4 肺癰
肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種癥證。屬于內(nèi)癰之一?！督饏T要略心典?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》解釋說：“癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺~也?！迸R床以咳嗽，胸痛，發(fā)熱，咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。
本病首見于《金匱要略心典?肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇，該篇有“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”的記載。并提出“始萌可救，膿成則死”的預(yù)后判斷，以強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性，同時(shí)還指出成膿者治以排膿，未成膿者治以瀉肺，分別制定了相應(yīng)的方藥。后世各家又在實(shí)踐中不斷加以補(bǔ)充，如《急備千金方》創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿；《張氏醫(yī)通?肺癰》認(rèn)為應(yīng)“乘初起時(shí)極力攻之”；《雜病源流犀燭》力主“清熱滌痰”為原則；《醫(yī)門法律》倡議“以清肺熱，救肺氣”為要著；《外科正宗》根據(jù)病機(jī)演變及證候表現(xiàn)，提出初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補(bǔ)肺健脾等治療原則。當(dāng)前在辨病施治方面，又進(jìn)一步取得新的經(jīng)驗(yàn)。
本病主要是風(fēng)熱火毒，壅滯于肺，熱壅血瘀，蘊(yùn)毒化膿而成癰，故治以清熱解毒，化瘀排膿為法。
病因病機(jī)
肺癰的病因和發(fā)病機(jī)制，《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》主要是從外因立論，認(rèn)為本病的形成，是因“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，風(fēng)舍于肺。。。。。。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”?！吨T病源候論?肺癰候》強(qiáng)調(diào)正虛是外邪乘襲致病的重要內(nèi)因，提出“肺主氣，候皮毛，勞傷血?dú)?，腠理則開，而受風(fēng)寒，其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿”的論說。后世又進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到與內(nèi)因有關(guān)，如《外科精要》認(rèn)為“由食啖辛熱炙煿，或酣飲熱酒，燥熱傷肺所致，《張氏醫(yī)通?肺癰》指出“或挾濕熱痰涎垢膩蒸淫肺竅，皆能致此”?，F(xiàn)概要列述如下：
（1）感受風(fēng)熱 多為風(fēng)熱上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或因風(fēng)寒襲肺，未得及時(shí)表散，內(nèi)蘊(yùn)不解，郁而化熱?！稄埵厢t(yī)通?肺癰》曾說：“肺癰者由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留胸中，蘊(yùn)為發(fā)熱?！狈闻K受邪熱汛灼，肺氣失于清肅，血熱壅聚所致。
（2）痰熱素盛 平素嗜酒太過，恣食辛辣煎炸炙煿厚味，蘊(yùn)濕蒸痰化熱，或原有其他宿疾，肺經(jīng)及他臟痰濁瘀熱蘊(yùn)結(jié)日久，熏蒸于肺而成。
如宿有痰熱蘊(yùn)肺，復(fù)加外感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，則更易引發(fā)本病?！夺t(yī)宗金鑒外科心法要訣?肺癰》即曾指出“此癥系肺臟虛熱，復(fù)傷風(fēng)邪，郁久成癰”。
勞累過度，正氣虛弱，則衛(wèi)外不固，外邪容易乘襲，原有內(nèi)伏之痰熱郁蒸，是致病的重要內(nèi)因。
在發(fā)病機(jī)理方面，病變部位在肺，病理性質(zhì)主要為邪盛的實(shí)熱證候。因邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結(jié)，醞釀成癰，血敗肉腐化膿，肺絡(luò)損傷，膿瘍潰破外泄，其成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于熱壅血瘀?！夺t(yī)門法律?肺痿肺癰門》即曾指出“肺癰屬在有形之血”，《柳選四家醫(yī)案?環(huán)溪草堂醫(yī)案?~喘門》也認(rèn)為“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿”，明確地突出“瘀熱”的病理概念。
其病理演變過程，可以隨著病情的發(fā)展，邪正的消長(zhǎng)，表現(xiàn)為初（表證）期，成癰期，潰膿期，恢復(fù)期等不同階段。初期，因風(fēng)熱之邪侵犯衛(wèi)表，內(nèi)郁于肺，肺衛(wèi)同病，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表證；成癰期為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分之熱毒浸淫及血，熱傷血絡(luò)，血為之凝滯，熱壅血瘀，醞釀成癰，表現(xiàn)高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊(yùn)肺之候；潰膿期，為痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)，肉腐血敗化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破，排出大量腥臭膿痰或膿血痰；恢復(fù)期，為膿瘍內(nèi)潰外泄之后，邪毒漸盡，病情趨向好轉(zhuǎn)，但因肺體損傷，故可見邪去正虛，陰傷氣耗的病理過程，繼則正氣逐漸恢復(fù)，癰瘍漸告愈合。如潰后膿毒不盡，邪戀正虛，每致遷延反復(fù)，日久不愈，病勢(shì)時(shí)輕時(shí)重而轉(zhuǎn)為慢性。如《張氏醫(yī)通?肺癰》即有“肺癰潰后，膿痰漸稀，氣息漸減，忽然臭痰復(fù)盛，此余毒未凈，內(nèi)氣復(fù)發(fā)。。。。。。但雖屢發(fā)而勢(shì)漸輕可，可許收功，若屢發(fā)而痰穢轉(zhuǎn)甚，脈形轉(zhuǎn)疾者終成不起也”的論述。
類證鑒別
由于肺癰初期與風(fēng)溫極為類似，故應(yīng)注意兩者之間的區(qū)別。風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別，但肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味，特別是風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療后，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，應(yīng)進(jìn)一步考慮肺癰之可能。
肺痿、肺癰兩者同屬肺部疾病，癥狀也有其相似之處，故在《金匱要略》中把這兩種病證并列于一篇加以討論，以資鑒別和了解其相互關(guān)系。具體而言，肺痿、肺癰雖然同為肺中有熱，但肺癰為風(fēng)熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生瘡，病程短而發(fā)病急，形體多實(shí)，消瘦不甚，咳吐膿血腥臭，脈數(shù)實(shí)；肺痿為氣陰虧損，虛熱內(nèi)灼，或肺氣虛冷，以致肺葉痿弱不用，病程長(zhǎng)而發(fā)病緩，形體多虛，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脈數(shù)虛。兩者一實(shí)一虛，顯然有別。令一方面，若肺癰久延不愈，誤治失治，痰熱壅結(jié)上焦，熏灼肺陰，也可轉(zhuǎn)成肺痿。如《外科正宗?肺癰論》云：“久嗽勞傷，咳吐痰血，寒熱往來，形體消削，咯吐瘀膿，聲啞咽痛，其候轉(zhuǎn)為肺痿?！泵鞔_指出肺癰轉(zhuǎn)為肺痿，標(biāo)志著病情的由淺入深，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。
辨證論治
對(duì)于肺癰病的診斷，古代有倡用驗(yàn)痰法者，如《醫(yī)門入學(xué)?癰疽總論》曾說：“咳唾膿血腥臭，置之水中即沉。”明?王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰?肺癰脈證》記載“凡人覺胸中隱隱痛，咳嗽有腥痰，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰?！?br>
試驗(yàn)口味也可有助于診斷，《張氏醫(yī)通?肺癰》說：“肺癰初起，疑似未真，以生大豆絞漿飲之，不覺腥味，便是真候?！薄都t爐點(diǎn)雪?肺痿肺癰》也有“口啖生豆不腥”的記載。
此外，慢性病變還可見“爪甲紫而帶彎”，指端呈鼓槌樣。
本病發(fā)病多急，常突然出現(xiàn)惡寒或寒戰(zhàn)，高熱，午后熱甚，咳嗽胸痛，咯吐粘濁痰，經(jīng)過旬日左右，咳痰增多，咯痰如膿，有腥臭味，或膿血相兼，甚則咯血量多，隨著膿血的大量排出，身熱下降，癥狀減輕，病情有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，出汗，形體消瘦者，則為轉(zhuǎn)入慢性。
辯證總屬實(shí)熱證候，為熱毒瘀結(jié)在肺，成癰釀膿，病程短，邪盛證實(shí)。臨床一般多按病程的先后各個(gè)階段，分為初期（表證期）、成癰期、成膿期、恢復(fù)期，以作為分證的依據(jù)。
治療當(dāng)以祛邪為原則，采用消熱解毒，化瘀排膿的治法，膿未成應(yīng)著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒。具體處理可根據(jù)先后病機(jī)演變過程的各個(gè)病期，分別施治，有時(shí)還當(dāng)有主次的配伍合用。初期治以清肺散邪；成癰期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，應(yīng)排膿解毒；恢復(fù)期，陰傷氣耗者養(yǎng)陰益氣，如久病邪戀正虛者，當(dāng)扶正祛邪。
（1） 初期
【癥狀】惡寒發(fā)熱，咳嗽，咯白色粘末痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時(shí)尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)而滑。
【證候分析】風(fēng)熱初客，衛(wèi)表不和，故見寒熱表證，風(fēng)熱犯肺，肺氣失于宣肅，而見咳嗽、胸痛、咯痰粘白。風(fēng)熱上受，則口干鼻燥。風(fēng)熱在表，故苔薄黃，脈浮滑數(shù)。
【治法】清肺解表。
【方藥】銀翹散加減。本方為辛涼解表之劑，功能疏散風(fēng)熱，清宣肺氣。藥用銀華連翹、蘆根、竹葉疏風(fēng)清熱；桔梗、甘草、牛蒡子宣肺氣、化痰止咳。荊芥、豆豉、薄荷解表，適宜表證輕者。內(nèi)熱轉(zhuǎn)甚者，加生石膏、炒黃芩以清肺?？壬跆刀嗉有尤?、川貝母、前胡、桑皮、冬瓜子、枇杷葉。胸痛呼吸不利，加瓜蔞皮、廣郁金。
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南方的風(fēng)鈴 發(fā)表于 2009-12-1 20:40
（2） 成癰期
【癥狀】身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，苔黃膩，脈滑數(shù)。
【證候分析】邪熱從表入里，熱毒內(nèi)盛，正邪交爭(zhēng)，故壯熱、振寒、汗出、煩躁。熱毒壅肺，肺氣上逆，肺絡(luò)不和，則咳嗽氣急胸痛。痰濁瘀熱郁蒸成癰，則咯吐黃濁痰，喉中有腥味。
熱入血分，耗津傷液，故口干咽燥而渴不多飲。痰熱內(nèi)盛，故苔黃膩，脈滑數(shù)。
【治法】清肺化瘀消癰。
【方藥】《千金》葦莖湯、如金解毒散加減。前方重在化痰泄熱，通瘀散結(jié)消癰，后者則以降火解毒，清肺消癰為長(zhǎng)。藥用薏仁、冬瓜仁、桃仁、桔?；瘽嵝叙錾⒔Y(jié)；甘草、蘆根清肺解毒消癰；黃芩、黃連、山梔清火泄熱。另可加入銀華、紅藤、魚腥草、蒲公英、紫花地丁清熱解毒。咯痰黃稠，酌配桑白皮、瓜蔞、射干等清化之品。如痰濁阻肺，咯痰膿濁量多，不得臥者，當(dāng)瀉肺泄?jié)?，加葶藶子。熱毒瘀結(jié)，咯膿濁痰，腥臭味嚴(yán)重，可合犀黃丸以解毒化瘀。
（3） 潰膿期
【癥狀】咳吐大量膿血痰，或如米粥，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，苔黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。
【證候分析】血敗肉腐，癰膿內(nèi)潰外泄，故陡然咳吐大量腥臭膿血痰，熱毒瘀結(jié)，肺損絡(luò)傷則咯血，膿毒蘊(yùn)肺，肺氣不利，則胸中煩滿而痛，氣喘，熱毒內(nèi)蒸，故身熱，面赤，煩渴，苔黃膩，質(zhì)紅或降，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。
【治法】排膿解毒。
【方藥】加味桔梗湯加減。本方功能清肺化痰，排膿去壅。桔梗為排膿之主藥，用量宜大；薏仁、貝母、橘紅化痰散結(jié)排膿；銀花、甘草清熱解毒；白芨涼血止血。另可加魚腥草、野蕎麥根、敗醬草、黃芩清熱解毒排膿?？┭门涞てぁ⑸綏d、藕節(jié)、白茅根、三七等加強(qiáng)涼血止血。煩渴可配天花粉，知母。津傷明顯，口干舌紅，可加沙參、麥冬。氣虛不能托膿，加生黃芪補(bǔ)氣托毒。胸部滿脹，喘不得臥，大便秘結(jié)，脈滑數(shù)有力，可予桔梗白散峻驅(qū)其膿，每服0.6克，藥后其膿可吐下而出，如下不止，飲冷水一杯。因本方藥性猛烈，峻下逐膿的作用甚強(qiáng)，一般不宜輕易使用，體弱者禁用。
（4） 恢復(fù)期
【癥狀】身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉(zhuǎn)為清稀，精神漸振，食納轉(zhuǎn)好，或見胸脅隱痛，難以久臥，氣短，自汗，盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色不華，形體消瘦，精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力?；蛞娍人?，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。
【證候分析】潰膿之后，邪毒已去，故熱降咳輕，膿痰日少，痰轉(zhuǎn)清稀，神振納佳，但因肺損絡(luò)傷，潰處未斂，故胸脅隱痛，難以久臥。肺氣虧虛則氣短，自汗。肺陰耗傷，虛熱內(nèi)灼則盜汗，低燒，潮熱，心煩，口干。正虛未復(fù)，故面色不華，形瘦神疲。氣陰兩傷故舍質(zhì)紅或淡紅，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力。若邪戀正虛，膿毒不盡，則轉(zhuǎn)為慢性病變。
【治法】養(yǎng)陰補(bǔ)肺。
【方藥】沙參清肺湯、桔梗杏仁煎加減。前者功能益氣養(yǎng)陰，清肺化痰，為恢復(fù)期調(diào)治之良方；后者養(yǎng)肺滋陰，兼清膿毒。藥用沙參、麥冬、百合滋陰潤肺；太子參、黃芪益氣生??；象貝母、冬瓜子清肺化痰；阿膠、白芍養(yǎng)陰止血；桔梗、甘草清熱解毒排膿。如有低熱，可酌配功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮。如食納不振、便溏，當(dāng)培土生金，酌配白術(shù)、山藥、茯苓；咳吐膿血不凈，可酌配白薇。若邪戀正虛，咯痰腥臭膿濁，反復(fù)遷延日久不凈，當(dāng)扶正祛邪，配合排膿解毒法，酌加魚腥草、野蕎麥根、敗醬草。
治療本病的簡(jiǎn)驗(yàn)方亦甚多，茲選數(shù)則，以備參考應(yīng)用：
陳芥菜鹵 每服半茶杯，一日2~3次，燉熱服，亦可用沸豆?jié){沖服，膿盡為度。
鮮薏苡根 適量，搗汁，燉熱服，日三次，或加紅棗煨服，能下臭痰濁膿。
鮮構(gòu)樹皮根（?？浦参飿?gòu)樹）洗凈，切碎，用量一斤，加水四斤，煎至二斤，一日三次分服，連服1~2周。愈后忌辛辣及臭鹵百日。
荷葉 適量，煎濃汁，稍加白蜜服之。
野蕎麥根莖 洗凈曬干，去根須，切碎，以瓦罐盛干藥半斤，加清水或黃酒1250毫升，罐口用竹箬密封，隔水文火蒸者三小時(shí)，最后得凈汁約1000毫升（25%）,加防腐劑備用。成人每服30~40毫升，一日三次，兒童酌減。一般病例用水劑，如發(fā)熱，臭痰排不出或排不盡，經(jīng)久不愈，采用酒劑，亦可用野蕎麥根莖60克煎服，日一劑，但效果較差。
凡患本病如能早期確診，及時(shí)治療，在成癰期能得到部分消散，則病情較輕，療程較短。老人、兒童和飲酒成癖者患之，因正氣虛弱，或肺有郁熱，須防其病情遷延生變。
潰膿期是病情順和逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)：①順證 潰后聲音清朗，膿血稀釋而漸少，臭味亦減，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，坐臥如常，脈緩滑。②逆證 潰后音嘎無力，膿血如敗鹵，滃臭異常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐臥不安，飲食少進(jìn)，顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。如《張氏醫(yī)通?肺癰》即曾指出：“若喘鳴不休，唇反，咳吐膿血，色如敗鹵，滃臭異常，正氣大敗，而不知痛，坐不得臥，飲食難進(jìn)，爪甲紫而帶彎，手掌如枯樹皮，面艷顴紅，聲啞鼻煽者不治?！薄胺伟b初起，脈不宜數(shù)大，潰后最忌短~，脈緩滑面白者生，脈弦急面赤者死。
在預(yù)防方面，凡屬肺虛或原有其他慢性疾患，肺衛(wèi)不固，易感外邪者，當(dāng)注意寒溫適度，起居有節(jié)，以防受邪致??；并禁煙酒及辛辣炙~食物，以免燥熱傷肺。一旦發(fā)病，則當(dāng)及早治療，力求在成膿前得到消散，或減輕病情。
對(duì)于肺癰患者的護(hù)理，應(yīng)做到安靜臥床休息，每天觀察記錄體溫、脈象的變化，咳嗽情況，咳痰的色、質(zhì)、量、味，注意室溫的調(diào)節(jié)，做好防寒保暖，以防復(fù)感。在潰膿期可根據(jù)肺部病位，予以體位引流，如見大量咯血，應(yīng)警惕血塊阻塞氣道，按“咳血”采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
飲食宜清淡蔬菜，不宜過咸，忌油膩厚味。發(fā)熱者，可予半流質(zhì)，多吃水果，如橘子、梨、枇杷、蘿卜等，均有潤肺生津化痰的作用，每天可用薏米煨粥食之，并取鮮蘆根煎湯代茶。禁食一切辛辣刺激物品，如大椒、蔥、韭菜，忌海羶發(fā)物，如~魚、黃魚、蝦子、螃蟹等。吸煙飲酒者，一律均須戒除。
結(jié)語
肺癰的特征為咳吐大量腥臭膿血痰。病因風(fēng)熱犯肺，或痰熱素盛，以致熱傷肺氣，蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿。
辯證為病位在肺，屬于實(shí)熱證候。根據(jù)病理演變過程，可分初期（表證期）、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期。如邪戀正虛，則轉(zhuǎn)成慢性。
治療應(yīng)以清熱散結(jié)，解毒排膿為主。針對(duì)不同疾病，分別采取相應(yīng)治法。在未成膿前應(yīng)予大劑清肺消癰之品以力求消散，已成膿者當(dāng)解毒排膿，按照“有膿必排”的要求，尤以排膿為首要措施。膿毒清除后，再予補(bǔ)虛養(yǎng)肺。
在癰膿甫潰時(shí)，蓄結(jié)之膿尚盛，邪氣仍實(shí)，決不能忽視膿毒的清除，膿毒去則正自易復(fù)，若早予補(bǔ)斂，反致助邪，延長(zhǎng)病程，即使見有虛象，亦當(dāng)分清主次，酌情兼顧?；謴?fù)期雖屬邪衰正虛，陰氣內(nèi)傷，應(yīng)以清養(yǎng)補(bǔ)肺為主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不凈，適當(dāng)佐以解毒排膿之品。若潰后膿痰一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，或腥臭膿血遷延日久，反復(fù)不盡，時(shí)輕時(shí)重，此為邪戀正虛，膿毒未凈，虛實(shí)錯(cuò)雜，提示復(fù)燃或轉(zhuǎn)為慢性，更須重視解毒排膿之法。
一般而言，潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。潰膿階段若發(fā)生大量咳血、咯血，應(yīng)警惕出現(xiàn)血塊阻塞氣道；或氣隨血脫的危象，當(dāng)按照“血證”治療，采取相應(yīng)的急救措施。如膿潰后流入胸腔，是為了嚴(yán)重的惡候。此外如遷延轉(zhuǎn)為慢性，有手術(shù)指征者，可請(qǐng)外科處理。
