因“伏溫之邪，冬時之寒邪也，其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據之。其乘春陽之氣而外達也，亦以腎氣暗動，始能鼓邪化熱而出。”故柳氏主張當重從腎論治。又因“伏溫外發(fā)，必從經氣之虛處而出，初無一定路徑”，故柳氏復撰《伏溫由少陰外達三陽證治》、《伏溫熱結胃腑證治》、《伏溫上灼肺金發(fā)喘逆咯血咳膿證治》以及伏溫化熱內陷厥陰、內陷太陰、郁于少陰，內燔營血、外竄血絡、外夾新邪等篇詳論之。這樣條分縷析，備舉無遺，對臨床實踐，很有參考價值。
三、伏氣溫病的辨證
1，先辨六經：柳氏主張外感應以六經為辨證之總綱，他對葉吳學派廢六經的做法曾有批評。認為：“凡外感病，無論暴感伏氣，或由外而入內，則由三陽而傳入三陰，或由內而達外，則由三陰而外出三陽。六經各有見證，即各有界限可憑。治病者指其見證，即可知其病之淺深。伺其前見何證，今見何證，即可知病之傳變。傷寒如此，溫病何獨不然。素問熱病論，仲景傷寒論均以此立法，圣人復起，莫此易也。近賢葉氏，始有傷寒分六經，溫熱究三焦之論，謂出河間，”“其實河間并無此說，其書俱在，可復按也。厥后吳鞠通著溫病條辨，遂專主三焦，廢六經而不論。殊不知人身經絡，有內外淺深之別，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提綱云：凡病溫者，始于上焦，在手太陰。試觀溫邪初發(fā)者，其果悉見上焦肺經之證乎？即或見上焦之證，其果中下焦能絲毫無病乎？鞠通茍?zhí)撔脑\視，應亦自知其說之不可通矣。況傷寒溫熱，為病不同，而六經之見證則同，用藥不同，而六經之立法相同。治溫病者，烏可舍六經而不講哉！”觀此，可知診治溫病，先辨六經，為柳氏辨證之第一步。
2，再分兼夾：少陰伏邪，隨春夏溫熱之氣蒸動而出為常，若外不夾六淫新邪，內不兼痰淤食積，只要辨清六經形證，參以體質虛實，就可以了。但若由新感動引伏邪，或伏溫而兼氣郁痰飲淤血諸宿病等，就須再作第二層次的辨證。因“新邪引動伏邪之證，隨時皆有，”故“為時邪引動而發(fā)者，須辨其所夾何邪，或風溫，或暴寒，或暑熱?！倍遥殞彙胺芭c新感，孰輕孰重”，待明察輕重緩急，分清經界之后，方可著手。故柳氏繼伏溫從六經外發(fā)諸篇之后，撰《伏暑外夾風寒暑濕各新邪為病》一篇，詳伏邪新感輕重、互相關系及治則。亦有“伏溫而兼內傷者，則因內傷而留滯伏溫，不得爽達。治之不得其法，每有因此淹纏，致成壞證者?！惫柿蠌妥斗鼩饧鎶A氣郁痰飲食積淤血以及胎產經帶諸宿病》一篇，再詳內兼氣血痰淤胎產經帶與伏邪關系及治則。由此可見，繼辨析六經之后，再審夾邪兼邪，此為柳氏診治溫病辨證之第二步。
柳氏對溫病的辨證，大旨尊傷寒六經之定例，但不泥于古，內容有新的補充，這可從其附錄醫(yī)悟見之：“表證：發(fā)熱，惡寒，身痛、四肢拘急，喘。太陽經證：頭痛，項脊強，脈浮，脈伏。陽明經證：目痛，鼻干、唇焦、漱水不欲咽，尺寸俱長。少陽經證：
耳聾、胸悶脅痛、目眩、口苦、苔滑、脈弦。半表里證：嘔吐，寒熱往來，頭汗、盜汗。太陰經證：腹微滿，脈沉實，自利。少陰經證：口燥咽干而渴，咽痛，下利清水，目不明。厥陰經證：少腹?jié)M，囊縮、舌卷，厥逆、消渴。太陽府證：口喝、溺赤。陽明府證：潮熱、詀語、狂亂、不得眠、自汗，手足汗、便閉?！辈炱鋬热?，可見柳氏六經即經絡之觀點，這一觀點以及夾證兼證的概念，與俞根初等紹派傷寒醫(yī)家同。它顯示了六經辨證法的繼承和發(fā)展。
四、伏氣溫病的治療
1，泄熱透邪：柳氏認為伏氣溫病是寒邪久伏化熱，迨春夏陽氣內動，由少陰而外出，“雖外有表證，而里熱先盛”，故“初起治法，即以清泄里熱，導邪外達為主?！倍篃嵬感埃坝命S芩湯加豆豉、玄參，為至當不易之法。蓋黃芩湯為清泄里熱之專劑。加以豆豉為黑豆所造，本入腎經，又蒸罨而成，與伏邪之蒸郁而發(fā)相同，且性味平和，無迫汗耗陰之弊，故豆豉為宣發(fā)少陰伏邪的對之藥。再加元參以補腎陰。一面泄熱，一面透邪，凡溫邪初起，邪熱未離少陰者，其治法不外是矣?！比羝湫皬娜柾獬觯蚣嫘赂?，有表閉無汗等見證，則桂、葛、柴胡，自當參用，若新感引動伏氣，新感“重者即當在初起時，著意先撤新邪，俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手。此須權其輕重緩急，以定其治法，不可予設成見?！边@種治療主張，主要是強調擴拓伏邪透出之路的重要性。如伏邪化熱內壅，結于胃腑，則可用清泄之劑，攻下泄熱，導邪從大便出，不能震于攻下之虛聲，遂謂已下不可再下：如伏邪一律外透，邪熱熏灼肺胃，可清泄胃熱，開透肺金。若伏邪內燔營血，或外竄血絡，則采用化斑透疹涼血泄熱之法以導邪外出，若伏邪內陷手足厥陰，發(fā)生痙厥昏蒙等證，第一仍須先為熱邪尋出路，以冀不使伏邪乏透出之路而內閉?？傊蚍靶詫倮餆?，病勢以外出為順，故清透泄熱，為柳氏治溫第一個大法。
2、養(yǎng)陰補托：寒邪深入，伏藏于少陰，其腎氣先虛可知?！敖浹圆赜诰?，春不病溫。則凡病溫者，其陰氣先虛可知。使或虛而未至于甚，則養(yǎng)陰透邪，治之如法，猶可挽回。若病溫者而至虛甚，則邪熱內訌，陰精先涸，一發(fā)燎原，不可治矣?！惫是逋感篃嶂?，僅可用于陰虛未甚者。若腎虛較甚，伏溫化熱郁于少陰，不達于陽，用藥就必須重視扶正養(yǎng)陰，以便使正氣有托邪外出之力，“至扶正之法，在溫病以養(yǎng)陰為主，以溫熱必傷陰液也?！币嘤心I陽虛餒邪機冰伏，半化半伏，欲達不達者，此則當用溫托，倘“但助其陰，而不鼓動其陰中之陽，恐邪機仍深伏而不出。擬于大劑養(yǎng)陰托邪之中，佐以鼓蕩陽氣之意，俾邪機得外達三陽，方可著手圖治?！?《柳寶怡醫(yī)案》)鼓動陰中之陽的溫托藥法，柳氏主張師喻氏意而變通之，“如用麻黃汁制豆豉，附子汁制生地”及略佐桂枝之類，這是出于補托目的的變法。但伏邪郁久化熱，究以傷陰為常，而“陰液一傷，變證蜂起，故治伏溫病，當步步顧其陰液?！奔搓幪撐瓷踔畷r，立法消透，亦當予護陰津，養(yǎng)陰護津之品，柳氏認為除西洋參十分合用外，“余如生地滋腎陰，白芍滋肝陰，石斛養(yǎng)胃陰，沙參養(yǎng)肺陰，麥冬養(yǎng)心陰”之類，“無論發(fā)表攻里劑中，均可加入?！币?，因伏溫必傷腎陰，正虛邪易內陷，故養(yǎng)陰補托，為柳氏治溫第二個大法。
溫病當以養(yǎng)陰為第一，還是當以撤熱為第一，中醫(yī)界爭論不休，柳氏認為“蔣氏之論，以攻邪為主，蓋以邪退而正自復，去邪所以救陰也。吳鞠通溫病條辨則以養(yǎng)陰為主。陰氣既充，則在表者，液足自能致汗，在里者，增水乃可行舟。陰旺則熱自解，養(yǎng)陰即所以泄熱也。愚謂此二法，亦當隨人而施。如偏于陰虛者，則養(yǎng)陰以泄熱，吳氏之論為宜。偏于邪重者，則泄熱以存陰，蔣氏之法為合。二者雖似相反，而實，則相成也。”這一觀點，允推平正。邪氣與陰虛為伏氣溫病之兩面，祛邪與養(yǎng)陰，當以何者為主，宜辨證而定，但一般總以兼顧為較全面，細察柳氏藥法，正是如此。
短評：1·有關伏氣溫病的內容，歷代醫(yī)藉中并不鮮見，但零星如落地散珠，乏一線以貫之，而《溫熱逢源》對此，則論述較為系統全面，柳氏見解深刻，分析較有條理，這是外感熱病學中的一份寶貴遺產，值得認真發(fā)掘。
2·柳氏之世，葉吳學說大行，醫(yī)咸宗之，唯柳氏別具識見，獨樹一幟，大倡伏氣之說，與戴北山之論溫相合流，形成為溫熱學派中一個重要分支，另辟了一境，這對中醫(yī)研究外感熱病，貢獻不小。
3·《溫熱逢源》卷帙不繁，但柳氏議論，多能獨抒己見，極少人云亦云，上述如謂吳又可誤認伏邪為疫邪等，這雖是一家之言，竟不同于老生之談，故很有參考價值。
4，柳寶怡的伏氣溫病觀，吳鞠通的必先犯肺說，都是病理上之邏輯法。但柳氏之說空靈活潑，吳氏之說執(zhí)一不化，就指導臨床的實用價值來說，實有上下床之判。
從《傷寒質難》看祝味菊
對傷寒學說的獨特見解
祝味菊(1885—1951)，浙江紹興人，出身于醫(yī)學世家，早年懸壺成都，為四川名醫(yī)。后因避亂到上海，以擅用溫補，獨樹一幟，有祝附子之號。曾任過中國醫(yī)學院實習導師，新中國醫(yī)學院研究院院長等職，生前很受陸淵雷、章次公等時賢之推崇，在近代中醫(yī)界，具有一定之影響。祝氏學貫中西，畢身致力于中醫(yī)革命，并不汲汲于著書，據查證，業(yè)經手訂之著作，約有《傷寒質難》，《傷寒新義》、《傷寒方解》、《診斷提綱》，《脈學舉隅》等數種，曾集為《祝氏醫(yī)學叢書》。從《傷寒質難》來看，祝氏之醫(yī)學造詣高超，學術風格獨特，故其著作，無疑具有相當的學術價值?，F僅就《傷寒質難》一書，介紹一下其對傷寒學說的獨特見解。
一、對傷寒病因的認識
外感病的病因，溫病學派認為多是溫邪所引起，故對一般具有發(fā)熱的急性傳染病，幾乎多稱為溫病，且有取代廣義傷寒的趨勢。傷寒學派則認為是寒邪所引起，故將一切外感熱病，統隸于傷寒之內。祝氏則參西說中，認為：
1·病因無溫邪可言：祝氏認為：六淫是風、寒、暑、濕、燥、火，原無溫邪之說。溫熱太過，蒸濕成暑，暑能為病，可以理解。但溫暖氣候，于人體最適。氣溫之熱度，即在夏天，亦低于人體，是不是以形成為一種致病原因的。他說：“寒溫之辨，聚訟數百年，其主要之區(qū)別，在證候不在原因。然辨之者，必曰其因有別?！彼酝患膊?，往往甲曰是傷寒引起，乙曰是溫邪引起，甚至弄得診斷上都無法統一。他明確指出；“寒溫皆非致病之原”，“所謂傷寒，所謂溫熱，都是一種想象之邪”，“邪病之用溫藥而愈者，遂名之曰溫邪，邪病之用涼藥而愈者，遂名之曰溫邪。”“邪機之推測，乃從藥效反溯而得之?！币虼耍Ｊ险J為：就病因言，并沒有什么溫邪，所謂溫熱病，是機體反應亢進之表現，“非另有溫熱之邪也”
2，病邪分有機無機：祝氏面對：一國之內，六氣偏勝甚大，但有些傳染病往往不旋踵即縱橫南北，且病型相同之客觀事實，感到用六氣歸納病因，很難解釋。他認為不應把中醫(yī)的病因學說看得完美無缺，他說，“短不可護，護則終短，長不可矜，矜則不長，學說之進步，日新月異，不有破壞，安來建設?！彼J為六淫病因說有一定之缺憾，所以，他反對文過飾非，瀾翻瞽說，乃融會新知，提出了“因無寒邪溫邪之分，邪有無機有機之別”之說，認為六淫是無機之邪，無機之邪無形，它只是一種刺激因素，一種誘因，真正的病因是細菌等致病微生物，即有形的有機之邪。但祝氏不是全盤否定六淫可單獨致病，他說：“仲景之所謂傷寒，指廣義之外感，外感因氣候失常，體工失調而病，不必有細菌也?！钡粧队袡C之邪的外感，是少見的，就一般情況而論，“傷寒之成，有形有機之邪為主因，無形無機之邪為誘因，彼二邪，每狼狽為奸，伺人于不察也?！边@種病因觀，暢曉明通，于“傷寒由寒邪引起，溫病因溫邪引起”說之外，可謂是別創(chuàng)了一說。
二、對傷寒病理的認識
治外感熱病之學的流派，在病因認識上不同，在病理認識上自亦互異，此所以對同一熱病，往往有或謂“是寒邪傷人足經，外邪乃從體表循六經逐步傳里”，或謂“是溫邪傷人手經，外邪乃從口鼻按三焦四層逐步深入”的爭執(zhí)。祝氏對此，亦另有新說。
1，以五段代六經：祝氏論外感熱病，以五段言病理，賦六經以新含義，他說：“夫仲景六經名詞，系代表人體抗邪所發(fā)生之六大類證候。六經所固定之證候，初不能包含一切抗邪情況，是以后人于傷寒六經之外，又有溫病主焦之說，巧立名目，淆惑聽聞，以百步笑五十步，其愚等耳。夫證候為疾病之表現，初非疾病之本身，六經證候，既不能包含一切抗邪情形，則六經名稱可廢也。利用六經名稱，以代表各個抗邪程序，則六經名稱存之亦可也。一切外感，無論其為何種有機之邪，茍其有激，正氣末有不來抵抗者，其抵抗之趨勢，不外五種階段，所謂六經證候，亦不出五段范圍。于意云何，吾之所謂六經者，乃代表五種抵抗程序耳，太陽為開始抵抗，少陽為抵抗不濟，陽明為抵抗太過，太陰少陰同為抵抗不足，厥陰為最后之抵抗。一切外感，足以激起正氣之抵抗者，皆不出此五種階段，此吾研究之創(chuàng)獲，敢謂前所未有也?！标愄K生老謂衛(wèi)氣營血，三焦六經，“皆病理上之邏輯法也，古人以邏輯目光，解釋病理，純?yōu)樗饺酥饔^，故不可盲從?！逼湔f即是秉祝氏所教。
2，非傳經之舊說：祝氏認為：“六淫外感，著人為病，感邪之后，邪量不復增加，受寒八分，便是八分，祗有消散，決不增加，此無機之邪，無繁殖之機也?！庇终f：“風寒無形之邪，刺激體腔，及其著體，即不復存在，其誘起營衛(wèi)之不調，乃人體本身調節(jié)異常之表現，表何嘗有邪，又何嘗有風可祛，有寒可逐乎?！卑凑諅鹘y說法，六淫似一有形之實物，說它可以從體表步步入里。祝氏認為這種解釋是主觀之臆想，他比喻說：“六淫造病，有如媒灼然，及其既婚，媒者休矣，”而作為傷寒主因的有機之邪，既可是原已潛伏體內，或者是從口鼻而入，并非是只要一受氣候影響，病菌就可從體表入里，他說：“皮膚若非破損，病菌決無從入”這顯然是對的。但從口鼻入，也不是象葉派說的那樣，好象真有溫熱之邪入衛(wèi)入氣入營入血。葉氏四層之看法，“不過是描寫病變四種之歷程”，“疾病之發(fā)展，因人而殊，因藥而異，體質強弱，有體質強弱之過程，藥石當否，有當否之演變?！鼻叭藙澐至浫梗l(wèi)氣營血，是欲使病邪如火車之行軌道，不準有絲毫溢出，因明知這樣不合實際，故又曰并病合病，順傳逆?zhèn)?，并造成了既云“看法與傷寒同”，又云“邪在一經不移”等自相矛盾的說法。他說：“衛(wèi)氣營血，不過解釋葉氏所習見之四種病型而已，此項病型之造成，半為葉氏糾正時醫(yī)之誤，半為葉氏自作聰明之誤?！薄叭黄渌霾∽?，強半為葉氏本人所造成，是以遵其法，則見其證，必有其前后緩急之法，乃有其衛(wèi)氣營血之傳，其先見之明，正其謬誤之處?！?br>
三、對傷寒治療的認識
對熱病的治療，葉派以用清法與護陰津，為二大原則。祝氏主張用溫用清，當辨證而定，鑒于時弊，他尤其強調護陽不可偏廢，故于溫補，最為注重，其議論則具有創(chuàng)見，如，
1·強調匡扶之法：治療外感熱病，特別是在初起階段，張子和不必說，他如吳又可、徐靈胎，乃致，陸九芝等許多醫(yī)家，一般都強調祛邪為第一，故有“治外感如將，治內傷如相”，“大凡客邪，貴乎早逐”，“欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳?！薄傲脊ぶ尾。戎纹鋵崱钡日f法，但祝氏則強調匡扶。他舉例說：三人櫛風沐雨，沖寒冒暑，所處環(huán)境相等，而病否不等，甲者不病，乙者病后不藥而岔，丙者病而用藥不愈，或甲遇氣候劇變而不病，乙遇輕微之變即患病，這說明外感病仍是以調節(jié)機能的強弱，免疫力量的盛衰為主因。故他反復指出：“醫(yī)之為工，能扶正以祛邪也，”“古諺有云：上工治病，必先固本。良有以也，”“疾病為正邪格斗之行動，醫(yī)之任務，協正以祛邪也”，“傷寒之為病，邪正相爭之局也，為戰(zhàn)之道，氣盛則壯，氣餒則怯，餒其氣而使之戰(zhàn)，是取敗之道也，”“醫(yī)之所務，在益人也，去病而傷正，何益之有哉。吾子急切好勝，以為去病即是真理，是不知曲突徙薪，以焦頭爛額為上客也。”，“總之，傷寒正邪相博，正勝則邪負，邪祛則正安，正盛邪微，病有自愈之理，正盛而處理無方，則邪有稽留之道?！弊Ｊ险J為：治療傷寒，如能糾正營衛(wèi)之失調，調動機體之抗力，去其病菌之附麗，則“縱使首慝未誅，而莠民已戢，”病菌雖仍在體內，也不能再有害于宿主。祝氏不是說對病邪的處理就不關重要，陳蘇生老曾總結祝氏觀點說：“治病不治人，其失必多，知人不知病，弊亦相等。人病兼治，效捷而功全，此上策也?！边@無疑是正確的，中醫(yī)因向無科學工具，對于病原體及特效藥的研究，一向略焉而不詳，“然病變萬端，不外體力之消長，”“故治病若無特效藥，即當維護自然療能?！睘榱藫P長避短，免得在針對病邪下藥缺乏實效時，出現雖能預料發(fā)展，只能以疲藥塞責，不能截斷逆轉病勢的被動局面，故祝氏主張：倘“未能直接除去其病原，則當扶持體力，協調其自然療能，此一貫之道，凡病皆然，不獨傷寒而已也?！边@就是他“在照例的強調病原之外，對于病原的對手方，格外的加以強調”之原因。
2·闡揚重陽原理：祝氏崇尚二張(仲景、景岳)學說，對葉派每多批評，他認為，“陰常有余，陽常不足，非臆談也，”“輕陽重陰，世俗淺見之論也?！币颉耙磺袝r感為病，大都正邪相爭之局，”“一切病邪，及其既入人體，即為人體抗力所支配，”而“抗力之消長，陽氣實主持之。陽氣者，抗力之樞紐也。氣實則實，氣虛則虛。傷寒為戰(zhàn)斗行動，故當首先重陽?！弊Ｊ险J為人在未病時，不妨著意營養(yǎng)，以培養(yǎng)其陽，“及其既病，則當首重陽用，陽衰一分，則病進一分，正旺一分，則邪卻一分，此必然之理也?！彼f傷寒初期，“衛(wèi)外之陽不固也”，“傷寒極期，抗力豈有余哉，”“尤拙吾曰，陽明津涸，舌干口燥，不足虞也。若并亡其陽。則殆矣。良工治病不患津之傷，而患陽之亡。所以然者，陽能生陰也。是故陰津之盈絀，陽氣實左右之。”他認為傷寒后期，扶陽亦當重于增液，但時醫(yī)習用滋陰潤澤，往往反使陽氣受阻，致陽用不彰，陰津不繼，欲速不達，適得其反，·他說：“人體之真陽不衰，則陰液之來源不絕，夫陽生于陰，氣化為滓，脾胃為灌注之本，命門為生化之源，若中陽不敗，則水少自然思飲，命火不熄，則陰液自為挹注，世未有陰藥不經陽化而能自為潤澤者也?！币驗椤拔镔|易補，元陽難復，”“故醫(yī)家當以保護陽氣為本?！笨傊?，祝氏認為泊傷寒須自始至終注意扶陽，因為，“邪正消長之機，一以陽氣盛衰為轉歸，善扶真陽，即善治傷寒?！边@就是祝氏之心傳。陳蘇生老總結性地指出：“抗邪作用，陽之本能也，把握陽氣，即是把握抗力，故夫子治傷寒，有重陽之議?！?br>四、對傷寒藥物的認識
祝氏推崇景岳，重視匡扶，但治感證很少用人參，熟地之類。祝氏用附子，每與龍、磁，麻、桂，棗仁之類配伍，與蜀中喜用附子的名醫(yī)如沈紹九，陸景庭等人之藥法亦不同，這是因為其對治感藥物，也有較為獨特之見解，如；
1，四性療人之創(chuàng)說：祝氏認為藥之四性，是用來療人的，藥之五味，是用來治病的·他說性與味，“一以治病，一以治人，涇謂不分，淆惑之由也，”“藥理之妙，不過性能二字面已，善用四性之藥者，可使體工無偏勝之患，熟悉藥物之能者，可收藥到病(病指病證而言)除之功?！庇盟幹?，主要是因人制宜，“寒熱溫涼乃調整抗能之藥，抗力太過者，折之以寒，抗力不足者，壯之以溫，抗力旺盛，有偏亢之勢者，和之以涼，抗力衰敞而虛怯過甚者，助之以熱。寒熱溫涼，扶抑正氣之符號?！蔽ㄆ淙绱耍嗜舴抢餁饪菏?，寒涼不可輕投。祝氏對時醫(yī)習用輕涼之風氣，大為不滿，他認為表亢而里氣不盛，或局部雖呈熱象，但全體抗力不足，都不得以清表、消炎為口實而妄用清涼。因藥性是作用于全體的，“藥之有涼，所以抑制機能之亢進，一切內服之藥，莫不假道腸胃，”“是故涼藥入胃，必先寒中，將欲清表，必先寒營，涼藥所以抑制亢奮，其抑制之效力，可以普遍遐邇也。是以表亢而里氣不盛者，又安用清為。”故“局部充血有余，而全身不足者，吾不為清也。”祝氏認為：“扶益元陽之藥，多是溫煦之品，溫字即含有補意?！惫省盁o論有機之邪，無機之邪，其為病而正屬虛者，總不離乎溫法?！鄙鲜鲎h論，于糾正濫用清涼，泛施陰膩之時弊，誠有發(fā)聾振憒之作用。！
2·常用藥物之新解：祝氏喜用附子補陽氣而不主張用人參，他認為此二藥雖均有強心固脫之效，但傷寒機轉在表，邪毒以外泄為宜，如因虛而用參，“人參固表，堵塞其邪機發(fā)泄之路，”“是乃拂逆其自然之療能也，故傷寒而正氣虛者，寧用附子而不用人參，以附子走而人參守也?！钡阶有员?，溫而不潛，“陽不嫌多，以潛為貴”，故必須配之以龍骨，磁石，則鮮僭逆之患，制暴為良，全在處方之得宜。故祝氏治傷寒，常用“附子振奮細胞，活躍抗力，以奏捍邪之功，”又鑒于“心臟為血液運輸之樞紐，其疲勞而有衰憊之象者，棗、附以強之，”則扶陽強心，氣壯血活，相得而益彰，故此四藥為其扶正時最常用。至于熟地，他認為雖能滋榮百骸，但其性陰膩，不利邪機外泄，故極少擇取。他說：“睿智之士，以為邪機應有出泄之路，清滋方中，佐以宣透，如生地與豆豉同用，”但“若此醫(yī)治，失多得少，”不足取法，這是其扶正用藥之大略。另一特點是十分重視麻，桂之作用，他認為：“麻，桂為傷寒之主要藥，”其作用有二，“一為調節(jié)體溫，二為排泄毒素，”因“麻、桂促使血液外趨，散溫排毒，兼而有之。”故傷寒初起，在所必用，因為“發(fā)汗解肌，雖不能消除有機之邪，然誘因既去，體溫有調節(jié)之機，則芟蕪去障，內在之邪孤矣。”在表解之后，病到了中后期，他仍常用麻，桂，則目的是借“發(fā)汗以排毒，所以排泄體工因抵抗而產生之老殘廢物，及血液中來經中和之毒素也?！倍?，他認為通過促使血液趨勢向表，能減輕內部病灶之炎腫，符合誘導原理，病理因之恢復至生理，則愈出自然，故其作用非豆豉、豆卷等藥所能比擬。
結語
明清以降，溫熱學說大行，人唯葉派學說是宗，“于是清法大時，醫(yī)有終其身，不用仲景法者，而葉、王，鞠通之方，則無不熟讀，靡靡之風，舉國盡然，稍有異見，便無聲援?！比蝗~派藥法之于熱病，在截斷、逆轉問題上，是否療效甚佳，只要遵而勿失就可以了？這個問題，值得思考。但近代醫(yī)風，凡以清涼治外感，即使無效，亦可不致受責，如何新之治許少卿室，“十進清解，病不略減”，改延孟英，王仍贊曰：“幸遇明手，未投溫散，尚可無恐，”而祝氏治徐某弟，只用了一劑辛溫，病不稍減，醫(yī)就歸咎藥誤，此所以時醫(yī)視麻、桂如蛇蝎也。祝氏在這種歷史條件下，敢于糠秕經旨，不怕得罪時賢，獨辟蹊徑，大倡溫熱，這種精神是十分可貴的。其學說雖不可避免地亦有不足之處，但畢竟是璧玉微瑕。
注；指廣義傷寒
《溫熱辨惑》鉤玄
《溫熱辨惑》，江陰章巨膺著。此書原系1919年章氏在上海國醫(yī)學院任溫熱課教職時自編的講義，曾使“學者聽之而忘倦”，有過一定影響，后“偶于院刊揭載片段，讀者許為至言，辱書獎借，催促專刊，因即修正付印?！背蹩?933午8月，逾年8月出二版，至1940年6月又出三版，由民友印刷公司印刷，章氏醫(yī)寓發(fā)行，上海千頃堂及中醫(yī)書局分售。但印數不多，解放后未曾再版，目前社會上已很少流傳。故書中觀點，已罕為人知，現提要鉤玄，作一簡介。
一，撰寫宗旨
《溫熱辨惑。自序》說：“余弱冠時雅好方術，初讀《傷寒論》，無所得，廢然而返。后得天士鞠通之書，喜其清淺入時，以為道在是。越十年，從惲師鐵樵氏受業(yè)，乃知誤入歧途?！闭率险J為：在外感熱病學方面，當時派別歧出，人自為說，唯陸九芝“于溫熱病，說理純正，獨排眾異，傷寒溫病，真理未泯，賴有此書。”但由于紫色奪朱，初學不能辨，而人又每先入為主，致“入此同樣之魔道者不知幾千萬人，顧如吾知誤而返者不知幾何人?！庇锌诖?，故他力辟葉、吳學說之謬，闡明陸氏學說之理，“為后世辟榛莽啟坦途?！边@就是《溫熱辨惑》的撰作動機。
二、學術淵源
繼明末吳又可著《溫疫論》，顧景文撰《溫證論治》，葉派學說，影響日廣，人多不宗仲景之學。吳氏認為《傷寒論》為外感風寒而設，但傷寒稀有，故屠龍之藝雖成而無所施，及其臨證，就只好指鹿為馬?！稖夭l辨》中也多次談到；《傷寒論》專為傷寒而設，此僅六氣中之一氣，其余五氣，概未之及，故以傷寒之法，療六氣之疴，是御風以絺，指鹿為馬，殆試而輒困。《傷寒大白》則認為傷寒唯北方冬月有之，江浙東南，患此絕少。按照這種觀點，《傷寒論》已無甚大用，這是最為明白不過的了。陸九芝、惲鐵樵等人，從維護仲景學說出發(fā)，對此大有異議，他們以溫熱學派中影響最大的葉氏學說為重點，進行了猛烈抨擊，乃造成傷寒學派與溫熱學派的激烈爭鳴，余波迄今未絕。章氏從學于惲鐵樵，惲氏遵循陸九芝之學，故《溫熱辨惑》之學術淵源，與《世補齋醫(yī)書》、《溫病明理》，一脈相承。它與祝味菊之《傷寒質難》、謝誦穆之《溫病論衡》、張山雷之《濕溫病古今醫(yī)案平議》，以及孔藹如之《鞠通發(fā)揮》，《孟英問難》等，同是研究該派學術思想之重要著作。
三、全書概況
《溫熱辨惑》近6萬字，文筆犀利，措詞激烈，是一本極力攻排葉、吳之學的專著。書共上、中、下、附四篇。上篇為病理總論，分“溫病之歧途邪說”，“溫病之真際定義”，“溫病之發(fā)熱原理”，“溫病之病理定名”等四章。中篇為診斷概要，分“溫病之主病證候”，“溫病之兼見證候”，“溫病之特殊證候”，“溫病之脈舌證候”等四章。下篇為方劑匯說，分“解表劑”，“清熱劑”，“和解劑”，“攻下劑”，“化濕劑”，“清暑劑”，“清補劑”，“溫中劑”等八類。附篇為溫病治案舉例，共載醫(yī)案十三則，“聊示治療與理論相印證”。書面由惲鐵樵題簽。書首有惲氏及陸淵雷所作之序和作者自序?，F上海曙光醫(yī)院圖書館等有藏本。
四、內容特點
章氏認為《世補齋醫(yī)書》中駁斥葉氏之學的幾個篇章，最為精驚，他曾想將這幾個篇章單獨抽出重印，命名為《世補齋精華集》，但未果。他說：“自葉天士、吳鞠通之書流傳于后世，晚近時醫(yī)，傷寒溫病幾于不能分別，一例以豆豉、豆卷、石斛、冬桑葉、甘菊花等藥，應付一切熱病，舉國皆然，浸成一派，推崇天士者，謂可以配享仲景，奉鞠通之《溫病條辨》，若天書秘寶，三焦之說盛行，六經之旨遂廢，天土鞠通始作俑，王孟英章虛谷之徒，復從而鋪張揚厲，致造成今日醫(yī)學晦盲否塞之現狀?！彼€說陸氏痛詆葉吳之后，仍不迷途知返的時醫(yī)，是江湖庸傖。從此可見，章氏對葉吳學說的抨擊，不略遜于陸九芝、惲鐵樵，張山雷諸家。采擷陸惲諸氏之說，加以發(fā)揮，猛烈抨擊葉吳之學，這可以說就是《溫熱辨惑》內容之一大特點。
五，論點舉隅
1·伏氣發(fā)溫為臆造之說：章氏之時，喻嘉言，葉天士兩派之學最為流行，而伏氣發(fā)溫之說詳自喻氏，章氏認為：“自此說行，溫熱病遂有魔障”，故他通過裁剪方星巖、劉松年、惲鐵樵諸家之說來駁斥伏氣發(fā)溫之論，認為“冬傷于寒，春必病溫”，乃是“冬不藏精，春必病溫”之互詞，捏造伏氣發(fā)溫說，只能為“溫病多一條歧路”。
2·清輕療法不足愈大病：章氏認為喻氏伏氣說雖謬，但用藥卻不輕泛，麻、桂、附、辛、芩、連、膏、黃、習見應用，時醫(yī)不敢學步。而葉派清輕之法，成則可以居功，敗則可以卸過，社會懵懂，不能審辨，時醫(yī)覓食，甚覺方便，所以“葉派之說尤為流行?！钡珜崉t清輕療法，只能醫(yī)治小小感冒，輕證肺脹之類，陸九芝對此詳有論述，故章氏在書中不嫌行文笨重，大段節(jié)錄，以表明自己“清輕療法不足故大病”的論點。
3·溫病本隸于傷寒論中：章氏說：“溫熱病皆從傷寒來，傷寒是病之初，溫熱是病之既”，“昧者不知此旨，以為風與寒是《傷寒論》中病，而于溫熱病謂不可用《傷寒論》中方，將溫病剔出于《傷寒論》之外，另為之著書立論，謂仲景書詳于治寒，略于治溫，不見論中有芩，連、膏、黃之方，怪誕荒謬，莫此為甚?！闭率侠^承了惲氏關于溫病分為傷寒系溫病與非傷寒系溫病的說法，將非傷寒系溫病歸納為五種，并認為傷寒系之溫病即傷寒之陽明病，而這六種溫病，統隸于廣義傷寒之中，仲景書是論廣義傷寒之書，故“論溫而跳出傷寒范圍，即是歧途?！?br>
4·寒邪為六種溫病病原：章氏說溫熱病之分目，見于《溫病條辨》者有九，他舉了幾個例予來詰難和譏笑吳鞠通，說他“自條白辨，還是辨不清楚”。對《溫病條辨》中傷寒六經由表入衛(wèi)，須橫看，溫病三焦由上及下，須豎看等說法，認為：“簡直是神昏詀語”。按章氏意見，從病型以推究病理，從病理以歸納病名，溫病不過六種，此六種溫病，俱因傷寒邪而得，所不同者，傷寒系之溫病，寒邪先傷太陽，逗留于太陽若干日，然后化燥內傳入陽明。非傷寒系之溫病，寒邪一開始就逕入陽明(書中對寒邪逕入陽明的病理，有詳細解釋)，所以對柯韻伯提出的“陽明為成溫之藪”的論點，同陸九芝等人一樣，也是十分的贊賞，認為；“直捷痛快說溫熱病即陽明證，可以解決許多繳繞問題?！?br>
5·溫病下不嫌早說難從：章氏認為不論傷寒、溫病，“用下藥總須有下證”，若有下證，當下，下之無不獲效，若“下之而不通，則下法有未當也。原文屢下不通，然后知有夾邪，治病何得如此荒謬，殆迷信溫病下不嫌早之說，輕率從事，以下法試病，幸而屢下未壞，尚有再審夾邪之余地，是豈醫(yī)法耶?！笨傊?，夾邪下不能通，體虛下不能通等“皆當于事先顧及”若事先不顧及，貿然用下，下之不通，然后知“氣虛而屢下不通者，血虛而屢下不通者云云，皆不通之論。”所以章氏說：“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早之說，不可迷信。”
6，治方以大論要略為宗：章氏崇尚仲景學說，認為《傷寒論》中硝、黃、芩、連，梔、膏等，均是為溫病設。故主張：“溫病應用方劑，當以大論要略為宗。”章氏這一主張，不是墨守成規(guī)、守株待兔，也不是固步自封、拒絕新知，這從下述二點，可以得到佐證：(一)反對濫用經方：章氏認為溫病初起，用藥須辛涼解表，“不宜麻、桂，故《溫病條辨》第一方取桂枝湯，荒誕不徑。”(二)主張博覽廣采：章氏對葉、吳之學攻排雖烈，但認為；“其說雖謬，其方間有可取，銀翹、桑菊飲二方，于春初風溫證，亦有用處。”又說：“三仁湯實為濕熱正治之方劑，吳鞠通制此方可以采用?！币驗椤安∽儫o常，或有不足應付者，仍當博考渚書，不能株守于此也?！?br>
六、結尾簡評
1·觀點有可?。骸稖責岜婊蟆氛J為溫病本隸于廣義傷寒之中，《傷寒論》不是只論狹義傷寒之書；以及用下藥須以下證為據，不可先有“溫病下不嫌早”說橫梗胸中等觀點，是完全符合客觀事實的。認為：“冬傷于寒，春必病溫”是“冬不藏精，春必病溫”之互詞，清輕療法不足以愈大病，寒邪為六種溫病病原等觀點，雖是一派之見，但只要我們摒棄門戶之見，實亦可備一格，以供研究外感熱病之參考。
2·措詞常欠酌，滿清以降，在寒溫之爭中，對立雙方，措詞都相當嚴厲。《溫熱辨惑》之攻排葉派，也是如此，這難免使得葉派中人，相當的反感。在學術論爭中，不論對古人對今人，觀點不同各方，都應心平氣和，不宜動感情(如憤慨、痛恨、鄙薄等)，因為學術上的謙虛，并不意味著示弱，這確是值得我們加以注意的。從這一角度看，《溫熱辨惑》中有些措詞，確乎欠酌。本文在此提及這一點，目的是期為今后鑒，余此心之良苦，祈識者鑒之。
卷二葉吳學說駁議
《溫熱論》揚稗
時逸人認為：《溫熱論》的優(yōu)點固應繼承發(fā)揚，但缺點也不能忽略。筆者完全贊同這一觀點。但歷來之注《溫熱論》者，出于對葉氏的崇拜，大多是寧為曲釋，諱談瑕疵，極少直率地指出其中之缺點。實則禾稗不辨，流弊無窮，貽誤后世，為害不小?；苏J識，現作“《溫熱論》揚稗”如次。
一、溫病不都先犯肺
《溫熱論》開宗明義就提出了“溫邪上受，首先犯肺”之說，吳鞠通又宏其義而敷揚之，謂：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！彼煤筮@一論點就為該派所公認，并成為當今之通論，如作為全國統一教材的《溫病學》①，釋“首先犯肺”條之義說；“本條為論證溫病證治的總綱。條文首先概述溫病的發(fā)生發(fā)展機理，”但眾所周知，葉氏之《溫熱論》，至少是統風溫、濕溫二者而言。吳氏之所謂溫熱病，則有風溫、溫熱、溫疫、溫毒，暑溫、濕溫，秋燥、冬溫，溫瘧等九種之多。從現代醫(yī)學病名來看，葉吳之所謂溫病，只少包括了下列一些疾??；“
流感”，“腦炎”、“腸傷寒”、肺炎、猩紅熱，中暑、瘧疾，“黃疸
肝炎”、腮腺炎、痢疾等。此外，流行性出血熱，鉤喘螺旋體病等，一般也認為屬于葉吳所說之溫病范疇。按照“南方無真?zhèn)际菧責帷钡恼f法，葉吳之所謂溫熱病，包括甚廣。然上述疾病，除了“
流感”等少數呼吸器病是首先犯肺外，象“乙腦”，“黃疸
肝炎”，“腸傷寒”、“出血熱”等。根本就不是首先犯肺的。謝誦穆認為溫病大體可分為肺系溫病與胃系溫病二大類，而“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，此十二字者……僅為犯肺溫病之綱領，決不能包括濕溫等胃系溫病，以肺系溫病之綱領，兼統胃系之溫病，諺所謂張冠李戴，涇謂不分也?！弊Ｎ毒找舱f：《溫熱論》“風行一時，深入人心，以盲引盲，貽誤滋多”，“吾人就該篇而論，允宜明辨其瑕瑜而不可盲從也?！庇嘀^《溫熱論》之不可盲從，“首先犯肺”說，最為第一。我們如震攝于天士威名，唯隨眾喧喝，人云亦云，對此不明辨其是非，竟把它當作為溫病初起之普遍規(guī)律看，就難免會用治肺之方藥，去治與肺無關之熱病，這樣，能不貽誤病機亦幾稀矣！又安可望在初起階段即收截斷逆轉之效哉！若外感熱病果真都是“溫邪上受，首先犯肺”，則“或透風于熱外；或滲濕于熱下。不與熱相搏，勢必孤矣?！笔遣〔粦偌又兀我詴靶翛錾L，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營”？原因不外二個：一是病本不關肺而以治肺方藥治之，無的放矢，二是杯水車薪，病重藥輕，所以主觀上希望風與熱相離，病即向愈，而客觀上從衛(wèi)入氣，入營入血，仍然步步加重。說明葉氏治溫病，亦常事與愿違，惟彼不自知，故仍以“首先犯肺”立說以誨人。惜乎被王孟英等奉為圭臬之《溫熱論》，竟開首即錯，此客觀之事實，無庸為賢者諱。故吾人治外感熱病，“不得以首先犯肺，以印定后人眼目，”否則必有“理論與實際脫節(jié)的舛誤”，“如外感初起，并無呼吸器的癥狀，一概認為在手太陰，未免無的放矢?！雹跁r逸人的這些說法，無疑是正確的。
二，辨衛(wèi)氣營血與傷寒異
衛(wèi)氣營血的辨證方法，最早開始運用者為張仲景，如《傷寒論》53條明文指出：“病常自汗出者，此為營氣和，營氣租者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾”，所以時逸人說：“太陽篇中，已包括營衛(wèi)氣血，不能將營衛(wèi)氣血，剔出于太陽范圍之外?！痹谶@一問題上，葉氏也具有同樣的看法，故盡管葉派中人，為與仲景學說分庭抗禮而頗多刻意羅織、甚不顧事實之議論(如鞠通及朱彬、汪廷珍等人，都硬說《傷寒論》只是一部論狹義傷寒的書等)，但葉氏承認仲景也用衛(wèi)氣營血來辨外感，因此，葉氏只強調溫病“治法與傷寒大異”，而“辨衛(wèi)氣營血(雖)與傷寒同?！比欢?，這實際上又要一個明顯的錯誤，因為葉氏“四層”的淺深程次是“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，”是衛(wèi)最淺，氣稍深，入營更重。葉氏所說的營分病變已明顯地比氣分病為甚，故衛(wèi)分病先傳氣，再傳營，這樣逐步的加重，算是順傳，如衛(wèi)分直入營分，突然的加重，就是逆?zhèn)?，所以葉氏在治療上主張，“入營猶可透熱轉氣?！倍秱摗沸l(wèi)氣營血的淺深層次是營在氣之前，營分病比氣分病為輕，故太陽病的經(表)證即有傷營、傷衛(wèi)，二傷營衛(wèi)之說；而腑(里)證才有用五苓散治氣分，用抵當湯治血分的療法。說明營衛(wèi)趨表而淺，氣血主里而深，所以邪在太陽，一開始就可以有營分病，仲景主以調和營衛(wèi)之桂枝湯。桂枝湯在《溫病條辨》中是吳氏用以治溫病初起惡風寒之首方，葉氏所說的營分病，則根本不能用這張方治療，說明葉氏之辨衛(wèi)氣營血，與仲景之辨衛(wèi)氣營血異，近之溫熱家以衛(wèi)氣營血為熱病辨證綱領，宗法葉氏，故營分病比氣分病重，此法系葉氏所創(chuàng)，然葉氏偏說“辨營衛(wèi)氣血與傷寒同”，這就經不得推敲。
三、治法只有小異
“清代醫(yī)家如葉天士、王孟英、吳鞠通諸氏，確實主張溫病與傷寒對立?！雹偃~氏在《溫熱論》中說溫病“冶法與傷寒大異”，就是這種主張的反映。但治法實際上只有小異，并無大異。傷寒家和溫病家，對于外感熱病的認識，雖然有許多不同，然論治法，僅在初起時有所出入。我們知道，所謂傷寒，有廣狹二義，廣義傷寒，包括了溫病，《傷寒論》之于溫病，雖理略而未詳，法簡而末備，但已開清熱養(yǎng)陰治熱病之法門，亦為后世溫病學派賴以發(fā)展之基礎。廣義傷寒所包括在內的溫病，與葉‘吳所說之溫病，因為是同一個對象，故古今治法雖詳略有殊，而原則一致，所以溫熱家之治溫要方，如白虎、承氣之類，都是從《傷寒論》中來。就狹義傷寒來說，其初雖與溫病相對立，但化熱之后，治法也完全相一致，如金壽山就說：“傷寒與溫病治法之異，主要在初起見表證時，至于化熱之后，都應該涼解，出入就不大了?！雹芴展?jié)庵也說溫病“表證不與正傷寒同治，里證同?！闭f明即狹義傷寒，化熱傳里之后，治法亦即與溫病不殊。如謂傷寒始終當重視救陽，溫病始終應重視救陰，則是一種錯覺。所謂“仲景傷寒，法在救陽，葉吳溫病，法在救陰”，這只是后人的一種見解，實則《傷寒’論》對于存津液也很為重視，因為對象相同，則正確處理，其原則上總大體相一致，而不可能始終兩途、截然不同的。故若謂狹義傷寒與溫病，初起用藥，有宜涼宜溫之大異，尚可。若泛謂傷寒溫病治法右大異，則不可。2003-9-1422:23:50北海散人頭銜：佛門弟子等級：管理員文章：3797積分：4270注冊：2002-12-24
第2樓
四、溫病亦多傳變
傷寒家好稱外感熱病為傷寒，溫熱家好稱外感熱病為溫病，這是舊時醫(yī)家之習慣。但同樣的一種疾病，同樣的一個對象，其傳變若非藥物治療等原因之影響，它必按照著自己一定的規(guī)律而發(fā)展，決無稱它為傷寒就多傳變，稱它為溫病就少傳變的道理。寒溫之爭在病因，病因觀點的爭執(zhí)，誠如陳蘇生老中醫(yī)所說，事實上就是“用藥方法上的爭執(zhí)”(《溫熱管窺》)這種爭執(zhí)，都無非是為了說明自己治療主張的正確，并不是說客觀上確實存在著寒與溫這二類各自按不同規(guī)律發(fā)展的熱病。即退一步說，葉氏既云“傷寒多有變證，溫熱既久，在一經不移，以此為辨?！庇衷啤叭共坏脧耐饨?，必致成里結，里結于何，在陽明胃與腸也?！边@本身就已自相矛盾了。但崇拜葉氏的人總是曲為之釋，如章虛谷，他說：“傷寒先受于是經，是經脈長而多傳變，溫邪先受于手經，手經脈短，故少傳變。”說得好象手太陰肺經根本就不存在有寒證，寒邪就只會傷足經。又如周學海，他說“寒邪為斂，其入以漸，進一境即轉一象，故變證多；溫邪為開，重門洞辟，初病常兼二三經，再傳而六經已畢，故變證少。”葉氏之說，奉無以自圓，要粉飾其矛盾，解釋的使人信服，當然不是易事，故章、周二人之說，都不能使后人滿意，故《溫病學》說章虛谷“對傷寒多傳變，溫病少傳變，說理甚為牽強，頗難令人信服?！辈⒄J為周學海之說，亦未必盡然，因為“溫邪初起如兼有二三經的證候，其病情大多較為嚴重復雜，證候演變亦是變化多端。這怎能認為是變證少呢？因此周氏這段解釋的理由是不充分的?！钡劥疾徽劥?，言瑜不言瑕，這幾乎已成為歷來注《溫熱論》者之傳統，故《溫病學》的編者，亦但對章、周二人之注釋表示不滿，而對葉氏原文，也是絲毫的不加指謫，這與不滿《傷寒論》中某些條文而只是指謫王叔和的方法一樣，確是一種避免受數典忘祖指責的好方法，但這樣一來，《溫熱論》也難免給人有一種字字金玉的錯覺。實則按葉氏自己所說，溫病初起在手太陰，逆?zhèn)鲃t入心包，順傳則入陽明，也可流連于三焦，虛則內陷入少陰(實則六經俱可涉及)，既然并非不變不移，孰能教人據此以作為判斷是傷寒還是溫病之依據？！故多變不變之論，人謂堪稱經驗之談，余謂最是無稽之說，謝誦穆也曾對此進行過駁斥，可謂是先得我心。
五、早用血藥亦非動手就錯
葉氏分衛(wèi)氣營血用藥，劃界頗嚴，他說：“衛(wèi)之后方言氣、營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，”“入血就恐耗血動血，”“否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯?！卑凑铡暗綒獠趴汕鍤狻敝f，不用說表證用血藥，即氣藥亦不可驟用，但實則不然，桂枝湯之桂、芍，都是，血分藥，吳氏竟以之為《溫病條辨》之首方，這本身就說明了葉吳學說之矛盾。后人批評吳氏用桂枝湯之不妥，主要是指責他以溫治溫，余謂按照葉氏之說，還要批評他早用血藥，背前后不循緩急之訓。但實際上在衛(wèi)分時用了血分藥，不能說是一種過失。傷寒表證可以用血分藥，溫病表證也未必。須忌血分藥，葉氏制訂這一清規(guī)戒律，本身就不符合“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之原則，既然見到衛(wèi)分證而知道它將向氣分、營分、血分步步深入，為什么必須“到氣才可清氣”呢？為什么不可以按照見肝治脾的原則，來一個子治其氣，予治其營，不使氣分、營分證出現，在衛(wèi)分時就解決它呢？“姜老治療溫病，不拘泥于‘衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，’‘到氣才可清氣’的順應療法，主張先證而治。”⑤這種治療主張，使人很受啟發(fā)，但在迷信葉氏學說的人，則是不敢想象的。祝味菊曾說：“醫(yī)之為工，工于救逆，”葉氏學說指導溫熱病的治療，就截斷逆轉來說，效果還不能令人滿意，我們?yōu)槭裁幢仨氋榉湎?，誠惶誠恐，不能越雷池一步呢！推陳致新，不斷捉高療效，是時代發(fā)展提出的要求，我們在理論與實踐二個方面，都須勤加探索，理論上不宜因循守舊，泥于一家之說，臨床上要從實際出發(fā)，以避免用藥路子太窄，過去聶云臺治腸傷寒(濕溫)，一開始就用大黃血藥，亦有良效。近人“以活血化淤，通里攻下，清熱解毒法治療52例流行性出血熱，全部治愈，特別是早期應用活血化淤藥，具有增加吞噬細胞能力和增強網狀內皮系統的活力的作用，對改善微循環(huán)，防止彌漫性血管內凝血等可能有所裨益?！雹捱@些實例，說明溫熱病在早期使用血分藥，也決非是“動手便錯”，相反，明知衛(wèi)將傳氣而不予治氣，心知氣將入血而不先治血，必待氣分證出現始用氣分藥，必待血分證出現才用血分藥，這種治法，尾隨于病變之后而投藥，說者每謂有是證，用是藥，這是辨證論治，實際上并不符合“上工治未病”之原則，故并不真正符合辨證論治的精神。
六、營分受熱不必即撤去氣藥
《溫熱論》“營分受熱，則血液受劫，心神不定，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥。如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。”這段文字，理論上自相矛盾，臨床上不符實際，根本不足以為訓。若盲目尊信，為之曲釋，恐不免“頭腦蹣跚，不可幾及”之誚。因就《溫熱論》來看，所謂衛(wèi)分藥，是指薄荷牛蒡之屬；所謂氣分藥，是指竹葉、花露之品，所謂營分藥，是指犀角、玄參之類；所謂血分藥，則如生地、丹皮等物(實際上營分、血分藥很難劃分，如葉氏清營，常用生地)。葉氏戒人即撤去氣藥的同時，又教人用竹葉、花露等氣藥，其說之無以自圓，何等的明顯！再則葉氏說“入營猶可透熱轉氣”。所謂“入營猶可透熱轉氣”，就是在用清營藥的同時，繼續(xù)使用銀、翹、芩、連等氣分藥，以冀入營之邪熱仍從氣分透出而解。葉氏治熱入營血的神犀丹之所以用了銀花，連翹，黃芩、天花粉等許多氣分藥。吳鞠通治邪熱入營的清營湯之所以也用銀、翹、麥冬、竹葉、黃連等許多的氣分藥，就都是這個道理。如營分受熱，就須即撤去氣藥，請問“入營猶可透熱轉氣”之藥法，何以解釋？何以理解？由上述可見，“透熱轉氣”與“撤去氣藥”二說，實難以并存。再從《臨證指南·溫熱門》的醫(yī)案來看，溫病見營分證者，無論是伏氣自內而發(fā)，還是新感從外而入。無論是氣分邪熱初傳入營，還是氣營之熱勢正兩燔，葉氏均不曾撤去氣藥。如毛六十案，病機是溫邪熱入營中，治療用生地、麥冬、杏仁、郁金汁、炒川貝、橘紅，即此一案，已足說明“即撤去氣藥”說，理論與實踐脫節(jié)。諸此類案，溫熱門中不少，如馬案為少陰伏邪，治療仍用竹葉、連翹，以冀血中伏邪透熱轉氣，如某案為氣血兩燔，治療用知、膏、竹葉清氣熱，如陳嫗案為營中之熱，治療中也用了連翹、竹葉，茯神、遠志、菖蒲等氣分藥。相反，邪初入營，葉氏有時不用一味營分藥，竟全用清氣藥。如某案，病系春溫，舌絳，營熱有據，但所用之藥如竹葉心、知母，花粉、滑石、生甘草、梨皮等六味，無一屬營分藥。筆者認為：營分受熱，血液受劫之后，不可再單用氣分藥，須顧及營分，酌加清營涼血之晶，這是必要的。而即撤去氣藥，是不必要的。葉氏治是這樣的治，說又是那樣的說，《溫熱論》于尺幅之中，竟常矛盾若是，所以后人懷疑是顧景文憑記錄作《溫證論治》時，已不盡合符葉氏之原意。后人如必欲以《溫熱論》句句為葉氏之本意，則葉氏就不得辭其咎。
七、濕溫無轉瘧之機括
前人在治療溫病濕病過程中，有時碰到原病纏綿棘手，后來偶因病人復患瘧疾，隨著瘧疾的治愈，原病亦瘥。于是誤認為是原病化瘧了。又因瘧疾辨證有屬濕屬溫的，于是便確信濕溫病可以化為瘧疾?！稖責嵴摗贰啊蚱淙栽跉夥?，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉瘧之機括。”以及《臨證指南》“溫邪兼雨濕，外搏為瘧?！?瘧門吳案)“此濕溫客氣為瘧”(同書曹案)等這些文字，我們只要結合著看，就不準了解葉氏之觀點。章虛谷認為濕溫病只要展其氣機，用“杏、樸、溫膽之類，辛平甘苦以利升降而轉氣機，開戰(zhàn)汗之門戶，為化瘧之丹頭?！蓖趺嫌⒄J為“轉瘧之機括一言，原指氣機通達，病乃化瘧，則為邪殺也?！憋@然，這樣隨文生訓，都是以訛傳訛。濕溫自是濕溫，瘧疾自是瘧疾，這二種病無互相轉化之可能。具有現代醫(yī)學知識的人，懂得前人這種認識之荒謬，所以現在都采用轉變成瘧狀來解釋，這種措詞上的巧妙變化，說明了后人的認識已比前人正確，也反映出注釋人對葉氏的崇拜。但后人的這種知識，不能說明正是葉氏原文的本意。葉氏說濕溫能轉瘧，章，王等人況濕溫會化瘧，這是前人對疾病的一種錯誤認識，對此不實事求是、明明白白的指出，初學者就難免仍會受其說之影響。故濕溫轉化成瘧之說，實亦《溫熱論》之瑕疵。
八，舌生芒刺，決非皆是上焦熱極
《溫熱論》“又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦熱極，當用青布拭冷薄荷水揩之”云云，這段文字，更不可盲目尊信。章虛谷說：“胃無大熱，必無芒剌。”俞根初論六經舌苔，亦以芒刺屬胃熱。吳坤安認為：舌苔白面生燥刺，屬肺經溫邪；如厚黃燥刺，或邊黃中心焦黑起剌，屆陽明胃熱；如鮮紅起刺，為膽火熾，如舌苔焦紫起刺如楊梅狀，是厥陰阡經陽邪熱毒。秦皇士則認為：“凡渴不消水，脈滑不數，亦有舌苔生刺者，多是衷邪挾食，用保和丸加竹瀝，萊菔汁，或梔豉加枳實并效?！睆闹T家經驗來看，舌生芒刺，決非上焦熱極端，葉氏不辨舌苔之色，不察形體脈證，一見舌生芒刺，概以為是上焦熱極，這種認識，是極為片面的。溫熱病舌生芒刺，實際上以屬中焦胃熱居多，若以芒刺舌責之中焦熱極，尚未大誤，今謂皆屬上焦，就大謬。吳鞠通撰《溫病條辨》，在上焦篇不曾提到舌生芒刺，而中焦篇第一條就有“舌苔老黃，甚則黑有芒刺”之證，說明芒剌舌是以中焦胃熱為多見。又中焦篇三五條云：“陽明溫病，下后微熱，舌苔不退者，薄荷末拭之?！眳鞘弦孕录硾鏊罕『赡┦蒙嘀▽嵤潜~氏之教，但葉氏以芒刺舌皆屆上焦，吳氏則以之屬中焦，即此觀之，遵《溫熱論》為最高指導原則而著《溫病條辨》的吳鞠通，也早心識葉氏之誤，只是諱言其失罷了?！稖夭W》對這一條能直率地指出；“臨床辨證，必須結合證侯全面分析，而絕不可一見舌有芒刺，即認為是熱盛所致”，這對指示后學，不力葉說所惑，是有積極意義的。而《中醫(yī)原著選讀》既說“本條是對黃苔的補充說明”，“溫熱病舌苔黃而又見芒剌的，是上焦邪熱盛極?！庇终f“黃苔主里”，“黃厚焦燥起芒刺或中有裂紋者，為陽明府實。”就不免有隨文曲釋，自相矛盾之嫌了。
結語：葉氏的創(chuàng)新精神是可貴的，《溫熱論》有其一定的學術價值，這亦不可否定，但它畢竟不是沒有瑕疵的天書。對古人著作，我們的原則是批判地繼承，但歷來注《溫熱論》之諸家，從來不言書中之失，這樣，客觀上成了全盤吸收，甚至可以說是囫圇吞棗了，又由于統一教材等原因，使揚稗之作，殊難得見，故略論其八失如上。
參考文獻：
①南京中醫(yī)學院主編，《溫病學》(全國高等醫(yī)藥院校試用教材)
②時逸人，《中醫(yī)傷寒與溫病》，上海科技出版社，1958年。
⑧同②
④金壽山，《溫熱論新編》，上?？萍汲霭嫔?，1960年。
⑤貝潤浦等，上海中醫(yī)藥雜志，1983年1期，16頁。
⑥轉引自上海中醫(yī)藥雜志1981年，7期，19頁。
再駁“溫邪上受等十二字為溫病提綱”說
《溫熱論》首文“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌笔?，姜春華教授說“是指一病而言，葉氏在醫(yī)案中并說邪從口鼻而入，后人競以此十二字為—切溫病提綱，錯在后人。”①但作為全國高等醫(yī)藥院校統一教材的《溫病學》，卻認為“溫邪外侵，必先犯肺而出現肺衛(wèi)衷證”，“本條為論證溫病證治的總綱?！倍f相背，是非未定，若不深究，初學不知適從，后人見之眩目，不利于中醫(yī)學術之發(fā)展，故本文擬再加剖析，以補上文論述之過簡。
一，不是一切溫病提綱
前人一般將溫病分為新感、伏氣兩大類，近人亦多宗是說。葉氏對伏氣說也不否定，如《臨證指南》溫熱門楊案曰“伏邪發(fā)熱”、馬案曰“少陰伏邪”、黃案曰“體虛溫邪內伏”，又暑門范案曰“伏暑阻其氣分”，池案曰“伏暑至深秋而發(fā)”、又如《幼科·伏氣篇》云：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏于少陰?！奔创苏?，十二字決非指一切溫病言，否則，葉氏何以云春溫“以黃芩湯為主方，苦寒直清里熱，熱伏于陰，苦味堅陰，乃正治也，知溫邪忌散，不與暴感門同法。"②伏氣溫病當苦寒直清里熱，不與暴感同法，葉氏說的何等明白，不知后人何以竟以此為一切溫病提綱？試觀葉派中人，亦多不如此認識，如華岫云即說：“春溫冬時伏寒藏于少陰，遇春時溫氣而發(fā)，非必上受之邪也。則此所論溫邪，乃是風溫濕溫之由于外感者也?！彼缯绿摴取⑼趺嫌⒁约敖t金壽山等，也都是這個看法，唯有吳鞠通始作此種謬解，《溫病條辨·上焦篇》開宗明義就說，“溫病者，有風溫，有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫，有溫瘧?！薄胺膊卣?，始于上焦，在乎太陰?！焙笕瞬槐?，踵其訛誤，遂以之為一切溫病提綱，吳氏作俑，流毒甚廣。
二、也不能作新感溫病提綱
葉派所說之溫病，包括甚廣，即吳氏所論，已有九種。其中風溫、暑溫，濕溫等都是新感溫病。葉氏說：“夏暑發(fā)自陽明”，即此一語，已足說明葉氏本人并不認為“溫邪外侵，必先犯肺而出現肺衛(wèi)表證”的。再如濕溫，其初起的病變中心，就在脾胃，即使有表證，亦如薛生白所云，“所云表者，乃太陰(筆者按：指足太陰)陽明之表，而非太陽之表，太陰之表四肢也”，脾主四肢，故巳太陰表證有四肢倦怠證，它不同于手太陰之表，故濕溫病亦不得以首先犯肺為提綱。但由于葉氏將溫病、風溫，濕溫混在一起講，故華岫云等人都誤以為邪，從口鼻而入的溫病，必定首先犯肺，實則風溫等肺系疾病從鼻而犯肺，濕溫等胃系疾病從口而犯胃，入肺入胃，分明二途。故葉氏“挾濕加蘆根、滑石之流”云云，如指肺系疾病巾的溫邪挾濕證言，則首文十二字尚屬無誤，無奈葉氏“濕溫病大便溏為未盡”等文確是指濕溫病言，故葉氏不得辭其咎。再從《臨證指南》中“口鼻受寒暄不正之氣，過募原，擾胃系”③“穢暑吸入，內結募原”④等這些活來看，說明葉氏奉不否定外邪從口鼻吸受，亦有不先犯肺，而走中道經募原直擾胃系，；或結于募原的，未悉何以在《溫熱論》起首又云“首先犯肺”？怪不得謝涌穆說：“所謂溫熱論者，……有自相矛盾者，有混雜不清者，凌亂支理，不可卒讀?！雹蒿@然，時逸人關于溫熱病“不得以首先犯肺，以印定后人眼目，”⑧等論述，觀點是正確的。吳鞠通“固執(zhí)其說，致有理論與實際脫節(jié)的舛誤”我們不應再踵其誤。
三、可以作呼吸器病提綱
《溫熱論》至少是包括了二種病(即風溫和濕溫)，如果不完全否定十二字有綱領性意義，則姜老“指一病而言”之說也不能成立。如果“指一病而言”之說成立，則十二宇就不存在任何綱領性意義。筆者認為：從《臨證指南醫(yī)案》來看，“上受，犯肺”說作為呼吸器病提綱，這樣說是可以成立的，如溫熱門謝案曰：“溫邪上受，內入乎肺”，丁案曰：以口鼻吸入熱穢，肺先受邪"，王案曰：“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆?zhèn)餍陌j中，震動君主”，褚案曰：“溫邪中自口鼻，始而入肺為咳喘，繼傳膻中則嗆血”，又如風溫門葉案曰：“風溫入肺，肺氣不通，熱漸內郁”，郭案曰；“風溫入肺，氣不肯降”，某案曰：“風溫從上而入，風屬陽，溫化熱，上焦進肺，肺氣不得舒轉”，又如暑門姚案曰：“暑濕熱氣，始由肺受"，陳四五案曰：“暑濕傷氣，肺先受病”，王案曰：“暑風熱氣入肺，”又如咳嗽門陸案曰；“秋暑燥氣上受，先干于肺”，諸此類案，不勝枚舉，詳其癥狀，大都屬呼吸器病，故彼十二字，不妨作呼吸器病提綱視之。然就病論，上述例案中，已有風溫、溫熱、冬溫、暑病、燥病等五六種之多(從中醫(yī)辨病角度說，這都是些不同的病)，故彼十二字似不必以“單指一病言刀說來局限其范圍?！稖夭l辨·上焦篇》第二條，如果作為呼吸器病的提綱提出，原也是可以的，但由于葉氏在《溫熱論》中，與濕溫混在一起講，吳氏不加辨正，反隨意擴大，所以到后來竟產生了“溫邪初起，必先犯肺”的誤解。
四、究竟做不來溫病提綱
呼吸器病，不一定就是溫病。吳鞠通說：“太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之?！眳鞘献员嬲f此“系小病”，這個小病，究其實，就是傷風。葉吳以前之醫(yī)著，如《金匱鉤玄》，《明醫(yī)指掌》，《景岳全書》等之中，都載此病，陸九芝說傷風無傳變。此病約定俗成，名為傷風，或稱感冒，從不曾與溫病相濫，但一到葉吳手中，此病之辨證屬于風熱者，竟一變而成了溫病。章太炎曾對這種做法，提出過批評，章氏說：“夫病之治療，古今或容有異，若以病狀定病名，此不能違古而妄更，葉吳之所謂濕溫，可謂懸牛頭，賣馬脯矣?！狈Q傷風為風溫，是更為明顯的懸牛頭，賣馬脯，名不符實了。風溫的癥狀，《傷寒論》中早有描述，但經葉吳一移，名實就混淆了。又如肺脹，仲景列于《金匱要略·肺癰肺痿咳嗽上氣病篇》，原屬雜病，但經葉氏之后，竟變成了理所當然的溫病，其移亦始于葉氏，溫熱門“龔襁褓吸入溫邪，釀成肺脹危證。蘆根，桃仁、苡仁、冬瓜子”此案即是明證，惟仲景以葦莖湯治肺癰，葉氏以之治肺脹，這又是一移。后世將傷風感冒、肺痹、肺脹，肺癰等呼吸器病統隸于溫病，作俑者即是葉氏。吳鞠通之后，更將治呼吸器病的一些藥法，移作為一切溫病初起之治法，這使中醫(yī)對溫病的處理，技術上退化不少。葉吳這樣子的亂移，決不能看作是事物發(fā)展的必然，而實是人們認識事物必然規(guī)律過程中產生的一種混亂，否則，痙、濕、暍也罷，百合、狐惑，陰陽毒也罷，這一切原有別于溫病的雜病，我們只要根據病從熱化的證型，豈不統統可以冠以溫病之名？如果認為不宜作這樣的亂移，則傷風，肺脹這一些呼吸系病，俱不得棍稱為溫病，而這樣一來，得出如下結論，順理成章，十分自然，即：十二字雖不妨視為部分呼吸器病(因不能統風寒感冒、肺飲等在內)的提綱，而究竟做不來溫病之提綱。細察葉氏所謂溫邪犯肺的一些醫(yī)案，雖命名有風溫，冬溫，溫熱，燥病等種種之不同，究其實大多是發(fā)于四時的傷風，肺脹，肺癰，肺痹之類。如細析源流，明察溫病本義，不承認這些病為溫病，則一部《溫熱論》，開首就已大謬不然。所以謝誦穆說：“溫病名實之淆亂，葉天士為禍首?！敝x氏認為：“從溫病學說思想之變遷上考察，所謂溫邪上受首先犯肺之溫病，確是節(jié)外生枝，中途平空闌入，溫病之涵義，本己復雜，再闌入此漠不相關之溫病，益令名實混淆，故并無闌入之必要?！薄氨痉菧夭?，中途闌入，不應冒溫病之名?！雹呓藢⒅x氏這些分析入理的議論，詆為復古之論，是極不妥當的。
五、提綱說副作用不小
薄荷、牛蒡、桑葉、菊花、桔梗，杏仁，豆豉、豆卷、象貝、蘆根、銀花，連翹等這一類藥物，酌用于風熱感冒，很是合適，銀翹散，桑菊飲等這一類方劑，用于治療傷風、喉蛾等病，也很可取。葉吳等人，用這樣的藥，治這樣的病，無可非議。但按照提綱之說，“初用辛涼輕劑"，成了一切溫病初起的治療常規(guī)，故學葉派的人，肺脹(相當于肺炎)，肺痹(相當于大葉性肺炎)之類不必說，即濕溫(相當于腸傷寒)，暑痙(相當于“腦炎”)以及稻熱病(相當于“鉤螺”)、瘧疾等，亦每用這些治肺的方藥來治療，還美其名曰異病同治，有是證用是藥，這樣，與肺無關之病不必說，即肺脹、肺痹等病，辛涼輕淡，實亦屬治術之下駟。章太炎認為仲景治肺脹用越婢加半夏湯，比葉派藥法來的有力量。姜春華老說近人用魚腥草、鴨跖草之類治大葉性肺炎比葉派用藥合理，這些講法都是合乎事實的。葉氏對伏氣溫病也懂得一開始就應該用苦寒直請里熱為主(據何廉臣經驗：溫病伏氣多，新感少)，而近人為提綱說所惑，卻認為“極輕清極平淡者，取效更捷”。實際上，“乙腦”、“流腦”，“鉤螺”、“腸傷寒”、“出血熱”等真正的溫熱病，如立法輕淡，用上述方藥去治療，而欲冀截斷逆轉，即不算椽木以求魚，亦無異杯水而車薪。溫病原非指傷風、肺脹之類，其發(fā)病大都熱度較高，故陸九芝贊同“陽明為成溫之藪”之說，陸氏等之所以激烈抨擊葉吳之學，關鍵就在學葉氏的人竟每以治肺之藥治與肺無關之病。陸氏以葛根芩連湯等治胃之藥治胃系之溫病，當然比用治肺方藥治胃系溫病為合理。“只須辛涼輕劑，其病立愈”的，只不過是傷風感冒，輕證肺脹之類，原非胃系溫病。而辛涼散風、甘淡驅濕，病仍不解，“遽入心包，為一場大病，以致于死”的，則決非傷風感冒，輕證肺脹等此類病。病非此類病，藥用此類藥，實際上等于不治，當然防入營而即入營，防入血而即動血，逆?zhèn)餍陌?，動風發(fā)痙，心識其變，所料皆中，但疾病按其規(guī)律，仍步步深入發(fā)展，所以陸九芝說：“然則用輕劑，而液受劫者，輕劑不可用矣?！边@些批評意見，顯然是正確的，但近人從陸氏對葉派藥法的這些批評中，反而引伸出這樣的結論——“說明了葉派這一治療學思想的科學性和生命力?！雹噙@實在令人愕然。
結語：溫熱病并不都“必先犯肺”?！澳X炎”等急性熱病，昏迷詀妄很常見，葉派說這是“逆入心包”，然實則多屬熱盛蒸腦。傷風、肺脹等病確乎是“首先犯肺”，但只要稍用些能治病的藥，又決然不致“逆入心包”，此所以陸九芝強調“胃病有神昏肺病無神昏”⑨。因此，彼十二字決不能說成是溫病之總綱，前八字是指部分呼吸器病言，與后四字實際上并不具有緊密之聯系。
參考文獻
①姜春華：葉天士的溫病，雜病的理論與治療，中醫(yī)雜志(8)：8，1978。
②《增補臨證指南醫(yī)案·幼科·伏氣》，龍文書局石印。
⑧同②卷三溫熱門華五五案
④同②卷三暑門某三三案
⑤謝誦穆：《溫病論衡》，知行出版社。
⑥時逸人：《中醫(yī)傷寒與溫病》，上?？萍汲霭嫔纾?958
⑦同⑤
⑧楊宇：陸九芝用葛根芩連湯治濕溫芻議，陜西中醫(yī)(2)：3，1983。
⑨陸九芝：《世補齋醫(yī)書·前集上》
“夏暑發(fā)自陽明”質疑
“夏暑發(fā)自陽明”是葉天士提出的著名論點，后世咸宗之，如《溫病學》說：“暑為火熱之氣，傳變迅速，故其侵犯人體，多徑入氣分而無衛(wèi)分過程，所以初起即見高熱煩渴，汗多等熱盛陽明氣分證候。葉天士說；‘夏暑發(fā)自陽明?！锤爬ㄖ赋隽吮静“l(fā)病的特點。"①余謂此說以偏概全，大可商酌，現質疑如次：
一、與仲景學說相背
仲景論暑，其一曰：“太陽中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而褐也?！逼涠唬骸疤栔袝⒄撸l(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板齒燥。若發(fā)汗則惡寒甚，加溫針則發(fā)熱甚，數下之則淋甚?！逼淙唬骸疤栔袝⒄?，身熱疼重，而脈微弱，此亦夏月傷冷水，水行皮中所致也。"觀此可知；仲景認為，暑邪傷人，從太陽始。后之注《傷寒論》者，觀點大多同此，如張隱庵說：上“三節(jié)，皆暍傷太陽。暍者暑也，暑為熱邪，故云太陽中熱者，暍是也?！雹谏蛎髯谡f：“此言正暑病也，邪之傷人，無有不從皮毛而入，故曰太陽中熱。”③吳謙說：“中暑熱病，亦由太陽表入，故曰太陽中熱者，暍是也。”①他如成無己、方有執(zhí)、程林等注家，其釋亦不離乎太陽。葉氏可能是因《金匱·痙濕暍病篇》，見仲景治太陽中熱，主以白虎加人參湯，遂有“夏暑發(fā)自陽明，古人以白虎湯為主方”之說，實則自虎為陽明病之主刑，并非陽明病之專藥(此筆者另有專文)，若不明此義，竟因此而遂謂仲景以夏暑發(fā)自陽明，則是置仲景論暑三條俱云太陽之明文于不顧了。顯然，仲景以夏暑先傷太陽，葉氏以夏暑發(fā)自陽明，二說相背。
二、與諸家經驗不合
不少醫(yī)家認為：夏暑發(fā)自手少陰，如戴思恭說：“暑先入心者，心屬南方離火，暑氣所入，各從其類也?！雹荜悷o擇認為暑傷五臟證各不同，但傷心居多，他說：“夫暑，在天為熱，在地為火，在人臟為心，故暑喜歸心?！雹尥蹩咸谜f；“張氏曰；清邪中上，濁邪中下。其風寒濕者，皆地之氣，系濁邪，所以俱中足經。唯暑乃天之氣，系清邪，所以中手少陰心經也"⑦他如《澹寮方》、《醫(yī)方大成》、《永類鈐方》、《百病治法》、《濟生方》等古籍中，亦均有“暑之中人，先著于心?！雹嗟日撌觥Ｓ忠蚴疃鄪A濕，故一般主張：“治暑之法，清心利小便最好?！雹嵬趺嫌①澩鲜鲇^點，也說“暑是火邪，心為火臟，邪易入之，故治中暑者，必以清心之藥為君。"⑩
另有不少醫(yī)家認為：夏暑發(fā)自手太陰，如陳修園說：“暑傷氣，初感即發(fā)，其邪在肺?！雹虾瘟颊f：“暑氣從鼻吸入，必先犯肺。"⑿邵仙根說：“暑從口鼻吸受，先入于肺?！雹褏蔷贤ㄕJ為；“暑兼濕熱，偏于暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清，偏于暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫。”所以他標暑溫之大綱說：“形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之，脈芤甚者，白虎加人參湯主之"⑩(此為白虎非陽明病專劑之一證)。此外，如秦笛橋等人，亦均有“暑之偏于熱者，多手太陰證”⑩之類的論述。
以上諸家，意見雖有分歧，但在暑邪先傷上焦這一點上，認識是一致的，而陽明屬之中焦，即此可見葉說與諸家經驗不合。
三、與臨床實踐不符
觀歷代名醫(yī)醫(yī)案，夏暑不但發(fā)于手太陰者不少，且有發(fā)于足厥陰等經者，發(fā)自陽明的，實僅為暑邪發(fā)病之一端，決不能概言是暑邪發(fā)病之大體，此即《臨證指南醫(yī)案》亦如此，現舉數案以證之：
1·葉天士治龔六十案云：暑必夾濕，二者皆傷氣分，從鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛涼微苦，氣分上焦廓清則愈，惜乎專以陶書六經看病，仍是與風寒先表后里之藥，致邪在上漫延、結錮四十余日不解，非初受六經，不須再辨其謬。經云，病自上受者，治其上，援引經義以論治病，非邪僻也，宗河間法。杏仁、栝蔞皮、半夏、姜汁、白蔻仁、石膏、知母、竹瀝，秋露水煎。⑩
按：從《臨證指南醫(yī)案》來看，葉氏治暑病，多有“暑熱濕氣，始由肺受”等語。其治案多屬暑邪入中手太陰之證，此案即其一。此案暑邪久延，仍在上焦肺經，故以知母、石膏等清手太陰之熱，用竹瀝，半夏等化其夾雜之濕，并用杏仁、蔻仁等宣展氣機，以利于散郁火，化痰濁，藥法理路較清晰。吳塘之標暑溫大綱，即是從此等治案來。然不知葉氏何以于著書時偏云“夏暑發(fā)自陽明，”，若云白虎為陽明經藥，用白虎滌暑，必屬之暑熱已熾，則此案何以又云邪在上焦漫延。即此觀之，其理論與實踐有矛盾，亦明矣！
2·吳鞠通治王某案云：暑傷二太陰，手太陰之證為多，一以化肺氣為主。飛滑石八錢，連翹三錢，白通草一錢，杏仁泥五錢，金銀花三錢，白扁豆花一枝，生米仁五錢，厚樸三錢，鮮荷葉(去蒂)一張，藿香葉一錢，白蔻仁(連皮)二錢。煮二杯，分二次服。今晚明早各一帖。⑩
按：吳氏認為暑邪先傷肺經，初病用藥，忌犯中下，他說：“若黃連甘草，純然里藥，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以連翹、銀花，取其辛涼達肺經之表，純從外走，不必走中也。"⑩此案治法，正是這種治療主張的反映?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·秦笛橋醫(yī)案》暑證第一案以及《重訂全國名醫(yī)驗案類編·暑淫病案》高絲云治魏國安案等案的藥法，與之大體相同，此等類案，古籍中俯拾可見，說明夏暑發(fā)自手太陰者，確乎不少。
3·何拯華治王姓婦中暑案云：素因血虛旰熱，外因猝中暑風，一起即頭獨搖，手足麻木，甚則痹瘋，不能起立，立即暈倒，脈弦小數，舌紅兼紫，脈證合參，此暑風直中肝經，治從張畹香成方加減。鮮生地六錢，當歸身一錢，宣木瓜一錢，白蒺藜二錢，碧玉散三錢(荷葉包，刺孔)，鮮荷葉梗七寸，連芽桑枝二尺，⑩
按：明·龔信說：夫暑者，相火行令也。夏月人感之自口齒而入，傷心包絡之經。其脈虛，或浮大而散，或弦細芤遲：其外證頭疼身熱，口干煩渴，面垢自汗，倦怠少氣，背寒惡熱，甚者火盛制金，不能平木，肝邪獨旺，以致抽搐不省人事。⑩此案病機，正是屬此。諸此類案，足證暑邪傷人，發(fā)自何經，每隨人體質狀況而異，故辨證決不可拘泥發(fā)自陽明之說，顧今人竟以暑入陽明為暑溫之本病，則上述類案又當為暑溫之何證？即此觀之，執(zhí)暑入陽明之一端以概其余，是值得商榷的。
結語：1.暑為六淫之一，其傷人為病，不外新感伏邪二種，新感者稱暑溫，伏邪者稱伏暑，伏暑稱之發(fā)，醫(yī)家并不以陽明一經局限之，而暑溫一證，反好引“發(fā)自陽明”之說。殊不知此說不獨與葉氏“溫邪上受，首先犯肺"之說自相矛盾，且核稽治案，不合實際，故今予駁正之。
2.“中暑無問表里，通宜白虎”之說，本不足以為訓，若吾人學而不思，拾前人糟粕而張大其言，誤以為夏暑必發(fā)自陽明，“一概襲用成方”“但清其內，不解其外”，若是而誤治，則誠如喻昌所云：此“醫(yī)之罪也?！?br>
參考文獻
①南京中醫(yī)學院主編，《溫病學》(全國高等醫(yī)藥院校試用教材)，上?？萍汲霭嫔?，1981
②張隱庵，《傷寒集注》
⑧丹波元堅等，《金匱玉函要略輯義》，人民衛(wèi)生出版社，1983
④吳謙等，《醫(yī)宗金鑒·傷寒論注》，人民衛(wèi)生出版社，1979
⑤戴思恭，《證治要訣》
⑥陳言，《三因極一病證方論》，人民衛(wèi)生出版社，1983
⑦王肯堂，《證治準繩》
⑧轉引自《醫(yī)方類聚》
⑨王綸，《明醫(yī)雜著》
⑩王孟英，《溫熱經緯》
⑩徐衡之等，《宋元明清名醫(yī)類案·陳修園醫(yī)案》，國醫(yī)印書館
⑩何廉臣，《重訂全國名醫(yī)驗案類編》，上?？萍汲霭嫔纾?982
⑩吳坤安，《傷寒指掌·卷四暑證》，上?？萍汲霭嫔?，198
0·i：1··吳鞠通，《溫病條辨·上焦篇》，人民衛(wèi)生出版社，1978
⑩秦伯末，《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·秦笛橋醫(yī)案》，上?？萍汲霭嫔?，1981
⑩華岫云等，《臨證指南醫(yī)案·暑》，龍文書局
⑩吳瑭，《吳鞠通醫(yī)案》，人民衛(wèi)生出版社，1981
⑩同⒁@
⑩同⑩
⑩轉引自《古今圖書集成醫(yī)部全錄》
吳鞠通論治上犯中藥殊多矛盾
吳鞠通的《溫病條辨》，崇拜者捧之為經典。實則此書理論上殊多矛盾，吾人當明辨其瑕瑜而決不可盲從?，F就其有關治上犯中藥禁的論述，作為舉例如次；
吳氏認為：凡病溫者，始于上焦，在手太陰。治上焦如羽，非軒不舉。故治溫病初起，宜純然清肅上焦，不犯中下。而治上犯中，是為溫病初起用藥之大禁。這種觀點，在下引文字中可得到具體的反映。
《溫病條辨·吳又可禁黃連》中說：“余用普濟消毒飲于溫病初起，必去芩，連，畏其入里而犯中下焦也。"同書上焦篇十八條自辨中也說：“去黃芩、黃連者，芩連里藥也，病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也?！鄙辖蛊臈l自辨中又說：“黃連甘草，純然里藥，暑病初起，且不必用，恐引邪深入?！本贤▽τ挚捎眠_原飲治溫疫，曾多次給予批評，主要也是嫌其治上犯中，如上焦篇四條銀翹散方論中說：“蓋其方中首用檳榔，草果，厚樸為君：夫檳榔，子之堅者也，諸子皆降，檳榔苦辛而溫，體重而堅，由中走下，直達肛門，中下焦藥也，草果亦子也，其氣臭烈大熱，其味苦，太陰脾經之劫藥也，厚樸苦溫，亦中焦藥也。豈有上焦溫病，首用中下焦苦溫雄烈劫奪之品，先劫少陰津液之理！知母、黃芩，亦皆中焦苦燥里藥，豈可用乎？”按照上引的一些論述，黃芩、黃連，甘草，厚樸，知母等俱當列為治上犯中的禁藥，應當說是沒有疑問的了。然而，吳氏治太陰風溫，溫熱，溫疫、冬溫，初起惡風寒者，主以桂枝湯(方中大棗亦是中焦藥)，但熱不惡寒而渴者，主以銀翹散，此二方都有甘草，吳氏治太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，主以桑菊飲，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，主以白虎湯，此二方亦俱有甘草，白虎湯尚有知母。又吳氏用普濟消毒飲之所以必去芩、連，是以其系里藥，嫌其犯中，恐引邪深入，然甘草亦“純然里藥”卻是不去。我們只要略翻閱一下上焦篇，就可發(fā)現，用甘草之方很多，如清絡飲原方無甘草，但吳氏治手太陰暑溫，但咳無痰，咳聲清高者，不但特意加甘草，而且加知母。吳氏不拘經限藥，將治陽明病之主劑白虎湯用于治療手太陰溫病，這是可以的，但如果說甘草知母是治上犯中藥，就不該用了。
關于黃芩，吳氏在中焦篇九九條自辨中說：“黃連、黃柏，但走中下，黃芩則走中上，蓋黃芩手足陽明，手太陰藥也。”又吳氏治肺瘧，主以杏仁湯，認為：“瘧邪始受在肺，逆?zhèn)餍陌j?！薄胺委懀懼翜\者。肺瘧雖云易解，稍緩則深，最忌用冶瘧印板俗例之小柴胡湯，蓋肺去少陽半表半里之界尚遠，不得引邪深入也。"然而杏仁湯方中卻有黃芩、滑石、茯苓塊，后二者是否系上焦藥姑置不論，黃芩是吳氏明文說過“病初起未至中焦，不得先用”的里藥，何以又用之？又吳氏治史男號溫案初診曰：“右脈洪大無倫，暑傷手太陰，有逆?zhèn)餍陌畡荩侍?，煩躁不寧，時有詀語，身熱且嘔，議兩清心營肺衛(wèi)之熱。川連一錢、知母一錢，藿香梗一錢、竹葉一錢、丹皮一錢，生甘草八分，日二帖?！雹俅税覆≡谏辖剐姆?，其所用藿梗、丹皮是否上焦藥亦不妨姑置不論，若黃連但走中下，甘草純然里藥，知母亦中焦藥，又何以俱用之？
又下焦篇二十條下曰：“犀角味咸，入下焦血分?！毕堑攸S湯之地黃入腎經，白芍、丹皮入肝經，俱系下焦藥。然犀角地黃湯卻用于上焦病而不忌。諸此之類，毋用多舉，總之，吳氏忽而說黃芩是里藥，有犯中之弊，上焦病初起不可用；忽而又說黃芩是手太陰藥，并用于肺瘧，手太陰暑溫等上焦病。忽而況厚樸是中焦藥，批評又可用厚樸于溫病初起是治上犯中，忽而自己又用厚樸治手太陰暑溫，說：“厚樸皮也，雖走中焦，究竟肺主皮毛，以皮從皮，不為治上犯中?！焙龆f黃連、甘草，純然里藥，忽而又用于治上焦溫病。其自相矛盾若此，吾真不知其何以自圓。
參考文獻
①吳瑭，《吳鞠通醫(yī)案》，人民衛(wèi)生出版社，1981
略評吳鞠通“寒溫始終不同”的觀點
《溫病條辨》說；“傷寒由毛竅而入，自下而上，始足太陽。足太陽膀胱屬水，寒即水之氣，同類相從，故病始于此。治法必以仲景六經次傳為祖法。溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰。太陰金也，溫者火之氣，風者火之母，火未有不克金者，故病始于此，必從河間三焦定論?！边@就是說：傷寒是感受寒邪而致，溫病是感受溫邪而致，二者在病因上有不同；傷寒始于足經，自下而上，溫病始于手經，從上而下，二者在病理上也有不同，傷寒分證，必按六經定法，溫病分證，必從三焦定論，二者在辨證上也是有不同，既然病因、病理、辨證等方面都不同，治療自然亦不同。鞠通認為上述種種之不同，不是初異后同，而是始終對立。所以，他在中焦篇，仍然強調“彼此對勘”。我們知道，仲景治陽明病，主以白虎承氣。鞠通治陽明病，也用白虎承氣。在傷寒化熱，傳入陽明之后，實際上已沒有什么寒溫之不同了。但鞠通不承認這一事實，認為仲景之運用白虎承氣，是治傷寒，而他的運用白虎承氣，是治溫病，他說：“傷寒傷人身之陽，故喜辛溫甘溫苦熱，以救其陽；溫病傷人身之陰，故喜辛涼甘寒甘咸，以-救其陰?！彼麨榱苏f明陽明病階段仍有這種區(qū)別，所以特地減少大承氣湯中厚樸的劑量，并加注指出：“厚樸分量不似《傷寒論》中重用者，治溫與治寒不同，畏其燥也?！本贤ú坏J為在到了同樣用大承氣湯治療陽明腑實證的時候，仍有“治寒治溫之不同”(厚樸溫燥，鞠通認為治傷寒之陽明腑實可以重用，治溫病之陽明腑實則不可重用)，而且，在外感熱病到了末期，邪入少陰，出現癸水受傷，脈見結代的時候，仍有寒溫；之不同，所以他說：治溫病之運用復脈湯，應當“去參、桂，姜、棗之補陽，加白芍收三陰之陰，故云加減復脈湯。在仲景當日，治傷于寒者之結代，白有取于參、桂、姜，棗，復脈中之陽，今治傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也?！本贤ㄖ灾萍訙p復脈湯一方，并減少大承氣湯中厚樸之用量，其目的都是為了區(qū)別寒溫之異治，這種做法，充分地反映出了他“寒溫始終不同”的觀點。
鞠通在《溫病條辨》中，曾多次提及《傷寒六書》，加以抨擊，實際上對寒溫異同的看法，陶節(jié)庵到是對的，而“寒溫始終不同”的觀點，到是錯的。陶氏認為：寒溫之異，在表證不在里證。他說：“春分后，夏至前，不惡寒而渴者為溫病，用辛涼之藥微發(fā)汗。里證見者，用寒涼之藥急攻下。切不可誤汗誤下，當須識此。表證不與正傷寒同治，里證同。”“夏至后有頭疼發(fā)熱不惡寒而渴者，為溫病，愈加熱者為熱病，止用辛涼之藥解肌，不宜大汗。里證見，急攻下。表證不與正傷寒同治，里證同。”“立秋后霜降前，有頭痛發(fā)熱不惡寒，身體痛小便短者，為溫病，亦用辛涼之藥，亦不宜汗。里證見者，宜攻下。表證不與正傷寒同治。"這是具有一定見地的?！跗鹨姳碜C時，宜辛溫解表；溫病初起見表證時，宜辛涼解肌。所以陶氏說溫病表證不與正傷寒同治，寒溫二派對這一點很少異議。但對里證是否亦與正傷寒同治，則鞠通與陶氏之見解，是有出入的。實際上，傷寒由太陽而傳入陽明，表證罷而里證見，這時與溫病不見表證而只見陽明里證者，病機實無二歧，故陶氏溫病里證治法與傷寒同的說法是正確的。這一觀點，連章虛谷及金壽山氏都表贊同，章氏說：“溫病初起，治法與傷寒迥異。傷寒傳里，變?yōu)闊嵝?，則治法與溫病大同?！苯鹗弦舱f：“傷寒與溫病治法之異，主要在初起見表證時?！彼裕贤ā昂疁厥冀K不同”的觀點，是難以令人茍同的。
鞠通為了人為地將寒溫始終相對立，著書好寒溫對峙立論，在《溫病條辨·凡例》中，他說：“《傷寒論》六經由表入里，由淺及深，須橫看。本論論三焦由上及下，亦由淺入深，須豎看，與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙。”實際上也未必。我們知道，《傷寒論》的陽明病，有太陽陽明，少陽陽明，正陽陽明之不同，所謂正陽陽明，就是陽明本經自病。而溫病的陽明病，也不一定都是先從太陰肺經傳來的，如鞠通最崇拜的葉天士，就說“夏暑發(fā)自陽明”。鞠通自己也說有“濕熱受自口鼻，由募原直走中道”的。所以，同樣的外感熱病，同樣的發(fā)自陽明，同樣的以白虎承氣為主方，在這種無不同可分處，硬分出寒溫異治之不同來，實在是毫無意義的。
鞠通之誤，誤在不知傷寒六經，須分傳中。須知所傳俱熱、所中俱寒，如果說陽明中寒證以及寒邪直中少陰諸證，與溫病的陽明證、少陰證，要對看，在這一基礎上，說：“傷寒傷人身之陽，故喜辛溫甘溫苦熱，以救其陽，溫病傷人身之陰，故喜辛涼甘寒甘咸，以救其陰。”則自無可議。然鞠通不分傳中，認為六經諸證，病即熱化，邪仍屬寒，在到了同樣用大承氣湯的時候，仍寒溫對勘，并減輕厚樸用量以示寒溫之異治，這種做法，純系人為，不合事實。明乎此，則于少陰溫病、邪退正虛、脈見結代而需要運用復脈湯時，是否必須去掉參、桂、姜、棗，實大可不必受“寒溫始終不同”觀念之束縛。須知陰陽有互根之理，熱病后期，在邪退正虛，脈見結代之際，心之陰陽每二不足，故仲景復脈，養(yǎng)陰養(yǎng)陽；兩不偏廢。當然，鞠通之加減復脈湯，對于陰傷偏多，并有余熱虛熱者，酌加知母之類，固亦合適。但若謂原系傷寒，故復脈可用參、桂、姜、棗，原系溫病，用復脈即當去此，則大謬。至于鞠通治傷于溫者之陽亢陰竭，在熱邪尚盛之際，不用大補陰丸，滋陰地黃丸諸法而竟投加減復脈湯之純補，亦未免過泥養(yǎng)陰敵陽，壯水制火之說。然凡此之類，以其不關本文論旨，且書中瑕疵極多，本難數紙可盡，余有感于此，已另著《溫病條辨百誤》以詳駁之，故此處僅因論復脈而順及之，不復多作詳述。
略評“復脈為熱邪劫陰之總司”
《溫病條辨。下焦篇》第八條說；“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈。”在此條自注中，吳氏又說：“復脈為熱邪劫陰之總司?！边@種“以補陰之品，為退熱之用”的薊法，是否合理？筆者有二點不同意見。
一，正未大虛，不宜純補
鞠通之復脈，從《傷寒論》之復脈湯加減而來，由炙甘草、干地黃、白芍、麥冬、阿膠，麻仁等六味藥組成，故又名加減復脈湯。從此方藥物來分析，屬陰柔滋膩之純補法。純補法在陰竭陽脫、元氣將離之際，復陰挽陽、留人治病，固為中醫(yī)救治急證之一法。但在一般正邪分爭、正未大虛的情況下，總以祛邪扶正、邪正兼顧為合適。然鞠通則否，他不但對誤表損傷津液者(這種情況大多發(fā)生在溫病初期)主以復脈，對勞倦內傷而感溫病者亦主以復脈，甚至對“脈尚躁盛，邪固不為藥衰，正氣亦尚能與邪氣分爭”者，亦“重予復脈”，這種認為只要“扶正以敵邪，正勝邪自卻”的觀點，正如趙晴初所說，是一種“君子滿座，小人自無容身之地”的迂腐觀點。聶久吾說：“予壬辰春初，在京會試，天寒夜坐久，感寒頭痛，服疏散藥未經出汗，其頭痛數日不止，卻無他證?；蛑^感寒甚輕，已五六日，豈復有外邪，殆勞神內虛，理宜補之，勸服補中益氣湯二劑，不知外邪未散、補藥助邪為害，遂至神氣漸昏，飲食少進，晚間呃逆不止，如是者數日，乃延醫(yī)，用前胡、桔梗，貝母，麥冬，連翹，香附、廣陳皮，甘草，數劑而愈。予生平少病，茲外感未清，而輕用補，身受其害若此。因悟外感內傷，并外感兼內傷，與內傷挾外感諸治，蓋原于此，因述之，以志折肱之意云”(魏玉璜根據此案用藥，認為是溫病，故收載于《續(xù)名醫(yī)類案》溫病門)。今結合這一醫(yī)案醫(yī)話來分析鞠通運用復脈之主張，其過泥扶正卻邪、養(yǎng)陰敵陽之說，運用純補法失之于濫，這一點是不難看出的。故余謂在體虛感邪，誤表傷津，及熱邪劫陰等情況下，若欲用復脈湯，總以與祛邪之品適當配合，邪正兼顧為合適。
