子湯：
一個桂枝湯證的病人，誤汗以后自汗不止，還有“小便難、四肢微急,難以屈伸”的附子證，那時的醫(yī)者想到給予桂枝加附子湯是符合邏輯的。治療如果有效，桂枝加附子湯的方證就漸漸地固化了下來。整理者把病人在大量出汗之后出現(xiàn)一系列癥狀編集在一起，后來就形成康治本第7條：“太陽病發(fā)（汗）遂漏不止，其人惡風小便難四肢微難以屈伸者桂枝加附子湯主之?！?宋本第20條)
臨床上只要方證相對應，使用于中風后遺的半身不遂、神經(jīng)痛、風濕病、產(chǎn)后汗出不止、消瘦體弱老人的感冒都能取效。
我診治過一個在冷庫工作的中年男人，由于經(jīng)常出入于氣溫零下的大倉庫，所以腰腿受寒而疼痛。患者中等身材，惡風惡寒，神疲自汗，大小便正常，腹部肌肉拘緊。腰腿疼痛發(fā)作時，腰部僵硬，腿部抽筋。是一個典型的桂枝加附子湯證，依證投方一周，有明顯效果，前后診治一個月而愈。因為仍然在在冷庫上班，就經(jīng)常服用此方，夏天也不例外，一直到離開這個崗位。五年之間患者和桂枝加附子湯難舍難分。
6、桂枝加芍藥湯：
如果已經(jīng)認識到，芍藥能夠減少病人的疼痛，解除肌肉痙攣；大黃能夠通大便，治療腹痛拒按的“腹?jié)M而痛”。在以上這樣前提下。先人面對一個“腹?jié)M而痛”的桂枝湯證的病人，考慮試用在桂枝湯的基礎上加重芍藥，以發(fā)揮它的止痛解痙作用是可能的。臨床有效之后，就有了桂枝加芍藥湯。如果腹痛拒按，就是“大實痛”的狀況，可能還有大便閉結(jié)的癥狀，先人在桂枝加芍藥湯的基礎上加通便的大黃也不是不可意想的事。診治成功了，于是就有了宋本第279條：“本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！?“大實痛”這個詞語中的“實”字，是整理者對前經(jīng)方時代的臨床“腹痛拒按，大便閉結(jié)”等癥狀的高度概括。
這一條在康治本出現(xiàn)在第50條，治療目標是宋本傷寒論的太陰病的提綱證。這一問題的論證比較繁雜，容后慢慢討論。
桂枝加芍藥湯證出現(xiàn)在太陰病篇，有人認為是太陽太陰合病，有人認為是太陽陽明合病。我認為用傷寒論第280條條文的精神來理解的話，得出后者的結(jié)論似乎合理一些。還是引用一下原文：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也?！睏l文中芍藥大黃并立，都具易動性，都是不利于太陰脾胃，其實這一切都反證了桂枝加芍藥湯證是太陽陽明合病。
把原始的傷寒論口訣或條文，用陰陽、六經(jīng)理論加以整理，使雜亂的方證系統(tǒng)化條理化對于經(jīng)方醫(yī)學的發(fā)展是完全必要的，然而這樣的整理也會付出一些損失與代價。譬如為了適應六經(jīng)的理論框架，有時把復雜的臨床現(xiàn)象簡化或生拉硬套把一些相似實不相同的病情放在一起以致出現(xiàn)張冠李戴、削足適履的事也會時有發(fā)生，造成后世諸多誤解，桂枝加芍藥湯證引起的論爭就是其中之一。所以遠田裕正先生感嘆道：“從來《傷寒論》的研究，說不定已經(jīng)在出發(fā)點上有了重大漏洞，也就是說，純粹的由經(jīng)驗歸納出來的《傷寒論》的條文群的真正原來的形態(tài)，是去掉了其他抽象概念的形態(tài)，這是一種對《傷寒論》完全單純的認識?！彼J為《傷寒論》的生命所在是“由最純粹的經(jīng)驗歸納出來的經(jīng)驗法則的條文群來開始研究才行。”遠田裕正先生的話講得很絕，似乎把純粹經(jīng)驗與抽象理論對立了起來，對此觀點我持保留意見。
《傷寒論》整理者的貢獻巨大是不言而喻的。整理后的《傷寒論》變得更有系統(tǒng)。陰陽六經(jīng)猶如一條絲線將一顆一顆零零散散的珍珠般珍貴的方證串聯(lián)成一條美麗的項鏈。如果沒有這樣的整理，經(jīng)方醫(yī)學的原始方證體系就難以保存?；仡櫴澜缟掀渌麌?、地區(qū)、民族的經(jīng)驗醫(yī)學在現(xiàn)代化浪潮的沖擊下早已土崩瓦解了，唯有中醫(yī)學不僅能夠中流砥柱沒有潰敗，而且還能永葆青春發(fā)揚光大，這就是陰陽六經(jīng)的偉大作用。正像恩格斯所說的那樣，任何學科都要有哲學作為它的背景，不然的話是不能長久存在。同時對于六經(jīng)提綱證無可替代的指導作用，臨床經(jīng)方醫(yī)生也無時無刻不身同感受。譬如日本漢方家?guī)r崎勛認為，在《傷寒論》中，一個條文同時敘述發(fā)熱和惡寒的有13條，且在敘述上都是發(fā)熱在惡寒之前，只有第12條例外。他認為發(fā)熱惡寒的順序不是偶然而無意義，而是有一定準則。從發(fā)熱惡寒的陰陽屬性言，熱是陽證中重要癥候，寒則涉及陰陽兩證。三陽在外，主要表現(xiàn)在于熱，判斷專靠惡寒。故惡寒為其太陽外候之標準；三陽在里，以寒為主，判斷之法為是否有熱，以發(fā)熱為其少陰外候之標準。由此可見陰陽六經(jīng)理論是經(jīng)方醫(yī)學診治時的指導思想。我們強調(diào)陰陽六經(jīng)的重要性，但是也要看到這一些抽象的有意識理性對于野性思維的掩蓋作用。
對于桂枝加芍藥湯以及桂枝加大黃湯和黃芪建中湯的臨床應用我也有一點點的心得，不妨說出來與大家交流交流。我遇見膚色白凈消瘦的腺病質(zhì)的腹痛患者，病人寒熱病性模糊的就用桂枝加芍藥湯；腹痛喜按喜溫的使用建中湯類方；如果腹痛拒按或者大便閉結(jié)的，即投桂枝加大黃湯。如果遇見體胖膚白、肌肉松軟、短氣易汗的肌肉質(zhì)的腹痛喜按喜溫的病人，一般使用黃芪建中湯，特別是腹肌如棉花一樣的病人黃芪可以多用，各種各樣建中湯的病人如果大便秘結(jié)，要加當歸等等，幾十年來都是這樣使用，臨床頗有效果。
7、桂枝去芍藥湯：
其實就是治療“汗多、心臟或胃脘部腹部悸動喜按”的桂枝甘草湯加調(diào)味開胃和胃的生姜大棗?？梢韵胂笤诠鹬L行一時的時候，就會出現(xiàn)不對癥的濫用現(xiàn)象，如果一個桂枝甘草生姜大棗湯證的病人誤投桂枝湯就會出現(xiàn)“脈促胸滿”的癥狀，當發(fā)現(xiàn)失誤后，才知道原來是桂枝甘草生姜大棗湯證，所以要把已經(jīng)湊攏在一起的桂枝湯中去掉一味芍藥。有人認為桂枝去芍藥湯是世界上第一張治療心臟病的方劑。這個結(jié)論當然沒有錯，但是回過頭來看看桂枝甘草湯的診治目標不也是治療心臟病的嗎？再說桂枝去芍藥湯其實就是桂枝甘草生姜大棗湯。所以有時候在理論的話語里打圈子，打來打去最后還是回到了原點。
不過，話又要說回來，桂枝湯去芍藥這一個條文的意義在于了解組方的藥物要隨癥加減，治療“汗多、心臟或胃脘部腹部悸動喜按”、“脈促胸滿”的桂枝甘草生姜大棗湯證，多一味芍藥反而礙事，至于專治“心動悸，脈結(jié)代”的炙甘草湯中就沒有芍藥，這是值得每一個臨床醫(yī)生注意的事。
今年四月，我遇見一個由于老慢支、肺氣腫引起的右心衰的老人，他是我家鄉(xiāng)鄰近一個村子的人。消瘦憔悴，臉色暗黃，咳喘不已，痰粘而黃，頸部靜脈怒張，煩熱胸悶，夜間不能平臥，食欲極差，小便不利，下肢極度浮腫，大便閉結(jié)。這是一個老病號了，每一次急性發(fā)作一到醫(yī)院就馬上要住院治療。老人不愛服藥，稍有好轉(zhuǎn)就馬上停藥，而且又閑不住地去田里勞動，所以屢治屢發(fā)，沒有消停。這一次發(fā)作和上一次相隔僅僅只有半年。他的病明顯是《金匱要略》中的“膈間支飲”。
《金匱要略》痰飲咳喘篇中對慢性咳喘疾病的診治有入細入微的描敘，并有入神入化的方證對應治療。如其中“膈間支飲”的臨床表現(xiàn)對照現(xiàn)代醫(yī)學類似于慢性支氣管炎疾病發(fā)展過程中的“肺氣腫病”、“肺心病”、“右心衰竭”。日本漢方家在這一方面作了大量的工作，如矢數(shù)道明《關于木防己湯與心機能不全問題》一文就值得我們一讀再讀。
病情雖然復雜嚴重，但是卻是一個典型的木防己湯證，于是我給予他木防己湯加茯苓與元明粉，生石膏每天100克，元明粉隨癥加減，10天以后，病情趨于穩(wěn)定，諸癥明顯減輕。然而由于生活起居的原因而外感發(fā)燒，發(fā)燒以后身體出現(xiàn)惡風頭痛，汗多，脈浮數(shù)等桂枝湯證，我思前想后還是開了一個桂枝湯，但是服藥以后，病癥加重，發(fā)燒不僅不退，反而胸悶心悸加劇，又出現(xiàn)夜間咳喘不能平臥的現(xiàn)象。這就是因為我使用桂枝湯的時候，沒有審時度勢的后果。知錯就改，我就馬上使用桂枝去芍藥湯，二帖以后就熱退汗止，恢復到原來的疾病狀態(tài)?，F(xiàn)在這個老人病情穩(wěn)定，在逐漸的恢復之中。
8、桂枝去桂枝加白術茯苓湯：
桂枝去桂枝加白術茯苓湯證是一個歷代有爭議的方證，特別是在去桂枝還是去芍藥上各陳己見，也有人認為就是桂枝湯加白術茯苓，并且大家都以自己的臨床實例來論證自己的觀點，所以初學者在學習條文時會感到一頭霧水。我自己也是有同樣的經(jīng)歷與感受，所以幾十年來一直在思考這個問題也沒有一個明確的答案。直到拜讀了遠田裕正《傷寒論再發(fā)掘》一書以后，知道從藥味排列次序的角度來分析桂枝去桂枝加白術茯苓湯證才會返璞歸真回到方證產(chǎn)生的源頭，從這里得到的答案也許是最真切的最單純的。
康治本第九條：“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之”條文中其藥味排列次序是：芍藥甘草生姜大棗白術茯苓。就是在芍藥甘草基和白術茯苓基聯(lián)合的中間再加入生姜大棗基。我想初始的發(fā)現(xiàn)與使用可能就是很實際的一個具體病例：一個“心下滿微痛”的芍藥甘草基證的病人，又出現(xiàn)“小便不利”的白術茯苓基證，于是兩個藥基合用，再加以粘結(jié)兩個藥基與調(diào)味開胃和胃作用生姜大棗基。
臨床治療有效以后，“芍藥甘草生姜大棗白術茯苓”這個生藥復合體證就有了雛形，以后用于各種各樣的病癥中，如伴有頭項強痛、發(fā)熱、無汗等輕微的不典型的表證癥狀都可以得到改善。在反復使用的試錯過程中，經(jīng)過證實、證偽的大量實驗，治療目標得以確認，于是“頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,芍藥甘草生姜大棗白術茯苓湯主之”的口訣就固化了下來。但是其中的“心下滿微痛”與“小便不利”始終是最為重要的主癥。正像劉渡舟先生所說的那樣：“苓芍術甘湯旨在和陰利水而治心下滿微痛，小便不利?！?劉渡舟先生說的“苓芍術甘湯”就是桂枝去桂加茯苓白術湯。
就這樣，一直到了有文字的文明時代，醫(yī)者整理的時候，進行了分析對比歸納概括，看出了這個方證與桂枝湯的關系，于是就有了康治本第九條這樣的條文。條文中還保留有口訣方證的藥味排列次序法則。值得注意的是，根據(jù)日本漢方家的研究揭示，在《康治本》中在生藥復合體中每一味生藥的排列是有規(guī)則的。譬如桂枝甘草基與芍藥甘草基合用以后要去掉一個重復的甘草，并把它放在桂枝、芍藥的后面，排列成 “桂枝、芍藥、甘草”的次序。這一種內(nèi)在的法則，遠田裕正稱之為“結(jié)合基共用生藥的后置原則”。
然而到了張仲景整理的時候，可能由于藥味排列次序法則已經(jīng)不重要了，所以宋本傷寒論第28條中的桂枝去桂加茯苓白術湯的藥味排列次序就變?yōu)椋荷炙幐什萆仔g茯苓大棗。在這里就已經(jīng)把前經(jīng)方時代的藥味排列次序法則丟棄了，其實所丟棄的不僅僅是一個兩個法則與方法，更為重要的是丟棄了前經(jīng)方時代診治疾病的思維方式。隨著文明時代的成長，前經(jīng)方時代診治疾病的野性思維漸漸地被有意識理性所掩蓋。
9、當歸四逆湯：
在康治本中還沒有當歸這味藥，也沒有當歸四逆湯，吉益東洞認為無法從傷寒論中得知當歸的主治，所以不可概為治血之藥。此方出現(xiàn)在宋本傷寒論第352條中，是在桂枝湯的基礎上減去生姜，加以當歸、細辛、通草，治療“手足厥冷，脈細欲絕者?！?陸淵雷認為脈，是泛指血脈，不必一定拘于寸口脈。我臨床上對于外感發(fā)熱時手足冰冷的小兒使用此方解表退熱特有效果。至于先人為什么在桂枝湯中去生姜加當歸、細辛、通草，那也是試錯中所得。這里可見在進入文明時代以后，桂枝湯的加減方的拓展仍然還在進行。
桂枝湯的一系列加加減減的湯證就可以以此類推。初學者要自己動手，在建構中學習，在建構中體悟先人走過的路程，在建構中訓練與發(fā)掘自己的野性思維。
七、從桂枝甘草基出發(fā)
康治本中沒有“發(fā)汗過多,心下悸欲得按”的桂枝甘草湯證，康治本中它僅僅是作為一個桂枝甘草基證出現(xiàn)在有關的方證之中，比較重要的有苓桂類方。在這一類方中有一個核心藥基——茯苓桂枝甘草基，其桂枝甘草基是其核心中的核心藥基。桂枝甘草基加以安神利水的茯苓，其治療腹部悸動上逆的作用就更為穩(wěn)定有效。
茯苓桂枝類湯有茯苓桂枝甘草生姜湯（茯苓甘草湯）、茯苓桂枝甘草大棗湯與茯苓桂枝甘草白術湯。它們是茯苓桂枝甘草基分別加以生姜、大棗、白術而形成。和它們相對稱的是桂枝去桂枝加白術茯苓湯，其藥物的有序排列是：芍藥甘草生姜大棗白術茯苓。這是茯苓桂枝甘草基和茯苓芍藥甘草基特異的對稱關系。
（生姜）
茯苓桂枝甘草（大棗 ）——茯苓芍藥甘草（生姜大棗白術）
（白術）
茯苓桂枝類湯診治“悸動氣逆、小便不利”，以腹部悸動氣逆的不同部位分別進行選擇相對應的方藥。如果悸動在胃脘并伴有惡心嘔吐的就是茯苓甘草湯證；悸動在臍下并欲作奔豚的就是茯苓桂枝甘草大棗湯證；如果悸動在心下或胸中并伴有頭眩的就是茯苓桂枝甘草白術湯證。劉渡舟老師把茯苓桂枝甘草白術湯證、茯苓甘草湯證、茯苓桂枝甘草大棗湯證分別稱之為“上焦悸”、“中焦悸”、“下焦悸”。與其相對應的是桂枝去桂枝加白術茯苓湯，診治目標是“脘腹部滿微痛，小便不利?！庇捎谥委熾涓共扛魈幍母?jié)M微痛，所以方中生姜大棗白術合在一起使用，也就沒有像茯苓桂枝類湯那樣分成不同的三個方。
苓桂類方在臨床上的應用是非常廣泛，其神奇的療效被人們津津樂道。特別是苓桂術甘湯其治療效果出神入化。譬如常用于心悸頭暈、眼科疾病。山本嚴《對苓桂術甘湯的研究》一文中把夜梟型體質(zhì)的人，定為苓桂術甘湯人。我遇見一個動輒氣短的病人，屢用補中益氣湯類方無效，后來根據(jù)他一年到頭不斷地訴苦，容易疲勞，沒有力氣，早上不愿爬起來，夜間不想睡覺的特點，把他診斷為夜梟型體質(zhì)而投苓桂術甘湯。服藥一周就有效果，堅持服藥3個月，動輒氣短的毛病就漸漸地消失了。后來讀到《金匱要略?痰飲咳嗽病篇》：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”方恍然大悟。苓桂類方證中幾個癥狀雖然明明白白的擺在那里，然而要把握住其中的奧秘，在臨床上能夠做到方證相對應卻是一件不容易的事。所以讀書得悟，有時候往往在事情發(fā)生之后。
先說一個日本醫(yī)學史上著名的病例吧。我們可以從中體悟到方證辨證的博大精深。
病案中的患者是矢數(shù)道明的弟弟矢數(shù)有道（1907—1946），他們幾個弟兄都是創(chuàng)立一貫堂醫(yī)學的森道伯的學生，追隨在森道伯的身旁學習傷寒論。
1933年，矢數(shù)有道患腸傷寒病住在他恩師的醫(yī)院里治療。某天，其學友大塜敬節(jié)接到矢數(shù)有道病態(tài)嚴重的通知，就前往市谷某町的醫(yī)院隔離病室探望矢數(shù)有道。大塜敬節(jié)在醫(yī)院隔離病室中看到矢數(shù)有道滿頭汗出如雨，四肢冰冷。矢數(shù)有道因為高熱不退，所以心情郁悶，認定自己是難治的附子證?？淘\所見，脈數(shù)每分鐘120次，沒有出現(xiàn)腸傷寒病的相對遲脈。體溫39℃以上，但是口不渴。矢數(shù)有道說自己今天早晨開始出現(xiàn)強烈的心悸亢進，一小時前接受葡萄糖與林格氏液的皮下注射時，發(fā)現(xiàn)在注射藥液的大腿內(nèi)側(cè)注射以后一直高高地隆起，想必自己身體對這些注射液完全不能吸收。矢數(shù)有道自認為注射液不能吸收一定是由于自己心衰到了極點，一想到身體如此狀態(tài)，就緊張得全身汗出如水。小便情況也不正常，今晨起一次小便也沒有。
面對如此的高熱、肢冷、心悸、、小便不利、汗多而不口渴的病癥，應該如何展開方證辨證？
大塜敬節(jié)果斷地告訴矢數(shù)有道，不是附子證，而是苓桂類方證。
傷寒論第73條云：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”
大塜敬節(jié)一開始就敏銳地抓住了條文中傷寒（發(fā)熱）、脈數(shù)、心悸、汗出、不渴、小便不利等幾個關鍵的主癥，直觀地作出了茯苓甘草湯證的診斷。要做到這一點，先決的條件是，要對苓桂類方的治療目標爛熟于心，它們是：心悸、小便不利。要全方位地把握苓桂類方證也可以出現(xiàn)在外感發(fā)熱的過程之中，這時候病人的脈象是數(shù)脈。除苓桂甘棗湯以外，苓桂類方，甚至苓芍類方證中都可以具有發(fā)熱一癥；再還要熟悉同類的苓桂類方證之間的類證界別，同樣是發(fā)熱汗出小便不利的病人，口渴的是五苓散證，不渴的是茯苓甘草湯。至于四肢冰冷一癥的處理也要做到類證鑒別，權衡輕重，先后有序，才能臨證不亂。譬如首先要分清有四逆湯證的寒厥，有白虎湯證的熱厥，有四逆散證的氣厥，還有苓桂類方證的水厥等等（“水厥”一說，來源于劉渡舟的《劉渡舟傷寒臨證指要》），不然的話就會像矢數(shù)有道那樣歧路亡羊不知所措，甚至緩急不分作出錯誤的判斷。這時候?qū)搨摰氖煜こ潭染蜁l(fā)生決定性的作用。因為先人已經(jīng)反復遇到過如此進退維谷的境地，在千萬次試錯中積累了寶貴的臨床經(jīng)驗?！秱摗返?56條云：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾水漬入胃，必作利也。”
讓我們重新回到當時診治的現(xiàn)場。
大塜敬節(jié)的茯苓甘草湯被火速煎煮成湯藥，矢數(shù)有道服用一服以后，大約經(jīng)過半個小時，流汗不止的癥狀就消失了。高高隆起的大腿內(nèi)側(cè)注射部位竟頓然被完全吸收了。而且從旁晚開始直到夜晚之間，排出了多量的小便，矢數(shù)有道感到全身非常舒適輕松。就這樣盡管診斷為重癥，由于中醫(yī)藥的介入就能迅速地恢復而出了院。
這一個病案使我受益匪淺。
劉渡舟先生晚年在研究傷寒論水氣病的具體方證時，恍然發(fā)現(xiàn)桂枝去桂加白術茯苓湯就是和苓桂術甘湯相對應的苓芍術甘湯。他說：“我朝思暮想的苓芍術甘湯，不正是桂枝去桂加茯苓白術湯嗎？”“《傷寒論》有苓桂術甘湯，而沒有苓芍術甘湯，這是大家公認的。但我認為，如果沒有苓芍術甘湯與苓桂術甘湯對應，在治療水證時則只有通陽之法,而無和陰之法，就象只有真武湯的扶陽利水而無豬苓湯的育陰利水一樣，是失之有偏的?！?“僅有苓桂術甘湯， 而無苓芍術甘湯，便違背了仲景陰陽兼顧的治療特點?！薄吧炙巺f(xié)同苓術有去水氣、利小便之作用?！薄败吖鹦g甘湯旨在通陽而治胸滿心悸；苓芍術甘湯旨在和陰利水而治心下滿微痛，小便不利?！?br>我認為劉渡舟先生這種火中爆豆般的靈感來自于與生俱來然而被淹沒在深處的野性思維。
為什么這樣說呢？因為傷寒論中到處可以看到對稱性湯方，同時在對稱性方證的中間還可以發(fā)現(xiàn)一條對稱軸。譬如桂枝湯就是一條對稱軸，桂枝甘草湯與芍藥甘草湯；桂枝加桂湯與桂枝加芍湯；桂枝加芍湯與桂枝減芍湯等等。茯苓桂枝類與桂枝去桂枝加白術茯苓湯也是其中之一。
傷寒論中的方證相對應的條文是前經(jīng)方時代先人野性思維的產(chǎn)物，其方劑的組方原則是自然形成的，早于《內(nèi)經(jīng)》中的君臣佐使的配伍理論不知有多少個千萬年。
英國人類學家斯特勞斯認為對稱性是野性思維四個基本特點之一，所以傷寒論中滿眼都是對稱性的湯方。譬如大柴胡湯和柴胡桂枝干姜湯就是以小柴胡湯為對稱軸的兩個相對稱的湯方；桔梗湯和半夏散及湯湯就是以甘草湯為對稱軸的兩個相對稱的湯方；黃芩湯和芍藥甘草附子湯就是以芍藥甘草湯為對稱軸的兩個相對稱的湯方；大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯就是以半夏瀉心湯為對稱軸的兩個相對稱的湯方；真武湯和豬苓湯就是以五苓散為對稱軸的兩個相對稱的湯方；大黃黃連瀉心和干姜黃芩黃連人參湯就是以黃連湯湯為對稱軸的兩個相對稱的湯等等。日本漢方家中西惟忠把這一種對稱現(xiàn)象稱之為核心方證的熱化證與寒化證，上敘幾組方證中，排在前面的是熱化證，后面的是寒化證。譬如大柴胡湯證就是小柴胡湯證的熱化證，柴胡桂枝干姜湯證就是小柴胡湯證的寒化證。以上是以方藥結(jié)構的角度來看傷寒論中的對稱性，如果以病證的角度來看其對稱性，那就更多，譬如桂枝湯和麻黃湯就是以葛根湯為對稱軸的兩個相對稱的方證。這一種對稱性用中西惟忠的熱化寒化就難以解釋，就要用實化與虛化的加以說明。
八、從芍藥甘草湯出發(fā)；
從芍藥甘草基出發(fā)，在傷寒論中可以看出許多與它相關聯(lián)的方證，其中最重要的是黃芩湯。
黃芩湯由黃芩芍藥甘草大棗組成，就是“‘黃芩甘草’加‘芍藥甘草’加大棗”。 在知道“發(fā)熱、下利”是黃芩甘草基證，“腹痛、拘急、下利”是芍藥甘草基證的基礎上，如果上敘病人出現(xiàn)“發(fā)熱、下利、腹痛、拘急”的癥狀，就自然而然地把兩個藥基配合在一起作試驗性治療了。大棗調(diào)味并對下腹部各種癥狀（悸動、疼痛、下利等等）有用，使用時加入也是那時先人們的經(jīng)驗。對于“發(fā)熱、下利、腹痛、拘急、下腹部不適”的病況就把黃芩甘草、芍藥甘草與大棗一起煎煮了，發(fā)現(xiàn)有效后，就把此經(jīng)驗固定化地保留了下來終于有了“黃芩芍藥甘草大棗”組成的生藥復合物了。
在黃芩湯證的基礎上，以后對于“下利、腹痛、拘急、下腹部不適”又伴有“嘔吐”癥狀的病人，就增添了“半夏生姜”以求更為相對應。就這樣經(jīng)過千千萬萬年的大浪淘沙，黃芩湯作為口訣方證被社會承認并傳承了下來。前經(jīng)方時期的口訣一般應當是“下利腹痛黃芩芍藥甘草大棗湯主之若嘔者黃芩芍藥甘草大棗加半夏生姜湯主之。進入文明時代以后，在康治本第40條記載：“太陽與少陽合病自下利者黃芩湯主之若嘔者黃芩加半夏生姜湯主之?！苯?jīng)過不知多少年代多少人次的反復臨床證實與證偽，知道“口苦、尿黃”也應該是黃芩湯證的組成部分，但是這些臨床經(jīng)驗只能作為醫(yī)者的默會知識無需加入條文。其實傷寒論文本中的“太陽與少陽合病”頗為費解，和臨床實踐脫節(jié)。由此可見，使用抽象性概念整理前經(jīng)方醫(yī)學的口訣方證往往會出現(xiàn)越俎代庖的遺憾。我臨床使用這個方證的要點是：“下利腹痛、下腹部不適、口苦尿黃者，黃芩湯主之，若嘔者黃芩加半夏生姜湯主之?！?br>日本漢方家遠田裕正指出，黃芩加半夏生姜湯在臨床上并不常用，然而在考察湯方的形成過程上卻是極具重要性地位。因為這個方證既有治療下利又有治療嘔吐的作用，所以它成為以后衍生出瀉心湯類方和柴胡湯類方的根源。
半夏瀉心湯的生藥排列是：半夏黃連黃芩人參甘草大棗生姜。這是在黃芩加半夏生姜湯——黃芩芍藥甘草大棗半夏生姜的基礎上以黃連易芍藥，再加入人參就成了。黃連黃芩基治療心下痞煩熱下利，人參治療納呆煩渴，所以半夏瀉心湯證就是“下利腹痛嘔吐”的黃芩加半夏生姜湯證減去“腹痛”而增添了“心下痞”。的確如此，后世醫(yī)家就是以“上嘔中痞下利”來解讀半夏瀉心湯證的。半夏瀉心湯中的“瀉心”二字就是指代黃連黃芩基，“瀉心湯”之基衍生出來的方證有大黃黃連瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、附子瀉心湯，只要方名中有“瀉心”二字的都有黃連黃芩基。當然也有例外，方藥中雖然有黃連黃芩基，但是不以瀉心湯命名，譬如干姜黃連黃芩人參湯、葛根黃連黃芩湯、黃連阿膠湯、《外臺》黃連解毒湯等等。核之臨床，這一些方劑的診治目標中都沒有“心下痞”的表現(xiàn)，所以沒有冠以“瀉心”之名。黃連湯就是以桂枝易半夏瀉心湯中的黃芩而成，由于黃連黃芩基的拆散，所以就排除在“瀉心”系列之外了。
小柴胡湯的生藥有序排列是：柴胡黃芩半夏生姜人參甘草大棗。
這是一個比較復雜的生藥復合體，如果沒有“甘草”——“芍藥甘草湯”——黃芩芍藥甘草大棗組成的“黃芩湯”——黃芩芍藥甘草大棗半夏生姜組成的“黃芩加半夏生姜湯”這樣一步步延伸過來，認為一開始就能考慮到七味生藥有規(guī)則地組成一個方劑，來診治如此復雜的病癥那是匪夷所思的事。
當然，也可能同時存在另外一條或者幾條不同起點的從甘草到小柴胡湯的路徑。譬如從“甘草”——“柴胡甘草湯”——“柴胡甘草湯”與“黃芩加半夏生姜湯”組合——最后定型為“小柴胡湯”，延著這樣的路徑一步步地走了過來
這樣的發(fā)展過程也許不是歷史的事實，然而應該會是野性思維在認藥組方道路上的合理推想。初學者通過這樣的推理與闡釋，啟動自己潛在的野性思維能力，就更容易理解與認清純粹經(jīng)驗積淀下所形成的傷寒論之實質(zhì)。
現(xiàn)代人由于漸漸地失去了那些野性的思維，主動接受現(xiàn)代文明的馴化與束縛。理性的自負使人和心靈自由、自然萬物拉大了距離。學習經(jīng)方醫(yī)學的過程，其實就是一個回歸的過程，返璞歸真的過程。在這個生氣盎然的園地里，會體味到自己的路正在向無數(shù)的方向延伸，無數(shù)的可能性正在向我展現(xiàn)。當我們重新返回這一狀態(tài)時我們才能更完整地實現(xiàn)人的自身理想。這里不是將我們穿越到仰韶時代，而是從人類存留的令人激動的野性思維中，將我們推向一個文明與野性相融合的未來。
九、太陽病
麻黃湯桂枝湯治療太陽病，這是傷寒論整理者的論敘。然而我們教科書上卻有另外的論敘，它認為麻黃湯桂枝湯治療風寒束表。這是兩種完全不同的觀點來解釋同一病癥與同一診治方法，前者立足于從人體內(nèi)部抗病時陽氣漲落狀態(tài)，后者著眼于外部病因侵犯人體的病況。對于同一外感表證，前者認為是太陽病，是表陽證，也就是表熱證；后者認為是風寒束表，是表寒證。從這里我們就可以體悟到中醫(yī)學不同學說流派的不同理論敘說。幾千年來我們率以為常地用表寒證來指代太陽病，漸漸地忘記了傷寒論原旨——太陽病是指人體陽氣剛剛發(fā)動，這時的陽氣相對儲藏量還沒有大量消耗，人體是通過升高體溫來抵御外感病邪的侵入。這一階段的發(fā)熱是反應性發(fā)熱，需要辛溫解表的方藥予以因勢利導，如果使用寒涼方藥壓制發(fā)熱，就會挫傷正氣。這就是傷寒論被內(nèi)經(jīng)化的典型個例，如果傷寒論被內(nèi)經(jīng)化以后不影響臨床診治那也大可不必刻意糾正，然而正因為太陽病表熱證的張冠李戴，造成了張仲景辛溫解表法的衰落，所以我們不得不提出正名，使其名實相符。當然在前經(jīng)方時代，只有方證相對應，沒有病機病因，也就沒有了以上的爭論，所以我們有時候把自己置身于傷寒論還沒有經(jīng)過陰陽學說整理之前的前經(jīng)方時代，反而把問題看得明白。 《中醫(yī)人生》書中對這個問題作了大量的敘說。
十、從藥證、藥基證到方證的固化以及在其基礎上的拓展
從桂枝證到桂枝甘草基證、芍藥甘草基證，再到桂枝芍藥甘草基證、茯苓桂枝甘草基證、黃芩芍藥甘草基證等等，以后固化成桂枝芍藥甘草生姜大棗湯、苓桂類方，黃芩類方、瀉心湯類方、小柴胡湯等其過程是非常的漫長。先人們在熟悉幾十種基本常用藥證與幾個核心方證以后，在其基礎上的拓展就加快了速度，隨之出現(xiàn)的單就桂枝湯系列就有桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加芍藥大黃湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去桂枝加白術茯苓湯等方證。其他苓桂類方，黃芩類方、瀉心湯類方、小柴胡湯等系列的加減衍生的方證就更大的規(guī)模。當然有的加減方證在臨床上卓有成效，流傳至今；有的方證也可能只是曇花一現(xiàn)又被淘汰出局。就這樣，核心方證的內(nèi)容就步步為營，逐漸推進，并且不斷擴展，日臻完備了。
這里要補充一句話，為了論說的方便，上敘方證的方名借用康治本的定名。根據(jù)遠田裕正的研究，前經(jīng)方時代的方名應該是方劑中所有藥物的全名而不是康治本中的簡稱。
日本發(fā)現(xiàn)的《康治本傷寒論》只有42味藥物，50首方劑，65條條文,本書原系唐人手抄卷子本。中國中醫(yī)界認為此文本系從《傷寒論》中節(jié)錄者。日本漢方界稱《康平本傷寒論》是現(xiàn)存的對傷寒論整理的最早文本，可以說是一本原始的《傷寒論》。長澤之夫、遠田裕正等人對其進行了深入的研究。遠田裕正研究的方法又獨特又科學，令人耳目一新。其研究的成果是：初步論證了《康治本》是還沒有經(jīng)過王叔和整理過的《傷寒論》文本，是現(xiàn)存《傷寒論》最早的原始型本，它的成書年代應該遠在內(nèi)經(jīng)之前。遠田裕正還認為康治本最能夠從本質(zhì)上完整地體現(xiàn)出前經(jīng)方時代對疾病診治的獨到見解與方法。他以無可爭辯的事實論證了傷寒論在成書年代的排列次序上應該是：康治本——金匱要略——宋本傷寒論。也就是說，康治本是最古老的最原始的，接著是金匱要略，最后的宋本。東漢張仲景的歷史貢獻就是把《傷寒論》與《金匱要略》兩本書編集在一起，張仲景是傷寒論醫(yī)學最后的整理者與集大成者。
繼續(xù)以上桂枝湯的話題。
到了金匱要略時代，桂枝湯的加減方證拓展工作證還在繼續(xù)進行，又增添了桂枝去芍藥加皂莢湯、瓜蔞桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯等方證。至于桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯是不是桂枝湯的加減方證，遠田裕正的推論甚有道理，他認為不僅康治本時代的傷寒論中還沒有出現(xiàn)合方，甚至金匱要略中也還沒有出現(xiàn)合方。所以桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯是桂枝湯的加減方而不是桂枝去芍藥湯和麻黃附子細辛湯的合方，不過它的出現(xiàn)具有合方的形式，為傷寒論時代的麻黃附子細辛湯的出現(xiàn)創(chuàng)造了條件。
桂枝湯的加減方證拓展工作在“后金匱要略”時代仍然在進行，在宋本傷寒論中我們可以看到又增添了桂枝新加湯、桂枝加厚樸杏仁湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等方證。同時更為重要的出現(xiàn)了桂枝湯和其他方的合方，譬如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等方劑。
歷史記住了經(jīng)方思想，卻記不住對它的發(fā)展做出貢獻的人的名字。
作為一個經(jīng)方醫(yī)師最值得珍視的是在臨床診治工作上的經(jīng)歷。臨床診治工作應該有一套系統(tǒng)的嚴密的方法論。只有嚴格地按照科學的方法進行臨床診治才能算是真正的經(jīng)方醫(yī)師。經(jīng)方醫(yī)師的水平和成績?nèi)绾尾荒苤豢此\治過什么疾病和治愈什么疾病，而是要看他用什么方法診治與治愈這些疾病而定”。
今天，我從十個方面介紹了桂枝湯從藥到方的形成過程，如果初學者沿著這一條學習途徑來閱讀《傷寒論》，也許會別有一番滋味。這一條學習途徑是沿著華夏民族運用無意識理性（野性思維）的歷程，初學者通過合理的想象來追尋華夏民族從藥到方的思維軌轍，可能會窺見先人發(fā)現(xiàn)具體真理的過程。當人類進入文明社會時，漸漸地學會有意識地去思考問題，由此一來有意識理性反而掩蓋了野性思維。野性思維被掩蓋，人們也就逐漸失去與自然的溝通能力?，F(xiàn)代人總是重視科學，重視有意識理性，一心一意要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，不懈地追求抽象真理，誰知道卻失去了伸手可得的具體真理。
“人類一思考，上帝就發(fā)笑”這句話，非常形象地表達了人類在進步中遇到的這樣一種尷尬的窘困，這也許就是人類的宿命。
最后向大家介紹兩本書，我的這一篇講稿的一些資料取材于這兩本書。一本是已故的民間經(jīng)方研究者費維光先生的《中醫(yī)經(jīng)方臨床入門》，另一本是日本經(jīng)方家遠田裕正先生的《傷寒論再發(fā)掘》。
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