通關(guān)丸(滋腎丸) (《蘭室秘藏》卷下) [異名] 坎離丸(《明醫(yī)指掌》卷2)、知母黃柏滋腎丸、大補滋腎丸(《醫(yī)林繩墨大全》卷6)、泄腎丸(《古今圖書集成．醫(yī)部全錄》卷265)、通關(guān)滋腎丸(《全國中藥成藥處方集》上海方)、滋腎通關(guān)飲(《丁甘仁醫(yī)案》卷6)。 [組成] 黃柏去皮，銼，酒洗，焙 知母銼，酒洗，焙干各一兩(各30g) 肉桂五分 (1．5g) [用法] 上為細末，熱水為丸，如梧桐子大。每服一百丸，空心白湯下，頓兩足令藥易下行(現(xiàn)代用法：上藥為末，水泛為丸。每次9g，每日1—2次，溫開水送服)。 ． [功用] 清熱滋陰，通關(guān)利尿。 [主治] 熱在下焦之癃閉。小便不通，小腹脹痛，尿道澀痛，口不渴。 [病機分析] 本方證主要由熱在下焦，膀胱氣化不利而致?！鞍螂渍撸荻贾?，津液藏焉，氣化則能出矣”(《素問．靈蘭秘典論》)。熱在下焦，導(dǎo)致膀胱氣化不利，故小便不通，尿道澀痛，或有熱感；水濕不行，氣機受阻，故小腹脹滿；陰分受邪，熱邪熏蒸，津液上騰，故口得以暫潤而不渴。 [配伍意義] 本方證為熱蘊膀胱，氣化不利，兼有陰傷。李呆曰：“熱在下焦，填塞不便，須用感北方寒水之化，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉塞”(《蘭室秘藏》卷下)。故治宜清熱滋陰，通關(guān)利尿。方中黃柏苦寒，人腎與膀胱，善清下焦之熱，使熱去而津存，為君藥。正如羅美所說：“此時以六味補水，水不能遽生也；以生脈保金，金不免猶燥也。惟急用黃柏之苦以堅腎，則能殺龍家之沸火，是謂浚其源而安其流”(《古今名醫(yī)方論》卷4)。知母苦寒而質(zhì)潤多脂，寒可清熱，以增強黃柏清泄下焦邪熱之功；且可滋陰養(yǎng)液，使已傷之津液得補，陰足陽化，氣化出矣，為臣藥。肉桂辛熱，既可引 火歸源，使火安其位，不肆虐傷津；又可通陽化氣，使膀胱氣化得行而小便自通，為佐藥。李疇人謂：“知母、黃柏苦寒，瀉下焦相火而平虛熱，少用肉桂通陽化氣，則。腎陽振動，膀胱氣化得力，使知、柏純陰不致呆滯。乃滋腎在知、柏，通關(guān)在肉桂”(《醫(yī)方概要》)。其說甚為確當(dāng)。諸藥相合共奏清熱滋陰，通關(guān)利尿之功。原書有“如有小便利，前陰中如刀刺痛，當(dāng)有惡物下為驗”字樣，此惡物指血絲、血條或血塊等，乃熱在下焦，灼傷血絡(luò)，血液離經(jīng)外出而致。本方可使火熱除，小便通，故惡物隨之而下。 本方具有清熱滋陰，振奮腎陽，化氣行水之功，可使下關(guān)通，小便利，主治下焦腎與膀胱陰分受熱，閉塞其流所致之小便不通，故名通關(guān)丸。 本方配伍特點是，清熱之中兼顧滋陰，苦寒為主佐以辛熱。 [類方比較] 本方與大補陰丸均用知母、黃柏降火。但大補陰丸配伍大量滋陰藥物如熟地黃、龜甲以滋陰潛陽，用于肝腎陰虛，相火亢盛所致之潮熱盜汗，遺精咯血諸癥，其證偏重于陰液虛；而本方僅配肉桂以通陽化氣利水，用于熱在下焦，膀胱氣化不利，小便不通，其證偏重于邪熱盛。 本方與八正散均屬清熱祛濕之劑，皆治膀胱有熱，氣化不利之小便不通。但本方以黃柏、知母配肉桂，功能清熱滋陰，通陽化氣，適用于熱在下焦，灼傷腎陰者。八正散以車前子、木通、瞿麥、篇蓄、滑石配大黃、梔子，長于清利濕熱，瀉火通淋，適用于膀胱濕熱之證。 [臨床運用] 1．證治要點 本方主治熱在下焦之證，以小便不通，口不渴，舌紅脈數(shù)為證治要點。 2．加減法 方中可加桔梗，以宣上焦，助利尿；濕熱較甚者，可加車前子、滑石、豬苓、木通等以加強滲濕清熱，利尿通淋作用；氣虛者，加黃芪、白術(shù)以益氣；陰虛者，加生地、女貞子等以養(yǎng)陰；熱毒甚者，加葎草、貫仲等以清熱解毒；兼瘀血者，加琥珀以利尿通淋，活血化瘀。若服本方效果欠佳，可配合肉桂、芫花外敷中極穴以助膀胱氣化而利尿。 3．本方現(xiàn)代常用于前列腺肥大、尿潴留、妊娠期急性尿路感染、急性腎小球腎炎、緊張性排尿遲緩綜合征、前列腺摘除術(shù)后排尿功能紊亂等而屬熱在下焦者。 [使用注意] 脾虛食少便溏者，不宜使用本方；尿道瘀阻，腎氣虛弱而致的小便不通，不宜使用本方。 [源流發(fā)展] 通關(guān)丸，一名滋腎丸，為金代名醫(yī)李呆所創(chuàng)，出《蘭室秘藏》卷下小便淋閉門，治“熱在下焦血分”，“不渴而大燥，小便不通”之證。原書冠以“滋腎”之名者尚有兩方，均見卷上眼耳鼻門。一為加味滋腎丸，即本方加姜黃、苦參、苦葶藶、石膏，主治眼內(nèi)障；一為療本滋。腎丸，即本方去肉桂，主治腎虛目昏。三方皆有黃柏、知母為核心，清熱瀉火以保腎陰。后世醫(yī)家宗其旨，衍化形成了若干新的方劑。用于利尿通淋方面的，如《古今醫(yī)鑒》卷8之通關(guān)丸，即在本方的基礎(chǔ)上加滑石、木通，主治熱在下焦血分，小便不通，兼治諸淋；《魯府禁方》卷2去肉桂加青鹽，名加味滋腎丸，主治熱淋管痛，并兩足熱；《雜病證治新義》加車前、木通、滑石，名加味滋腎湯，主治濕熱結(jié)于下焦之淋病，尿意頻數(shù)，淋瀝不暢。用于其它方面的，如《醫(yī)方集解．補養(yǎng)之劑》黃柏滋腎丸，即本方去肉桂，加黃連清心瀉火除煩，主治上熱下冷，水衰心煩。 李呆之后，本方的臨床應(yīng)用有所延伸擴展。如《衛(wèi)生寶鑒》卷6用本方“治下焦陰 虛，腰膝軟而無力，陰汗，陰痿，足熱不能履地”；《證治準(zhǔn)繩．瘍醫(yī)》卷2“治瘡瘍腎經(jīng)陰虛，發(fā)熱作渴，便赤足熱”；《醫(yī)學(xué)正傳》卷5“治耳鳴耳聾”；《醫(yī)學(xué)入門》卷5 “治睛痛有火者”，此乃肝腎陰虛，虛火上炎之候。(臨證指南醫(yī)案》曾多處運用本方：卷1用治腎虛有熱，腿肢筋骨痛；卷3用治遺泄；卷4用治足麻僂廢；卷6用治火升頭痛，來去無定期，咽喉垂下，心悸，二便不爽及帶下不已；卷8用治久疝、疝瘕、風(fēng)火證，頭巔至足麻木刺痛等。上述諸證雖各不相同，但細細推敲，皆不外腎虛有熱。《薛氏醫(yī)案》則用本方“治小兒脾肺積熱作喘”。其熱雖不在下焦，仍用本方清熱利尿，導(dǎo)熱下行，有上病下取之意。另外，《醫(yī)學(xué)百科全書。方劑學(xué)》還用本方治療熱盛傷陰之肺痿?？梢姡e凡既有熱邪又有陰傷者，無論病在下焦還是上、中焦，均可投本方瀉火保陰，引熱下行而獲效。在劑型方面，原方以熟水為丸，《中藥成藥學(xué)》以蜜制為丸，《丁甘仁醫(yī)案》卷6改為湯劑。在炮制方面，原方黃柏、知母二藥是用酒洗，焙；《中藥成藥學(xué)》卻為鹽制，以鹽味咸人腎，引藥達病所也。 [疑難闡釋] 1．關(guān)于方中滋腎藥 通關(guān)丸又名滋腎丸，可見作者認為本方有滋腎之功。那么方中何藥滋腎?對此歷來眾說紛紜，有曰黃柏者，如羅美曰：“惟急用黃柏之苦以堅腎，則殺龍家之火……于是坎盈客而流漸長矣”(《古今名醫(yī)方論》卷4)；王肯堂亦說：“黃柏之苦寒，瀉熱補火潤燥”(《證治準(zhǔn)繩．類方》卷6)。有曰知母者，如徐大椿曰：“知母潤燥，滋腎水之不足”(《醫(yī)略六書。雜病證治》卷4)。有曰黃柏、知母者，如汪昂云：“黃柏苦寒微辛，瀉膀胱相火，補腎水不足，人腎經(jīng)血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下潤腎燥而滋陰，故二藥每相須而行，為補水之良劑”(《醫(yī)方集解．補養(yǎng)之劑》)。還有認為方中無滋腎之藥者，如劉德儀曰：“滋腎丸并無滋養(yǎng)腎陰之藥，其意在降火利濕，火清濕去而保腎陰”(《中藥成藥學(xué)》)。考《蘭室秘藏》名曰“滋腎”的方劑尚有兩首，一為加味滋腎丸，即本方加姜黃、苦參、苦葶藶、石膏；一為療本滋腎丸，即本方去肉桂。三方的組成中皆有知母、黃柏。顯而易見，李呆原意是用黃柏和知母來“滋腎”的。我們認為本方之滋腎主要通過兩個方面來實現(xiàn)：一是以苦寒之黃柏清瀉下焦之火，使火去而腎陰得保；二是以涼潤之知母滋養(yǎng)腎陰，使陰生則能制火，同時其也有清熱作用，可增強黃柏清熱瀉火之功。正如李疇人所說：“乃滋腎在知、柏，通關(guān)在肉桂” (《醫(yī)方概要》)。以滋陰與清熱二者相較，則本方重在清熱瀉火，方證病機應(yīng)以熱在下焦為主。 2．關(guān)于“熱在下焦血分” 原書云：“如不渴而小便不通者，熱在下焦血分。”我們認為此血分不同于衛(wèi)氣營血辨證中之血分，而是指下焦為陰，也就是說“下焦”、“血分” 為意義相同的詞疊用。如李杲在原書中曰：“熱閉于下焦者，腎也，膀胱也。乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流?！币荒苛巳?，原書中的血分即“陰受熱邪”中的“陰”，亦即腎、膀胱。原書又日：“熱火之邪，而閉其下焦，使小便不通也。”再次明示下焦與血分意同，擇一即可。另外，口不渴并不一定為熱在血分，“凡病在下焦者，皆不渴也”(《醫(yī)學(xué)正傳》卷2)。 3．關(guān)于用法中的“頓兩足” 本方證之病變部位在下焦，丸劑一般無湯劑流暢，多澀而難行，為使藥力立即到達病所，故“頓兩足令藥易下行故也”(《蘭室秘藏》卷下)。另外，頓兩足也有利于惡物從下排出。 [方論選錄] 1．李呆：“如不渴而小便不通者，熱在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。熱閉于下焦者，腎也，膀胱也。乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流。易上老云，寒在胸中，遏絕不入，熱在下焦，填塞不便。須用感北方寒水之化，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉塞。《內(nèi)經(jīng)》云，無陽則陰無以生，無陰財陽無以化。若服淡滲之藥，其性乃陽中之陰，非純陽之劑。陽無以化，何能補重陰之不足也?須用感地之水運而生大苦之味，感天之寒藥而生大寒之氣。此氣味俱陰，乃陰中之陰也。大寒之氣，人稟之生膀胱。寒水之運，人感之生腎。此藥能補腎與膀胱。受陽中之陽，熱火之邪，而閉其下焦，使小便不通也。夫用大苦寒之藥，治法當(dāng)寒因熱用。又云，必伏其所主而先其所因。其始則氣同，其終則氣異也。”(《蘭室秘藏》卷下) 2．虞摶：“上二味氣味俱陰，以同腎氣，故能補腎而瀉下焦火也。桂與火邪同體，故以寒因熱用。凡病在下焦者，皆不渴也?！?《醫(yī)學(xué)正傳》卷2) 3．吳昆：“腎火起于涌泉之下者，此方主之。熱自足心直沖股內(nèi)而人腹者，謂之腎火，起于涌泉之下。知、柏苦寒，水之類也，故能滋益腎水；肉桂辛熱，火之屬也，故能假之反佐。此《易》所謂水流濕、火就燥也?！?《醫(yī)方考》卷2) ， 4．王肯堂：“《內(nèi)經(jīng)》曰：熱者寒之。又云：腎惡燥，急食辛以潤之。以黃柏之苦寒，瀉熱補水潤燥，故以為君；以知母之苦寒，瀉腎火，故以為佐；肉桂辛熱，寒因熱用也?！?《證治準(zhǔn)繩．類方》卷6) 5．羅美：“此丸為腎家水竭火炎而設(shè)。夫水竭則腎涸，腎涸則下泉不鐘，而陽盛于上，斯喉痹、痰結(jié)、煩躁之證作；火炎則金傷，金傷則澤嫫高源，無以蒸昀布漚，斯聲嘶、咳血、焦痿之證生。此時以六味補水，水不能遽生也；以生脈保金，金不免猶燥也。惟急用黃柏之苦以堅腎，則能殺龍家之沸火，是謂浚其源而安其流；繼用知母之清以涼肺，則能全破傷之燥金，是謂沛之雨而騰之露；然恐水火不相人而相射也，故益以肉桂之反佐為用，兼以導(dǎo)龍歸海，于是坎盈客而流漸長矣。此滋腎之旨也?！?《古今名醫(yī)方論》卷4) 6?？虑伲骸八疄槟I之體，火為腎之用，人知腎中有水始能制火，不知腎中有火始能致水耳。蓋天一生水，一者，陽氣也，即火也。氣為水母，陽為陰根，必火有所歸，斯水有所主，故反佐以桂之甘溫，引知、柏人腎而奏其效。此相須之殷，亦承制之理也?！?(錄自《古今名醫(yī)方論》卷4) 7．汪昂：“此足少陰藥也。水不勝火，法當(dāng)壯水以制陽光，黃柏苦寒微辛，瀉膀胱相火，補腎水不足，人腎經(jīng)血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下潤腎燥而滋陰，人腎經(jīng)氣分，故二藥每相須而行，為補水之良劑。肉桂辛熱，假之反佐，為少陰引經(jīng)，寒因熱用也。”(《醫(yī)方集解．補養(yǎng)之劑》) 8．王子接：“東垣滋腎丸，原名通關(guān)丸?！峨y經(jīng)．關(guān)格論》云：關(guān)則不得小便?？诓豢识”悴煌ǎ讼陆鼓I與膀胱陰分受熱，閉塞其流，即《內(nèi)經(jīng)》云無陰則陽無以化也。何則?膀胱稟大寒之氣，腎感寒水之運，運氣窒塞，故受熱而閉。治法仍須用氣味俱陰之藥，除其熱，泄其閉。治以黃柏瀉膀胱之熱，知母清金水之源，一燥一潤，相須為用，佐以肉桂，寒因熱用，伏其所主而先其所因，則郁熱從小便而出，而關(guān)開矣。再議膏粱酒濕，損傷腎水，以致關(guān)陰者，亦能使火逆而為格陽，或為呃逆，為咽痛。東垣 嘗謂陰火上沖，而吸氣不得人，胃脈反逆，陰中伏陽，即為呃。又謂腎虛蒸熱，腳膝無力，陰痿、陰汗，沖脈上沖而為喘、為咽痛者，用之亦效?！?《絳雪園古方選注》卷中) 9．徐大椿：“腎水不足，陰火炎而神機閉遏，不能開發(fā)靈動，故舌本強硬，舌音不正焉。黃柏瀉熱，清陰火之上炎；知母潤燥，滋腎水之不足；肉桂導(dǎo)火歸原，足以開發(fā)神機而正舌音也。蜜丸滾水下，使陰火下潛，則心腎交通而水火既濟，安有舌本強硬，舌音不正之患乎?此壯水導(dǎo)火之劑，為陰火上炎舌強之專方。”(《醫(yī)略六書．雜病證治》卷3)． “妊娠腎水不足，不能施化津液，故小便不通，即無陰則陽無以化，小腹鼓脹，胎孕不安焉。知母滋腎水不足，黃柏降龍火之有余，稍佐肉桂之辛溫以導(dǎo)水閉也。白蜜丸之，沸湯下之，俾陽化陰施，則腎水內(nèi)充，而膀胱無閉塞之患，小便無不通之虞，其臌脹無不退，胎孕無不安矣。”(《醫(yī)略六書．女科指要》卷3) 工O．李疇人：“知母、黃柏苦寒，瀉下焦相火而平虛熱，少用肉桂通陽化氣，則腎陽振動，膀胱氣化得力，使知、柏純陰不至呆滯。乃滋腎在知、柏，通關(guān)在肉桂。治陰虛陽結(jié)氣閉而小便不通之癥，與濕熱秘結(jié)，肺脾之氣不化者，未可同語?！?《醫(yī)方概要》) u．李飛，等：“本方在后世方書中亦名通關(guān)滋腎丸、滋腎通關(guān)丸，具有滋腎降火、助氣化之功，適用于熱在下焦，氣化不利，小便不通者。方中重用黃柏、知母為君，以瀉下焦腎經(jīng)之火，知母并能滋陰而潤燥；反佐以少量之肉桂，助膀胱氣化以通小便。李疇人謂此方：‘滋腎在知、柏，通關(guān)在肉桂。’頗有見地。本方原治：‘不渴而小便閉，熱在下焦血分也’，后世醫(yī)家擴大其用。例如羅天益《衛(wèi)生寶鑒》用于下焦陰虛，腰膝軟而無力，陰汗，陰痿，足熱不能履地；薛已《校注婦人良方》用其治下焦陰虛，小便不利，肚腹腫脹，或皮膚脹裂，眼睛突出，并稱其為‘神劑’，李梃《醫(yī)學(xué)入門》又用于陰虛火動之耳鳴耳聾；王肯堂《證治準(zhǔn)繩》則用其治瘡瘍腎經(jīng)陰虛，發(fā)熱作渴，便赤足熱等。以上諸書所謂‘陰虛’，實際上均屬下焦有熱，熱灼陰傷所致。黃柏、知母均為苦寒之品，能清熱降火，肉桂導(dǎo)火歸原，使熱清火降，則真陰自復(fù)。若腎水不足而腎火又甚者，法當(dāng)滋陰與降火并重，須用知柏地黃丸之類，方能獲效?！?《中醫(yī)歷代方論選》) [評議] 李呆借用《內(nèi)經(jīng)》“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”的理論論述方證病機及配伍原理深刻確當(dāng)。關(guān)于本方證之病變部位，有些醫(yī)家認為在腎，如吳昆曰：“腎火起于涌泉之下者，此方主之”；王肯堂曰：“腎惡燥，急食辛以潤之”；汪昂曰：“此足少陰藥也”；徐大椿曰：“腎水不足，陰火炎而神機閉遏”。而羅美首先肯定“此丸為腎家水竭火炎而設(shè)”，接著又提到火炎金傷，并“用知母之清以涼肺。”李杲自己則認為：“熱閉于下焦者，腎也，膀胱也”；王子接亦曰：“口不渴而小便不通，乃下焦腎與膀胱陰分受熱，閉塞其流”。我們同意后一觀點，即熱在下焦腎與膀胱，灼傷陰液，使氣化無力，小便不出。本方何藥為君?有曰黃柏者，有曰黃柏、知母者。我們認為前一觀點比較確當(dāng)，方中用黃柏瀉熱，清陰火之上炎為君；知母潤燥，滋腎水之不足為臣。二者相配，則火熱去，陰液復(fù)，有相得益彰之妙。 [驗案舉例] 1．癃閉 《名醫(yī)類案》卷9：東垣治一人，病小便不利，目睛突出，腹脹如鼓，膝以上堅硬，皮膚欲裂，飲食且不下。服甘淡滲泄之藥皆不效。李曰，疾深矣，非精思不能處。思之半夜曰，吾得之矣!內(nèi)經(jīng)有云：膀胱者，津液之府，必氣化乃能出焉。今服淡滲之藥而病益甚者，是氣不化也，啟元子云，無陽則陰無以為生，無陰則陽無以化。甘淡氣薄，皆陽藥，獨陽無陰，其欲化得乎?明日以滋腎丸群陰之劑投之，再服而愈。 《名醫(yī)類案》卷9：東垣治長安王善支，病小便不通，漸成中滿，腹大，堅硬如石，壅塞之極，腿腳堅脹，裂出黃水，雙睛突出，晝夜不得眠，飲食不下，痛苦不可名狀。伊戚趙謙甫詣李求治視歸，從夜至旦，耿耿不寐。究記《素問》有云，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。又云，膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。此病小便癃閉，是無陰而陽氣不化也，凡利小便之藥，皆淡味滲泄為陽，只是氣藥，陽中之陰，非北方寒水，陰中之陰所化者也。此乃奉養(yǎng)太過，膏粱積熱損北方之陰。、腎水不足，膀胱腎之室，久而干涸，小便不化，火又逆上，而為嘔噦，非膈上所生也。獨為關(guān)，非格病也。潔古云，熱在下焦，填塞不便，是關(guān)格之法。今病者內(nèi)關(guān)外格之病悉具，死在旦夕。但治下焦可愈。隨處以稟北方寒水所化大苦大寒之味者，黃柏、知母，桂為引用。丸如桐子大，沸湯下二百丸。少時來報，服藥須臾，如刀刺前陰火燒之痛，尿如瀑泉以涌出。臥具皆濕，床下成流。顧盼之間，腫脹消散。李驚喜曰，大哉圣人之言，豈可不遍覽而執(zhí)一者也。其癥小便閉塞而不渴，時見躁者是也。凡諸病居下焦皆不渴也。二者之病，一居上焦，在氣分而必渴；一居下焦，在血分而不渴。血中有濕，故不渴也。二者之殊，至易別耳。 《名醫(yī)類案》卷9：滑伯仁治一婦，年六十余，病小溲閉若淋狀，小腹脹，口吻渴。診其脈沉且澀，曰此病在下焦血分，陰火盛水不足。法當(dāng)治血，血與水同，血有形而氣無形。有形之疾，當(dāng)以有形之法治之，即以東垣滋腎丸服之而愈。 、2．小便淋瀝 《續(xù)名醫(yī)類案》卷20：薛立齋治一婦人，素善小便淋瀝不利，月經(jīng)不調(diào)半載矣?；騼擅{脹悶，或小腹作痛，或寒熱往來，或胸乳作痛，或咽喉噎塞，或兩腳筋牽，或肢節(jié)結(jié)核，面色青黃不澤，形氣日瘦，左關(guān)弦洪，右關(guān)弦數(shù)。此郁怒傷肝脾，血虛氣滯為患。朝用加味歸脾湯，以補脾氣、解脾郁、祛肝火。夕用滋腎丸、生肝散，滋腎水以生肝血，抑肝火，舒筋膜。兼服月余而愈。 3．淋濁 《臨證指南醫(yī)案》卷3：汪，脈左堅人尺，濕熱下墜，淋濁痛。滋腎丸。 《臨證指南醫(yī)案》卷3：周，二二，便濁莖痛。滋，腎丸三錢。 按語：以上六案例皆為小便異常，癥狀雖不同，病機則相類，都由熱在下焦。損及陰液，氣化不利所致，故均以清熱滋陰，通關(guān)利尿的通關(guān)丸而治愈。 4．熱淋 《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》：某女，30歲。三年前患過急性膀胱炎，服呋喃西林與合霉素等好轉(zhuǎn)。今年在3—6月先后發(fā)四五次。現(xiàn)(8月15日)尿短頻，尿道有灼熱感，腰痛，食納正常。脈右寸關(guān)弦虛，右尺微弱，左寸尺沉數(shù)，左關(guān)弦數(shù)；舌質(zhì)暗紅，苔黃膩。屬濕熱蘊郁下焦，清濁互結(jié)，治宜升清降濁。萆蘚三錢，益智仁一錢半，石菖蒲二錢，赤茯苓二錢，山茵陳二錢，澤瀉一錢半，黃柏(鹽水炒)一錢半，知母一錢半，上肉桂(去粗皮細末沖服)二分，白通草一錢，3劑。服上藥6劑，并自用六一散代茶飲，尿頻及尿道灼熱感均減輕。脈沉細微數(shù)，左關(guān)弦數(shù)，舌淡苔白膩。仍宜和脾利濕。原方去菖蒲，加滑石三錢，甘草梢五分，生白術(shù)一錢。五劑。服藥后癥狀消失。 按語：此案用萆薢分清飲合滋腎通關(guān)丸加減，重在清利濕熱，升清降濁，方藥對證，故藥后癥狀消失。 5。肢體痛麻 《臨證指南醫(yī)案》卷1：王氏痛從腿肢筋骨，上及腰腹，貫于心胸， 若平日經(jīng)來帶下，其癥亦至。此素稟陰虧，沖任奇脈空曠，凡春交，地中陽氣升舉，虛人氣動隨升，絡(luò)血失養(yǎng)，諸氣橫逆，面赤如赭，饑不欲食，耳失聰，寤不成寐，陽浮，脈絡(luò)交空顯然。先和陽治絡(luò)。細生地 生白芍，生鱉甲，生龜甲，生龍骨，糯稻根，煎藥送滋腎丸一錢半。又，前用滋腎丸，痛緩。面浮跗腫，血氣俱乏，內(nèi)風(fēng)泛越。經(jīng)言風(fēng)勝則動，濕勝則腫。陰虛多熱之質(zhì)，議先用虎潛，每服四錢，四服。 《臨證指南醫(yī)案》卷4：朱，足麻僂廢，大熱陰傷，內(nèi)郁，大便不通，由懷抱不舒病加，先用滋腎丸四錢，鹽湯下四服。 按語：腿肢筋骨痛或足麻僂廢不同于上述小便異常諸癥，但機制有相同之處。前案乃陰血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，加上濕邪阻滯，后者系大熱陰傷。故前案用本方加味滋其陰血，去其濕熱，活其絡(luò)脈，后案用原方瀉火滋陰而愈。 《臨證指南醫(yī)案》卷8：朱，頭巔至足麻木刺痛，熱熾。滋腎丸。 按語：病雖從頭至足，但為熱邪所致無疑，故用滋腎丸清熱瀉火，引邪由小便而出。 6．火風(fēng)疼痛 《臨證指南醫(yī)案》卷8：王，脈數(shù)而細，忽痛必?zé)崮[，且痛來迅速。思五行六氣之流行，最速莫如火風(fēng)。高年脂液久耗，人身之氣，必左升右降。相火寄于肝，龍火起于腎，并從陰發(fā)越。本乎根蒂先虧，內(nèi)乏藏納之職司矣。每日服東垣滋腎丸三錢，秋石湯送，以瀉陰中之伏熱。 按語：高年脂液久耗，又傷風(fēng)火，實中夾虛，滋腎丸清熱、養(yǎng)陰邪正兼顧，故治之甚當(dāng)。 7．暮夜痛甚 《臨證指南醫(yī)案》卷8：張，初受寒濕，久則化熱，深入陰分，必暮夜痛甚。醫(yī)用和血驅(qū)風(fēng)，焉能直人陰分?議東垣滋腎丸，搜其深藏伏邪。肉桂八錢忌見火，黃柏四兩，知母四兩，俱鹽水炒，水泛丸。 按語：本案雖初受寒濕，但久郁化熱，且深入陰分，傷及陰血，故暮夜痛甚。用滋腎丸十分合拍。 8．二便不通 《臨證指南醫(yī)案》卷4：李，三十四歲。能食知味，食已逾時乃脹，小便不利，氣墜愈不肯出，大便四日一通。沉在小腸火腑，先用滋腎丸。每早服三錢。淡鹽湯送。 9．遺泄 《臨證指南醫(yī)案》卷3：程，左脈剛堅，火升，神氣欲昏，片刻平復(fù)，宛若無病。此皆勞心，五志之陽動，龍相無制，當(dāng)有遺泄之狀。先用滋腎丸三錢，淡鹽湯送。 10。郁證 《臨床指南醫(yī)案》卷6：徐氏，火升頭痛，來去無定期，咽喉垂下，心悸，二便不爽，帶下不已，固奇經(jīng)，通補陽明，及養(yǎng)肝熄風(fēng)，展轉(zhuǎn)未能卻病。病從情志內(nèi)傷，治法唯宜理偏，議先用滋腎丸三錢，早上淡鹽湯送，四服。 按語：案8非但小便不利，還有大便不通，癥雖前后有別，實則同為濕熱、陰傷。小腸濕熱，氣化不行則小便不利，濕熱阻滯，津不下滲，加上陰虧則腸失潤滑，大便不通，故可以一方治之。案9因勞心，五志之陽動，龍相無制而遺泄。滋腎丸滋陰瀉火，使龍相得制，遺泄自止。案工0亦是病在上焦，屬火升為患，用滋腎丸滋陰瀉火，引火下行。 n．疝 《臨證指南醫(yī)案》卷8：詹，老年久疝，因嗔怒而腫大，熱痛，肝失疏泄， 火腑濕熱蘊結(jié)不通。溫補升陽固謬，蓋肝性主剛，濕閉反從燥化。此龍膽苦堅不應(yīng)，議柔苦制熱，反佐辛熱，以開血中郁痹，用東垣滋腎丸。 《臨證指南醫(yī)案》卷8：倪，疝瘕結(jié)聚少腹，大便閉阻，小溲短澀，舌白渴飲，不能納谷。無對癥方藥，姑與滋腎丸嘗服。千粒分十服。 按語：葉氏用知母、黃柏柔苦以制熱，反佐肉桂辛熱以開血中郁痹，辟治疝之又一蹊徑。惟此方僅適用于肝失疏泄，火腑濕熱蘊結(jié)不通之證，學(xué)者不可不辨。 12。腎囊癰 《回春錄新詮》：胡蔚堂，年近古稀，患囊腫，小溲赤短，寒熱如瘧。孟英曰：非外感也，乃久蘊之濕熱下流，氣機尚未宣泄，予五苓散合滋腎丸加楝實、梔子、木通，兩劑后，囊間出腥粘黃水甚多，小溲漸行，寒熱亦去，繼用知柏八味去山藥、萸肉，加山梔子、楝實、芍藥、苡仁等，久服而愈。 按語：濕熱之邪瘀塞經(jīng)絡(luò)而成囊腫，邪毒下流內(nèi)踞，膀胱腑氣不行，發(fā)為寒熱而小便不利，究與外感風(fēng)寒之邪自表侵內(nèi)有別也，然而古稀之年，肝腎先餒，腎虛而腑不用事，用五苓散通腑去濕而伐腎邪，加知、柏、梔、楝、木通等以清利下焦?jié)駸?。取效后，繼用八味腎氣丸去淮山、萸肉之收斂，恐其留邪，更加梔、楝、白芍、苡仁益腎柔肝，兼清濕熱，病漸向愈。 [臨床報道] 一、內(nèi)科 1．前列腺肥大 用通關(guān)丸加味治療前列腺肥大24例。癥狀：尿頻、尿急、尿流變細15例，排尿困難、排尿躊躇、尿淋漓6例，尿潴留3例。前列腺增生程度：工度8 例、Ⅱ度u例、Ⅲ度5例。藥用：黃柏、牛膝各15g，肉桂、山甲片、芒硝各6g，知母、大黃、桃仁各lOg，金錢草、黃芪各30g，茯苓20g。偏寒加附子，肉桂量可加至 lOg，減去知母；腫甚加車前子、防己；大便秘結(jié)加花粉，芒硝用量可加至lOg；尿道灼熱疼痛加滑石、生地；睪丸、精索脹痛明顯加延胡索、荔枝核；腰骶酸痛加杜仲、續(xù)斷；性功能減退加淫羊藿、黃精；前列腺液中或精液中有紅細胞者，加旱蓮草、茅根；前列腺質(zhì)偏硬，高低不平或有結(jié)節(jié)者，加莪術(shù)、鱉甲、龜甲。結(jié)果：顯效(臨床癥狀消失，肛門指檢前列腺至少縮小1度，排尿通暢)6例，好轉(zhuǎn)(臨床癥狀減輕或消失，肛門指檢前列腺均有不同程度縮小)14例，無效(臨床癥狀無改善)4例“j。 2．癃閉 用通關(guān)丸治療癃閉35例。藥用：知母、黃柏各12g，肉桂5g(后下)，水煎分兩次溫服。15天為一療程。隨證加減。結(jié)果：8例臨床痊愈(排尿通暢，一年內(nèi)未復(fù)發(fā))；13例顯效(小便不利，點滴短少改善，排尿通暢，半年內(nèi)未復(fù)發(fā))；11例有 ．效(排尿滴瀝消失，仍尿出無力)；3例無效(仍有嚴(yán)重尿潴留，或腎功能不全)。總有效率92％。本組病便服藥最少12天，最多3療程uj。 3。排尿遲緩綜合征 用通關(guān)丸加味作煎劑治療排尿遲緩綜合征15例。所有患者排尿時間均超過6秒，甚至達數(shù)分鐘，且伴有心情緊張。病史短者1年，長者10年。藥用：黃柏、知母、肉桂、生地、竹葉各lOg，水煎服，日1劑。一周為1療程。結(jié)果：顯效(公共排尿場合下緊張狀況消失；尿排時間小于6秒鐘)8例，平均治療24天；有效(排尿時緊張狀態(tài)好轉(zhuǎn)，尿排出時間有明顯縮短)4例，平均治療37天；無效 (治后癥狀無改善)3例，平均40天L3j。 4．腎絞痛 將通關(guān)丸改成散劑，治療26例腎絞痛，療效顯著。所治患者均有腰腹 絞痛，尿頻，排尿困難等癥狀，于就診時立即用溫開水送服上藥1g，多數(shù)患者在3—5 分鐘內(nèi)疼痛減輕，10分鐘內(nèi)疼痛大減，20分鐘絞痛基本緩解。若數(shù)分鐘內(nèi)絞痛不減者，可繼續(xù)服藥末lg。一般患者首次服藥半小時再服藥1g，此后可3小時服藥1g，每日4 次。經(jīng)上述治療后，一般于3天內(nèi)絞痛可完全控制L4j。 * 二、婦產(chǎn)科 1．妊娠期急性尿路感染 用通關(guān)丸加味治療妊娠期急性尿路感染56例。主要癥狀為小便頻數(shù)、短澀、刺痛、小腹拘急，或惡寒發(fā)熱，或腰酸腰痛，腎區(qū)叩痛。藥用：淡鹽水炒黃柏、淡鹽水炒知母、蒲公英、忍冬藤、白花蛇舌草各20~30g，肉桂5g，竹葉 lOg。氣虛加黃芪、白術(shù)；陰虛加生地、女貞子、地骨皮；濕熱甚加地丁草、石韋；熱盛者加葎草、貫仲、大小薊。結(jié)果：除2例無效，其余均臨床癥狀消失，小便化驗陰性。其中服l一3劑34例，4—7劑16例，8一10劑6例L5J。 2．產(chǎn)后尿潴留 用通關(guān)丸治療產(chǎn)后尿潴留20例，均系初產(chǎn)婦，用西藥、熱敷、導(dǎo)尿等法治療，未見明顯效果。其中有慢性泌尿系炎癥史者7例，導(dǎo)尿引起尿路感染者4 例。年齡22—30歲，病程2—6天。藥用：黃柏、車前子、豬苓、知母各15g，肉桂 3g，桔梗、木通各12g，茯苓20g，滑石30g。氣虛加黨參、黃芪；脈數(shù)發(fā)熱，炎癥明顯加蒲公英、銀花；大便秘結(jié)加大黃。結(jié)果：17例患者僅用內(nèi)服藥，其中最多3劑，最少1劑，最快12小時排尿，最慢60小時內(nèi)排尿。72小時內(nèi)仍未排尿的3例患者，加外用藥(芫花9g，肉桂3g，共研細末，面粉調(diào)成糊狀，敷中極穴一夜)后均在工2小時內(nèi)排出小便L0j o 三 仁 湯 (《溫病條辨》卷1) [組成] 杏仁五錢(12g) 飛滑石六錢(18g) 白通草二錢(6g) 白蔻仁二錢 (6g) 竹葉二錢(6g) 厚Sb--錢(6g) 生薏苡仁六錢(18g) 半夏五錢(10g) [用法]甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服(現(xiàn)代用法：水煎服，日3 次)。 [功用]宣暢氣機，清利濕熱。 [主治]濕溫初起及暑溫夾濕證。頭痛如裹，惡寒，身重疼痛，肢體倦怠，午后身熱，口干不渴，或渴不欲飲，痞悶脹滿，或脹或痛，納差泛惡，便溏不爽，小便短赤，面色淡黃，舌苔白膩，脈弦細而濡等。 [病機分析] 本方證屬濕溫初起，濕重?zé)彷p,衛(wèi)氣同病之候。肺主氣屬衛(wèi)，衛(wèi)陽為濕邪阻遏，故現(xiàn)惡寒。濕郁衛(wèi)表，清陽被阻，故頭痛如裹，即葉桂所謂“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清”(《外感溫?zé)嵴摗?。熱處濕中，為濕所遏，故雖發(fā)熱而身熱不揚。濕熱交蒸，濕為陰邪，其性粘滯，濕遏熱伏，阻滯三焦，留戀氣分，其發(fā)熱以午后為甚。濕性重著，客于肌表，故身重肢倦。濕濁中阻，津不上承，故口干而不欲飲。濕遏氣機，中州運化失常，故痞悶腹脹，納差泛惡，便溏不爽。濕熱內(nèi)蘊，故小便短赤。舌苔白膩，脈弦細而濡，均為濕熱之象。 [配伍意義] 本方為濕溫初起，濕重?zé)彷p之證而設(shè)。吳瑭曾云：“濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已?！薄拔┮匀蕼p開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化”(《溫病條辨》卷 1)。濕邪傷人，常波及三焦而致上焦肺氣不宣，中焦脾氣不運，下焦腎與膀胱氣化失常，病癥繁多，若僅施以苦辛溫燥之劑，每易助熱化燥，如純用苦寒清熱之品，易致脾傷濕留，、惟宜芳香苦辛，輕宣淡滲，宣暢氣機，分解濕熱。本方以三仁為君藥，其中杏仁苦溫宣暢上焦肺氣，使氣化則濕亦化，此即開上。黃元御云：“肺主藏氣，降于胸膈而行于經(jīng)絡(luò)，氣逆則胸膈閉阻而生喘咳，臟病而不能降，因此痞塞，經(jīng)病而不能行，于是腫痛。杏仁疏利開通，破壅降逆，善于開痹而止喘，消腫而潤燥，調(diào)理氣分之郁，無以易此”(《長沙藥解》卷3)。白蔻仁辛溫，芳香化濕，行氣寬中，宣暢脾胃，轉(zhuǎn)樞中焦，振復(fù)運化水濕之機，此即暢中。薏苡仁甘淡寒，利濕清熱而健脾，疏導(dǎo)下焦，使?jié)駸釓男”愣?，此即滲下。陳嘉謨云：“薏苡仁，去濕要藥也”(《本草蒙筌》卷1)。三仁分入三焦，宣發(fā)肺氣以開水源，燥濕化濁以復(fù)脾運，淡滲利濕以疏水道，使氣機宣暢，濕祛熱清。濕熱交阻，下焦水道不利，宜清宜利，而且治濕不利小便，非其治也，故配伍滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，利濕清熱，疏導(dǎo)下焦，使?jié)裼谐雎?，其中滑石兼能解暑，竹葉輕靈透發(fā)，既可利濕，又能清透濕邪所化之熱，使熱透于外，濕滲于下，三藥共為臣藥。半夏燥濕和胃，止嘔除痞，對嘔惡尤為適宜。厚樸行氣化濕，對濕困中焦，脘悶納呆，惡心嘔吐均宜。二藥又可使寒涼之品清熱而不礙濕，共為佐藥。原方用甘瀾水煎，乃取其甘淡質(zhì)輕靈動，有利于滲濕。徐大椿云：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法”(錄自《臨證指南醫(yī)案》卷5)。本方藥性子和，無溫燥辛散太過之弊，有宣上暢中滲下，上下分消之功，寓啟上閘，開支河，導(dǎo)水下行之理，可使氣暢濕行，暑解熱清，脾運復(fù)健，三焦通暢，諸證自除，誠為濕溫濕重?zé)彷p之證的良方。 本方選用輕靈宣暢利竅之品，集芳香化濕、淡滲利濕、苦溫燥濕于一體，更兼以宣展氣機，使上焦津氣暢行無阻，中焦水濕運化自如，下焦?jié)裥白杂谐雎?，體現(xiàn)了以除濕為主，清熱為輔的立方宗旨。 本方因以杏仁、白蔻仁、薏苡仁三仁作方中君藥，故方名“三仁湯”。 [臨床運用] 1．證治要點 本方主治濕溫初起，或暑溫挾濕，濕重于熱之證。臨床以胸悶，午后身熱，體倦身重，脘腹不適，舌苔白膩，脈濡為證治要點。 2．加減法 濕溫初起，衛(wèi)分癥未罷，有惡寒現(xiàn)象者，可加藿香、香薷、佩蘭以解表化濕。若濕重于熱，癥見嘔惡，脘痞較重，舌苔垢膩，可加蒼術(shù)、石菖蒲、草果以芳 化燥濕。若熱重于濕，癥見身熱口渴，滿悶，心煩嘔惡，或汗出不解，、繼而復(fù)熱，邪熱尚不深重者，可加連翹、黃芩、黃連以清熱祛濕。若熱盛濕阻，癥見高熱，汗多，身重，面赤，口渴，心煩，可去半夏、厚樸，加生石膏、知母、蒼術(shù)以瀉火兼除濕。若熱盛傷津，癥見口渴，唇焦，苔黃而干，舌邊尖紅，可去厚樸、半夏，加天花粉、麥冬以生津止渴。 3．本方現(xiàn)代常用治淺表性胃炎，胃竇炎，急、慢性結(jié)腸炎，黃疸型肝炎，腸傷寒，腎盂腎炎，布氏桿菌病，關(guān)節(jié)炎等見有濕熱證候者。 ?！?[使用注意] 濕溫初起，邪氣留戀氣分，病勢雖緩而纏綿難愈，稍有失治，常可變生壞病或遷延時日，故吳瑭提出三點禁忌：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解?！蔽ㄒ孕量喾枷悖p宣淡滲之法，宣暢氣機，利濕清熱，方屬愜當(dāng)。這里所說禁汗，主要是指濕溫病初起不可誤作傷寒而投辛溫發(fā)汗解表，否則可致心神受傷，并不排除宣化表濕之法以解在表之濕邪，故既有不可汗之告誡，．復(fù)有得汗始解之治法。誠如喻昌所說：“凡治濕病，禁發(fā)其汗，而陽郁者不微汗之，轉(zhuǎn)致傷人，醫(yī)之過也。濕家不可發(fā)汗，以身本多汗，易致亡陽，故濕溫之證，誤發(fā)其汗，名曰重暍，此為醫(yī)之所殺，古律垂戒深矣。其久冒風(fēng)涼，恣食生冷，乃至以水灌汗，遏抑其陽者，不微汗之，病無從解?！秲?nèi)經(jīng)》謂：當(dāng)暑汗不出者，秋風(fēng)成瘧，亦其一也，不當(dāng)汗者反發(fā)其汗，當(dāng)微汗者全不取汗，因噎廢食，此之謂矣”(《醫(yī)門法律》卷4)。所說禁下，主要是不可誤作腑實而早予攻下，否則可致脾氣下陷，濕熱內(nèi)漬而生變。若濕熱化溫，與燥屎結(jié)于腸道時，亦當(dāng)用下法，但濕熱內(nèi)結(jié)的下法宜輕宜緩，誠如葉桂所說：“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕”(《外感溫?zé)嵴摗?。所說禁潤，主要是指不可誤認為陰虛而濫用滋陰，否則可致濕濁中阻而膠結(jié)難解，若后期化燥陰傷者，亦可用滋陰之法。本方是宣、化、利并舉之劑，常有邪盡遂傷氣陰之虞，故中病即止，不宜久服，若濕已化燥者，亦不宜使用。 [源流發(fā)展] 三仁湯之名，首見于吳瑭《溫病條辨》卷1，原書云：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！比蕼m為吳氏治療濕溫病在上焦的主方，但從該方的組方思路及藥物選擇來看，則可溯源而至葉桂醫(yī)案。有報道云：“在《指南》(按：指《臨證指南醫(yī)案》)與《未刻本葉氏醫(yī)案》中，運用三仁湯竟達60余案。其中與《條辨》 (按：即《溫病條辨》)三仁湯8味藥物相同7味的有2案，相同6味的有6案(其余均為相同4—5味)……。這8案，都是吳鞠通制訂三仁湯的主要依據(jù)(1j，，。葉氏治濕，對濕阻上焦者，多用芳香淡滲之品開肺氣，通膀胱；對濕滯中焦者，常以苦溫燥濕之品以運化之。如《臨證指南醫(yī)案》卷5。濕．馮案載：“舌白，頭脹，身痛，肢疼，胸悶，不食，溺阻，當(dāng)開氣分除濕，飛滑石、杏仁、白蔻仁、大竹葉、炒半夏、白通草。”同卷濕門又載：“某，汗多身痛，自利，小溲全無，胸腹白疹，此風(fēng)濕傷于氣分，醫(yī)用血分涼藥，希冀熱緩，殊不知濕郁在脈為痛，濕家本有汗不解。苡仁、竹葉、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草?！睂⒍胶隙橐?，去茯苓，即三仁湯的七味藥缺厚樸。而厚樸又為葉氏治濕的常用藥。綜觀《臨證指南醫(yī)案》濕門中52案內(nèi)，應(yīng)用厚樸者竟高達18案。從《溫病條辨》所闡述的適應(yīng)證來看，也正是葉氏醫(yī)案中所述之證。而吳瑭《溫病條辨》 三仁湯的原文和自注中一大段文字，亦可由《臨證指南醫(yī)案》卷5邵新甫的按語中覓得原始依據(jù)：“天之暑熱一動，地之濕濁自騰，人在蒸淫熱迫之中，若正氣設(shè)或有隙，則邪從口鼻吸人，氣分先阻，上焦清肅不行，輸化之機，失于常度，水谷之精微，亦蘊結(jié)而為濕也……人身一小天地，內(nèi)外相應(yīng)，故暑病必挾濕者，即此義耳。……地卑氣薄，濕勝熱蒸，當(dāng)此時候，更須防患于先……蓋暑濕之傷，驟者在當(dāng)時為患，緩者于秋后為伏．氣之疾。其候也，脈色必滯，口舌必膩，或有微寒，或單發(fā)熱，熱時脘痞氣窒，渴悶煩冤，每至午后則甚，人暮更劇，熱至天明，得汗則諸恙稍緩，日日如是……然是病比之傷寒，其勢覺緩，比之瘧疾，寒熱又不分明，其變幻與傷寒無二，其愈期反覺纏綿，若表之，汗不易徹，攻之，便易溏瀉，過清則肢冷，嘔惡，過燥則唇齒燥烈。每遇秋末，最多是癥……不比風(fēng)寒之邪，一汗而解，溫?zé)嶂畾猓稕黾窗?。夫暑與濕，為熏蒸粘膩之邪也，最難驟愈，若治不中竅，暑熱從陽上熏，而傷陰化燥，濕邪從陰下沉，而傷陽變濁，以致神昏耳聾，舌干齦血，脘痞嘔惡，洞泄肢冷，棘手之候叢生，竟至潰敗莫救矣。”可以說，吳瑭是汲取了葉桂的經(jīng)驗，并結(jié)合自己的體會而創(chuàng)立了三仁湯。由于葉桂臨證往往信手遣藥而不名方，使人不易效法。三仁湯的問世，對繼承葉氏的經(jīng)驗，推動溫病治療學(xué)的發(fā)展，具有積極的意義。 三仁湯所揭示的芳香宣透、行氣化濕之法，已成為后世治療濕溫初起濕重?zé)彷p證的基本治法。參照此方化裁出新者不乏其例。如方出《醫(yī)原》卷下，名見《濕溫時疫治療法》的藿樸夏苓湯，就是在三仁湯的基礎(chǔ)上，去滑石、竹葉，加藿香、豬苓、茯苓、澤瀉而成，原治“濕氣內(nèi)蘊，氤氳濁膩”等證，現(xiàn)多用治濕溫初起邪遏衛(wèi)氣之證，成為化濕解表的代表方?！陡凶C輯要》卷4和解之劑中亦有一首藿樸夏苓湯，與本方相比，組成上少通草，多豆豉一味，解表之功尤勝一籌。慶云閣《醫(yī)學(xué)摘粹》尚有一首三仁湯，該方以輕清宣散之桑葉易吳氏方中溫燥之厚樸，主治濕溫頭痛惡寒，身重疼痛，舌白或渴，午后身熱，脈浮虛者。 三仁湯的劑型，除傳統(tǒng)湯劑外，尚有成藥三仁合劑方便使用(《重慶市中藥成方制劑標(biāo)準(zhǔn)》1965年版)：每ml含生藥1g，每瓶裝100ml，口服，每次20—30ml，每日3 次。 [疑難闡釋] 1。關(guān)于“惡寒” 《溫病條辨》三仁湯自注說：“頭痛惡寒，身重疼痛，有似傷寒，脈弦濡，而非傷寒矣。”從此段文字分析，前面說有“頭痛惡寒，身重疼痛”的表證，后又說“非傷寒”，這里所說的“頭痛惡寒”是濕熱病邪遏郁肌表的衛(wèi)分證。表證具有惡寒、頭身疼痛等臨床表現(xiàn)，感邪之初，傷寒和濕溫病均可出現(xiàn)，吳瑭自注所言“頭痛惡寒，身重疼痛”，當(dāng)是濕溫病表證的具體表現(xiàn)，這種表現(xiàn)與傷寒表證是不同的：①太陽傷寒多在冬季發(fā)病，為風(fēng)寒之邪外襲所致。本方證候發(fā)病多在長夏濕盛之際，乃感受濕溫病邪所致。②太陽傷寒頭痛較重，惡寒發(fā)熱亦較劇，還多見周身骨節(jié)疼痛。本方證候頭痛較微，以頭脹為主，其發(fā)熱以“身熱不揚”為特點，其身痛亦較太陽傷寒輕，而以周身困重為主。③太陽傷寒病來勢較急，去之亦速。本方證候病勢緩，去之亦緩，病程較長。即吳瑭所云“病難速已”。④太陽傷寒或無汗或出汗較多，汗出而熱解，熱退而邪去，脈浮或脈浮緊。本方證候是若有汗出則量少而粘，脈象浮而細軟或濡。這些表現(xiàn)與傷寒之發(fā)熱惡寒自是不同，不可混淆。從三仁湯的使用情況分析，有無邪在衛(wèi)分均 可使用，不必強求“惡寒”一癥。 2．關(guān)于氣化與濕化 氣化是指三焦之氣的流行宣化。三仁湯的組方宗旨在于宣暢氣機，使氣化則濕亦化。氣化功能主要關(guān)乎肺、脾、膀胱(腎)，肺的宣降功能自如，脾的運化功能健全，膀胱氣化功能正常，則濕邪自無容身之所。濕邪阻滯，勢必影響有關(guān)臟腑的氣化功能。本方之所以能治濕熱病濕邪偏重，是因為其組方立意注重調(diào)整氣化功能，宣化于上，運化于中，滲利于下，達到除三焦之濕的目的。不僅可用于濕溫濕勝熱微之證，亦可用于內(nèi)傷雜病氣機不暢，濕熱阻滯者。 3．關(guān)于濕熱與陰虛 濕溫濕遏熱伏，午后身熱，狀若陰虛，但并非陰虛。陰虛證常見舌紅少苔，或兩顴發(fā)赤，五心煩熱，口干喜飲。此證反見“舌白不渴”，“面色淡黃”，自然不是陰虛。濕溫病纏綿，病難速已，惟宜芳香苦辛，輕宣淡滲，使?jié)駸岱窒?。若以為陰虛而用滋陰之品，濕為粘滯陰邪，二陰相合，以柔濟柔，遂成痼結(jié)不解之勢，務(wù)予注意。 … 4．關(guān)于祛濕與清熱 濕熱病，濕熱膠結(jié)，濕郁熱蒸，彌漫于三焦，熱處濕中，極難速愈。由于熱以濕為依附，濕不去則熱難清，故祛除濕邪，使?jié)駸岱蛛x，乃是治療濕熱病的關(guān)鍵。對濕戀氣分，郁遏不達者，不可以苦辛溫燥之劑化濕，以防其熱益熾。對于濕熱并重之證，雖可投苦寒之品以清其熱，然又不可過用苦寒直折其熱，以防傷及脾陽，以致濕不得解。故本方選用滑石、通草、薏苡仁、竹葉既清熱又能祛濕之品，而厚樸、半夏燥濕，又以清熱藥抑其性，終達熱清濕祛終之目的。 5．關(guān)于治上焦與治中焦 三仁湯由宣暢氣機、化濕、燥濕、利濕藥組成。濕熱病證，有偏于上焦、中焦、下焦的不同病理機轉(zhuǎn)，吳瑭在三仁湯后自注：“濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重，上焦最少，病勢不甚顯張，中焦病最多，以濕為陰邪故也，當(dāng)于中焦求之”(《溫病條辨》卷1)。三仁湯列于上焦篇，那么三仁湯到底是偏治何部位濕熱病證呢?從吳瑭本意來看，本方既列于上焦篇，當(dāng)屬治療上焦?jié)駸嶂畡o疑。上焦?jié)駸嶙C候發(fā)生于濕溫初起階段，由濕熱邪氣自口鼻而人，侵襲于肺，肺氣宣降失司，以致衛(wèi)外功能失常，水液代謝障礙引起。臨床以惡寒發(fā)熱，身熱不揚，頭身重痛，脈濡等為主要特征。因濕邪為患，易傷脾胃，故又兼見胸悶脘痞、納呆不饑等癥。吳氏所述三仁湯主治證候與此基本一致。 ． 濕溫治法，病在上焦者，以宣肺化濕為主；病在中焦者，以疏運化濕為主；病在下焦者，以滲利祛濕為主。由于濕熱之邪易于彌漫三焦，故以上治法常兼施并用?！^三仁湯之配伍，雖宣上、暢中、滲下三焦同治，以兼顧濕邪彌漫之特點，但重點卻在宣開上焦肺氣一一吳氏組方首先用杏仁五錢。因肺為華蓋，其位最高，主一身之氣，外合皮毛，肺氣宣通，則氣行濕化，內(nèi)外之濕自可分消。吳氏對三仁湯的作用闡述得很清楚： “三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”(《溫病條辨》卷1)。據(jù)此可知，三仁湯立方宗旨重在宣暢肺氣，而不在調(diào)治中焦。 但是亦有認為三仁湯偏治中焦病變者，如秦伯未云：“三仁湯為濕溫證的通用方，它的配合，用杏仁辛宣肺氣以開其上，蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通以降其中，苡仁、通草、滑石淡滲濕熱以利其下，雖然三焦兼顧，其實偏重中焦”(《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》)。濕熱病以脾胃為病變中心，上焦證候最少，且病勢不顯，即使是疾病初起階段，亦可有中焦癥狀。三仁湯本為輕宣淡滲之劑，方中既有蔻仁、半夏、厚樸之化濕暢中，又有苡仁之
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