關(guān)于桂枝芍藥知母湯的一些名家論段
原文《金匱要略*中風(fēng)歷節(jié)病》
諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。（七）
桂枝芍藥知母湯方
桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風(fēng)四兩 附子二枚（炮）
上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
【運用】
一、風(fēng)濕熱痹
岳美中醫(yī)案：陳某，女，50歲，1960年11月為風(fēng)寒所襲，發(fā)熱，左肩關(guān)節(jié)疼痛不能活動，左拇指第一指節(jié)紅腫熱痛，兩膝關(guān)節(jié)不可屈伸，至1961年3月來診已難自己行走，當(dāng)時上午體溫38℃，脈象細弱而數(shù)，92次／分，據(jù)自述午后每發(fā)寒熱。投與桂枝芍藥知母湯后，熱通，3劑后自己能行動，繼服10余劑，諸癥皆除。(《岳美中醫(yī)案集》1978：84)
按語：本案關(guān)節(jié)紅腫熱痛、發(fā)熱，風(fēng)寒濕化熱之象，故用桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，兼清里熱。岳老常將此方用于熱痹初起之關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈仲不利之治療，每獲良效。
二、寒痹
趙明銳醫(yī)案：任某，男，54歲。六、七年來，兩膝關(guān)節(jié)疼痛，初起輕微，逐漸加重，伸屈不便，雖扶杖行走，也是顛跛蹣跚，遇冷則甚。盛夏也需穿棉褲，繼發(fā)兩踝關(guān)節(jié)疼痛，局部不紅腫，兩腿腳冰涼，脈遲緩，舌淡苔白。曾服烏頭湯5劑，證狀毫無改善，改服桂枝芍藥知母湯。
桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防風(fēng)10克，麻黃30克，淡附子30克，白術(shù)15克。上藥為末。半個月內(nèi)分次服完。
服藥疼痛大減，下肢松動輕健，行走已不需扶杖，兩腿腳冷也較前減輕，并能挑兩半桶水，唯屈伸時仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述證狀消失，至今未發(fā)，照常參加勞動。(《經(jīng)方發(fā)揮》1982：79)
按語：痹證日久，正氣漸虛，治療不可單攻邪氣，而宜在祛邪同時施以扶正之品，桂枝芍藥知母湯邪正兼顧，既可養(yǎng)陰氣，又能助陽氣，適于久痹正虛的治療。
三、鶴膝風(fēng)
易華堂醫(yī)案：周奠章，年二旬。因遠行汗出，跌入水中，風(fēng)濕遂襲筋骨而不覺。其證始則兩足酸麻，繼而足膝腫大，屈伸不能，兼之兩手戰(zhàn)掉，時而遺精，體亦贏瘦，療治3年罔效，幾成廢人。診脈左沉弱，右浮濡，脈證合參，此鶴膝風(fēng)癥也。由其汗出入水，汗為水所阻，聚而成濕，溫成則善流關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)者，骨之所湊，筋之所束，又招外風(fēng)，入傷筋骨，風(fēng)濕相搏，故腳膝腫大而成為鶴膝風(fēng)。前醫(yī)見病者手戰(zhàn)遺精，誤認為虛，徒用溫補，勢瀕于危。豈知手戰(zhàn)者，系風(fēng)濕入于肝，肝主筋，而筋不為我用。遺精者，系風(fēng)濕入于腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風(fēng)濕之厲也。設(shè)非驅(qū)風(fēng)去濕、，其病終無已時。擇用桂芍知母湯。桂、芍、甘草調(diào)和營衛(wèi)，麻黃、防風(fēng)驅(qū)風(fēng)通陽，白術(shù)補土去濕，知母利溺消腫，附子通陽開痹，重用生姜以通脈絡(luò)，間服芍藥甘草湯補陰以柔筋，外用麻黃、松節(jié)、白芥子包患處，開毛竅以去風(fēng)濕。
處方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白術(shù)12克，附子12克(先煎)，麻黃6克，防風(fēng)12克，炙甘草6克，生姜15克。
次方：生白芍18克，炙甘草9克。 ‘
外用方：麻黃、松節(jié)、芥子各30克，研勻，用酒和調(diào)，布包患處。
服前方半日許，間服次方1劑，其腳稍伸，仍照前法再服，半月其腳能立，又服1個月，漸漸能行，后守服半月，手不戰(zhàn)，精不遺，而足行走如常，今已20余年矣。 (《重印全國名醫(yī)驗案類編))1981年版)
按語：本案當(dāng)以足膝腫大，屈伸不能，肢體贏瘦等風(fēng)濕侵入筋骨之癥為主證，雖兼手戰(zhàn)、遺精，不可誤認為虛也，實為實證中見贏狀也。對此，易氏有精辟之論，“手戰(zhàn)者，系風(fēng)濕入于肝，肝主筋，而筋不為我用；遺精者，系風(fēng)濕入于腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風(fēng)濕之厲也。’’可謂認證準確，一語中的，其治用桂枝芍藥知母湯原方，并合以次用、外用方，循皆有序，干凈利落而無拖泥帶水之嫌，臨床值得效法。
四、肩凝證(肩周炎)
傅春梅醫(yī)案：周某某，男，48歲，干部。右肩疼痛，活動受限1年余，起于肩部外傷，疼痛以夜間為重，夜間常痛醒，天氣變化時尤甚。肩外展80。、前屈70。，患肢內(nèi)旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脈細弦。曾經(jīng)推拿、理療治療，效不顯，遂來求治。給予桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10克，淡附片9克，麻黃3克，黃芪10克，知母12克，白術(shù)10克，防風(fēng)10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川烏8克。并配合手法治療每日1次。
5劑后疼痛減輕，夜寐轉(zhuǎn)安，以原方隨癥加減，繼進30劑，疼痛消失，肩活動功能明顯改善，惟有時感覺酸楚。肩外展上舉140。，前屈上舉110。，內(nèi)旋后伸肘拇指達第四腰椎棘突。(江西中醫(yī)藥1991；(4>：30)
按語：(原按)肩周炎，本病俗稱“肩凝癥”、“五十肩”，屬中醫(yī)痹癥范疇，多發(fā)于中老年人。氣虛血弱，肝腎不足為其內(nèi)因；寒濕凝聚，陽氣郁遏為其外因。本病起病緩慢，病程綿長，疼痛多晝輕夜重，后期常出現(xiàn)肩部肌肉萎縮。《金匱》桂枝芍藥知母湯，仲景以之治“諸肢節(jié)疼痛”之“歷節(jié)病”，臨床上，援引本方加減治療肩周炎極合本病病機，療效較佳。
五、腿痛(原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛)
尹鐵漢醫(yī)案：許某，女，33歲，73年10月14日初診：右腿疼痛，行走困難已兩周，經(jīng)西醫(yī)診斷為風(fēng)濕性坐骨神經(jīng)痛。右腿后外側(cè)劇烈疼痛，足不敢觸地，不能伸屈，舌質(zhì)淡，苔白、脈弦緊。證屬風(fēng)寒濕流注關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻。治以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒之劑。桂枝15克，白芍20克，甘草10克，麻黃10克，生姜20克，白術(shù)25克，知母20克，防風(fēng)15克，附子10克，2劑水煎服，服后避風(fēng)。
10月17日復(fù)診：疼痛減半，行動已不蹣跚，脈象弦緩。效不更方，再續(xù)進2劑。隨訪：服藥后已全愈，一直在家勞動。(黑龍江中醫(yī)藥1987；(4>：26)
按語：此患者過去在豆腐房工作，風(fēng)寒濕邪浸漬為病使然，以濕邪為重，故痛有定處，重著不移，所幸病未深久，故按歷節(jié)病施治，四劑全愈。
六、痿證(馬尾神經(jīng)炎)
張其昌醫(yī)案：文某某，男，38歲。1977年12月2日初診?；颊唛L期從事野外工作，素罹骨節(jié)疼痛。一年前跋涉中突遇驟雨，翌晨寒戰(zhàn)發(fā)熱，腰痛如折，下肢軟弱無力，不能站立，二便失禁，經(jīng)某某醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科檢查，診斷為“馬尾神經(jīng)炎”。住院治療45天后，病情好轉(zhuǎn)，惟雙下肢仍麻木疫痛，軟弱無力，須持杖而行，遂出院改用中藥治療。近一年來，服滋補肝腎之中藥三百余劑，療效甚微?；颊呙嫔蠛冢误w消瘦，下肢肌肉萎縮。脈象浮滑而促，時有歇止，不能自還。舌苔黃白厚膩。自訴形寒畏冷雙下肢間有灼熱感。證屬風(fēng)寒濕邪久羈體內(nèi)，有郁而化熱之勢。治宜祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，兼清郁熱。方取桂枝芍藥知母湯。處方：麻黃15克，桂枝20克，白術(shù)20克，知母20克，防風(fēng)20克，附片20克(先煎)，白芍20克，甘草15克，生姜20克。17劑。
二診：每服藥后，周身微微汗出，汗后全身輕舒，下肢疼痛已緩，可持杖行走。脈沉弦滑，已無間歇，舌苔黃白，滯膩已化。仍守原方加減。處方：麻黃15克，桂枝20克，白術(shù)20克，白芍2Q克，知母20克，防風(fēng)20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克，生姜20克。10劑，隔日一劑。囑增加下肢運動，以促氣血運行。
三診：患者已可棄杖行走，雙下肢已無麻木脹痛感，但行走尚難任遠。脈象緩而無力，舌淡苔薄白。久羈之邪，業(yè)已驅(qū)盡，而氣血未充，
法當(dāng)益氣血，通經(jīng)絡(luò)，健筋骨。方取黃芪桂枝五物湯加味。處方：黃芪20克，桂枝15克，白芍15克，當(dāng)歸15克，牛膝10克，木瓜10
克，炙甘草10克，生姜20克，大棗10枚。10劑，隔日1劑。3個月后隨訪，諸證悉除，未再復(fù)發(fā)。(中醫(yī)雜志1985；(12>：II)
按語：本例病人長期從事野外勘測，跋涉于山林湖澤之間，受水濕霧露浸淫，風(fēng)寒濕邪羈留于肌肉筋骨之間，阻塞經(jīng)隧，脈絡(luò)不通，遂致下肢痿軟不用。張老抓住脈滑數(shù)而促，舌苔黃白厚膩，形寒而下肢灼熱等癥，予桂枝芍藥知母湯，守方30余劑而獲全功。
七、流注(深部組織炎)
馬繼松醫(yī)案：袁某某，女，38歲，工人。素體胖壯，喜食甘肥。一周前感右腿彎部酸痛木脹，五日后局部漫腫，皮色如常，按之痛甚，微感寒熱。西醫(yī)診為深部組織炎，予抗菌素治療兩日，寒熱雖退，它證如前，故轉(zhuǎn)我院治療?？滔律嗟希Π诐崮?，脈滑。漾漾欲惡，身懶肢沉。經(jīng)色紫黯，白帶如涕。系濕瘀與寒痰互阻客于經(jīng)絡(luò)，蘊久則釀膿。當(dāng)急予溫通消散：生麻黃、桂枝、赤芍、知母、防風(fēng)、白術(shù)、白芥子、銀花、花粉、當(dāng)歸、姜夏、云苓，連服5劑，諸證霍然。(陜西中醫(yī)1983；<2>：16)
按語：(原按)此證屬中醫(yī)“流注”，病因不外暑濕、濕痰、余毒、瘀血等數(shù)種，總由外邪侵入。但邪內(nèi)未能入于臟腑，外不得越于皮毛，行于營衛(wèi)之間，阻于肌腠之內(nèi)，在正氣不足情況下而發(fā)病。揆脈度證，該患者實系脾虛痰濕挾瘀作崇，故單用抗菌素少效，改投本方加活血化痰藥后，使氣血流通，痰消瘀化，腫塊炎證即蕩然無存。
八、下肢水腫(深靜脈血栓形成)
唐祖宣醫(yī)案：董某，男，27歲，于1977年元月25日入院治療。腹部手術(shù)后不明原因，引起左下肢腫脹熱痛，不能行走，經(jīng)上級醫(yī)院確診為髂肢靜脈血栓形成，服抗菌素和中藥活血化瘀及清熱解毒藥物無效，介紹入我院治療。證見：形體較胖，面色微黃，舌質(zhì)淡，苔黃膩，左下肢全腿腫脹，色呈潮紅，抬高患肢減輕，下垂嚴重，不能行走，涼痛，氣候變化遇冷加重，身常覺惡寒，四肢無力，脈象滑數(shù)。此乃寒濕熱內(nèi)郁，治宜溫陽除濕，清熱祛風(fēng)。方用：白芍、知母、防風(fēng)各30克，白術(shù)、桂枝、防己、炮附子、黃柏各15克，麻黃、生姜、甘草各9克。
上方服10劑后疼痛減輕，溫度好轉(zhuǎn)，下肢腫脹減輕，但舌仍黃膩，脈滑數(shù)，此寒濕好轉(zhuǎn)，熱仍內(nèi)郁，于上方加蒼術(shù)15克，薏仁60克，銀花30克，服10劑后舌苔退，脈變緩澀，腿腫全消，已能行走，寒濕俱減，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、紅花、蘇木、劉寄奴、乳香、沒藥等藥物調(diào)治而愈，現(xiàn)已參加工作，追訪3年未復(fù)發(fā)。(云南中醫(yī)雜志1984；(5>：49～50)
按語：(原按)此病由于術(shù)后誘發(fā)，病由瘀血阻于絡(luò)脈，營血受阻，水津外溢，聚而為濕，腫脹乃作。苔膩而黃，脈滑數(shù)者濕熱內(nèi)郁，但肢腫而冷，身覺惡寒者，陽氣衰也。尤以氣候變冷加重是其辨證的關(guān)鍵，故用此方發(fā)散寒邪，溫經(jīng)散寒，表里之濕可去，知母、芍藥清熱和營，和黃柏、防己以清熱利濕，使寒濕去而氣血行，濕熱除而腫脹消。寒濕熱俱減加活血祛瘀藥物疏通經(jīng)脈，故能取得較好的療效。臨床體會，脈搏的快慢是預(yù)卜其病進退的標準，脈搏快是陽熱甚，慢則易使氣血凝滯，快者重用清熱解毒之劑，若脈搏慢者可重用附子，桂枝、麻黃。
九、歷節(jié)(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)
唐祖宣醫(yī)案：劉某，男，38歲，于1974年10月18日診治。兩手關(guān)節(jié)對稱性腫脹、強直、疼痛已四年余。多處求治，均確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，久治無效，疼痛日漸加重，屈伸不利，不能工作，住我院治療，初投燥濕祛風(fēng)之劑無效，后改用清熱化濕之品合并西藥激素類藥物，病情時輕時重。停用激素病情如故，處方幾經(jīng)變化，病情仍無轉(zhuǎn)機，于10月18日查房。證見：面色青黑，痛苦病容，舌質(zhì)淡，苔白膩，四肢關(guān)節(jié)強直，腫脹疼痛，兩手尤甚，得熱痛減，遇寒加重，天陰疼痛更劇，脈沉細。此為風(fēng)寒濕之邪流注經(jīng)絡(luò)，治當(dāng)溫陽散寒，祛風(fēng)除濕，閱仲景《金匱·中風(fēng)歷節(jié)篇》中說“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”試投此方，以觀動靜。方用：桂枝、白芍、知母各18 I克，防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、炮附子各15克，麻黃、甘草各9克，白術(shù)、生姜各12克，薏仁、黃芪各30克。
上方服4劑后，疼痛減輕，病有轉(zhuǎn)機，守前方繼服38劑，疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，腫脹消除，臨床治愈出院，五年來隨訪沒復(fù)發(fā)。(云南中醫(yī)雜志1984；(5)：49)
按語：(原按)風(fēng)寒濕之邪侵襲，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，故關(guān)節(jié)拘急疼痛。本方溫陽散寒，祛風(fēng)除濕，加蒼術(shù)，黃柏，薏仁加強除濕之力，黃芪尤有妙用，既能助桂枝溫陽化氣，又能配附子溫陽固表，寒重于濕，應(yīng)加大桂枝、附子用量，共奏溫陽散寒，祛風(fēng)除濕之功。
十、水氣凌心(肺心病伴心衰)
尹鐵漢醫(yī)案：陳某某，男，39歲，工人。七歲時因麻疹后過多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必發(fā)，并漸重。半年前因氣急浮腫，伴心電圖改變等入院，按肺心病調(diào)治月余緩解出院，此次因過勞諸癥復(fù)萌。檢查：顏面浮腫，口唇紫紺，頸靜脈充盈明顯，杵狀指，桶狀胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖區(qū)和三尖瓣區(qū)均有Ⅱ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖搏動在左第五肋間隙乳線外側(cè)。兩下肺可聞水泡音；腹部中度膨隆，腹壁靜脈怒張，肝肋下4指，劍下3指，質(zhì)中，肝頸返流(+)，兩下肢中度凹陷性浮腫。X線透視，心影增大心尖圓鈍，肺動脈隆鼓，右上陳舊性結(jié)核。心電圖檢查：肺心P波(右房肥大)，電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，右心室肥大伴勞損，診為慢性肺原性心臟病。病情頗重，而住院，病者要求服中藥故入我科。筆者根據(jù)西醫(yī)診斷，結(jié)合患者面灰虛浮，納呆胸悶，腹膨尿少，便溏腿腫，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白濁膩，脈沉澀，時見息止，而診為脾腎陽虛，水濕內(nèi)盛，上犯凌心。予生麻黃5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白術(shù)、防己、腹皮各15‘克，生黃芪、赤苓、葶藶子各25克，生姜皮3克。
3劑后，咳喘較平，小便頗暢浮腫稍減。復(fù)予3劑，便調(diào)納增，痰吐漸少，惟腹水退而未盡。加桑皮、五加皮各2b克續(xù)服7劑，腹水腿腫全消，納食轉(zhuǎn)好，改濟生腎氣丸出院緩調(diào)。一月后已能從事理發(fā)等輕工作，但肝臟未見明顯軟縮，心電圖也未明顯改善。(黑龍江中醫(yī)藥1987；(4)：27)
按語：本案水氣之生，由肺失于通調(diào)所致，桂枝芍藥知母湯有宣肺潤肺之功，并有溫振心陽之甩，用于水氣凌心，亦為恰當(dāng)。加黃芪、葶藶子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。
十一、咳喘(慢性支氣管炎)
馬繼松醫(yī)案：馬某某，女，48歲，農(nóng)民。患慢性支氣管炎已近十年，每屆冬寒必發(fā)。昨日因外出冒風(fēng)，晚間又食肥甘較多，入夜遂感咳悶不己，甚則喉間漉漉有聲。觀其形體胖壯，痰白稠而易出，頗畏風(fēng)寒，厭飲便溏，舌淡胖、苔白膩，脈濡滑。聽診兩肺多布濕羅音，知肥人多濕多痰，宗仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”立法：炙麻黃、附子、炙甘草各5克，白術(shù)、白芍、桂枝、厚樸、炒菜菔子、杏仁、姜夏、蘇子、白芥子各10克，知母3克。3帖后，癥遂安，改胃苓二陳湯調(diào)理。(陜西中醫(yī)1982；(3>：15～16)
按語：(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龍湯相比，雖化痰滌飲，斂肺止咳之功稍遜，而健脾強心作用卻大得多。且有扶正祛邪兼顧，開不傷氣，補不滯氣，正治而兼活法，易收動靜平衡之效。但對辨證屬腎虛痰多者須合景岳金水六君煎，咳甚致喘者可配鵝管石、紫石英、沉香等。
十二、疹毒內(nèi)陷(麻疹并發(fā)肺炎)
馬繼松醫(yī)案：樸某某，男，3歲。出生后一直人工喂養(yǎng)，故體質(zhì)瘦弱。三天前發(fā)熱，咳嗽，鼻塞噴嚏，經(jīng)注射青、鏈霉素，并給服退熱片，遍體大汗，熱稍退，但煩燥，復(fù)去求醫(yī)，遭大雨遂歸。今晨小兒面色蒼白．咳嗆不暢，神萎氣急，腹瀉肢冷，身上有黯淡不紅之疹點，疑為麻疹，故急來我科。察舌淡嫩、苔白干，指紋淡紫，已過命關(guān)，撫之肌膚津潤而冷?；灠准毎?1800／mm。，中性77％。聽診心音低鈍，140次／分，兩肺細濕羅音頗多。透視見兩肺有多量云絮狀陰影，知已成麻疹并發(fā)肺炎。輸液并用鏈霉素外。另處中藥：予炙麻黃2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麥冬各5克，云苓、山藥、潞黨各10克，姜3片，1劑，連煎兩次，灌暖瓶內(nèi)，代茶頻飲，留院觀察。
翌日咳嗆漸減，肢暖汗收，疹點色轉(zhuǎn)紅艷，仍用西藥，續(xù)與原方1劑。三診：神情大振，咳、瀉均止，己思納谷，聽診基本正常。減知母，附片、前胡、赤芍，加白術(shù)、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。攜方3劑欣喜返家。(陜西中醫(yī)1982；<3>：15)
按語：(原按)患兒素體較差，復(fù)因大汗時突受雨淋，以致疹毒內(nèi)陷，并發(fā)肺炎?！堵檎罨钊藭吩疲骸奥檎钪钕餐t，……故麻鮮紅者，毒得盡發(fā)而去也；若麻色淡白者，乃心血不足也?！狈窝纂m多為陽、熱、實癥，但因疹色淡白內(nèi)隱，故予附、桂補心陽，配赤芍以暢血行。麻黃宣肺平喘，前胡、知母、云苓、山藥、炙草止咳潤肺生津。生脈散不僅可加強附、桂之作用，且正可通過大補氣陰而托邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的過分發(fā)散，故獲效較快。
痹癥（頸椎?。而F摩智學(xué)經(jīng)方系列》121
李*玲，女，34歲。081223
左側(cè)肩部疼痛兩個月，近二十天逐漸加重，影響睡眠，行MRI檢查報告單：
表現(xiàn)：頸椎曲度變直并略向后屈，各椎體前緣見有不同程度骨質(zhì)增生，各椎間盤信號降低，c5-6、c6-7 椎間盤向 右后方突出，硬膜囊受壓。c5-6椎管前后徑約8.0mm，c6-7椎管前后徑約9.4mm。c3-4、c4-5椎間盤輕度后突，硬膜囊前緣見淺壓痕。T5-3黃韌帶肥厚，硬膜囊后緣見壓跡，椎管內(nèi)未見其它占位。
診斷：1.c5-6、c6-7椎間盤突出并相應(yīng)水平椎管狹窄。
2.c3-4、c4-5椎間盤輕度突出。
3.c2-3黃韌帶肥厚。
4.頸椎退行性病變。
自述以前夜間時時汗出，疼痛尚輕，近日無汗，疼痛加重，二便可，無頭暈，入暮偶泛惡。
脈沉弦細，舌淡白嫩苔白膩。
六綱：少陰傷寒+陽明微熱
方證：桂枝芍藥知母湯
處方：桂枝40 白芍30 知母30 制附子40
生白術(shù)50 炙甘草20 防風(fēng)20 生姜50
麻黃20
四劑；
二診：疼痛略減。
脈沉細，舌淡白紫嫩苔白膩。
原方加重附子用量。
處方：桂枝40 白芍30 知母30 制附子50
生白術(shù)50 炙甘草20 防風(fēng)20 生姜50
麻黃20
四劑；
三診：疼痛大減，已可安睡。
脈沉細，舌淡紫苔薄白膩。
上方續(xù)進四劑。
四診：肩部疼痛基本消失，但近日夜汗，眠差，頭痛，胃部不適，唇干，不欲飲。
脈沉弦，舌淡白嫩苔白膩。
按：患者本來就具有少陰中風(fēng)型體質(zhì)（夜汗肢痛），復(fù)因感受寒邪，寒性收引，寒性凝滯，所以汗竅閉而痹痛增。經(jīng)用溫散法溫陽發(fā)表，寒邪已去，而中風(fēng)之體質(zhì)本虛，發(fā)散太過，毛竅洞開，反復(fù)傷及津液，影響了營衛(wèi)氣血的轉(zhuǎn)化。表虛則易汗；衛(wèi)氣晝行于陽而夜行于陰，衛(wèi)氣本就不足，又加發(fā)散傷津耗液，入陰的就不足，津氣營血轉(zhuǎn)化不利則失眠；汗出傷津液則防御無力，邪氣仍然滯留上焦表位則頭痛；津液榮氣虧虛，溫煦濡潤不及，導(dǎo)致“胃中干”則胃部不適，唇干；由于此癥非為陽明邪熱導(dǎo)致的實熱證，還只是表位上的津液的不足，所以不欲飲。
六綱：少陰中風(fēng)，過傷津液
方證：桂枝加附子湯 吳茱萸湯
處方：桂枝加附子湯 吳茱萸湯合方
桂枝30 白芍30 炙甘草20 生姜30
大棗30 制附子30 吳茱萸20 白人參15
四劑；
五診：肩痛基本痊愈，汗癥已愈，眠可，頭已不痛，唇已不干。
脈沉，舌淡紅嫩苔薄白。
原方續(xù)進四劑，鞏固療效。
桂枝芍藥知母湯里有個甘酸的配伍，也有酸苦的配伍，這個組方框架和酸棗仁湯相類，酸棗仁湯治虛勞虛煩不得眠，雖明言虛煩，其實里面不但有太陰的飲，還存在著陽明虛熱的上擾，這兩個方證都是涵蓋了太陰少陰陽明，飲、虛熱虛煩、（關(guān)于滯，是桂枝芍藥知母湯的必然證，在酸棗仁湯是個或然存在的兼證）；所以當(dāng)本案出現(xiàn)了因為疼痛而影響的虛煩不得眠的時候，就會合用到一些陽明法，用到知母等陽明藥，還有如白芍有治療滯、飲傷及營血的功效，除了桂枝芍藥知母湯證外還有如枳實芍藥散，桂枝加芍藥湯，當(dāng)歸芍藥散等，有利血痹的功效，但是細分析起來，這個利血痹也是歸屬陽明的攻法類。
桂枝芍藥知母湯[一兩五克] 加稀薟草 透骨草 附子改為制川草烏 各 20克[ 先煎一小時]
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