消 渴病因病機(jī)） 一、病因 消渴證的病因，種種不一，歸納起來多為以下幾種； (一)恣啖肥甘酒醴 膏粱之人，多啖肥甘，鹵味太過，厚味釀熱，熱氣內(nèi)積，消谷耗津，產(chǎn)生消渴，此即《素問；奇病論》；。肥甘令人內(nèi)熱、甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。之證。此外嗜食肥甘，或多飲酒，酒熱內(nèi)蓄，積年長夜，酣興不解，終則不免于五臟干燥，三焦猛熱，產(chǎn)生消渴?！兜は姆ǎ省芬舱f“酒面無節(jié)，酷嗜炙熔……于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不自禁。。這些都說明了肥甘酒醴之危害。 (二)五志過極 ． 五志過極，如勞心竭慮，營謀強(qiáng)思，用心太過等。耗亂精神，過違其度。的結(jié)果，皆致心火內(nèi)燔、郁熱傷津，產(chǎn)生消渴，所以葉天士《臨證指南醫(yī)案．三消》有云；“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。。 (三)房室不節(jié) 《外臺秘要．消渴消中》。。房室過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。，說明房室不節(jié)與本病的發(fā)生亦甚有關(guān)系。 (四)熱病火燥 。 火燥之渴，指天時歲令多火熱，或熱病燥熱所致。劉完素《三消論》說?；蛞虼蟛￡帤鈸p而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁熱所成也。。 二、病機(jī) 消渴的病機(jī)，河間主燥，子和主火，丹溪主腎虛，趙養(yǎng)葵、張景岳又提出腎陽命門不足之論，其中虛實(shí)互見，三焦兼病，頗為復(fù)雜，茲列于下，予以闡明。 (一)臟腑病機(jī) 消渴病貫上中下，其臟腑病位，上焦在肺，中焦在胃，下焦在腎，分述如次； 1．上焦。火刑肺燥。 《素問》王冰注即認(rèn)為本病飲一溲二的直接病機(jī)是。肺臟消爍，氣失所持。。明。李梃《醫(yī)學(xué)入門．消渴》認(rèn)為。。三消……總皆肺被火刑，熏蒸日久，氣血凝滯。所致。明．樓英《醫(yī)學(xué)綱目。消渴》亦云。?！w肺藏氣，肺無病則氣能管攝精液。而津液之精微者，收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二，而溲如膏油也。筋骨血脈，無津液以養(yǎng)之，故其病漸成形瘦焦干也。。 金。劉完素《素問玄機(jī)氣宜保命集．消渴》云；。上消者，上焦受病，又謂之鬲消病也?！镌谏辖挂?。。 河間所說的。燥”，有二種意義；一是指燥熱，指火是病因，二是指火熱消爍所引起的水津氣液不能輸布的病理現(xiàn)象。水精輸布主責(zé)在肺?；鸪朔螤q，通布失司，則水津不布而燥?？梢?，消渴病中，上焦肺的主要病變是肺氣虛燥，不能輸希水精之氣，以致三焦結(jié)滯，腠理閉塞，肌肉失養(yǎng)(消、渴)，水氣不入，直趨而下(多尿而甘)。而肺火之來，或因胃diP_,甘酒炙、胃熱上乘)，或因心(五志過極、心火灼肺)，或因腎(水不制火．火浮乘肺)。 2．中焦。胃受火爍，虛熱內(nèi)亢。 中消病在脾胃，有虛實(shí)之分。 (1)胃火(實(shí)) 久食肥甘厚味，壅郁化火，邪火殺谷，而為消谷善饑。但所入飲食皆消作小便，不為肌體所用，故雖善食卻消瘦。 明。戴元禮《證治要訣．大小府門．三消》指出。。中消消脾，脾氣熱燥，皆消作小便。。清．汪昂《素問靈樞類纂約注．病機(jī)第三》。。胃與大腸熱結(jié)則消谷善肌，所謂‘癉成為消中”。清。喻昌《醫(yī)門法律．消渴續(xù)論》謂。。胃中堅(jiān)燥”而不能消受水之浸潤，轉(zhuǎn)乘火熱之勢，直奔下注而出，溲去而內(nèi)愈燥。這種病機(jī)實(shí)際上是脾胃不能盡轉(zhuǎn)輸游溢之責(zé)，化而木輸，致津液下滲，水精之氣不上輸肺以沛澤肌膚。其證候與胃火證之渴飲有區(qū)別，也不同于。胃家實(shí)”證。 中焦消渴，胃火既可上炎刑金，使肺津更燥，上消愈盛，又可下傳于腎，使腎津愈虧，而為下消，尚可壅遏肌膚，而為癰疽?？梢姡富鹪谙首C中，可以遍傳三焦。故景岳說。。火在上中二消者，亦無非胃火上炎使然。。 (2）虛火。 ?、傥富鹁渺?，灼傷其陰，陰虛則火旺，消渴愈重。 中消證中，初起屬胃火者固為常見，但胃熱蘊(yùn)郁，久則自燔傷陰，陰津既傷，氣亦隨耗，遂不能上充心肺，終于變成肺氣虛衰、脾胃空憊之勢。此時或尚因虛而求食，或不能食而變?yōu)橹袧M腫脹，導(dǎo)致病情加深。戴元禮說。。三消得之氣之實(shí)(火)、血之虛(陰虛)也。(《證治要訣．大小府門。三消》)。 ②勞傷榮衛(wèi)，若過于勞倦，榮衛(wèi)之氣大傷，不能與小谷之氣并行周身，谷氣內(nèi)郁，久則化熱化火而致消渴。 ． 以上兩種情況，一種是消渴之病，壯火食氣，久則氣耗變，為虛證，另一種是因勞倦傷氣，產(chǎn)生內(nèi)熱(虛熱)。因?yàn)椴C(jī)都屬氣虛，皆非清火泄熱之所宜，而應(yīng)該用益氣補(bǔ)脾方法。 至于病久脾氣受傷，食少便溏，腹脹，則更應(yīng)益氣養(yǎng)脾以攝固。 3。下焦。腎元虛耗，水火失調(diào)。 腎在五臟中至關(guān)重要，在本病中，腎虛病機(jī)尤為突出。《金匱》治消渴主用八味丸，《外臺秘要》引近效李郎中之論，亦云：。三消者，本起腎虛……。，宋．楊士瀛《仁齋直指方．消渴》云；“腎水不竭，安有所謂渴哉。，都指出了腎在本病中的地位。腎為水火之臟，腎中陰陽失調(diào)，水虧火散，均與消渴病的發(fā)生發(fā)展有很大的關(guān)系。關(guān)于這一點(diǎn)，因其病機(jī)都與腎中水火陰陽失調(diào)有關(guān)。 此外，腎虛的重要性，，還不僅僅在于本臟自病，特別是與其他諸臟關(guān)系密切，可互相傳變，轉(zhuǎn)屬。如中上二消病重傷腎，或腎水不濟(jì)肺胃，都可能成為上中下三消合病。少數(shù)病人命門之火式微，肺胃虛冷亦間有所見。 (二)水火陰陽 1．陰虛火旺 人身之病，不離陰陽，消渴何獨(dú)不然!腎為水火之臟，尤為人體陰陽之根，故三消之證與腎關(guān)系密切。通常認(rèn)為消證從火，尤其是金元之際，河間主燥熱拂郁結(jié)滯，子和。三消悉從火斷。，對本病屬熱者闡發(fā)甚詳。但丹溪私淑河間火論之余，又引《濟(jì)生方》、《仁齋直指方》認(rèn)為腎水不足才是主要病機(jī)所在?！夺t(yī)學(xué)入／2》更溯子和之說，把。消。解為。燒也，如火烹燒”，于是火旺之說，風(fēng)靡一時。 考水虧火熱之消，在唐《千金》，宋《濟(jì)生方》等皆已指出，凡年壯縱欲、飲酒無度、或喜脯灸醠醢，或服丹石以濟(jì)其私者，久則多致腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛熱，五內(nèi)干燥，而生消渴。宋．楊士瀛《仁齋直指方。消渴》更詳細(xì)指出?！疤煲簧?，腎實(shí)主之……素問以水之本在腎，末在肺者此也，真水不竭，安有所謂渴哉。。明。孫文胤《丹臺玉案。消渴》云；“真水不竭，自足以滋養(yǎng)乎脾而上交于心，何至有干枯消渴之病乎?唯腎水一虛，則無以制佘火，火旺不能撲滅，煎熬臟腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，陽盛陰衰，構(gòu)成此癥，而三消之患始劇矣，其根源非本于腎耶”!．可見腎水衰竭之結(jié)果，上不能濟(jì)制心火之爍肺，成為上消，中不能潤澤脾胃干膜，成為中消，下則腎火自亢，灼爍陰液，成為下消。 2．火微陰傷 。 久消久渴、素體腎氣虧：腎中陰虧，命門之火式微， 水氣不升一一肺燥而干一一口渴一一上消。 不能蒸動胃中谷氣盡下一一尿甘。 脾腎氣虛不運(yùn)一一末傳腫脹一一中消下消。 消證從火，多陰虛火旺。其實(shí)亦不盡然。蓋本證初起固多因?；稹?，火就燥而傷陰，多見陰虛燥熱之象，但消之為義，固非一?；稹Ｍ鸁鼙M賅。景岳認(rèn)為；。凡陰陽血?dú)庵畬偃找娤麛≌?，皆謂之消，故不可盡以火證為言”。消證有陰陽，不可不察。，從而提出。陰消。之證。 考《內(nèi)經(jīng)》，《素問。氣厥論》；。心移寒于肺，為肺消，飲一溲二。，乃言為寒。又考?xì)v代治消渴主方，首溯《金匱》八味丸?！锻馀_》引近效方李郎中方論中指出本病是由腰腎虛冷，不能蒸上，而致谷氣下泄，并從這一方面對本病尿甜、口干，作了解析。這種說法，在宋．陳昭遇、王懷隱等所集《太平圣惠方》，許叔微《普濟(jì)本事方》皆有敘述。許叔微說。。若腎氣強(qiáng)盛則上蒸化為精氣……若腎氣虛冷，則無力蒸化，谷氣盡下為小便，、故味甘而不變，其氣清冷，則肌膚枯槁也”，。肺為五臟之華蓋，暖氣上蒸則肺潤，若下元虛冷，則陽氣不能上升，故肺干而渴。，。常須溫補(bǔ)腎氣，飲食則火力則潤上，可免干渴之患。。 這類虛冷之說，言似在理，顧非病理之常， 故金元之際， 河間諸子群起而攻之，《素問玄機(jī)氣宜保命集．消渴》；“俗未知(燥熱)，妄為下焦虛冷，誤人多矣”，《三消論》也指出，渴證種種不同，“其歸燥熱一也。，。凡見消渴，便用燥熱，誤人多矣。?！度彘T事親．三消悉從火斷》更謂；。以八味凡治消渴，水未能生而火反動也”，都對濫用溫?zé)崽岢雠u。 實(shí)際上《內(nèi)經(jīng)》。陰在內(nèi)，陽之守也。，陰精不守久則陽氣隨虛，也有可能出現(xiàn)陰虛及陽，或縱欲腎虛之輩，亦可見有此候，似不可一概斥為異端，是故當(dāng)命門學(xué)說昌盛之季，養(yǎng)葵，介賓、嘉言等又皆席此緒論，暢予闡楊，于是釜薪氤氳之說，又隨運(yùn)而興。趙養(yǎng)葵《醫(yī)貫．消渴論》，論消證專主龍雷之火上炎，治法無分上下，先治腎為急，主用六味、八味，謂。白虎承氣皆非所宜。，他說：“總是命門火不歸元，游于肺則為上消，游于胃則為中消，以八味腎氣丸引火歸元使火在釜底，水火既濟(jì)，氣上熏蒸，肺受濕則渴疾愈矣。?！毒霸廊珪Ｈ?，。又有陽不化氣，則水精不布，水不得火則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，水虧于下之消證也。。又說。。陰虛之消，治宜壯水，固有言之者矣。陽虛之消，謂宜補(bǔ)火，則人必不信，不知釜底加薪，氤氳徹頂．槁禾得雨，生意歸巔……若不求其斫喪之因，而再伐生氣，則消者愈消，無從復(fù)矣。?？梢姡鹞㈥巶C，在臨床上是存在的。 總之，腎中水火陰陽失調(diào)，有二個方面；1．水虧不濟(jì)，火熱內(nèi)亢(陽消)，2?；鹑跏д簦皇?陰消)。二者都是水火陰陽不相既濟(jì)的病理現(xiàn)象，只是水虧火旺者顯而易見，初病即有，火不蒸水，初不多見，或因陰虛發(fā)展而來，多屬重候而已。 (三)標(biāo)本虛實(shí) 1．陰虛為本，燥熱為標(biāo)。 河間《三消論》消渴。本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚。，《備急千金要方》也說?！按瞬〗杂蓛?nèi)虛所致”，《臨證指南醫(yī)案。消渴．鄒按》?！叭蛔C，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已。。都扼要地點(diǎn)明了本證病機(jī)中的標(biāo)本虛實(shí)概況。濕者水也，熱者火也，緣寒水之陰氣虛衰以致陰乏濡淖，而為燥澀結(jié)滯，水不濟(jì)火，導(dǎo)致炎暉燃燎。此中是以“虛”為病之本，。燥火。為證之標(biāo)。從臨床觀察，消渴患者中雖有部分人見有消谷、渴飲等類皆燥熱之候，但細(xì)察其體，固無不兼虛象。特以年有壯衰，病有新久，而具微甚之別耳。純實(shí)之證，殆屬罕見?！夺t(yī)貫》治法端主六味、八味，并謂白虎、承氣皆非所治，其說雖不免拘執(zhí)，但對于本病的虛實(shí)標(biāo)本之辨，亦不乏借鑒之義。 ’ 2．正虛之中，以腎虛為本。 三消的虛證，每見于肺、脾胃與腎臟的虛損，其中尤以腎虛最為常見，也最重要。蓋腎為水臟，主津液氣化，主存精，主五液，為諸臟之援。消證渴飲無度，水精下泄，久則必然腎源枯竭。腎虛液涸，則五內(nèi)干枯，消瘦憔悴。是故中上二消雖責(zé)在肺胃，但其證靡不與腎虛關(guān)系密邇。 腎與心肺之間，存在水火相濟(jì)，金水互生的關(guān)系。當(dāng)心火旺，移其熱于肺，或肺因胃灼，則金被火刑，不主通調(diào)，高源之水為暴虐所迫，不能敷布以澤潤周身，轉(zhuǎn)與外飲之水，建甄而下，飲一溲二。其結(jié)果必然合并腎中所素蓄的水精，盡輸于下，導(dǎo)致腎氣竭絕，轉(zhuǎn)屬下消。反過來，腎水先虧則水不上潮，上焦心肺內(nèi)熱生：亦能加重病情。腎與脾胃在本病病機(jī)上亦有微妙的關(guān)系。當(dāng)其人恣啖肥美、酒漿或悍燥之劑時，首 先都是胃火內(nèi)燔(中消)，內(nèi)熱之極則從關(guān)門下灼腎水，而爍其精， 久則下轉(zhuǎn)為下消。而腎水先虧之輩則其胃陰失援，脾土堅(jiān)燥，內(nèi)熱不戢，也常有中下合消之證。 由于這些原因，歷代醫(yī)家治消渴，莫不注重腎水。清。陳士鐸《石室秘錄．消渴》更明確指出：。消渴之證，雖有上中下之分，其實(shí)皆腎水不足也”。是故治消證救得水主不枯，則中上之焚燎尚有解時，若泉枯澤竭則五內(nèi)消爍而燼矣。、 3．腎虛之中，陰虛為常，火衰為變； 消證經(jīng)義止云風(fēng)熱，河間主陽燥，戴入主火，楊士瀛、朱丹溪主腎水虛，皆言其常，至于許叔微、趙養(yǎng)葵、張介賓等所倡命門火衰微、陽不化氣、水不蒸騰之證，雖皆有其溯源之處，但所述的畢竟是一種變局，多數(shù)是久病之余，老弱陽虛之輩，病變深重，為數(shù)較少，未可視為常調(diào)而浪施溫燥之品。 (四)三消輕重 1．三消證中，標(biāo)實(shí)證輕，本傷病重：上消病中，肺燥火熱為標(biāo)，陰傷氣弱為本；中消證中，胃火亢盛為標(biāo)，胃陰虧虛為本，下消證中，真陰不足為本，虛火浮游為標(biāo)，陽不蒸騰為本，水氣降滯不升為標(biāo)。凡見證以本潰者為重，以火燥證為輕，此須注意。 2．三消證中。。消渴(上消)輕也， 消中(中消)甚焉，消腎(下消)又甚焉。(《仁齋直指方》)。 (五)傳變 消渴證上輕中重下危，它的病本在腎，病勢除下消腎虛自發(fā)之外，中上之消病久失治，亦能傳為下消，或兼見腎虛枯竭之候。明．李梃《醫(yī)學(xué)入門．消渴》；。三消中上既平，不復(fù)傳下”，《醫(yī)門法律。消渴論》；。消渴之患，始于胃而極于肺腎”。皆言上消、中消之病可能傳于下(腎)。 腎為五臟之本，轉(zhuǎn)屬下焦之消，本源耗竭，亦云危矣，故歸腎之消渴則不復(fù)傳． (六)并發(fā)證 對消渴的并發(fā)證《病源》、《千金》，《圣濟(jì)》、《三消論》，皆不乏萃論?！度摗?。。夫消渴者，多變?yōu)槊@盲瘡癬痤痱之類……或水液妄行而面上腫也”。其中以癰疽，腫脹較為常見。 1．癰疽；中消多食，熱氣熏蒸，氣血壅滯，則易產(chǎn)生癰疽。 ． 2．腫脹(水疾)： 寒藥傷胃一一上熱未除、中寒復(fù)起一一中滿。 消渴飲水過多內(nèi)漬脾土一一脾土虛不能制水一一水泛橫溢皮膚肌肉一一聚為浮腫，、 脹滿。 在上述二種常見并發(fā)證中，雖均由消病日久延致，但《圣濟(jì)總錄。消渴門》：“能食者，末傳腦疽背瘡，不能食者末傳中滿鼓脹，皆不治之證也”。此所謂能食者，火邪勝也，不能食者，脾胃虛也，發(fā)病基礎(chǔ)不同，應(yīng)予注意。 【病因病機(jī)】 一、病因 1．飲食不節(jié)，積熱傷津嗜食醇酒厚味、辛辣刺激食物，過食肥甘，損傷脾胃，致其升降失司，運(yùn)化失健，實(shí)熱蘊(yùn)積于內(nèi)，消谷耗津，津液不得四布，臟腑經(jīng)絡(luò)皆失濡養(yǎng)而發(fā)為消渴。 2．稟賦不足，五臟虛弱 先天稟賦不足，五臟脆弱，與本病發(fā)生關(guān)系密切，其中腎精虧虛在本發(fā)生過程中的作用尤為突出。腎主藏精，受五臟六腑之精而藏之，五臟虛弱，氣血內(nèi)虧致腎精虧少，或先天腎之精氣不足，均可致燥熱內(nèi)生而發(fā)為消渴。 3．情志失調(diào)，郁火傷陰長期精神刺激、抑郁不遂，或焦慮緊張，五志過極，則氣機(jī)郁結(jié)，郁火內(nèi)生，暗耗津液，上灼肺胃之津，下爍肝腎之液，發(fā)為消渴。 4．房勞過度，腎精虧損房室不節(jié)，勞傷過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，陰虛火旺，上灼肺胃，則既見腎虛，又見肺燥、胃熱諸癥，發(fā)為消渴。 5．過服溫燥壯陽藥物，耗傷陰津長期大量服用溫燥壯陽藥物，或久病誤服溫燥之品，致燥熱內(nèi)生，陰津虧損而生消渴。 二、病機(jī) 1．發(fā)病 陰虛燥熱為本病發(fā)病關(guān)鍵。青少年發(fā)本病則多由稟賦不足，腎精虧虛所致，起病多較急，病勢較重。中老年發(fā)病則諸因合致者為多，一般起病較緩，病情或輕或重，多由輕而漸重。 2．病位主要在肺、脾胃、肝腎，尤以腎為核心。 3．病性本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)兼夾。本虛以肺、脾胃、腎三臟陰虛為本，尤以腎虛為主，病至中期則以氣陰兩虛為本。標(biāo)實(shí)以燥熱、陽亢為主，常可并見瘀血、痰濁。 4．病勢消渴病發(fā)展總的趨勢是由上焦及中焦，進(jìn)而至下焦。肝腎同源，均位下焦，故下消亦可影響及肝。雖有三消之不同，但因肺燥、胃熱、腎虛三者常相互影響，故上中下三消常并見，但主次可有不同。 5．病機(jī)轉(zhuǎn)化本病初期以積熱傷陰、陰虛燥熱為主要病機(jī)。肺主治節(jié)，為水之上源，燥熱傷肺則津液失布，津液不能上承則口渴多飲，直趨下行則小便頻數(shù)量多。脾為后天之本，主運(yùn)化，為胃行其津液，胃為水谷之海，主受納腐熟水谷。積熱傷及脾胃，胃火熾盛，脾陰不足則口渴多飲，多食善饑，胃火熾盛，腸燥傷陰則陰虧腑實(shí)內(nèi)結(jié)，后者可進(jìn)一步耗傷陰液。積熱傷脾，脾失健運(yùn)，水谷精微津液不布，內(nèi)生濕濁，郁而化熱可致濕熱中阻。腎主藏精，寓元陰元陽，腎陰虧損，虛火內(nèi)生，上灼心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，陰虛陽盛，腎失開闔之職，水谷精微直趨下泄而排出體外，則尿多味甜，或混濁如膏脂。此外，肝主疏泄，為體陰用陽之臟，陰虛肝旺或肝郁化火既可導(dǎo)致陰虛燥熱，又可因之而進(jìn)一步加重，二者互為因果，甚則可出現(xiàn)陰虛陽亢、肝風(fēng)內(nèi)動之變。 病至中期，燥熱傷陰同時可進(jìn)一步耗傷陽氣，出現(xiàn)氣陰兩傷，或兼痰濁瘀血內(nèi)阻之機(jī)轉(zhuǎn)。壯火食氣，陰傷及氣，可致肺腎氣陰兩傷、肝腎陰虧、肺脾不足、心脾兩虛及脾胃氣虛等改變。氣虛無力帥血運(yùn)行，肝郁氣滯，血行不暢，均可致瘀血內(nèi)停；氣虛、氣郁，津液運(yùn)化敷布失常，釀濕生痰，燥熱煉液爍津成痰，均為濕濁痰涎內(nèi)阻之機(jī)。痰濁、瘀血既是本病之果，又是本病發(fā)展、變化之因。 至晚期，陰損及陽，陰陽俱虛，肝脾腎皆損，或兼痰瘀濁毒壅滯，常為本病必然趨勢。 在本病中晚期，即氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)阻，陰陽俱虛，痰瘀阻痹經(jīng)脈，可致肢體麻木、疼痛等經(jīng)脈失養(yǎng)病癥；痰瘀痹阻心脈可致胸痹心痛；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上承耳目，可并發(fā)耳聾、目盲；肝腎陰虧，肝陽上亢或陽亢化風(fēng)，擾動清竅可致眩暈；氣陰兩虛，痰濁瘀阻，清陽不升亦可致眩暈；陰虧陽亢，內(nèi)風(fēng)旋動，風(fēng)夾痰瘀痹阻經(jīng)脈腦絡(luò)，或氣陰兩虛，痰瘀痹阻脈絡(luò)，均可導(dǎo)致中風(fēng)；若陰液極度耗損，陰不斂陽，虛陽浮越，可見陰陽離絕危候；若陰損及陽，脾腎陽虛，水濕潴留，泛濫肌膚，可見面足水腫；若腎陽衰敗，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，上凌心肺，則見心悸氣短、喘息不能平臥、少尿、全身水腫等危候。[辨證論治] 一、辨證要點(diǎn) ． (一)辨病位 消渴證，首辨三消臟腑定位。 上消一一肺燥一一飲多食不多，大便如常，溲多而頻。 中、消一一胃火燔爍一一善渴善饑，能食而瘦，溺赤便閉。 下消一一腎虛火旺一一精髓枯竭，引水自救，隨即溲下，小便稠濁如膏。 及其病久，多有傳變，或合病。如上消不解，則陰傷氣餒，病傳中下，中消不解，火灼肺腎傳及上下，或自燔傷及脾胃氣陰ii下消不解，陰傷及氣(FB)，陰陽兩傷等，不一而足。 (二)辨虛實(shí)(虛火、實(shí)火) 本證多火，多虛。其中正虛為本，火亦多為虛火。初起年壯者，邪熱有余的實(shí)火證，有時也有所見?！毒霸廊珪?。消渴》：。此三消者，古人悉認(rèn)為火證，然有實(shí)火者，以邪熱有余也，有虛火者，以真陰不足也，使治虛證而不辨虛實(shí)則未有不誤者矣。。故應(yīng)區(qū)別， 邪火實(shí)證，大渴引飲，消谷善饑，心煩，便溏，溲頻或赤，肌肉消瘦，脈數(shù)。虛證陰火。五心熱，面目黧瘦，耳輪焦枯，面赤唇紅，盜汗，懶食干瘦，小便赤或小溲不攝，尿如脂膏、麩片，脈虛、細(xì)數(shù)，或浮芤。 (三)．辨有火無火 《景岳全書．消渴》。。三消證，古人以上焦屬肺，中焦屬胃，下焦屬腎，而多從火治是固然矣，然以余論之，則三焦之火，多有病本于腎，而無不由乎命門者。夫命門為水火之府，凡水虧證固能為消為渴，而火虧證亦能為消為渴……陽不化氣則水精不布，水不得火則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，火虧于下之證也。。又云。。凡治三消者，必當(dāng)家其脈氣、病氣√形氣，但見本元虧損及假火等證，必當(dāng)救根本以資化源，若但知為火而專務(wù)清理，未有不陰陽俱敗者矣。。 (四)辨輕重、危候 三消中，．中上可治，下消難治，飲一溲呷猶可治，飲一溲二不可治”(清。高鼓峰《醫(yī)宗己任篇．消渴》)。元．戴元禮《證治要訣．三消》。。三消久而小便不臭反作甜氣，在溺桶中滾涌，其病為重，濺在桶邊如桕?duì)T淚者，此精不禁，真元竭矣?！薄 《?、治療原則 (一)常宜滋補(bǔ)，慎用攻伐、寒涼 ’ 消渴屬慢性病，水精下泄，久則多虛，常當(dāng)滋補(bǔ)。雖或見有實(shí)證、火證，當(dāng)慮本虛標(biāo)實(shí)，其火屬虛火，實(shí)證亦與積滯、胃家實(shí)證有異。治療上苦寒大劑、承氣峻攻，亦當(dāng)慎用?！度数S直指方．消渴》：?！颂撽栄咨现疅嵋玻搴陀醒?，虛熱不可大攻，熱去則寒起……”《景岳全書。消渴》亦云；。中消火證以善饑而瘦，古法直以謂胃承氣湯及三黃丸之類主之。然既已善饑，其無停積可知，則止宜清火，豈堪攻擊。非有干結(jié)不通等證而用此劑，恐非所宜”?！夺t(yī)門法律．消渴論》又說：。痹成為消中，胃熱極深……不知積漸之熱，素蘊(yùn)之火，無取急下，下之亦不去，徒傷腸胃轉(zhuǎn)增其困耳。。故遇此等病機(jī)，當(dāng)用緩治之法，．攻補(bǔ)兼施為宜，不可峻下急攻。 此外，治心肺宜制小其服，治腎肝宜制大其服。故中上之消，雖宜清火，卻不可制之太急，苦寒?dāng)∥?，引起上熱未除，中寒?fù)起，久生中滿之證。 (二)新久異治 初重心肺，久治腎脾。 初起體實(shí)多火，癥狀表現(xiàn)以燥熱為主，當(dāng)養(yǎng)胃清火(清胃)，火降熱泄則陰生，燥熱自除。久則多氣陰不足與燥熱并見，即當(dāng)注意滋腎養(yǎng)脾，蓋五液皆本于腎，而五臟之精華悉運(yùn)于脾也。 (--)治分三消，立足于腎 上消初起，宜清肺瀉火，久則陰氣受傷，宜滋陰潤燥(兼注意益氣)。中消初起，宜清胃瀉火，久則火去脾傷，宜養(yǎng)脾攝氣(精)。下消初起，宜滋陰清熱，久則熱耗真元，陰損及陽者，宜陰陽并補(bǔ)。無論三消，病多涉及腎臟。一經(jīng)入腎傷耗，即當(dāng)注意治腎為救本之計(jì)。 ， 本病雖有肺燥、胃熱、腎虛等上，中、下三消之別，其實(shí)口渴多飲、消谷善饑、飲一溲二小便如膏等。三多。癥狀，往往同時參見，多數(shù)僅僅在三者的程度上有所偏重，所以治療上亦當(dāng)分而不執(zhí)。《醫(yī)學(xué)心悟．三消》說；“治上消者宜潤其肺，兼清其胃”，“治中消者宜清其胃，兼滋其腎。，“治下消者宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”。可謂得其趣旨。還要特別指出的是；三消之證均需注意治腎。清．陳士鐸《石室秘錄。消渴》云；“消渴之證，雖分上中下，而腎虛以致渴則無不同。故治消渴之法以治腎為主，不必問其上中下三消也。。 至于治腎之法，通常陰虛火旺者宜滋水清熱。病久陰精虧耗較甚者，宜兼補(bǔ)精固下。陰虛及陽，氣亦隨耗證中，氣不攝精者，兼用壯水益氣，部分病人素體元陽不足，或年暮病深，命門火衰，氣不蒸騰者，氣不化液者，兼溫陽暖下，以升攝水氣。虛火浮游者，宜兼引火歸元。 (四)防治兼證 在治療消渴本證之時，對有火蘊(yùn)結(jié)，腠理澀滯者，當(dāng)兼予清熱解毒，免生癰疽，對中寒食少者，不可太過寒涼，要注意養(yǎng)脾運(yùn)化，免生中滿腫脹之候。其他如雀目、耳聾，也要注意兼治。 、 【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn) 1．辨年齡本病多發(fā)于中年之后，但亦有青少年罹患本病者。年齡愈小者，起病越急，發(fā)展越快，病情多較重，癥狀多典型，預(yù)后較差。中年之后發(fā)病者，一般起病緩，病程長，臨床表現(xiàn)可不典型，常有癰疽、肺癆及心、腦、腎、眼等處的并發(fā)癥。 2．辨標(biāo)本虛實(shí)本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，在病程的不同階段，陰虛、燥熱各有偏重。一般初病以燥熱為主，繼則二者并見，晚期以陰虛或陰陽俱虛為主。本病之虛，以陰虛為主，可兼見氣虛、陽虛；標(biāo)實(shí)者，除燥熱外，尚可見濕熱、痰、瘀等。 3．辨證與辨病相結(jié)合 消渴病患者在早期或經(jīng)治療之后，臨床表現(xiàn)可不明顯，似無證可辨，然而患者確有其病。此時在治療上當(dāng)辨證與辨病相結(jié)合，或以辨病為主，結(jié)合患者體質(zhì)辨證論治。 4．辨本癥與并發(fā)癥 除“三多一少”外，并發(fā)癥多為消渴病另一特點(diǎn)。且有些患者三多一少本癥并不明顯，常因并發(fā)癥如癰疽、眼疾和心、腦血管疾病就診而發(fā)現(xiàn)本病。治療時當(dāng)治病求本，重視原發(fā)病的治療。 二、治療原則 消渴病的基本病機(jī)為陰虛燥熱，氣陰兩虛，故清熱生津，益氣養(yǎng)陰為基本治則。同時根據(jù)燥熱輕重，病變部位，兼夾濕、痰、瘀、濁毒邪氣之不同等具體病情，傷及臟腑、氣血陰陽之不同，予以或清熱瀉火，或祛濕、化痰通絡(luò)，或降濁祛毒及相應(yīng)扶正之法。藥物多用甘寒、甘淡平、酸甘性味之品；苦寒直折耗傷正氣，或溫燥、滋補(bǔ)厚味等傷陰、滋膩之品，當(dāng)宜慎用。健脾益氣、滋補(bǔ)腎之精氣為常用扶正之法，通絡(luò)活血、祛痰利濕為祛邪常法。(一)上消(燥熱傷肺) 癥狀及分析； ． 煩渴多飲、口舌干燥一一肺燥津傷。 尿頻量多一一燥熱在上，肺失治節(jié)，水不化氣，直趨而下。 舌邊赤紅、苔薄黃、脈洪數(shù)一一肺燥內(nèi)熱。舌尖紅為心火，薄黃者，黃為熱、薄者 非積濕之象。脈洪數(shù)者熱也。 治法。清熱潤燥、生津止渴。 方藥。消渴方;花粉（重用） 黃連 生地 藕汁 牛乳加減法：1. 口干燥甚，火灼津燥，加麥冬、葛根，養(yǎng)陰生津。(麥冬資液、葛根生津以救肺)。 (1)方解；花粉，重用之，以清熱生津止渴，黃連，清熱降火?？嘞热胄那鍩幔幕鸾祫t熱不犯肺，而燥熱可差，生地、藕汁、牛乳，養(yǎng)陰、增液、潤燥。 (2)加減法?？诟稍锷酰鹱平蛟?，加麥冬、葛根，養(yǎng)陰生津。(麥冬資液、葛根生津以救肺)。 本方治用清心(降火)潤燥，《素問．氣厥論》。 “心移熱于肺，傳為膈消。，《儒門事親．三消悉從火斷》?！盎鹪谏险邽樯瓶省保脊胖紊舷嗾J(rèn)為肺受心火之邪，故常合用清心，降心火則熱去而肺自清，不可專主滋潤肺燥。 變證。 (1)肺胃并熱，心煩，渴而引飲，舌苔黃燥，脈洪大，或兼善饑，便結(jié)，宜清肅肺胃、生津益氣，用白虎加人參湯。 “渴多饑少，病重在肺”(《景岳全書．消渴》)，病變中心為肺熱，但煩渴或善饑，為兼胃火，故用白虎加人參湯;生石膏、忍冬藤各30g，北沙參、生地各20g，知母、玄參各15g，玉竹、蒼術(shù)各lOg，黃柏6g。共焙干研 極細(xì)末，水泛為丸，山楂粉炭末包衣。每次6g。清肅肺胃，俾熱去而津可復(fù)。肺胃熱積，慮傷氣陰，故用 人參益氣生陰。 (2)熱傷肺陰，兼見心煩口渴、咽燥鼻干、或潮熱盜汗、顴赤、微咳少痰、氣短、呼吸不暢，或見胸脅不舒，其病晡甚。舌質(zhì)略紅少津，苔燥、脈細(xì)偏數(shù)，寸脈動(或如常)，清熱養(yǎng)肺，二冬湯;天冬(去心)6克 麥冬(去心)9克 花粉3克 黃芩3克 知母3克 甘草1.5克 人參1.5克(《醫(yī)學(xué)心悟》)．或瓊玉膏;生曬參7.5克 生地黃8克 白茯苓15克 白沙蜜50克 。 津傷失潤，久則陰傷，成為肺陰虛，邪火未戢，是當(dāng)養(yǎng)肺陰兼清胃火。 （3)陰傷氣耗(肺中氣陰兩傷),上消曰久，肺中陰傷及氣，上述津燥陰傷證中兼見氣短、神倦、乏力、不任作勞，或自汗畏寒．(衛(wèi)陽不固)，舌淡嫩、脈兼虛?；騼纱绐?dú)弱，宜益氣生陰，生脈散(《備急千金要方>))，或生津甘露飲(《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》)。氣虛衛(wèi)弱者合用黃芪飲(《局方》)。 陰陽互根，肺陰久傷、氣亦隨耗，此際倘非益氣則陰不復(fù)。生脈散，重用人參為君，為益氣生陰之正治。若此時熱猶不盡，則參用人參甘露飲，佐以生津清熱。氣虛甚時，用黃芪、大棗，益氣固衛(wèi)。 (4)金水兩虛，上消火爍，耗及腎水，上述陰傷氣耗證中兼見腰膝痠軟、夢遺精滑、潮熱盜汗，勞則氣短：夜半咽千、苔少津干、脈細(xì)數(shù)，寸尺俱不足，宜雙補(bǔ)肺腎、兼清金水，方用加減一陰煎、黃芪湯，或百合固金湯。 金水本自互生，上消火爍，心肺膈膜之地，成為燎原之場，則肺之氣陰烏得不傷。肺傷則上源不滋，水失所稟，導(dǎo)致胃中水火失調(diào)，陰虛火浮于上，益添上焦之焰。此時病兼金水，中心向在于肺，故當(dāng)在清肅中上以救心肺的同時，兼滋腎清下，以安水主。否則水氣便枯，傳屬于下而為溲膏堅(jiān)消之重證了。加減一陰煎兼清肺腎、滋水清金，腎精虛者加山萸、五味、山藥等。黃芪湯清肺益氣補(bǔ)腎，用于兼見體倦、煩悸、煩熱自汗等。百合固金湯治肺傷腎憊、火炎，兼喘咳痰血者，若氣虛者并宜加人參以收益氣之功。若肺腎兩傷，病已傳屬下消者，照下消治腎法立治。 (5)心氣耗傷 勞傷心志，用心過度，損耗心營，心火內(nèi)燔，移熱于肺，渴飲而消，兼見怔忡、煩悸、失寐溲赤、形瘦唇紅，或見煩熱、潮熱，脈細(xì)數(shù)者，宜養(yǎng)心清熱，方用麥冬飲子。心營虛不寐者，酌加補(bǔ)心養(yǎng)營，柏子仁、棗仁，遠(yuǎn)志之屬，驚動者加龍骨、牡蠣等之鎮(zhèn)攝。氣血虛者可用降心湯加減。 《素問．陰陽別論》?！岸栔“l(fā)心脾……其傳為風(fēng)消”，凡消渴起因，或有因勞心憂思太過，憂傷心、思傷脾，郁結(jié)不遂，心營暗耗，以致陰不涵陽，心火內(nèi)燔，胃陽失于通潤(清。林佩琴《類證治裁》)。但此火為虛火，故產(chǎn)生上述癥狀，是上消之屬于虛者。麥冬飲子，益氣陰之時，結(jié)合清心安神。甚者兼用養(yǎng)心氣，補(bǔ)心脾血，如降心湯?？傊舷≡谛姆?，古法多重洽消，治稟《內(nèi)經(jīng)》，多主抑降心火，。以去其熱。金元之后，兼治渴、溲，乃本肺主治節(jié)、敷陳津液之意，以生陰津、潤肺燥為宗旨。其實(shí)二者不可偏廢。蓋心火不平則肺無寧Et，本證心火之起，多由陰虛，不生陰津，火焉自熄，唯二者合用而消息之，斯能合拍。 初起多實(shí)，必當(dāng)清火為亟，但不可苦寒太過，反轉(zhuǎn)燥化，更有傷胃之嫌。稍久熱既蕩除，便當(dāng)滋潤為重，兼予清泄。 在上消證中，肺本臟的病機(jī)，通常是始起時津傷干燥，次則陰傷于火，又次則氣隨陰傷，故治肺之方法亦有潤燥、育陰、益氣之次第。唯需消息互用，所列諸方，僅舉以示意，不可能也不必按步就班(中、下之消義同)。 上消心肺病不解，極易引動胃火，腎火，而有肺胃，肺腎合病。成為中上，上下消兼見癥狀。當(dāng)病變中心乃在上焦時，仍當(dāng)治肺為主，兼清胃養(yǎng)陰、瀉火滋腎之法，借免下傳轉(zhuǎn)重，也易取效。 上消制劑，宜小而頻服，河間《素問病機(jī)氣宜保命集。消渴論》云．。心肺之病，莫厭頻而少飲。，《內(nèi)經(jīng)》云?！把a(bǔ)土治上宜以緩’，正是此意。不必大劑寒涼冷飲，否則。上熱未除，中寒復(fù)起。，反而麻煩。┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃ 上消． ┃ 燥熱傷肺 ┃ 煩渴多飲，尿多舌赤，苔薄黃， ┃ 清熱潤燥，生 ┃ 消渴方 ┃ ┃ ┃ ┃ 脈數(shù) ┃ 津止渴 ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 中消 ┃ 胃火消中 ┃ 消谷善饑，口渴多饑溲數(shù)，形體 ┃ 清胃，潤燥 ┃ 白虎湯 ┃ ┃ ┃ ┃ 消瘦，苔黃燥、脈滑實(shí)有力或兼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 便秘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 脾胃氣虛 ┃ 消饑、饑不能食或雖能食，稍饑 ┃ 益氣攝精 ┃ 白術(shù)散 ┃ ┃ ┃ ┃ 則餒?？曙嫴欢唷亚弩w乏無力、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 或兼腫，便溏、舌淡、脈弱 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 下消 ┃ 腎虛火亢 ┃ 尿頻多，口干，腰膝酸軟，尿渾 ┃ 滋陰固腎 ┃ 左歸飲 ┃ ┃ ┃ ┃ 濁、甜?；蚣鏌┰?、遺精、失眠、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 舌紅、脈細(xì)數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 陰虛及陽 ┃ 小便多，甚至飲一溲二，尿清如水， ┃ 引火歸元 ┃ 八味丸 ┃ ┃ ┃ ┃ 或見渾濁如膏、口渴少飲、面色 ┃ 蒸騰水氣 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 黧黑、憔悴、耳輪耳乾、浮腫或 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 少尿。或兼五更泄瀉、腰膝酸軟、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 形寒肢冷、陽萎早泄、苔白淡嫩、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脈沉細(xì) ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 兼證 ┃ 癰疽 ┃ 經(jīng)絡(luò)不利、血?dú)廑諟? ┃ 清熱解毒 ┃ 五味消毒飲、黃芪 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 益氣解毒． ┃ 六一湯、犀黃丸 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 腫脹 ┃ 土不制水、轉(zhuǎn)輸無力 ┃ 實(shí)脾利水 ┃ 參苓白術(shù)散 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 聾、盲 ┃ 肝腎精耗 ┃ 滋養(yǎng)肝腎 ┃ 杞菊地黃丸 ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛ 三、分證論治 1．燥熱傷肺 證候口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，氣短乏力，神倦自汗，舌紅苔黃、脈洪數(shù)。 證候分析五志過極，心火熾炎，移熱于肺，或嗜食肥甘酒類，胃熱上乘于肺，或下源腎水虧乏，不能制火，火勢上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥熱所傷而無力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，則溲多尿頻；津液不能上承，故口舌干燥，煩渴多飲；壯火食氣，燥熱傷津耗氣，故見氣短乏力，神倦自汗；舌紅苔黃、脈洪數(shù)為燥熱之象。 治法清燥益陰。 方藥運(yùn)用 ?。?)常用方清燥救肺湯加減。藥用經(jīng)霜桑葉9克 煅石膏7.5克 甘草3克 炒胡麻仁3克（研） 人參2.1克 杏仁2.1克 真阿膠2.4克 炙枇杷葉1片 麥冬3.6克1.痰多，加貝母 、瓜蔞．2.血枯加生地．3.熱甚加犀角，羚羊角、牛黃。5.人參改用西洋參更佳。加減：1. 煩渴甚者，加天花粉、石斛；2. 熱甚而見呼氣灼熱，氣息促急者，加黃芩、地骨皮、知母；3. 口干燥甚者，加生地、葛根、蘆根等；4. 痰多加貝母、瓜蔞。 方中桑葉苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥熱，二者合用清瀉肺胃燥熱，治其致病之源，且清中有宣，清中兼潤，用為君藥；阿膠、麥冬、胡麻仁潤肺滋液，同為臣藥；杏仁、枇杷葉味苦以瀉肺氣兼潤肺燥，人參、甘草益氣和中而培土生金，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，用為使藥。諸藥合用，甘涼滋潤之中，肺胃燥熱得以清宣，氣陰得復(fù)。 (2)加減煩渴甚者，加天花粉、石斛；熱甚而見呼氣灼熱，氣息促急者，加黃芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、蘆根等；痰多加貝母、瓜蔞。 (3)臨證參考上消之癥，多為心熱移于肺，故在潤肺同時需兼清心火。熱極甚者，可加用天然牛黃粉。心氣耗損明顯者，可用麥冬飲子。煩渴甚而上藥不解者，可用鮮生地煎湯代茶，或入烏梅、五味子以酸甘化陰。偏陰虛者，可選二冬湯；偏氣虛者，可選用生脈散合黃芪飲子；氣陰兩虛者，予生脈散(麥冬9克 生曬人參9克（焗服） 五味子6克)并加重人參用量?！ ?．肺胃燥熱 證候煩渴多飲，消谷善饑，尿頻量多，尿濁色黃，呼出氣熱，舌苔黃燥，脈洪大。 證候分析飲食不節(jié)，積熱于胃，胃熱熏灼于肺，肺熱傷津，津液耗傷，欲飲水自救，故煩渴引飲；飲入雖多不能敷布全身，津液自趨下泄，加之腎失固攝，水谷精微從小便而出，故尿多而混黃；胃為水谷之海，主腐熟水谷，胃熱過盛則消谷善饑；肺胃燥熱上浮，故見呼出氣熱；舌苔黃燥、脈洪大為燥熱之象。 治法 清熱生津。 方藥運(yùn)用 (1)常用方 白虎加人參湯加減。藥用知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 人參9克 加減：1. 熱甚者，重用生石膏，可加黃連、酒大黃，量不宜大；2. 消谷甚者，可適當(dāng)加重甘草用量；3. 渴甚者，加天花粉、蘆根、麥冬、生地等。 臨證參考本證為中上二消合見，治療宜肺胃兼顧，一般以清胃瀉火為主。人參、甘草、粳米益津護(hù)胃，防大寒之品傷胃。人參又具益氣養(yǎng)陰之功，必要時可加大用量。此外，治本證候還可選用玉液湯、滋膊飲等。本證治療時，切忌過用寒涼而致氣虛中滿等證出現(xiàn)。 方中生石膏辛甘大寒，清瀉肺胃，止渴除煩，用以為君；知母苦寒質(zhì)潤，助石膏清泄肺胃之火而潤燥養(yǎng)液，用以為臣；更加人參甘溫補(bǔ)中益氣，救陰滋燥而養(yǎng)生氣之源，粳米、甘草調(diào)中和胃，培養(yǎng)津液之本，緩君臣藥物之寒性，共以為佐藥；甘草調(diào)和諸藥兼以為使。方中石膏與人參同用，一清一補(bǔ)，清瀉火熱之中兼可益氣養(yǎng)陰，治標(biāo)而不忘固本扶正。 ． (2)加減熱甚者，重用生石膏，可加黃連、酒大黃，量不宜大；消谷甚者，可適當(dāng)加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、蘆根、麥冬、生地等。 (3)臨證參考本證為中上二消合見，治療宜肺胃兼顧，一般以清胃瀉火為主。人參、甘草、粳米益津護(hù)胃，防大寒之品傷胃。人參又具益氣養(yǎng)陰之功，必要時可加大用量。此外，治本證候還可選用玉液湯;生山藥30克 生黃芪15克 知母18克 生雞內(nèi)金6克 葛根4.5克 五味子9克 天花粉9克 1.氣虛較甚，體倦，氣少懶言者，加人參或西洋參等；2.熱邪較甚，口渴較甚，且飲不解渴，心煩者，加竹葉、石膏等；3.腎虛較甚，腰膝酸軟，小便頻數(shù)者，加熟地、山萸肉等。滋膊飲等。本證治療時，切忌過用寒涼而致氣虛中滿等證出現(xiàn)。(二)中消 、 1．胃火消中。 癥狀及分析。 多食易饑一一胃火(邪火)殺谷，引食自救。 口渴多飲一一胃火堅(jiān)燥、腸胃燥熱，引水自救。 溲數(shù)一一燥熱痞閉滲泄之路，所飲之水為暴虐所迫，直趨而下。 形體消瘦一一腸胃燥熱，食入于胃，化而不收，谷氣下泄，肌肉失養(yǎng)。 或大便秘結(jié)一一腸胃堅(jiān)燥失潤。 苔黃燥、脈滑實(shí)有力一一胃熱。 治法，清胃潤燥。 方藥。白虎湯;知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克1.熱甚而津氣耗損，背惡寒，脈洪大而芤者，加人參。 2.溫?zé)岵庋獌伸?，見高熱煩渴，神昏譫語，抽搐等證，加羚羊角、犀角。 3.氣分熱甚，復(fù)有風(fēng)寒外束者，加蔥白、豆豉、細(xì)辛。 4.胃火識盛，高熱煩躁，大汗出，口渴多飲，大便燥結(jié)，小便短赤，甚則譫語狂躁，或不識人，舌苔老黃起刺，脈弦數(shù)有力者，加大黃、玄明粉。 5.寒熱往來，寒輕熱重，心煩汗出，口渴引飲，脈弦數(shù)有力，加柴胡、黃芩、天花粉、鮮荷葉。 6.傷寒、溫病邪傳胃腑，燥渴身熱，白虎證具，其人胃氣上逆，心下滿悶者，去甘草、粳米，加半夏、竹茹。 7.白虎證，不惡寒但惡熱，自汗不解，心煩口渴，脈滑數(shù)有力，尿短紅赤，甚則煩熱昏狂，皮膚隱現(xiàn)斑疹，去甘草，加薄荷、荷葉、益元散、鮮竹葉、桑枝。 8.消渴證而見煩渴者，加天花粉、蘆根、麥門冬。 請根據(jù)具體病情，結(jié)合上面的提示進(jìn)行加減。 ，豬腎薺苊湯。 方解。白虎湯中石膏，知母清胃之熱，粳米、甘草和中為引，入胃清熱，為清陽明熱之正方。臨床可視病情需要加減。歷代用此類方治消渴甚多，豬腎薺苊湯即其一。例如《千金》；“治消中日夜尿八九升者”。《圣濟(jì)總錄》?！爸蝺?nèi)消所食物皆作小便，皆治強(qiáng)中”。方中石膏、知母、黃芩，清肺胃之火，葛根、蔞根、薺苊生津解熱毒，人參益氣，大豆滋液，磁石、豬腎引藥入腎、滋液潤燥，較白虎湯更為對的。 注，薺苊，出《別錄》，為桔?？浦参锼j苊的根，有甘寒解毒、清熱化痰之功。 變證， ?。?)胃中堅(jiān)燥： 胃火一一內(nèi)熱干燥，津液壅滯不通一一飲食無度、渴飲喜冷、胃中痞滿嘈雜、煩躁昏悶、口干唇焦、大便結(jié)燥，或口舌潰爛、牙齦腫痛、苔黃燥、脈滑數(shù)一一治兼攻下微利、泄奪火郁以救胃。方選如下； 、 巴郡太守三黃丸。寒涼救胃。 ． 順氣散。微利除熱。 調(diào)胃承氣湯。通泄火郁以救胃津。 大黃甘草飲子。滋液緩下。 知母散：緩下泄熱生津。 消中之癥，古法多取調(diào)胃承氣，其義溯出《傷寒論》，劉完素《素問玄機(jī)原病式．六氣主病?；痤悺氛撓手畏〞r說；“故仲景言，傷寒里熱太甚而胃中干涸煩渴者，急下之，救其胃氣，方用甘草、大黃、芒硝，大寒之藥，謂之調(diào)胃承氣，達(dá)其原理也，無非是取義急下存陰救胃之意”。但傷寒胃家實(shí)煩渴與消中煩渴，胃火雖同，病本卻異。中消之證火旺腸中未必燥矢，所以煩渴者乃腸中堅(jiān)燥(燥熱)下法非取攻下燥矢，乃取泄通火郁，故承氣湯唯壯實(shí)便秘者可暫時用之以通府泄熱，不可太過，否則易致泄傷脾胃陰津?！度数S直指方論》說消證是；。虛熱不可大攻，熱去則寒起。。明。方隅《醫(yī)林繩墨．消渴》謂。。切不可投大寒大冷之藥，而使脾胃愈傷。，指的就是這種情況。 又，中消之火，其來有漸，乃素蘊(yùn)之火，積漸之熱，是一種慢性疾病。湯劑大量急攻，多有不宜，清．李用粹《證治匯補(bǔ)。消渴》也說；“上消中消，治之太急，久成中滿之證。，可見，中消病，雖然消谷善饑，狀著實(shí)證，但大劑寒涼急攻，甚非所宜。河間有見得此，故其順氣散，改用小承氣為散劑，僅取。微利為效。。大黃甘草飲子則取大黃與大豆同煮三五時為襁稠，水少更添…．一，亦取久煎緩其藥性。(注。綴，音降，去音，意粘、濃。) 知母散則清胃生津中結(jié)合攻下火郁，凡煮散輕劑，亦取緩攻。 至于腎水不濡，腸枯液燥，燥矢不行則非此所能治了。 (2)火旺傷陰， ， 胃火消爍一一胃陰耗傷一一津不上輸、肺氣蕭索一一前證(主證)日久，知饑少食，或兼鼻燥咽干、唇焦，干咳少痰，胸悶氣短，苔薄，質(zhì)紅而干 脈細(xì)數(shù)一一清養(yǎng)肺胃 (清火兼養(yǎng)陰)一一竹葉石膏湯，生津甘露飲。 胃火中消，久則陰無不傷之理。胃陰傷耗，火氣未消，故中消證久，藥忌苦寒，當(dāng)用甘涼養(yǎng)胃以復(fù)陰氣，竹葉石膏湯，清熱養(yǎng)胃之正治?！兜は姆?。消渴》云，。三消不可用半夏。，以其性燥，用時可減去，加知母(當(dāng)然非絕對不可用，當(dāng)有痰濕時仍當(dāng)用之)。為清熱養(yǎng)胃之治。生津甘露飲(加竹葉)《宣明論方》、《衛(wèi)生寶鑒》稱麥冬飲子，主治。膈消，胸滿煩心津液燥少短氣。，乃治肺胃氣陰不足，虛火猶熾之方，故在清熱生津之外，兼用參、麥、味、地，兼滋補(bǔ)上下以救中焦，較之竹葉石膏湯，更為愜合。 (3)陰氣已虛、胃火尚爍； 胃火一一津燥陰傷一一陰傷及氣一一陰氣兩虛、胃火未消一一前證未解、兼見頭昏體倦、勞作無力，休息后少差，面色萎黃，或食后腹脹，脈弱，或右關(guān)獨(dú)弱一一益氣和陰、兼清胃熱一一中消黃芪湯(益氣清熱)，竹葉黃芪湯(補(bǔ)氣血清胃火)。 中消火爍津傷、陰虛及氣，氣失化源，治當(dāng)益氣和陰，兼清胃火。中消黃芪湯在白虎湯清熱基礎(chǔ)上，加益氣化陰的竹葉，清心和胃之中，有兼養(yǎng)氣陰之用。竹葉黃芪湯中有竹葉石膏湯之清胃，黃芪、人參、四物湯補(bǔ)氣滋血。清。程曦等《醫(yī)家四要。消渴無火不生》治消渴總用此方加減，乃治療消渴證氣血虛、胃火尚盛，故用藥法度如此。 唯此時胃氣已傷，用藥當(dāng)用養(yǎng)脾扶胃，必得氣復(fù)津回陰生而胃火可退，不可用苦寒大涼之品。若火勢已退，當(dāng)轉(zhuǎn)照以下各條治法，減去涼飈清風(fēng)、轉(zhuǎn)施甘淡養(yǎng)胃。 (4)胃火已戢，陰氣難復(fù)； 胃火一一傷陰耗氣(壯火食氣)一一氣虛火戢(氣不足便是寒)一一兼證未消，而饑不能食，納谷減少，渴而少飲，多食脘脹，便結(jié)，苔薄，質(zhì)光，脈細(xì)弱一一甘淡養(yǎng)胃、涼潤生津一一除煩養(yǎng)胃湯(清和肺胃)，天花散、又名玉泉散(滋陰生津)、五陰煎(補(bǔ)脾和陰)。 消中既久，火爍陰虛，陰津虛久則氣失化源，故氣陰既虛則火勢頓衰。此時，苦寒礙胃固禁，甘涼亦勿過投，要取益氣和陰、甘淡養(yǎng)胃較好，丹溪玉泉丸則益氣化陰、甘酸滋津更好。除煩益胃湯清和肺胃、甘淡和中，便于常服。若脾氣兼?zhèn)?，大便溏瀉，則五陰煎實(shí)脾養(yǎng)胃，較為愜合。 (5)津枯腸燥，陰虛便難。 陽明火結(jié)一一傷陰一一腸液干燥一一大便不通(水乏舟停)一一滋陰增液、通便泄熱一一增液承氣湯。 凡消中日久，陰津傷耗之余，腸中液燥，下之不通，或?qū)蚁聦医Y(jié)，當(dāng)用增水行舟。結(jié)糞即通，不可更用硝黃?？梢岳^用增液湯，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用。當(dāng)知此燥結(jié)是陰液不足所致，未可見燥便下，屢下屢結(jié)，屢結(jié)屢攻。 (8)胃火乘肺。 胃火消中一一胃陰消爍一一陰不制陽，火炎灼肺一一癥候先見中消善饑，次伴上消干渴等癥(以中為主)一一清胃火以瀉肺熱一一方如白虎加人參湯、生津甘露飲、麥冬飲子等。甚攻下泄熱以安肺胃者如調(diào)胃承氣、宣白承氣湯。宣白承氣兼有清肅肺胃之效。 ?。?）．胃熱下傳。 胃火中消一一胃陰耗損，火延下焦一一中下合消一一兼清中下以保水源一一生地八物湯。 ‘ 中消胃火消爍，陰不制陽，每易上炎下灼。炎上之熱爍肺，形成肺胃火燔，．中上合消。當(dāng)參肺胃火勢以及二經(jīng)氣陰傷耗的程度，選用清胃肅肺、養(yǎng)陰生津，益氣諸方，消息為治。一般而言，火旺之候多起于中，還應(yīng)清胃養(yǎng)胃為先著．下灼之熱引動相火灼陰，清胃之中當(dāng)合泄相火以安腎，腎不傷則水可上救燎原之胃。生地八物湯中，芩連清胃火、知柏丹皮清相火，麥地山藥養(yǎng)五臟之陰，其治療重清熱。雖病勢重在下焦，腎虛則非此所宜，而當(dāng)以滋腎為本了。 (8)胃熱挾濕、津氣不輸： 肥美濕熱一一律不輸轉(zhuǎn)一一口干、善食而疲(熱蘊(yùn)中焦)、自汗、渴飲(津不上輸)大便結(jié)燥、小溲頻數(shù)、苔膩、質(zhì)紅、脈濡數(shù)一一清胃泄熱、結(jié)合疏中升津一一蘭香飲子，一名甘露膏(《蘭室秘藏》)。 素啖肥美、甘味，脾胃濕熱內(nèi)生，阻障正常氣化，故生消渴之疾。清．。張志聰《侶山堂類辨。消渴論》。。有脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道而為消渴者。人但知以涼藥治渴，不知脾喜燥而肺惡寒……以燥脾之藥治之，水液上升即不渴矣。，所以，對肥甘生熱，挾濕滯脾之證，單純涼遏清滋，非其所宜，要在清熱之時結(jié)合清香悅脾，借燥睥升清以止肺燥之渴，但應(yīng)苦辛合化、清化并用，不過用苦溫，致犯化燥助火之禁。 2。脾胃氣衰、谷精不守， 癥狀及分析： 消渴饑不能食或雖能食稍饑則餒，怔忡不安一一脾胃氣餒，不能運(yùn)化或食不化為氣。 渴飲不多，多飲則腫一一脾不化精之渴，求救于飲，而飲入不運(yùn)，輒作腫脹。 溲清而甘一一谷精不守，流為死氣。 體疲乏力一一脾虛、四肢肌肉失養(yǎng)，無氣以動。 大便溏一一脾氣不運(yùn)，水精不攝。 舌淡、脈弱一一氣虛脾弱。 治法。益氣攝精。 方藥；白術(shù)散;白術(shù)30克 橘皮15克 大腹皮15克 茯苓15克 生姜15克 上藥共研細(xì)末。每服6克，米飲送下。亦可用飲片作湯劑水煎服，各藥用量可酌減。。 方解： 方中四君子湯補(bǔ);人參6克(焗服) 白術(shù)6克 茯苓6克 炙甘草3克 生姜3片 紅棗3枚1.嘔吐者，加半夏、陳皮等以降逆止嘔；2.胸膈痞滿者，加枳殼、陳皮等，以行氣寬胸；3.畏寒腹痛者，加干姜、附子等以溫中散寒；4.心悸失眠者，加再酸棗仁以寧心安神。脾益氣，葛根升津止渴，木香、藿香祛除陳腐之氣。 “仁齋用本方加五味、柴胡，治消渴不能食”(《醫(yī)門法律。消渴論》)，亦取其升清氣，攝脾精?？紳嵐胖邢畏ǎ苁扯收?，白虎加人參湯，不能食而渴者，錢氏白術(shù)散倍葛根。 《醫(yī)林繩墨．消渴》；“中消初起，調(diào)胃承氣湯，久則參苓白術(shù)散。，。三消者，當(dāng)以白術(shù)散養(yǎng)脾生津?yàn)橹鳎蛴梦逦?、參、麥，地黃、天花粉之類……，切不可投大寒冷之藥，而使脾陰愈傷也。。 當(dāng)中消久病，氣陰轉(zhuǎn)衰，或過用大寒、或攻下之品，失緩急之制，以致上熱未除、中寒復(fù)起，中氣受傷，脾精不攝，則津液不生，四臟失養(yǎng)，病轉(zhuǎn)不能食，或有滿脹(虛脹)之患。此時當(dāng)要養(yǎng)脾益氣、攝氣生津。此時倘仍寒涼戕賊中氣，難免變生腫脹而犯虛虛之誤。故健脾之法，在三消證后期也是十分重要的一種治法。歷代醫(yī)家也都賦予足夠的重視。茲再舉一二略示之。如； 《仁齋直指方論．消渴》認(rèn)為。。消渴之證候…．”治法總要服真料參苓白術(shù)散，可以養(yǎng)脾自生津液”。 清．李用粹《證治匯補(bǔ)。消渴》。。五臟之精悉運(yùn)于脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化，故參苓白術(shù)散為收功之神藥也。o又。。若脾胃氣衰，不能交媾水火，變化津液而渴者，參苓白術(shù)散”。 ． ‘ 不過，應(yīng)該注意的是。消渴證健脾務(wù)在生津攝氣，只宜甘淡養(yǎng)胃、升清益氣，不可用苦燥之法，且便依據(jù)病情酌加酸甘化陰之品，如烏梅、五味、人參、麥冬、花粉、地黃之類，以調(diào)攝陰陽，養(yǎng)陰生津。 ． 變證：挾有火或兼下消證者，要須在各型本證中，特重本法養(yǎng)胃、益氣、攝精，不可忽也。 總之，中消之候頗為常見，病在脾胃，以胃火為多見。初起年壯，善饑消谷，不無實(shí)證。古稱二陽結(jié)謂之消，其證候以善食消瘦為主證，治法以清泄陽明之熱為主，熱甚燥結(jié)也，酌用斧底抽薪之法。但應(yīng)注意，攻下之用意在于通泄火郁，宜重劑輕投，緩下泄熱，不可責(zé)效于下，以冀捷效。但是?肖渴本證多虛，急攻峻下，去火泄熱，氣陰隨耗，其燥愈增，隨即復(fù)結(jié)。清。喻嘉言《醫(yī)門法律．消渴論》。。中消之火，竭澤之火也，下之則愈傷，言外之意是說消渴中消之壯火食氣，久則氣陰兩傷，虛火內(nèi)燔，不可用下實(shí)之法，當(dāng)用資生增液以濡通堅(jiān)燥。 清火不宜過用苦寒，苦寒太過亦能化燥，且能敗胃索氣。大法總以甘涼濡潤，甘淡養(yǎng)胃為宗旨。陰傷及氣者，當(dāng)注意氣陰兼顧，俾氣復(fù)而陰津自生，火勢自戢。喻嘉言說；。消渴之患，始于微而成于著，始于胃而極于肺腎”(《醫(yī)門法律。消渴論》)，蓋肺居上而畏火，中消火性上炎，則善食而渴，中上合消。水為火之對，火勝則水竭，而相火下動，腎陰消爍，中下合消。治法各宜兼治與。防微杜漸”，絕其傳化之機(jī)， 這是消中治胃之大法。 中消證初起有胃火，后亦多虛，固非獨(dú)借清滋所能濟(jì)。后期病深，多見脾胃已虛，而口渴能食等癥仍存，或竟不能食的，則此時口渴乃脾虛不能正常輸送敷布津液的結(jié)果。《醫(yī)貫。消渴論》說；。脾胃既虛，不能敷布其津液故渴，其中縱有能食者，亦是胃虛引谷自救。。然則此時病機(jī)巳由有火變?yōu)闅馓?由實(shí)轉(zhuǎn)虛)。脾不能運(yùn)化水谷精微，則腎既無所貯藏，又無所填補(bǔ)，必至素蘊(yùn)水精，亦竭絕盡輸于下，而成土崩瓦解之局。所以中消證中用白術(shù)散益氣攝氣，實(shí)為平復(fù)中上，以保護(hù)腎精，使消證不傳諸腎之一大要法，且為臨床所常用。 消渴本證治分類筒表┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃ 上消． ┃ 燥熱傷肺 ┃ 煩渴多飲，尿多舌赤，苔薄黃， ┃ 清熱潤燥，生 ┃ 消渴方 ┃ ┃ ┃ ┃ 脈數(shù) ┃ 津止渴 ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 中消 ┃ 胃火消中 ┃ 消谷善饑，口渴多饑溲數(shù)，形體 ┃ 清胃，潤燥 ┃ 白虎湯 ┃ ┃ ┃ ┃ 消瘦，苔黃燥、脈滑實(shí)有力或兼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 便秘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 脾胃氣虛 ┃ 消饑、饑不能食或雖能食，稍饑 ┃ 益氣攝精 ┃ 白術(shù)散 ┃ ┃ ┃ ┃ 則餒?？曙嫴欢?、溲清體乏無力、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 或兼腫，便溏、舌淡、脈弱 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 下消 ┃ 腎虛火亢 ┃ 尿頻多，口干，腰膝酸軟，尿渾 ┃ 滋陰固腎 ┃ 左歸飲 ┃ ┃ ┃ ┃ 濁、甜。或兼煩躁、遺精、失眠、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 舌紅、脈細(xì)數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 陰虛及陽 ┃ 小便多，甚至飲一溲二，尿清如水， ┃ 引火歸元 ┃ 八味丸 ┃ ┃ ┃ ┃ 或見渾濁如膏、口渴少飲、面色 ┃ 蒸騰水氣 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 黧黑、憔悴、耳輪耳乾、浮腫或 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 少尿。或兼五更泄瀉、腰膝酸軟、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 形寒肢冷、陽萎早泄、苔白淡嫩、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脈沉細(xì) ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 兼證 ┃ 癰疽 ┃ 經(jīng)絡(luò)不利、血?dú)廑諟? ┃ 清熱解毒 ┃ 五味消毒飲、黃芪 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 益氣解毒． ┃ 六一湯、犀黃丸 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 腫脹 ┃ 土不制水、轉(zhuǎn)輸無力 ┃ 實(shí)脾利水 ┃ 參苓白術(shù)散 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 聾、盲 ┃ 肝腎精耗 ┃ 滋養(yǎng)肝腎 ┃ 杞菊地黃丸 ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛ 三、分證論治 1．燥熱傷肺 證候口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，氣短乏力，神倦自汗，舌紅苔黃、脈洪數(shù)。 證候分析五志過極，心火熾炎，移熱于肺，或嗜食肥甘酒類，胃熱上乘于肺，或下源腎水虧乏，不能制火，火勢上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥熱所傷而無力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，則溲多尿頻；津液不能上承，故口舌干燥，煩渴多飲；壯火食氣，燥熱傷津耗氣，故見氣短乏力，神倦自汗；舌紅苔黃、脈洪數(shù)為燥熱之象。 治法清燥益陰。 方藥運(yùn)用 ?。?)常用方清燥救肺湯加減。藥用桑葉、生石膏、胡麻仁、阿膠、麥冬、杏仁、枇杷葉、人參、甘草。 方中桑葉苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥熱，二者合用清瀉肺胃燥熱，治其致病之源，且清中有宣，清中兼潤，用為君藥；阿膠、麥冬、胡麻仁潤肺滋液，同為臣藥；杏仁、枇杷葉味苦以瀉肺氣兼潤肺燥，人參、甘草益氣和中而培土生金，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，用為使藥。諸藥合用，甘涼滋潤之中，肺胃燥熱得以清宣，氣陰得復(fù)。 (2)加減煩渴甚者，加天花粉、石斛；熱甚而見呼氣灼熱，氣息促急者，加黃芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、蘆根等；痰多加貝母、瓜蔞。 (3)臨證參考上消之癥，多為心熱移于肺，故在潤肺同時需兼清心火。熱極甚者，可加用天然牛黃粉。心氣耗損明顯者，可用麥冬飲子。煩渴甚而上藥不解者，可用鮮生地煎湯代茶，或入烏梅、五味子以酸甘化陰。偏陰虛者，可選二冬湯；偏氣虛者，可選用生脈散合黃芪飲子；氣陰兩虛者，予生脈散并加重人參用量。 2．肺胃燥熱 證候煩渴多飲，消谷善饑，尿頻量多，尿濁色黃，呼出氣熱，舌苔黃燥，脈洪大。 證候分析飲食不節(jié)，積熱于胃，胃熱熏灼于肺，肺熱傷津，津液耗傷，欲飲水自救，故煩渴引飲；飲入雖多不能敷布全身，津液自趨下泄，加之腎失固攝，水谷精微從小便而出，故尿多而混黃；胃為水谷之海，主腐熟水谷，胃熱過盛則消谷善饑；肺胃燥熱上浮，故見呼出氣熱；舌苔黃燥、脈洪大為燥熱之象。 治法 清熱生津。 方藥運(yùn)用 (1)常用方 白虎加人參湯加減。藥用生石膏、知母、人參、粳米、炙甘草。 方中生石膏辛甘大寒，清瀉肺胃，止渴除煩，用以為君；知母苦寒質(zhì)潤，助石膏清泄肺胃之火而潤燥養(yǎng)液，用以為臣；更加人參甘溫補(bǔ)中益氣，救陰滋燥而養(yǎng)生氣之源，粳米、甘草調(diào)中和胃，培養(yǎng)津液之本，緩君臣藥物之寒性，共以為佐藥；甘草調(diào)和諸藥兼以為使。方中石膏與人參同用，一清一補(bǔ)，清瀉火熱之中兼可益氣養(yǎng)陰，治標(biāo)而不忘固本扶正。 ． (2)加減熱甚者，重用生石膏，可加黃連、酒大黃，量不宜大；消谷甚者，可適當(dāng)加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、蘆根、麥冬、生地等。 (3)臨證參考本證為中上二消合見，治療宜肺胃兼顧，一般以清胃瀉火為主。人參、甘草、粳米益津護(hù)胃，防大寒之品傷胃。人參又具益氣養(yǎng)陰之功，必要時可加大用量。此外，治本證候還可選用玉液湯、滋膊飲等。本證治療時，切忌過用寒涼而致氣虛中滿等證出現(xiàn)?！ ?．脾胃氣虛 證候 口渴欲飲，納少便溏，神靡倦怠，消瘦乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。 證候分析燥熱之邪本易傷氣，或更兼治療失當(dāng)，過用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反傷，脾失健運(yùn)，谷氣下泄從大便出而便溏，津液不能上輸，則口渴欲飲；脾胃失健運(yùn)之職，水谷不化精微而盡為糟粕，清陽精微不得實(shí)四肢布周身，則倦怠神靡，消瘦乏力；氣虛血弱則舌淡苔白，脈細(xì)弱。 治法 健脾益氣。 方藥運(yùn)用 (1)常用方七味白術(shù)散加減。藥用人參7.5克 白術(shù)15克 白茯苓15克 藿香葉15克 木香6克 甘草3克 葛根15克（ 渴者加至15－30克）加減：1. 納少便溏明顯者，加山藥、蓮子肉；2. 氣虛甚者，人參加量，或加黃芪、五味子；3. 氣陰兩傷者，可加沙參、玉竹、黃精等。 臨證參考脾胃氣虛證見口渴欲飲時，不可用白虎、承氣類寒涼瀉火之劑，以免重傷脾胃，犯虛虛之戒。此外，溫?zé)嵫a(bǔ)品亦不宜用，以防燥熱之邪得助。唯健脾益氣、生津止渴之平補(bǔ)劑七味白術(shù)散為宜。 消渴病發(fā)展過程中除可見脾胃氣虛證外，臨床上更為多見的是三消兼脾胃虛弱，氣陰兩傷，陰虛有熱之證。施今墨先生治療消渴病，每以毓陰清熱，益氣健脾為大法，以黨參、麥冬、生地黃、五味子、黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參為基本方。其中，增液湯有養(yǎng)肺胃腎三臟之陰液，清上中下三焦燥熱之功；生脈散具益氣生津斂精之效；又以黃芪配山藥，氣陰兼顧，收健脾益氣生津，補(bǔ)腎澀精止遺之功；蒼術(shù)配玄參，互制其短而用其長，健脾斂精助運(yùn)同時兼滋腎降火。諸藥伍用，集益氣養(yǎng)陰、生津澀精、健脾補(bǔ)腎、清降虛火諸功于一爐，臨床用之每多效驗(yàn)。 方中以人參甘溫健脾益氣為君；以苦溫之白術(shù)、甘淡之茯苓健脾祛濕為臣；佐以木香行氣助運(yùn)，葛根升發(fā)清陽并助運(yùn)化，止瀉并可生津止渴；甘草甘溫調(diào)中為使。全方合用，甘平益氣健中并助運(yùn)止瀉，使清陽得升，精微得布，不寒不燥，無耗氣傷陰之弊。 (2)加減納少便溏明顯者，加山藥、蓮子肉；氣虛甚者，人參加量，或加黃芪、五味子；氣陰兩傷者，可加沙參、玉竹、黃精等。 (3)臨證參考脾胃氣虛證見口渴欲飲時，不可用白虎、承氣類寒涼瀉火之劑，以免重傷脾胃，犯虛虛之戒。此外，溫?zé)嵫a(bǔ)品亦不宜用，以防燥熱之邪得助。唯健脾益氣、生津止渴之平補(bǔ)劑七味白術(shù)散為宜。 消渴病發(fā)展過程中除可見脾胃氣虛證外，臨床上更為多見的是三消兼脾胃虛弱，氣陰兩傷，陰虛有熱之證。施今墨先生治療消渴病，每以毓陰清熱，益氣健脾為大法，以黨參、麥冬、生地黃、五味子、黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參為基本方。其中，增液湯有養(yǎng)肺胃腎三臟之陰液，清上中下三焦燥熱之功；生脈散具益氣生津斂精之效；又以黃芪配山藥，氣陰兼顧，收健脾益氣生津，補(bǔ)腎澀精止遺之功；蒼術(shù)配玄參，互制其短而用其長，健脾斂精助運(yùn)同時兼滋腎降火。諸藥伍用，集益氣養(yǎng)陰、生津澀精、健脾補(bǔ)腎、清降虛火諸功于一爐，臨床用之每多效驗(yàn)。 4．濕熱中阻 證候 口渴而不多飲，似饑而不欲多食，口苦粘膩，脘腹?jié)M悶，苔黃厚膩，脈濡緩。 證候 分析消渴日久，脾虛生濕化熱，或新感濕邪，或飲食肥甘厚味生濕化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，中焦氣機(jī)升降失司，濁濕不降。氣機(jī)不暢，則脘腹?jié)M悶；脾氣不升，不能運(yùn)化津液上承，兼熱傷津液，則口渴而不多飲；熱灼谷而濕滯中，則似饑而不欲食，口苦粘膩；苔黃厚膩，脈濡緩為濕熱中阻之象。 治法 清熱化濕。 方藥運(yùn)用 (1)常用方黃芩滑石湯加減。藥用黃芩、滑石、茯苓皮、豬苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。 方中黃芩苦寒燥濕泄熱，滑石甘淡寒以清熱利濕，二者共為君藥；茯苓皮、豬苓、通草甘淡微寒利濕清熱，共為臣藥；佐以辛溫之大腹皮、白豆蔻以行氣寬中、化濕消水。上方寒溫并用，清、化、利共旋，則中焦阻滯之濕熱得以分消，溫燥苦寒互制偏性，無傷陰助熱或傷陽助濕之弊。 (2)加減熱重而渴甚者，加天花粉、麥冬、葛根；濕重滿悶者，加藿香、砂仁、木香；兼胸脅滿悶，頭暈?zāi)垦?，喜太息等肝郁見癥時，可加柴胡、枳實(shí)、白芍、葛根。 (3)臨證參考消渴病的發(fā)生可因飲食不節(jié)傷及脾胃，脾虛濕阻，郁而化熱，濕熱交阻，傷氣耗陰所致。消渴病的發(fā)展同樣可由于調(diào)攝或治療不當(dāng)，致脾愈虛而濕愈阻，濕郁化熱，不僅傷陽耗陰，且可使消渴病治療趨于復(fù)雜。濕熱內(nèi)阻兼陰虛氣弱，用藥宜化濕而不過燥傷陰，清熱而不過寒傷陽。尤應(yīng)注意中病即止，及時調(diào)整治法，因清熱化濕法總非消渴病的治療大法。 濕熱中阻而兼見肌肉酸脹、四肢沉重者，治療可用四妙散合上方加減。常用藥物有：蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、豬苓、茯苓、厚樸、陳皮、茵陳、葛根、天花粉等。 陰虛而見濕熱內(nèi)阻者，往往易致氣滯血瘀證并見，治療除清熱化濕外，理氣活血、養(yǎng)陰通絡(luò)之品，如廣郁金、葛根、丹參、牛膝、蒼術(shù)、玄參、赤芍、白芍常須伍用?！ ?．腸燥傷陰 證候多食易饑，口渴引飲，大便燥結(jié)，舌紅少津，苔黃干燥，脈實(shí)有力。 證候分析長期飲食不節(jié)，過食肥甘厚味醇酒、辛辣之品，胃中積熱。陽明燥熱蘊(yùn)結(jié)胃腸，耗灼津液，故口渴引飲；津液既虧，腸道失潤，則大便燥結(jié)不通；胃熱過盛致多食易饑，食滯胃腸，更耗津液，故大便干結(jié)，燥實(shí)結(jié)于里；舌紅少津，苔黃而燥，脈實(shí)有力為熱盛津傷，腑實(shí)內(nèi)結(jié)之征。 治法滋陰通腑。 方藥運(yùn)用 (1)常用方增液承氣湯加減。藥用;玄參30克 麥冬24克 細(xì)生地24克 大黃9克 芒硝4.5克（包） 加減：1. 燥渴甚者，加生石膏、天花粉；2. 大便秘結(jié)用上藥不下者，加重大黃、芒硝用量，便通即止。 臨證參考腸燥傷陰，腑實(shí)內(nèi)結(jié)者，應(yīng)急下存陰，及時果斷選用上方。同時注意，腑氣一通應(yīng)即隨證變方。臨證時宜詳辨證候虛實(shí)。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治消渴方》中云：“中消用承氣湯，此須細(xì)為斟酌，若其右部之脈滑而且實(shí)，用之尤可；若其人飲食甚勤，一時不食，即心中怔忡，且脈象微弱者，系胸中大氣下陷，中氣亦隨之下陷，……若誤用承氣下之，則危不旋踵?！贝送?，若大便艱澀而不燥實(shí)，脈數(shù)而虛者，則病屬脾氣陰不足，治療宜用黃芪湯加味以增液補(bǔ)氣，藥常選黃芪、生地、玄參、麥冬、山藥、生蒼術(shù)、綠豆(煎湯代水)。 方中玄參味甘咸微寒，壯水制火啟腎水上承而通二便，麥冬、生地甘寒養(yǎng)陰潤燥，三者合用有增水行舟、滋陰潤腸之功，共用為主藥；輔以大黃清熱瀉火，蕩滌腸胃糟粕，芒硝軟堅(jiān)以攻下，共為輔藥。合用共奏增液潤燥，瀉熱通腑之功。 (2)加減燥渴甚者，加生石膏、天花粉；大便秘結(jié)用上藥不下者，加重大黃、芒硝用量，便通即止。 (3)臨證參考腸燥傷陰，腑實(shí)內(nèi)結(jié)者，應(yīng)急下存陰，及時果斷選用上方。同時注意，腑氣一通應(yīng)即隨證變方。臨證時宜詳辨證候虛實(shí)。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治消渴方》中云：“中消用承氣湯，此須細(xì)為斟酌，若其右部之脈滑而且實(shí)，用之尤可；若其人飲食甚勤，一時不食，即心中怔忡，且脈象微弱者，系胸中大氣下陷，中氣亦隨之下陷，……若誤用承氣下之，則危不旋踵?！贝送猓舸蟊闫D澀而不燥實(shí)，脈數(shù)而虛者，則病屬脾氣陰不足，治療宜用黃芪湯加味以增液補(bǔ)氣，藥常選黃芪、生地、玄參、麥冬、山藥、生蒼術(shù)、綠豆(煎湯代水)?！ ?．肝腎陰虛 證候尿頻量多，濁稠如膏，腰膝酸軟，目干而眩，耳鳴重聽，肌膚干燥，多夢遺精，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 證候分析肝主升發(fā)、疏泄，腎主封藏，寓元陰元陽。肝腎陰虛，肝疏泄過度，腎固攝失常，封藏失司，水谷精微直趨膀胱，故尿頻尿多，濁稠如膏，多夢遺精；腰為腎之府，膝為筋之府，為肝所主，肝腎精虧則腰膝酸軟無力，精血虧虛不能濡潤清竅，故目干耳鳴；水谷精微不能營貫于肌膚，故皮膚干燥而瘙癢；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。 治法 滋補(bǔ)肝腎。 方藥運(yùn)用 (1)常用方六味地黃丸。藥用;山萸肉6克 山藥6克 熟地12克 丹皮4.5克 澤瀉4.5克 茯苓4.5克 1.陰虛而火盛者，加知母、玄參、黃柏等以加強(qiáng)清熱降火之功； 2.兼納差腹脹者，加焦白術(shù)、砂仁、陳皮等以防滯氣礙脾。加減：1. 陰虛火旺甚者，加知母、黃柏；2. 骨蒸潮熱者，加地骨皮、銀柴胡，或鱉甲、龜甲；3. 多夢遺精者，加芡實(shí)、菟絲子、生龍骨、生牡蠣；4. 陰虛陽亢見頭昏目眩、脈弦者，加生石決明、珍珠丹、牛膝；5. 陰虛肝旺見口干喜飲，易于急躁者，加生首烏、白芍、生地、玄參、天花粉。 臨證參考本證患者病情較重者，先用湯藥調(diào)理，待病情控制后，再改用丸劑。伴有氣虛者，應(yīng)加人參、黃芪；下焦陰虛，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黃丸合生脈散加減，下焦陰虛，熱犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，治療時應(yīng)處處注意護(hù)陰。氣陰兩傷時，加用黨參、白術(shù)、黃芪、山藥，均宜生用。施今墨先生認(rèn)為虛熱證為消渴病中最多見者，并習(xí)用白芍、五味子、生地、麥冬、玄參、烏梅等，酸甘化陰生津補(bǔ)液，且能除虛熱。 肝腎陰虛患者，臨床上一方面每多兼氣虛及絡(luò)脈瘀阻，另一方面陰虧陽亢易致陽亢化風(fēng)之中風(fēng)證出現(xiàn)。治療時宜及早在益氣同時，于益氣通絡(luò)、滋水涵木中兼以潛鎮(zhèn)熄風(fēng)。。 方中以甘微溫之熟地黃滋陰補(bǔ)腎為君；山萸肉酸溫補(bǔ)腎養(yǎng)肝，收澀精氣，山藥甘平補(bǔ)益脾陰且益腎堅(jiān)陰，共為臣藥，合君藥以滋腎、養(yǎng)肝、益脾，切中本病病機(jī)；以甘寒之澤瀉、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮，分清腎經(jīng)虛火、脾經(jīng)濕火、肝經(jīng)郁火，共為佐使，以瀉助補(bǔ)，清瀉諸虛郁之火，以堅(jiān)腎陰，固開合，與君臣合用，于瀉中求補(bǔ)，補(bǔ)不助邪，相得益彰。 (2)加減陰虛火旺甚者，加知母、黃柏；骨蒸潮熱者，加地骨皮、銀柴胡，或鱉甲、龜甲；多夢遺精者，加芡實(shí)、菟絲子、生龍骨、生牡蠣；陰虛陽亢見頭昏目眩、脈弦者，加生石決明、珍珠丹、牛膝；陰虛肝旺見口干喜飲，易于急躁者，加生首烏、白芍、生地、玄參、天花粉。 (3)臨證參考本證患者病情較重者，先用湯藥調(diào)理，待病情控制后，再改用丸劑。伴有氣虛者，應(yīng)加人參、黃芪；下焦陰虛，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黃丸合生脈散加減，下焦陰虛，熱犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，治療時應(yīng)處處注意護(hù)陰。氣陰兩傷時，加用黨參、白術(shù)、黃芪、山藥，均宜生用。施今墨先生認(rèn)為虛熱證為消渴病中最多見者，并習(xí)用白芍、五味子、生地、麥冬、玄參、烏梅等，酸甘化陰生津補(bǔ)液，且能除虛熱。 肝腎陰虛患者，臨床上一方面每多兼氣虛及絡(luò)脈瘀阻，另一方面陰虧陽亢易致陽亢化風(fēng)之中風(fēng)證出現(xiàn)。治療時宜及早在益氣同時，于益氣通絡(luò)、滋水涵木中兼以潛鎮(zhèn)熄風(fēng)?！ ?．陰陽兩虛 證候 飲多溲多，尿頻濁稠，咽干舌燥，面容憔悴，黧黑無華，畏寒肢冷，四末欠溫，手足心熱，或陽痿早泄，舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)弱。 證候分析 消渴后期，陰損及陽，陰陽俱虛。陰虛無以滋養(yǎng)則咽干舌燥，陰虛不能制陽則手足心熱；飲多溲多，尿頻濁稠，為下元虛憊，真火不足，如釜底無火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；陽虛無力溫煦則畏寒肢冷、四末欠溫，或陽痿早泄；面色黧黑無華屬腎氣衰敗之象；舌淡苔薄、脈沉細(xì)弱為陽虛火力微弱之征。 治法 養(yǎng)陰溫陽。 ’ 方藥運(yùn)用 (1)常用方金匱腎氣丸。藥用;山萸肉12克 山藥12克 熟地24克 丹皮9克 澤瀉9克 茯苓9克 肉桂3克（焗服） 炮附子3克（先煎）1.畏寒肢冷者，可將桂枝改為肉桂，并加重桂、附之量，以增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之力；2.若用于陽痿，尚需加淫羊藿、補(bǔ)骨脂、巴戟天等以助壯陽起痿之力；3.痰飲咳喘者，加干姜、細(xì)辛、半夏等以溫肺化飲。 加減：1. 腰酸軟甚者，加杜仲、牛膝、續(xù)斷；2. 畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河車；3. 面容憔悴，黧黑無華者，加何首烏、枸杞子、骨碎補(bǔ)；4. 大便溏泄者，加補(bǔ)骨脂、益智仁。 臨證參考本證多見于消渴病后期，病情多危重，且常常有并發(fā)癥出現(xiàn)，治療時須注意并發(fā)癥的情況，并及時予以積極治療。 消渴病之陰陽兩虧者，用金匱腎氣丸，一般是以少量附桂，微微生火即生腎氣也，且桂附入大隊(duì)濡潤陰柔之劑中，可行其滯，并有攝納虛火歸原之妙。消渴病若確屬虛寒者，應(yīng)進(jìn)壯火、補(bǔ)虛、固脫、填髓之劑，冀先挽其頹勢，再議其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24g(切碎蒸汁兌入，不可火煎)，鹿茸粉39(另裝膠囊分2次隨藥送服)，黑附塊18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山參12g，巴戟天9g，破故紙9g，覆盆子9g，金櫻子9g，野于術(shù)15g，山藥30g，芡實(shí)30g，炙甘草9g。。 本方以甘微溫味厚之熟地滋補(bǔ)腎陰，用為君藥；山藥補(bǔ)脾腎益精，山萸肉補(bǔ)肝腎固精，肉桂、附子氣大熱味辛溫腎扶陽，共為臣藥；丹皮瀉火行瘀，澤瀉、茯苓利水泄?jié)?，為佐使藥。諸藥相伍，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，水火得養(yǎng)，相得益彰，共成陰陽雙補(bǔ)之代表方。 (2)加減腰酸軟甚者，加杜仲、牛膝、續(xù)斷；畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河車；面容憔悴，黧黑無華者，加何首烏、枸杞子、骨碎補(bǔ)；大便溏泄者，加補(bǔ)骨脂、益智仁。 (3)臨證參考本證多見于消渴病后期，病情多危重，且常常有并發(fā)癥出現(xiàn)，治療時須注意并發(fā)癥的情況，并及時予以積極治療。 消渴病之陰陽兩虧者，用金匱腎氣丸，一般是以少量附桂，微微生火即生腎氣也，且桂附入大隊(duì)濡潤陰柔之劑中，可行其滯，并有攝納虛火歸原之妙。消渴病若確屬虛寒者，應(yīng)進(jìn)壯火、補(bǔ)虛、固脫、填髓之劑，冀先挽其頹勢，再議其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24g(切碎蒸汁兌入，不可火煎)，鹿茸粉39(另裝膠囊分2次隨藥送服)，黑附塊18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山參12g，巴戟天9g，破故紙9g，覆盆子9g，金櫻子9g，野于術(shù)15g，山藥30g，芡實(shí)30g，炙甘草9g。(三)下消 1．消傷腎陰，陰虛火旺 癥狀及分析。 尿頻量多一一腎虛失約。 口干舌燥一一陰虛津燥。 腰膝痠軟一一腎虛外府失養(yǎng)。 尿甜、渾濁如脂膏一一腎虛不攝、水津下泄。 或兼煩躁遺精、失眠、舌紅、脈細(xì)數(shù)一一腎中陰虧火旺。 治法。滋陰固腎。 方藥，左歸飲(熟地9－30克 山藥6克 枸杞子6克 炙甘草3克 茯苓4.5克 山茱萸3－6克)、六味地黃丸。 ?、俜浇猓? 下消之證，腎陰不足為多見。腎虛之中，當(dāng)辨有火無火，一般來說，凡陰虛生內(nèi)熱，自以腎中陰虛火旺最為常見。左歸飲中，山藥(宜多用)養(yǎng)脾陰攝精微，佐以山茱萸補(bǔ)腎固精，以固封蟄之本，熟地、枸杞補(bǔ)腎滋液，茯苓、甘草，甘淡育陰泄熱。共奏補(bǔ)腎精，攝固之效，是為平補(bǔ)腎陰之劑。如火旺者去枸、甘之滯補(bǔ)，合丹皮、澤瀉通利泄熱，便為六味地黃丸的清補(bǔ)并行。 (2)加減法。導(dǎo)引入腎，加牛膝、車前子為使。火旺甚者，加知母、黃柏泄熱堅(jiān)陰，熱去則陰能守。氣虛者，加人參、黃芪益氣。氣陰不足者，加生脈散兼補(bǔ)金水之氣。小便混濁者，加益智、桑螵蛸、五味子固攝澀精。 變證。 (1)虛火刑金， 、 下消傷腎一一陰虛火亢(相火)一一虛火上炎、浮游于肺一一上證兼見氣短、潮熱、咽燥、干咳、骨蒸盜汗、顴赤、或咳嗽咯紅一一滋水清金一一六味地黃丸合生脈散、麥味地黃丸(山萸肉12克 山藥6克 熟地12克 丹皮3克 澤瀉3克 茯苓6克 五味子7.5克 麥冬7.5克（去心）)、生地黃飲子。 凡腎陰不足，每易虛火浮游上炎灼肺，成肺腎陰虛，上下合消之證。當(dāng)滋腎陰以引火下行，再用滋肺金，以清上熱而資化源。六味生脈合用之義仿此。輕者可用麥味地黃丸。上二方治重在腎．生地黃飲子在滋養(yǎng)肺腎陰津方中加用枳殼，澤瀉疏導(dǎo)大腸、膀胱府中之熱，以導(dǎo)引浮游心肺之火下行，是猶六味中之丹皮，澤瀉也?！蹲C治匯補(bǔ)》方去黃芪、枳殼、澤瀉，加茯苓，所治略同。 此與上消變證(金水兩虛)相互參考，其微別在標(biāo)本少異。腎虛火浮者，滋腎固下為主，清上養(yǎng)肺為輔，多需兼用引熱下行之藥，對由上熱及下，病勢尚屬上消者，則以養(yǎng)陰清肺為主。唯消證上輕而下重，對于滋腎，尤當(dāng)汲汲，不可忽視。 (2)火犯陽明， 腎中陰虛火亢一一熱犯陽明一一兼見中焦形證、煩熱干渴、消谷、頭痛牙疼、脈浮 滑、洪大一一滋腎之中、兼清胃熱一一玉女煎加減;石膏15～30克 熟地9～30克 麥冬6克 知母5克 牛膝5克 1.火盛者，可加山梔子、地骨皮。2.血分熱盛，齒衄出血量多者，去熟地，加生地、玄參。 請根據(jù)具體病情，結(jié)合上面的提示進(jìn)行加減。。 陰傷火灼，水虧火勝，少陰不足，陽明有佘，氣陰兩燔，玉女煎兼清少陰陽明，滋腎降火。多汗而渴者加五味，小便不清加澤瀉，金水兩傷，因精損氣加人參。 本型重在治腎火浮越，故重滋腎降火。如中消下傳，則專重安腎(--類當(dāng)互參)?！ ?（3)腎精不固。 腎精不固一一精氣隨火下泄一一小便如膏…清滋中當(dāng)加意固腎一一玄菟丹?！市”阆ⅲ虜z腎精之法，亦所常用，常配合補(bǔ)腎、滋陰、清熱諸法中用之以收功效，故亦不可忽略。玄菟丹，《證治要訣》常用之。《景岳全書．消渴》治法用秘元煎、固陰煎、苓術(shù)菟絲煎等，均寓此意。以上三方，秘元煎兼主心脾，固陰煎偏主肝腎，苓術(shù)菟絲煎偏主脾腎，皆以攝澀為宗旨，可供參考。 陽虛 }精耗一一因精虛損氣一一氣不攝精(無火，一一陰虛火旺諸證巳消，只見腎氣火旺， 不足之象一一補(bǔ)精益氣一一左歸飲、大補(bǔ)元煎。 凡下消腎陰不足，久利傷精，或陰虛火旺，火迫精消，久則也能導(dǎo)致精虛氣耗(因精虛損氣)，成為陰精雖虛，卻無火證。治當(dāng)補(bǔ)精益氣，用左歸飲或大補(bǔ)元煎出入。若不能挽回病機(jī)，便易轉(zhuǎn)入陽虛氣憊之候。左歸飲(熟地9－30克 山藥6克 枸杞子6克 炙甘草3克 茯苓4.5克 山茱萸3－6克 )平補(bǔ)腎精，大補(bǔ)元煎( 人參15克 山藥9克 杜仲9克 熟地黃9克 當(dāng)歸9克 枸杞子9克 山茱萸9克 炙甘草6克 )補(bǔ)腎精中，兼益氣攝元，可以常用。 2．陰虛及陽，火不蒸騰： 三消曰久 年老腎衰／陰精耗傷一一氣隨精耗、陰虛 、 房事不節(jié)， ‘ 氣不化水一一下焦失約一一溲多。 及陽－－－命火失蒸 水不上騰一一上焦干燥一一口渴。 癥狀及分析。 小便頻數(shù)，甚至飲一溲二一一腎氣衰虛，不能約攝． 尿色清白如水一腎陽不化。 或見渾濁如膏－－…腎元下泄。 口渴少飲一一命門火衰，腎水亦虛，火衰不能蒸騰，水虧不可上升，以致上焦肺燥不潤而渴。但以非火盛之焚灼，故雖渴不甚，飲入不多(清．何夢瑤《醫(yī)碥》)。 面色黧黑憔悴一一陽憊色枯，面乏神采。 耳輪焦干一一腎氣枯索，不能盈其分部。 浮腫或少尿一一陽虛氣化不利． ‘ 或五更泄瀉一一胃關(guān)不固。 腰膝瘦軟一一氣不溫養(yǎng)腎之外府。 形寒肢冷一一陽不溫養(yǎng)肢冷。 陽痿早泄一一命門火衰，陽事不舉，精關(guān)不攝。 苔白滑、舌質(zhì)淡嫩，有齒痕，脈沉細(xì)一一腎陽不足之象。 治法；引火歸元，蒸騰水氣。 方藥。八味地黃丸《崔氏方》右歸丸，右歸飲、引火升陽湯。 方解。 崔氏易《金匱》腎氣丸之桂枝為肉桂，方中熟地、山萸，補(bǔ)腎精以作升津之資本，又用丹皮、苓，澤，寓通利濕郁，以避其寒，用肉桂、附子蒸動陽氣，成為一張水火陰陽平調(diào)之方。從原則上說，它對于陰虛及陽、陽氣漸衰，虛熱水濕殘留內(nèi)郁，戴陽上亢者較合適。臨床上，當(dāng)視陰陽水火之情形，靈活出入加減藥量，有多向調(diào)節(jié)之功。右歸既去丹皮、澤瀉、茯苓之泄利，遂失通利之用，加上枸杞、牛膝、菟絲、杜仲，炙草(飲)，或更加鹿角膠、當(dāng)歸(丸)，成為溫腎補(bǔ)虛之正方。對命門火衰、火衰于下、先天稟弱、勞欲太過等元陽不足，導(dǎo)致火衰不能化氣，氣虛不能化液者較合適。 ． 總之，三消證中，以下消病情最重，病變中心在腎，以虛證為多。多因年老體衰、久病，稟賦薄弱及勞欲過度引起。 腎為水火之臟，五液皆生于腎，腎中元?dú)馐俏迮K六腑之本，十二經(jīng)之根、呼吸之門，三焦之源。腎中水火平調(diào)則元?dú)庹魟?、水升火降津液上?jì)則肺得之而不渴。胃得之而不饑，膀胱得之而氣化、唯真水竭而真火衰，．則不能上輸，于是肺虛而求救于水(引飲)，胃熱而求救于食(善饑)，膀胱氣機(jī)失攝而溲多渾濁，甘味，故腎虛水火不濟(jì)的消渴最為常見。 下消既屬腎虛，自當(dāng)以補(bǔ)腎為主，由于精微隨溲下泄，在補(bǔ)腎精的同時，當(dāng)合用攝養(yǎng)之法。 。 消多火證，下消之火，多由陰虛。腎中陰不濟(jì)陽，則火起于下，但此火為水中之火，滋其水則火自退，不可過用苦寒。陰虛火亢，龍雷之火浮游于上，也可能引起并發(fā)中上之消，前法中可酌配合養(yǎng)肺胃之劑。 壯火食氣，氣食少火，虛火之證，久則耗氣，終必?fù)p陽。故治下消，溫腎之法，亦不可廢。蓋消證后期，命火式微，水氣不能蒸動上騰所致上焦失調(diào)之渴，病因無火引起，則其渴必不甚，飲亦不多，不如焚燎之火渴，引飲不止，且以陽虛火衰，故金寒水冷，肺氣消索，所飲之水，無氣以化，身中之津液亦無氣以提攝，相并下趨，故飲一溲二(此對比合標(biāo)之詞，不是說大渴每飲必一斗也，《內(nèi)經(jīng)》。心移寒于肺，為肺消飲一溲二者，死不治”為據(jù))，以區(qū)別于常見的火證消渴，治法。斧底加薪，氤氳徹頂，槁禾得雨，生意歸巔(見《景岳全書》)，意謂滋陰溫陽，并濟(jì)水火，俾腎中生意盎然，水升然后上中枯燥得潤而消渴可解，所謂。下得熱而上不熱”者此也。但用其法要陰中求陽，斯能陽敷陰沛，切勿一味溫陽，致犯河間、子和所責(zé)“以熱藥治消”之誤。 或謂《金匱》“腎氣丸所治乃通常之渴，而非消證之渴，不可以‘消渴，為名”(見清．何夢瑤《醫(yī)礪、消渴》)，似亦過論。誠然，消渴熱證十居八九，顧陰損及陽、兩虛之候，亦有偶見。有是病即有是證，特別是晚期久弱重證。蓋年老體弱之輩，消證以下消為病重，陰損及陽則尤重，病至于斯，固必諸虛疊見，故。陰消”之候，病例雖少，實(shí)為最重，此時必需并補(bǔ)、引火加薪，以冀漸圖僥幸。否則陽盡陰消、死期至矣!消渴本證治分類筒表┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓ ┃ 上消． ┃ 燥熱傷肺 ┃ 煩渴多飲，尿多舌赤，苔薄黃， ┃ 清熱潤燥，生 ┃ 消渴方 ┃ ┃ ┃ ┃ 脈數(shù) ┃ 津止渴 ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 中消 ┃ 胃火消中 ┃ 消谷善饑，口渴多饑溲數(shù)，形體 ┃ 清胃，潤燥 ┃ 白虎湯 ┃ ┃ ┃ ┃ 消瘦，苔黃燥、脈滑實(shí)有力或兼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 便秘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 脾胃氣虛 ┃ 消饑、饑不能食或雖能食，稍饑 ┃ 益氣攝精 ┃ 白術(shù)散 ┃ ┃ ┃ ┃ 則餒。渴飲不多、溲清體乏無力、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 或兼腫，便溏、舌淡、脈弱 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 下消 ┃ 腎虛火亢 ┃ 尿頻多，口干，腰膝酸軟，尿渾 ┃ 滋陰固腎 ┃ 左歸飲 ┃ ┃ ┃ ┃ 濁、甜?；蚣鏌┰辍⑦z精、失眠、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 舌紅、脈細(xì)數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 陰虛及陽 ┃ 小便多，甚至飲一溲二，尿清如水， ┃ 引火歸元 ┃ 八味丸 ┃ ┃ ┃ ┃ 或見渾濁如膏、口渴少飲、面色 ┃ 蒸騰水氣 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 黧黑、憔悴、耳輪耳乾、浮腫或 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 少尿?；蚣嫖甯篂a、腰膝酸軟、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 形寒肢冷、陽萎早泄、苔白淡嫩、 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 脈沉細(xì) ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ 兼證 ┃ 癰疽 ┃ 經(jīng)絡(luò)不利、血?dú)廑諟? ┃ 清熱解毒 ┃ 五味消毒飲、黃芪 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 益氣解毒． ┃ 六一湯、犀黃丸 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 腫脹 ┃ 土不制水、轉(zhuǎn)輸無力 ┃ 實(shí)脾利水 ┃ 參苓白術(shù)散 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 聾、盲 ┃ 肝腎精耗 ┃ 滋養(yǎng)肝腎 ┃ 杞菊地黃丸 ┃ ┗━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛ 三、分證論治 1．燥熱傷肺 證候口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，氣短乏力，神倦自汗，舌紅苔黃、脈洪數(shù)。 證候分析五志過極，心火熾炎，移熱于肺，或嗜食肥甘酒類，胃熱上乘于肺，或下源腎水虧乏，不能制火，火勢上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥熱所傷而無力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，則溲多尿頻；津液不能上承，故口舌干燥，煩渴多飲；壯火食氣，燥熱傷津耗氣，故見氣短乏力，神倦自汗；舌紅苔黃、脈洪數(shù)為燥熱之象。 治法清燥益陰。 方藥運(yùn)用 ?。?)常用方清燥救肺湯加減。藥用桑葉、生石膏、胡麻仁、阿膠、麥冬、杏仁、枇杷葉、人參、甘草。 方中桑葉苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥熱，二者合用清瀉肺胃燥熱，治其致病之源，且清中有宣，清中兼潤，用為君藥；阿膠、麥冬、胡麻仁潤肺滋液，同為臣藥；杏仁、枇杷葉味苦以瀉肺氣兼潤肺燥，人參、甘草益氣和中而培土生金，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，用為使藥。諸藥合用，甘涼滋潤之中，肺胃燥熱得以清宣，氣陰得復(fù)。 (2)加減煩渴甚者，加天花粉、石斛；熱甚而見呼氣灼熱，氣息促急者，加黃芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、蘆根等；痰多加貝母、瓜蔞。 (3)臨證參考上消之癥，多為心熱移于肺，故在潤肺同時需兼清心火。熱極甚者，可加用天然牛黃粉。心氣耗損明顯者，可用麥冬飲子。煩渴甚而上藥不解者，可用鮮生地煎湯代茶，或入烏梅、五味子以酸甘化陰。偏陰虛者，可選二冬湯；偏氣虛者，可選用生脈散合黃芪飲子；氣陰兩虛者，予生脈散并加重人參用量。 2．肺胃燥熱 證候煩渴多飲，消谷善饑，尿頻量多，尿濁色黃，呼出氣熱，舌苔黃燥，脈洪大。 證候分析飲食不節(jié)，積熱于胃，胃熱熏灼于肺，肺熱傷津，津液耗傷，欲飲水自救，故煩渴引飲；飲入雖多不能敷布全身，津液自趨下泄，加之腎失固攝，水谷精微從小便而出，故尿多而混黃；胃為水谷之海，主腐熟水谷，胃熱過盛則消谷善饑；肺胃燥熱上浮，故見呼出氣熱；舌苔黃燥、脈洪大為燥熱之象。 治法 清熱生津。 方藥運(yùn)用 (1)常用方 白虎加人參湯加減。藥用生石膏、知母、人參、粳米、炙甘草。 方中生石膏辛甘大寒，清瀉肺胃，止渴除煩，用以為君；知母苦寒質(zhì)潤，助石膏清泄肺胃之火而潤燥養(yǎng)液，用以為臣；更加人參甘溫補(bǔ)中益氣，救陰滋燥而養(yǎng)生氣之源，粳米、甘草調(diào)中和胃，培養(yǎng)津液之本，緩君臣藥物之寒性，共以為佐藥；甘草調(diào)和諸藥兼以為使。方中石膏與人參同用，一清一補(bǔ)，清瀉火熱之中兼可益氣養(yǎng)陰，治標(biāo)而不忘固本扶正。 ． (2)加減熱甚者，重用生石膏，可加黃連、酒大黃，量不宜大；消谷甚者，可適當(dāng)加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、蘆根、麥冬、生地等。 (3)臨證參考本證為中上二消合見，治療宜肺胃兼顧，一般以清胃瀉火為主。人參、甘草、粳米益津護(hù)胃，防大寒之品傷胃。人參又具益氣養(yǎng)陰之功，必要時可加大用量。此外，治本證候還可選用玉液湯、滋膊飲等。本證治療時，切忌過用寒涼而致氣虛中滿等證出現(xiàn)。 3．脾胃氣虛 證候 口渴欲飲，納少便溏，神靡倦怠，消瘦乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。 證候分析燥熱之邪本易傷氣，或更兼治療失當(dāng)，過用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反傷，脾失健運(yùn)，谷氣下泄從大便出而便溏，津液不能上輸，則口渴欲飲；脾胃失健運(yùn)之職，水谷不化精微而盡為糟粕，清陽精微不得實(shí)四肢布周身，則倦怠神靡，消瘦乏力；氣虛血弱則舌淡苔白，脈細(xì)弱。 治法 健脾益氣。 方藥運(yùn)用 (1)常用方七味白術(shù)散加減。藥用人參、炒白術(shù)、茯苓、木香、葛根、生甘草。 方中以人參甘溫健脾益氣為君；以苦溫之白術(shù)、甘淡之茯苓健脾祛濕為臣；佐以木香行氣助運(yùn)，葛根升發(fā)清陽并助運(yùn)化，止瀉并可生津止渴；甘草甘溫調(diào)中為使。全方合用，甘平益氣健中并助運(yùn)止瀉，使清陽得升，精微得布，不寒不燥，無耗氣傷陰之弊。 (2)加減納少便溏明顯者，加山藥、蓮子肉；氣虛甚者，人參加量，或加黃芪、五味子；氣陰兩傷者，可加沙參、玉竹、黃精等。 (3)臨證參考脾胃氣虛證見口渴欲飲時，不可用白虎、承氣類寒涼瀉火之劑，以免重傷脾胃，犯虛虛之戒。此外，溫?zé)嵫a(bǔ)品亦不宜用，以防燥熱之邪得助。唯健脾益氣、生津止渴之平補(bǔ)劑七味白術(shù)散為宜。 消渴病發(fā)展過程中除可見脾胃氣虛證外，臨床上更為多見的是三消兼脾胃虛弱，氣陰兩傷，陰虛有熱之證。施今墨先生治療消渴病，每以毓陰清熱，益氣健脾為大法，以黨參、麥冬、生地黃、五味子、黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參為基本方。其中，增液湯有養(yǎng)肺胃腎三臟之陰液，清上中下三焦燥熱之功；生脈散具益氣生津斂精之效；又以黃芪配山藥，氣陰兼顧，收健脾益氣生津，補(bǔ)腎澀精止遺之功；蒼術(shù)配玄參，互制其短而用其長，健脾斂精助運(yùn)同時兼滋腎降火。諸藥伍用，集益氣養(yǎng)陰、生津澀精、健脾補(bǔ)腎、清降虛火諸功于一爐，臨床用之每多效驗(yàn)。 4．濕熱中阻 證候 口渴而不多飲，似饑而不欲多食，口苦粘膩，脘腹?jié)M悶，苔黃厚膩，脈濡緩。 證候 分析消渴日久，脾虛生濕化熱，或新感濕邪，或飲食肥甘厚味生濕化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，中焦氣機(jī)升降失司，濁濕不降。氣機(jī)不暢，則脘腹?jié)M悶；脾氣不升，不能運(yùn)化津液上承，兼熱傷津液，則口渴而不多飲；熱灼谷而濕滯中，則似饑而不欲食，口苦粘膩；苔黃厚膩，脈濡緩為濕熱中阻之象。 治法 清熱化濕。 方藥運(yùn)用 (1)常用方黃芩滑石湯加減。藥用黃芩、滑石、茯苓皮、豬苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。 方中黃芩苦寒燥濕泄熱，滑石甘淡寒以清熱利濕，二者共為君藥；茯苓皮、豬苓、通草甘淡微寒利濕清熱，共為臣藥；佐以辛溫之大腹皮、白豆蔻以行氣寬中、化濕消水。上方寒溫并用，清、化、利共旋，則中焦阻滯之濕熱得以分消，溫燥苦寒互制偏性，無傷陰助熱或傷陽助濕之弊。 (2)加減熱重而渴甚者，加天花粉、麥冬、葛根；濕重滿悶者，加藿香、砂仁、木香；兼胸脅滿悶，頭暈?zāi)垦?，喜太息等肝郁見癥時，可加柴胡、枳實(shí)、白芍、葛根。 (3)臨證參考消渴病的發(fā)生可因飲食不節(jié)傷及脾胃，脾虛濕阻，郁而化熱，濕熱交阻，傷氣耗陰所致。消渴病的發(fā)展同樣可由于調(diào)攝或治療不當(dāng)，致脾愈虛而濕愈阻，濕郁化熱，不僅傷陽耗陰，且可使消渴病治療趨于復(fù)雜。濕熱內(nèi)阻兼陰虛氣弱，用藥宜化濕而不過燥傷陰，清熱而不過寒傷陽。尤應(yīng)注意中病即止，及時調(diào)整治法，因清熱化濕法總非消渴病的治療大法。 濕熱中阻而兼見肌肉酸脹、四肢沉重者，治療可用四妙散合上方加減。常用藥物有：蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、豬苓、茯苓、厚樸、陳皮、茵陳、葛根、天花粉等。 陰虛而見濕熱內(nèi)阻者，往往易致氣滯血瘀證并見，治療除清熱化濕外，理氣活血、養(yǎng)陰通絡(luò)之品，如廣郁金、葛根、丹參、牛膝、蒼術(shù)、玄參、赤芍、白芍常須伍用。 5．腸燥傷陰 證候多食易饑，口渴引飲，大便燥結(jié)，舌紅少津，苔黃干燥，脈實(shí)有力。 證候分析長期飲食不節(jié)，過食肥甘厚味醇酒、辛辣之品，胃中積熱。陽明燥熱蘊(yùn)結(jié)胃腸，耗灼津液，故口渴引飲；津液既虧，腸道失潤，則大便燥結(jié)不通；胃熱過盛致多食易饑，食滯胃腸，更耗津液，故大便干結(jié)，燥實(shí)結(jié)于里；舌紅少津，苔黃而燥，脈實(shí)有力為熱盛津傷，腑實(shí)內(nèi)結(jié)之征。 治法滋陰通腑。 方藥運(yùn)用 (1)常用方增液承氣湯加減。藥用玄參30克 麥冬24克 細(xì)生地24克 大黃9克 芒硝4.5克（包）。 方中玄參味甘咸微寒，壯水制火啟腎水上承而通二便，麥冬、生地甘寒養(yǎng)陰潤燥，三者合用有增水行舟、滋陰潤腸之功，共用為主藥；輔以大黃清熱瀉火，蕩滌腸胃糟粕，芒硝軟堅(jiān)以攻下，共為輔藥。合用共奏增液潤燥，瀉熱通腑之功。 (2)加減燥渴甚者，加生石膏、天花粉；大便秘結(jié)用上藥不下者，加重大黃、芒硝用量，便通即止。 (3)臨證參考腸燥傷陰，腑實(shí)內(nèi)結(jié)者，應(yīng)急下存陰，及時果斷選用上方。同時注意，腑氣一通應(yīng)即隨證變方。臨證時宜詳辨證候虛實(shí)。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治消渴方》中云：“中消用承氣湯，此須細(xì)為斟酌，若其右部之脈滑而且實(shí)，用之尤可；若其人飲食甚勤，一時不食，即心中怔忡，且脈象微弱者，系胸中大氣下陷，中氣亦隨之下陷，……若誤用承氣下之，則危不旋踵?！贝送?，若大便艱澀而不燥實(shí)，脈數(shù)而虛者，則病屬脾氣陰不足，治療宜用黃芪湯加味以增液補(bǔ)氣，藥常選黃芪、生地、玄參、麥冬、山藥、生蒼術(shù)、綠豆(煎湯代水)。 6．肝腎陰虛 證候尿頻量多，濁稠如膏，腰膝酸軟，目干而眩，耳鳴重聽，肌膚干燥，多夢遺精，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 證候分析肝主升發(fā)、疏泄，腎主封藏，寓元陰元陽。肝腎陰虛，肝疏泄過度，腎固攝失常，封藏失司，水谷精微直趨膀胱，故尿頻尿多，濁稠如膏，多夢遺精；腰為腎之府，膝為筋之府，為肝所主，肝腎精虧則腰膝酸軟無力，精血虧虛不能濡潤清竅，故目干耳鳴；水谷精微不能營貫于肌膚，故皮膚干燥而瘙癢；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。 治法 滋補(bǔ)肝腎。 方藥運(yùn)用 (1)常用方六味地黃丸。藥用熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮。 方中以甘微溫之熟地黃滋陰補(bǔ)腎為君；山萸肉酸溫補(bǔ)腎養(yǎng)肝，收澀精氣，山藥甘平補(bǔ)益脾陰且益腎堅(jiān)陰，共為臣藥，合君藥以滋腎、養(yǎng)肝、益脾，切中本病病機(jī)；以甘寒之澤瀉、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮，分清腎經(jīng)虛火、脾經(jīng)濕火、肝經(jīng)郁火，共為佐使，以瀉助補(bǔ)，清瀉諸虛郁之火，以堅(jiān)腎陰，固開合，與君臣合用，于瀉中求補(bǔ)，補(bǔ)不助邪，相得益彰。 (2)加減陰虛火旺甚者，加知母、黃柏；骨蒸潮熱者，加地骨皮、銀柴胡，或鱉甲、龜甲；多夢遺精者，加芡實(shí)、菟絲子、生龍骨、生牡蠣；陰虛陽亢見頭昏目眩、脈弦者，加生石決明、珍珠丹、牛膝；陰虛肝旺見口干喜飲，易于急躁者，加生首烏、白芍、生地、玄參、天花粉。 (3)臨證參考本證患者病情較重者，先用湯藥調(diào)理，待病情控制后，再改用丸劑。伴有氣虛者，應(yīng)加人參、黃芪；下焦陰虛，相火上浮于肺，上下同病者，可用六味地黃丸合生脈散加減，下焦陰虛，熱犯中焦者，可用玉女煎加味。 消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，治療時應(yīng)處處注意護(hù)陰。氣陰兩傷時，加用黨參、白術(shù)、黃芪、山藥，均宜生用。施今墨先生認(rèn)為虛熱證為消渴病中最多見者，并習(xí)用白芍、五味子、生地、麥冬、玄參、烏梅等，酸甘化陰生津補(bǔ)液，且能除虛熱。 肝腎陰虛患者，臨床上一方面每多兼氣虛及絡(luò)脈瘀阻，另一方面陰虧陽亢易致陽亢化風(fēng)之中風(fēng)證出現(xiàn)。治療時宜及早在益氣同時，于益氣通絡(luò)、滋水涵木中兼以潛鎮(zhèn)熄風(fēng)。 7．陰陽兩虛 證候 飲多溲多，尿頻濁稠，咽干舌燥，面容憔悴，黧黑無華，畏寒肢冷，四末欠溫，手足心熱，或陽痿早泄，舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)弱。 證候分析 消渴后期，陰損及陽，陰陽俱虛。陰虛無以滋養(yǎng)則咽干舌燥，陰虛不能制陽則手足心熱；飲多溲多，尿頻濁稠，為下元虛憊，真火不足，如釜底無火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；陽虛無力溫煦則畏寒肢冷、四末欠溫，或陽痿早泄；面色黧黑無華屬腎氣衰敗之象；舌淡苔薄、脈沉細(xì)弱為陽虛火力微弱之征。 治法 養(yǎng)陰溫陽。 ’方藥運(yùn)用(1)常用方金匱腎氣丸。藥用熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、熟附子、肉桂。 本方以甘微溫味厚之熟地滋補(bǔ)腎陰，用為君藥；山藥補(bǔ)脾腎益精，山萸肉補(bǔ)肝腎固精，肉桂、附子氣大熱味辛溫腎扶陽，共為臣藥；丹皮瀉火行瘀，澤瀉、茯苓利水泄?jié)?，為佐使藥。諸藥相伍，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，水火得養(yǎng)，相得益彰，共成陰陽雙補(bǔ)之代表方。(2)加減腰酸軟甚者，加杜仲、牛膝、續(xù)斷；畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河車；面容憔悴，黧黑無華者，加何首烏、枸杞子、骨碎補(bǔ)；大便溏泄者，加補(bǔ)骨脂、益智仁。(3)臨證參考本證多見于消渴病后期，病情多危重，且常常有并發(fā)癥出現(xiàn)，治療時須注意并發(fā)癥的情況，并及時予以積極治療。 消渴病之陰陽兩虧者，用金匱腎氣丸，一般是以少量附桂，微微生火即生腎氣也，且桂附入大隊(duì)濡潤陰柔之劑中，可行其滯，并有攝納虛火歸原之妙。消渴病若確屬虛寒者，應(yīng)進(jìn)壯火、補(bǔ)虛、固脫、填髓之劑，冀先挽其頹勢，再議其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24g(切碎蒸汁兌入，不可火煎)，鹿茸粉39(另裝膠囊分2次隨藥送服)，黑附塊18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山參12g，巴戟天9g，破故紙9g，覆盆子9g，金櫻子9g，野于術(shù)15g，山藥30g，芡實(shí)30g，炙甘草9g。四，其他治法 (一)簡易單方 1．玉壺丸。栝蔞根、人參等分為末，蜜丸，梧子大，每服30丸，麥門冬湯下，止渴益氣生津。 2。黃連研末，入豬肚內(nèi)，蒸爛，搗如梧子大，飯飲下。清熱止渴。 3．黃連250克，栝蔞根250克，為末，生地黃汁丸，梧子大，每牛乳下50丸，日二服。養(yǎng)陰清熱止渴。 4．黑豆(炒)、天花粉等分為末，面糊丸梧子大，每黑大豆湯下70丸，日二次。清熱生津，治腎虛消渴。 5．晚蠶砂，焙干，每用冷水下6克?；蛴糜衩醉?、晚蠶砂各30克，水煎服。如入鮮芭蕉根120克更好，連服半個月。清熱止渴降糖。 6。蠶繭工。個，山藥30克，玉米須(玉米芯亦可)、知母，薏米根、地骨皮各15克，水煎服．每日一劑，清熱補(bǔ)脾攝精。 ． 7．鮮藕汁，頓服。清熱育陰。 8．巢絲煮繭湯，澄清頓服，補(bǔ)陰止渴。 9．豬脊湯；豬脊骨一尺二寸，大棗49枚，新蓮肉49粒，炙甘草60克，西木香4.5克，水5碗，煎1碗。補(bǔ)陰收攝小便。 10．山藥、天花粉各250克，略炒香，研細(xì)，和勻，分30包，每日一包，開水調(diào)下。補(bǔ)脾收攝清熱止渴。 11．消渴煩亂；干冬瓜瓤30克，水煎服。 三消骨蒸。冬瓜自然汁，浸曬黃連末七次。又以冬瓜汁和丸，每服30~40丸，大麥湯下。清熱生津。 ． 口渴尿濁。西瓜皮、冬瓜皮，天花粉各15-20克，煎服。清熱生津。 12．薏米仁60克，豬胰一條，共煮，一次服，可常服。補(bǔ)陰補(bǔ)脾收攝。豬胰焙干、研粉，每次5克，曰三次，開水送。 ‘ 13。肥胖人患消渴；黃精、澤瀉、荷葉、虎杖、山楂，水煎，13一次。治消渴，降膽固醇。 14。菟絲子煎汁任飲。溫養(yǎng)腎臟。 15．消中易饑，肉蓯蓉、山萸、五味為末，蜜丸，梧子大，每湯下20丸。補(bǔ)腎攝精。 16。文蛤散：“文蛤即五倍子，最能回津，本草在海蛤文甚失性，識者當(dāng)知之。。五倍子為末，水服方寸匕，曰三。澀攝精氣。 17。人參為末，雞子清調(diào)服。益氣補(bǔ)元。 18．五味子湯。生脈散加黃芪，補(bǔ)肺育陰。 19．瓊玉膏，又稱生地黃膏。治渴通用。 ． (二)針灸、氣功，體育鍛煉 一般而言，消渴少用針灸，《備急千金要方》有告誡。氣功，體育活動對本病有益，請參考本門治法。 (預(yù)防與護(hù)理) 、 1．避免五志過極，長期緊張思慮，注意調(diào)節(jié)勞逸。久事伏案用腦者，要注意體力活動． ． 2。節(jié)制房事。 3．飲食清淡，不過飽，禁食辛辣食物，勿恣肥甘，或耽酒，嗜飲。 既病之后，尤宜注意上述諸項(xiàng)。對于調(diào)節(jié)飲食尤宜加意?！秱浼鼻Ы鹨剑省?，。治之愈否，屬在病者……其所慎有三，一飲食、二房室，三咸食及面。．《儒門事親，三消之說當(dāng)從火斷》。。不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病巳復(fù)作。。這些見解，都有一定的實(shí)踐依據(jù)?！ ?．中成藥 (1)玉泉丸(金鼎牌、力士牌，成都中藥廠)：每次60粒，每日2～4次。用于消渴病肺胃腎陰虧之口渴、乏力癥者。 (2)消渴丸(中一牌，廣州中藥一廠)：每次服5～10粒，每日3次。用于消渴病氣陰兩虛之多飲、多食、多尿，消瘦乏力者。 (3)牛黃清胃丸(廣進(jìn)牌，北京聯(lián)合制藥廠)：每次1丸，每日2次。用于消渴病胃火熾盛引起的口舌生瘡、牙齦腫痛、大便秘結(jié)。 (4)六味地黃丸(岷山牌，蘭州佛慈藥廠；魯牌，濟(jì)南制藥廠)：每次6～9g，每日2次。用于消渴病腎陰虧損者。 (5)知柏地黃丸(京花牌，北京同仁堂制藥二廠)：每次6～9g，每日2次。用于消渴病腎陰不足陰虛火旺者。 (6)金匱腎氣丸(岷山牌，甘肅蘭州佛慈藥廠)：每次8粒，每日3次。用于消渴病腎陰陽兩虛之小便頻數(shù)、腰膝酸軟、畏寒肢冷等。 (7)石斛夜光丸(京藥牌，北京同仁堂藥廠)：每次9g，每日3次。用于消渴病肝腎兩虧，陰虛火旺，內(nèi)障目暗，視物昏花。 (8)明目地黃丸(華燈牌，北京中藥五廠)：每次1丸，每日2次。用于消渴病肝腎陰虛，風(fēng)火上擾之目澀畏光，迎風(fēng)流淚，視物昏花，頭暈耳鳴?！ ?．單驗(yàn)方 (1)黃連、瓜蔞根各250g，鮮地黃汁為丸如梧子大，每次以牛乳送服50丸，每日2次。治肺胃燥熱的消渴證。 (2)山藥、天花粉各250g，略炒香，研細(xì)和勻，分30包，每次1包，開水調(diào)服。治脾胃氣虛的消渴證。 (3)蠶繭殼10只，山藥30g，玉米須、知母、地骨皮各15g，水煎服，每日1劑，可長服。治脾胃氣虛的消渴證?！ ?．食療方 (1)豬胰(雞、鴨胰均可)7具，切碎煮熟，加蜂蜜500g，文火熬膏，每服15g，日服3次。治陰陽兩虛證。 (2)生蘿卜搗汁飲用，或用蘿卜汁煮粥食之。治濕熱中阻之消渴證。 (3)鮮胎盤、狗肉、羊肉、鹿肉、牛肉酌量烹飪食之。治陰陽兩虛之消渴證。 4．針灸 消渴病非陽虛證明顯者一般忌用灸法。針刺部位注意清潔，避免出現(xiàn)皮膚感染。 (1)燥熱傷肺者，針刺金津、玉液、肺俞、意合、承漿等穴。 (2)肺胃燥熱者，針刺脾俞、胃俞、肺俞、足三里等穴。 (3)脾胃氣虛者，神疲乏力，便溏者，可針刺胃俞、三陰交、陰陵泉等穴。不必重刺激，得氣即可。 (4)濕熱中阻者，脘腹?jié)M悶甚者，可針刺中脘、天樞、足三里穴。 (5)腸燥傷陰者，可針刺胃俞、足三里、豐隆等穴。 (6)肝腎陰虛者，針刺肝俞、腎俞、厥陰俞、三陰交、關(guān)元、復(fù)溜等穴?？煞纸M交替使用。 (7)陰陽兩虛者，針刺足三里、三陰交、命門等穴。預(yù)防與護(hù)理) 、 1．避免五志過極，長期緊張思慮，注意調(diào)節(jié)勞逸。久事伏案用腦者，要注意體力活動． ． 2。節(jié)制房事。 3．飲食清淡，不過飽，禁食辛辣食物，勿恣肥甘，或耽酒，嗜飲。 既病之后，尤宜注意上述諸項(xiàng)。對于調(diào)節(jié)飲食尤宜加意。《備急千金要方．消渴》，。治之愈否，屬在病者……其所慎有三，一飲食、二房室，三咸食及面。．《儒門事親，三消之說當(dāng)從火斷》。。不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病巳復(fù)作。。這些見解，都有一定的實(shí)踐依據(jù)。 (結(jié)語] 消渴是以渴飲、尿多，能食而瘦為主要癥狀的一類病證。它是一種慢性消耗性病證．其起因多與五志過極、耽飲、多嗜肥美、漁色房勞有關(guān)。部分病人也有遺傳因素。 病機(jī)方面多與肺，胃、腎三臟關(guān)系密切。并視其病變中心位置而分為上，中，下三消． 1．一般來說。上消多肺燥，中消多胃熱，下消多腎虛。 2．從病的虛實(shí)相對而言；則上輕、中重、下危。 3。從標(biāo)本而論。則上中燥熱為標(biāo)，下焦腎虛為本。 4．從傳變常規(guī)而言．上、中，下三消可能互相傳變、轉(zhuǎn)屬，合并發(fā)病。上消肺燥不解，可以傳變胃火，腎虛之候，中消胃熱不除，可能傷陰化火，合并肺燥、腎虛，腎中虛火上浮，或陽不蒸動，亦可導(dǎo)致中下燥熱。 ． 5．病變中心以腎虛最為重要．無論腎經(jīng)自病，或與上、中二消合病，病既及于下，即當(dāng)以腎為主。 、 ， 6.腎有水火陰陽，消證腎虛精耗，火浮為多，久病年老亦有陰衰及陽，火不蒸動的寒化證(景岳稱為。陰消。) 辨證方面．亦不離臟腑虛實(shí)辨證。主要依飲，食、尿多的病狀輕重，分為三消，但本病最多挾雜，雖分三消卻不可截然分治，且三消之中，又分虛實(shí)，不可執(zhí)一．治療方面； 1．要重視調(diào)養(yǎng)補(bǔ)元，因病多虛證，雖有火燥，不可過投苦寒攻下。以峻劑圖功，反蒙其害。 2．上消清肺潤燥，久則益氣養(yǎng)陰，中消瀉火清胃，久則健脾攝精，下消滋腎降火，久則補(bǔ)腎固精，陰虛及陽，氣不化水者，補(bǔ)精溫養(yǎng)，蒸騰水氣。 3。本病最多三消合病、并見。治分上中下，而不可拘泥，常須注意兼治，無論三消，病及于下，當(dāng)注意補(bǔ)腎。久病脾虛土敗，則當(dāng)注意扶土攝精，以交心腎。預(yù)防護(hù)理方面。針對病因，治其“未病”。既病之余，要注意調(diào)節(jié)飲食，節(jié)精神，謹(jǐn)房幃，戒酒醴，才能使藥石奏效． 【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】 消渴病自然發(fā)病過程中，一般初起以陰虛燥熱為主，位在中上二焦，病程日久，陰損及陽進(jìn)而陰陽兩虛，甚至以陽虛為主，病位及下焦，并常有各種嚴(yán)重并發(fā)癥，最后多死于陰竭陽亡。 一般上消輕，中消重，下消危。上、中、下三消又可互相轉(zhuǎn)化。 燥熱傷肺證，多屬消渴病早期，調(diào)養(yǎng)、治療得當(dāng)，病情可完全控制，不影響工作、生活和壽命。若調(diào)養(yǎng)、治療失當(dāng)，則進(jìn)而損傷肺陰，造成氣陰兩傷，或成肺胃燥熱證。 肺胃燥熱證，經(jīng)恰當(dāng)治療，可消除臨床癥狀，使血糖、尿糖降到正常水平。若治不及時或調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，則可繼續(xù)發(fā)展，傷及脾胃而成脾胃氣虛證。 脾胃氣虛證，經(jīng)健脾益氣，脾胃得補(bǔ)則病可緩解。若治療不當(dāng)或調(diào)養(yǎng)失時，脾胃氣虛日久，運(yùn)化無力，津液內(nèi)停，生濕化熱，又可轉(zhuǎn)化為濕熱中阻證。 濕熱中阻證，病在中焦，尚不深重，經(jīng)清熱化濕治療，可望濕化熱去而緩解。若治療不及時，濕熱下移腸胃，熱盛傷津，又可轉(zhuǎn)化為腸燥傷陰證。 腸燥傷陰證，用滋陰通腑法，若可去其燥熱，預(yù)后尚好，通法不宜太過，否則可出現(xiàn)虛虛之變。 肝腎陰虛證，精血過耗，下元之水衰竭，當(dāng)以滋養(yǎng)為要。得其治者，仍可控制其癥狀。然陰虛火旺者，煎熬津液，易致血液粘滯，運(yùn)行不暢而致瘀，產(chǎn)生陰虛血瘀之候，同時又可陰損及陽，轉(zhuǎn)為陰陽兩虛證，二者均可致并發(fā)癥出現(xiàn)。陰陽兩虛證，已屬消渴病深重期，治療得當(dāng)仍有轉(zhuǎn)危為安的可能，但稍有不慎則可并發(fā)其它疾病，甚者出現(xiàn)陰陽離絕而死亡?！ 咀o(hù)理與調(diào)攝】 一、節(jié)飲食 節(jié)飲食在消渴病患者的調(diào)護(hù)中占首要地位。首先，患者應(yīng)制定合理的食譜。對肥甘厚味、面食及過咸食物要嚴(yán)格節(jié)制，辛辣刺激食品亦應(yīng)盡量避免食用。其次，根據(jù)患者體重、活動量，確定患者飲食總量，合理分配脂肪、淀粉、蛋白質(zhì)比例，同時注意進(jìn)食規(guī)律，保證定時定量。此外，應(yīng)戒煙酒、濃茶及咖啡等。 二、調(diào)情志 患者宜經(jīng)常保持心境平和，情緒穩(wěn)定，忌惱怒、郁悶、憂思，避免驚恐。 三、慎起居 幫助病人制訂并實(shí)施有規(guī)律的生活起居計(jì)劃。動靜結(jié)合，勞逸適度。要節(jié)制房室，以養(yǎng)腎陰。注意保暖，避免感受風(fēng)寒外邪。注意加強(qiáng)足部的護(hù)理，保證其清潔、溫暖，潤而不濕。 【預(yù)防與康復(fù)】 對有消渴病家族史患者應(yīng)注意早期防治。避免過食油膩及飲酒過度，養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，積極適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，這些均為預(yù)防消渴病發(fā)生發(fā)展的有力措施。 消渴病患者的康復(fù)分藥物康復(fù)、食療康復(fù)及心理康復(fù)3個方面。其中合理飲食結(jié)合食療在康復(fù)中占重要地位。 消渴病患者的主食以米類、豆類為宜，少吃面食及精制食品。副食類宜以蛋、奶、豆制品、精瘦肉及含糖和淀粉少的蔬菜，如蘿卜、芹菜等。水果不宜食用含糖量較高者如葡萄等，而宜食李子、菠蘿、獼猴桃等。肉食類宜烏雞、甲魚、兔肉等。粥類宜山藥粥、米粥、蓮子粥等。藥膳可食參芪燒海參、黃芪猴頭湯、砂鍋人參雞等，但需嚴(yán)格定量，切不可過食。一般不宜食用辛辣刺激食物。 心理康復(fù)主要采用以情勝情法，促使患者心情舒暢。對五志過極，郁怒氣逆者，分別采用恐療、悲療、思療、喜療等法。還可用勸說開導(dǎo)法或釋疑療法。亦可采用音樂療法、香花療法。 藥物康復(fù)主要為結(jié)合患者體質(zhì)、證情采用相對穩(wěn)定的藥物治法。如對肺胃癥狀為主且反復(fù)出現(xiàn)者，可服用白虎加人參湯，渴甚者，服玉泉丸，腎陰虧損未完全恢復(fù)者，堅(jiān)持服用知柏地黃丸，陰陽兩虛者，可長期服用金匱腎氣丸。 此外，適量體育運(yùn)動如太極拳、氣功、散步等一方面可使氣血運(yùn)行流暢，同時也可使體胖者減重，運(yùn)動鍛煉也有助消渴病的康復(fù)?！粳F(xiàn)代研究】 消渴病主要涉及西醫(yī)學(xué)的糖尿病。近10余年來，通過大量的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究，對本病病因病機(jī)及證候?qū)W特征的認(rèn)識不斷深入。同時發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療糖尿病不僅可改善臨床癥狀、降糖、降脂，而且在改善胰島素抵抗，減少糖尿病并發(fā)癥等方面效果明顯。 一、臨床研究 (一)病因病機(jī)研究 目前關(guān)于糖尿病發(fā)病原因認(rèn)識漸趨一致，主要有先天稟賦不足、過食肥甘、五志過極、房室不節(jié)、熱病火燥等方面。對病機(jī)的認(rèn)識有陰虛燥熱學(xué)說、氣虛學(xué)說、氣陰兩虛學(xué)說、瘀血學(xué)說、肝郁肝火學(xué)說數(shù)種。其中持氣陰兩虛說者較多，瘀血被認(rèn)為是貫穿本病始終的重要病機(jī)，亦廣被重視。 (二)辨證分型及其客觀化研究 目前常用辨證分型方法有氣血津液辨證法、臟腑及三焦辨證法及分期辨證法等。采用最多的是衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則》中所制定的分型標(biāo)準(zhǔn)，即陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證和血瘀氣滯證4型。張延群等通過對2080例糖尿病患者臨床診治資料的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，氣血津液辨證分型法臨床運(yùn)用率已達(dá)67．4％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于三消辨證運(yùn)用率(P<o．01)。對各證型統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證頻率明顯高于陰虛燥熱證(新中醫(yī)，1995，(5)：19～22)。 為使本病辨證分型客觀化、規(guī)范化，許多醫(yī)家采用現(xiàn)代科技方法，探討證與客觀指標(biāo)間的相互關(guān)系。認(rèn)為糖尿病不同證型與環(huán)核苷酸、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、胰島素水平、血漿皮質(zhì)醇、性激素水平、微量元素、尿B一微球蛋白，尿17一羥皮質(zhì)類固醇，尿17一酮類固醇、香草基苦杏仁酸、免疫球蛋白、血流變學(xué)、甲皺微循環(huán)，血小板聚集性，胰高血糖素等指標(biāo)，存在一定關(guān)系。其中對糖尿病血瘀證的證候客觀指標(biāo)研究較多，主要從某些器官的大體觀察、有關(guān)凝血機(jī)制指標(biāo)的觀察、血液流變學(xué)變化、微循環(huán)改變諸方面進(jìn)行探討。上述研究顯示本病中醫(yī)辨證分型與客觀指標(biāo)之間存在一定關(guān)系(遼寧中醫(yī)雜志，1995，(1)：46～48)。 。 施賽珠等從宏觀與微觀相結(jié)合的角度研究糖尿病血瘀證。宏觀研究采用臨床流行病學(xué)調(diào)查法對120例糖尿病患者證候診斷進(jìn)行研究，微觀研究采用血液流變學(xué)及血栓相關(guān)分子標(biāo)志物等指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，120例糖尿病患者中有血瘀證者79例，無血瘀證4l例，血瘀證者常見合并癥發(fā)生率明顯高于無血瘀證者，二者間差異顯著(P<o．01)。血瘀證組血粘度異常及GMP、ET、t-PA、PAI—I指標(biāo)與非血瘀證組差異顯著(中醫(yī)雜志，1997，38(4)：233～236)。 ’ (三)辨證分型與胰島素抵抗 胰島素抵抗是非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)的基本缺陷和顯著特征。胰島素抵抗，指血液中正?；蚋哂谡舛鹊囊葝u素，只能引起低于正常的生物效應(yīng)。 許多學(xué)者在揭示辨證分型與客觀指標(biāo)存在一定關(guān)系的基礎(chǔ)上，對辨證分型與胰島素抵抗的有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行探索。陰虛熱盛型腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能明顯增強(qiáng)，揭示陰虛熱盛型糖尿病主要是胰島素拮抗物增高，受體和受體后缺陷不明顯。氣陰兩虛和陰陽兩虛型cAMP／cGMP比值及cAMP明顯低下，且陰陽兩虛型的比值下降最著，此二型糖尿病患者胰島素抵抗明顯，主要與受體及受體后缺陷有關(guān)。可見糖尿病胰島素抵抗隨著陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛的病情進(jìn)展逐漸加重，并隨病程延長，病情加重而有嚴(yán)重的趨勢(中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1995，(2>：4～7)。 (四)中醫(yī)藥治療的研究 1．辨證論治糖尿病蔣天佑將本病分為7個證型治療：氣陰兩虛型用黃芪湯，濕熱氣阻型用甘露消毒丹，陽虛不固型用腎氣丸，陰虛失斂型用六味地黃丸合五子衍宗丸，肝郁陰虛型用丹梔逍遙散，燥熱陰虛型用六味地黃湯合白虎承氣湯，陰虧三消用甘露飲合白虎湯加減(中西醫(yī)結(jié)合研究資料，<20)：28～31)。祝諶予通過上千例病人觀察，將糖尿病總結(jié)為7型進(jìn)行治療：①陰虛型，滋陰生津兼活血，用沙參、麥冬、梔子、當(dāng)歸、生地、丹參等；②陰虛火旺型，滋陰降火兼活血，上方酌加知母、黃柏、黃芩等；③氣陰兩虛型，益氣養(yǎng)陰活血，用黃芪、玄參、丹參、山藥、黨參、麥冬、生熟地、五味子、茯苓等；④氣陰兩虛火旺型，溫陽育陰降火，兼以活血，用上方加黃柏、知母；⑤瘀血型，活血行氣為主，兼以治本，用木香、當(dāng)歸、川芎、益母草、丹參、赤芍、葛根、生熟地等(上海中醫(yī)藥雜志，1982，(6>：5～9)。 2．專方論治糖尿病熊曼琪等以加味桃核承氣湯(片)治療糖尿病，用藥后血糖、血脂明顯下降，血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善(新中醫(yī)，1988，<4)：53--55；新中醫(yī)，1988，<7)：5l～53)。馮世倫等用調(diào)平丹(烏梅、人參、干地黃、山藥、枸杞子、桂枝、桑葉、茯苓、黃連、丹皮)治療50例Ⅱ型糖尿病，輕者有效率為100％，病情中度者有效率73．68％，病情重度者有效率為28．57％。表明輕中度者療效明顯高于重度者(P<o．01)。對治療前后空腹、餐后1小時、2小時胰島素水平測定結(jié)果表明，調(diào)平丹可明顯改善胰島素功能(中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1996，<2>：31～34)。張聲生等用克糖降脂丸治療104例Ⅱ型糖尿病證屬氣陰兩虛血瘀阻滯夾雜者，并另選符合上述指標(biāo)41例無嚴(yán)重合并癥患者與糖適平療效對比觀察，隨機(jī)分成兩組，克糖降脂丸組21例，糖適平組20例。兩組間療效X2檢驗(yàn)無顯著差異。104例服用克糖降脂丸者，治療前后測空腹血糖、糖化血紅蛋白、C肽及血清脂結(jié)合唾液酸及血脂水平。結(jié)果治療后空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清脂結(jié)合唾液酸均明顯降低，C肽明顯升高，血漿總膽固醇、甘油三脂治療后亦明顯降低(P<o．05)。此外，克糖降脂丸還能較好改善其臨床癥狀，如對口渴、多汗、膚癢、乏力、咽喉痛、便秘等療效較好(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16<8>：494～497)。一些學(xué)者報(bào)道以滋膊飲合抵當(dāng)湯為基本方加味所研制的糖復(fù)康制劑，治療數(shù)百例Ⅱ型糖尿病及I型糖尿病脂代謝紊亂患者，總有效率達(dá)89．7％，并具有良好的防治心血管并發(fā)癥的作用(成都中醫(yī)學(xué)院科研資料，1994)。此外，尚有用腎氣丸、六味地黃丸、玉液湯等進(jìn)行療效觀察的，均有較好療效(江蘇中醫(yī)，1996，<10>：56～57)。 3．其它療法諶劍飛報(bào)道對飲食控制的糖尿病人針刺治療，其中NIDDM21例，IDDM3例，選脾俞、膈俞、足三里為主，顯效8例，良效4例，改善4例，有效病例臨床表現(xiàn)和oGTT均明顯改善(中國針灸，1994，(3)：53～55)。藺云桂等用艾灸治本病13例，選穴足三里、中脘、大椎、肝俞、肺俞、腎俞，療效尚好(中醫(yī)雜志，1985，<9>：52，-．54)。馮明秀治療309例，以針刺配合消渴膏貼敷，效果滿意(中醫(yī)雜志，1994，<1>：25～26)。 4．并發(fā)癥的治療程漢橋報(bào)道在服西藥降糖藥基礎(chǔ)上，加用中藥治療早期糖尿病腎病23例，基本方為黃芪、太子參、生地、黃精、赤芍、丹參、益母草、白茅根，顯效8例，有效10例，總有效率78．76％，與單純西藥對照組(19例)相比療效明顯提高。兩組治療前后Scr、血尿Bz-MG、尿微量白蛋白測定，治療組用藥前后改善顯著；對照組上述指標(biāo)雖有下降趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16(6>：364)。此外，尚有用大黃治療糖尿病腎病療效良好的報(bào)道(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16<7>：427～431)。高彥彬等治療糖尿病周圍神經(jīng)病變134例。隨機(jī)分為二組，治療組以益氣養(yǎng)陰化瘀通絡(luò)之糖絡(luò)寧治療，藥用黃芪、生地、當(dāng)歸、丹參、鬼箭羽、全蝎、蜈蚣、牛膝等。對照組以濟(jì)生腎氣丸治療，觀察空腹血糖、餐后2小時血糖、糖基化血紅蛋白、血液流變學(xué)、紅細(xì)胞山梨醇、右腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、左尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度以及臨床癥狀等指標(biāo)情況。治療1療程后，治療組顯效率55．88％，總有效率93．14％，對照組顯效率21．88％，總有效率59．37％，兩組間差異明顯(P<o．05)。糖絡(luò)寧對肢體麻木、疼痛及肌力減退諸方面改善優(yōu)于濟(jì)生腎氣丸(北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，<4>：50～53)。熊曼琪以補(bǔ)氣滋陰，通陽活血為法，自擬芪桃湯治療糖尿病肢端壞疸，并配合相應(yīng)外治法，療效較好(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，<3)：5～7)。李振中以活血化瘀為主的糖眼明中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變32例，總有效率80．9％(河南中醫(yī)，1 993，<2>：54----55)。 二、實(shí)驗(yàn)研究 張秋菊研究結(jié)果表明，止消通脈飲(藥用太子參、黃精、葛根、丹參、桃仁、枳實(shí)、玄參等)能降低鏈脲佐菌素(STZ)糖尿病小鼠血糖，且有量效關(guān)系，效果優(yōu)于優(yōu)降糖；另外，還降低高脂大鼠、兔血TC、TG，提高HDL—C及其亞類含量，抑制血小板聚集，降低全血糖度(北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，(2>：32～33)。又據(jù)報(bào)道，該藥可減輕STZ糖尿病鼠腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，提示本藥能防治糖尿病血管并發(fā)癥。 有人報(bào)道降糖通脈靈(黃芪、生地、水蛭等)能提高血清、心室肌和腎組織的SOD活性，而降低LPO含量和血清抗壞血酸自由基峰值，病鼠血糖下降，體重增加，與益氣養(yǎng)陰藥降糖甲和Vit E比較，降糖和清除自由基順序?yàn)椋航堤峭}寧>降糖甲>vit E，認(rèn)為在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上配以化瘀之品，有助于提高清除血、心、腎組織中Of及抑制其脂質(zhì)過氧化能力。 還有報(bào)道，大黃醇提取物能明顯抑制STZ糖尿病大鼠腎臟肥大及其組織中蛋白質(zhì)、DNA含量的增加，菊粉清除率下降，血清TC、TG、BUN、Cr含量下降，即大黃抑制糖尿病腎病的腎臟肥大，降低高濾過，糾正血脂代謝紊亂，改善腎功能(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1993，13(11)：670～672)。 宋菊敏報(bào)道三消治(人參、黃芪、生地、枸杞子、茯苓等10味)使四氧嘧啶糖尿病鼠胰腺p細(xì)胞的形態(tài)和數(shù)目有所改善，降低其血糖和病死率，降低腎上腺素性高血糖，增加老齡小鼠骨髓胰島素受體數(shù)目，而減少大鼠腦腎上腺皮質(zhì)激素受體數(shù)目，且結(jié)合力下降。提示該藥改善胰島素抵抗，促進(jìn)B細(xì)胞的修復(fù)，增強(qiáng)胰島素的生物活性(中成藥，1993，(4>1 25～26)． 張家慶報(bào)道甘草、黃芩甙、水飛薊賓、槲皮素等有抑制醛糖還原酶(AR)的作用，后二者還有蛋白非酶糖化抑制劑的作用(中醫(yī)雜志，1995，36<7)：428～430)。熊曼琪用加味桃核承氣湯治療STZ擬NIDDM大鼠，結(jié)果表明該方藥可明顯降低空腹血糖、胰島素、攝食量和飲水量(P<o．05,--,0．01)，提高胰島素敏感性(P<o．05)，增加肝細(xì)胞膜釋放的抑制腺苷酸環(huán)化酶活力的胰島素介體量(P<o．05)，提高基礎(chǔ)的和胰島素刺激的大鼠脂肪細(xì)胞葡萄糖氧化能力?？梢娂游短液顺袣鉁商岣逳IDDM大鼠靶細(xì)胞對胰島素的敏感性和反應(yīng)性，使受體和受體后胰島素抵抗減輕(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17(3>：165---168)。 以上可見，中醫(yī)藥治療糖尿病及防治其血管、神經(jīng)并發(fā)癥，是通過上述之降血糖、血脂；清除自由基，促使p細(xì)胞損傷后修復(fù)；減輕或改善胰島素抵抗；抵制血小板聚集，降低全血糖度；抵制醛糖還原酶活性和蛋白非酶糖化作用等來實(shí)現(xiàn)的。
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