水腫
水腫是指由外感、內(nèi)傷多種原因造成肺脾腎三臟對水液宣化輸布功能失調(diào)，致使體內(nèi)水液潴留，泛濫于肌膚，引起以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫等為臨床特征的疾病。 【范圍】 西醫(yī)學中心原性水腫，腎小球腎炎、腎病綜合征所見之腎原性水腫，低蛋白血癥、維生素B，缺乏癥、嚴重貧血等引起的營養(yǎng)不良性水腫，甲狀腺機能減退、原發(fā)性醛固酮增多癥 等引起的內(nèi)分泌性水腫，以及特發(fā)性水腫等，均可參照本篇辨證論治?！ 静∫虿C】 一、病因 1．風邪襲表外感風寒或風熱之邪，內(nèi)舍于肺，肺氣失于宣降，風水相搏，流溢于肌膚，發(fā)為水腫。 2．瘡毒內(nèi)陷肌膚癰瘍瘡毒，未能清解消透，瘡毒內(nèi)歸，損傷脾肺，脾肺功能失調(diào)導致水液代謝障礙，溢于肌膚，發(fā)為水腫。 3．水濕內(nèi)侵久居濕地，或冒雨涉水，水濕內(nèi)侵，脾為濕困，不能制水，水漬于腸胃而溢于體膚，發(fā)為水腫。 4．飲食失調(diào)飲食不足，脾氣日漸虧損；或飲食不節(jié)，過食肥甘、生冷，損傷脾胃，以致脾虛失運，水濕內(nèi)停，溢于肌膚，發(fā)為水腫。 5．情志失調(diào)情志郁勃，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，三焦氣機不暢，水道不利，水濕泛于肌膚，發(fā)為水腫；或憂思不解，損傷脾胃，脾虛失運，發(fā)為水腫。 6．勞欲過度勞倦太過，損傷脾胃或房勞過度，或生育不節(jié)，損傷腎氣，均可影響水液正常代謝，發(fā)為水腫。 7．它病之后乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜、淋病等久病損傷，致肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液代謝不暢，發(fā)為水腫。病久入絡，瘀血阻滯，三焦水道壅塞，亦可發(fā)生或加重水腫。 以上各種原因，有單一原因而致病者，亦有兼雜而致病者，使病情頗為復雜。此外，起居失常、勞欲過度、感受外邪、飲食過咸、情志不遂等，均可誘發(fā)或加重本病。 二、病機 1．發(fā)病外邪侵襲，瘡毒內(nèi)陷所引起的水腫多呈急性起??；水濕內(nèi)侵，飲食失調(diào)，勞欲過度，情志失調(diào)及它病之后引起的水腫起病較緩或緩慢。 2．病位病位在肺、脾、腎、三焦，但與心、肝、膀胱亦有密切關系。 3．病性本病多屬本虛標實之證。以肺、脾、腎虛損為本，以風、寒、濕、熱、毒、瘀、氣滯、水液為標。陽水以標實為主，陰水以本虛為主，病情反復，可出現(xiàn)陰陽寒熱虛實錯雜，本虛標實之虛實夾雜之證。 4．病勢風邪溫毒以陽邪為主，風性輕揚，故病起在表、在上，迅速遍及全身；病久不愈，耗傷正氣，傷及脾腎，出現(xiàn)腰以下腫脹。病凡由表及里，由上及下，由實轉(zhuǎn)虛，由陽轉(zhuǎn)陰，由肺及脾腎，則逐漸加重。 5．病機轉(zhuǎn)化因外感風邪，水濕內(nèi)侵致病者，多屬實證，風勝者重在肺，濕勝者重在脾。如風邪表證已解，頭面浮腫消退，而水濕不化，潴留下肢肌膚，病變臟腑則可由肺轉(zhuǎn)脾，病邪亦以風轉(zhuǎn)濕為主，證候亦可由風水相搏轉(zhuǎn)化為水濕浸漬。若水濕之邪郁而化熱，則又可轉(zhuǎn)化為濕熱壅結(jié)證。若水濕傷陽，浸漬日久，又易轉(zhuǎn)化脾陽虛弱證候。內(nèi)傷飲食、勞欲過度、情志失調(diào)、它病之后引起的水腫多屬虛證。病變重在脾、腎兩臟?；蛞云狻⑵㈥柼撍樯?，或以腎氣、腎陽衰微為甚。腎陽久衰，陽損及陰，又可導致腎陰虧虛，出現(xiàn)陰虛水腫，或陰陽兩虛或氣陰兩虛證候。實證水腫遷延日久，或反復屢作，正氣漸傷，可轉(zhuǎn)化為虛證，病情由輕轉(zhuǎn)重。虛證水腫復感外邪，導致急性發(fā)作，腫勢增劇者，可轉(zhuǎn)為標實為主證候，或因虛致實，形成本虛標實，虛實夾雜之證。在整個病程中，若腫勢較甚，可突發(fā)水邪上逆心肺而見心悸、唇紺、氣急、喘促不能平臥；或濁邪上蒙心包，肝風內(nèi)動，則可出現(xiàn)神昏譫語，肢體震顫；或濁邪阻閉三焦而關格不通，嘔逆不止；或傷及血絡，出現(xiàn)衄血下血等壞證、變證，病情危重。 【診斷與鑒別診斷】 一、診斷依據(jù)。 1．水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢、全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。嚴重者可見尿閉，惡心嘔吐，口有穢味，齒衄鼻衄，甚則頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。 2．可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛史。 3．尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血常規(guī)、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫，以及心電圖、心功能測定、B型超聲等檢查，可以幫助診斷。 ’ 二、鑒別診斷 1．鼓脹鼓脹為單腹脹大，皮色蒼黃，腹部青筋暴露，或兼下肢腫脹，上肢及頭面一般不腫；水腫則頭面、四肢皆腫，可有腹部脹大，但無青筋暴露等體征?！夺t(yī)學心悟·論水腫脹》說：“目窠與足先腫，后腹大者，水也；先腹大，后四肢腫者，脹也”。 2．痰飲痰飲和水腫同屬津液病變，但痰飲之邪停積于局部，而水腫為水液泛濫于全身，不難鑒別。 3．氣腫水腫皮膚腫脹而有水色，按之陷下不起；氣腫皮色不變，按之即起。 【辨證論治】 一、辨證要點 1．辨陽水陰水凡感受風邪、水氣、濕毒、濕熱諸邪，發(fā)病較急，證見表、熱、實證者，多按陽水論治；凡飲食勞倦，房勞過度，或久病損傷正氣，起病較緩，病程較長，反復發(fā)作，證見里、虛、寒證者，多從陰水論治；陽水日久損傷正氣，或陰水復感外邪，因虛致實等均可形成虛實夾雜之證，又宜詳辨標本虛實，孰多孰少，孰輕孰重，孰急孰緩。 2．辨病位眼瞼浮腫，四肢皆腫，惡寒發(fā)熱，咳嗽氣逆，肢節(jié)酸楚，病位在肺；周身浮腫，肢體困重，脘悶食少，病位在脾；面浮肢腫，腰以下為甚，伴腰膝酸軟，怯寒肢冷，病位在腎；面浮肢腫，心悸怔忡，病位在心；周身浮腫，脅肋脹滿，噯氣不舒，病位在肝。 3．辨水腫危證腹大肢腫，胸滿喘咳，尿少，心悸唇紺，不得平臥，脈結(jié)代者，乃水邪凌心犯肺，病情急重；若兼尿閉泛惡，口中尿味，齒衄鼻衄，神昏肢厥，手足抽搐，呼吸急促，脈虛浮而數(shù)者，乃脾腎敗絕，內(nèi)閉外脫之惡變。 二、治療原則 《素問·湯液醪醴論》指出“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”。《金匱要略·水氣病》更明確指出“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的3條基本原則。以陰陽虛實而言，陽水以驅(qū)邪為主，可用發(fā)汗、利水、攻逐、解毒、活血、行氣、疏表等法。陰水則以扶正為主，可采用健脾溫腎利水、通陽利水、補氣養(yǎng)陰利水等法。對于虛實夾雜之證，當分清虛實標本多少，輕重緩急，權(quán)衡兼顧。攻逐一法，為歷來治陽水水腫常用之法，用之得當，有立竿見影之效，但需視病情需要而定。一般來說，病起不久，腫勢較甚，正氣尚旺，此時抓緊時機，以祛水為急務，適當選用攻下逐水藥，使水邪速從大小便而去，俟水退后，再議調(diào)補，以善其后。病在后期，脾腎雙虧而水腫尤甚，若強攻之，雖水退可暫安一時，但攻逐之藥，多易傷正，究屬病根未除，待水邪復來，勢必更加兇猛，病情反而加重，所以逐水峻藥應慎用。對于余邪未盡時，宜用祛邪而不傷正，扶正而不礙邪的平和之法治療，待余邪盡，再根據(jù)氣血陰陽的偏損情況，合理進行調(diào)補善后。 三、應急措施 1．面浮身腫，尿少，心悸，氣促，不能平臥，汗出，唇紺，脈虛數(shù)或結(jié)代，為水邪上逆心肺之變。可予： (1)附子15--30g，桂枝9g，丹參15～30g，益母草30～60g，炙甘草6g，水煎服，1日l劑。 (2)萬年青根15～45g，濃煎成30～40m1，1日內(nèi)分3次服。 2．全身浮腫，尿閉，神倦欲睡，惡心嘔吐，口有尿味者，屬水濕蘊久成濁，濁邪阻閉三焦?？捎瑁? (1)附子9g，生大黃9g，黃連6g，吳茱萸3g，生姜2片，1日1劑，水煎服。 (2)附子9g，大黃9g，牡蠣60g，一見喜15g，水煎成150～200mI，保留灌腸，1日1次。 (3)玉樞丹0．6～1．5g，1日2次。 四、分證論治 1．風水泛濫 證候眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，兼有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)；偏于風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或緊。如水腫較甚，亦可見脈沉。 證候分析風邪襲表，營衛(wèi)失和，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，水液代謝失常，則見眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，小便不利，惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚；風邪兼熱，則咽喉紅腫熱痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)；若風邪兼寒，邪在肌表，衛(wèi)陽被遏，肺氣不宣，則惡寒發(fā)熱，咳喘；若腫勢較甚，陽氣內(nèi)遏，則脈沉或沉滑數(shù)，或沉緊。 治法 疏風利水。 方藥運用 (1)常用方越婢加術(shù)湯加減。藥用麻黃、羌活、防風、防己、桂枝、白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、炙甘草。 本證主要由于風邪襲表，肺失宣降，不能通調(diào)水道而成，治當疏風宣肺，通調(diào)水道為主。方中麻黃發(fā)汗解表，宣肺利水，去在表之風水，為君藥；桂枝、羌活、防風助麻黃辛溫解表之力，防己助麻黃祛風除濕之功，共為臣藥；白術(shù)健脾化濕，豬苓、茯苓、澤瀉、車前子利水滲濕，使?jié)裥皬男”愣?，為佐藥；炙甘草調(diào)和藥性，為使藥。 (2)加減風寒者，加蘇葉；風熱者，去羌活、桂枝，加生石膏、金銀花、白茅根、蘆根；若咽喉腫痛明顯者，還可加板藍根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散結(jié)解毒；若咳喘較甚者，加前胡、杏仁、葶藶子、蘇子降氣止喘；若汗出惡風，衛(wèi)陽已虛，復感外邪者，可用防己黃芪湯加滲利之品，以補氣固衛(wèi)，行水消腫；脾胃氣虛者，加大棗、甘草、太子參。 (3)臨證參考本證由風遏水阻導致水腫，故治療要疏風散邪，也要通利小便，有肺經(jīng)癥狀者還須宣暢肺氣，實為疏風、宣肺、利水之法。但疏風宜致微汗為佳，利尿也以適當為度，因汗出太多易傷及陽氣，利水太過致陰液耗損?；謴推谝乐狗磸透忻?。 2．濕毒侵淫 證候眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍，甚至潰爛，惡風發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。 證候分析 肌膚為脾肺所主，故肌膚瘡痍，濕毒未能被及時清解消散，內(nèi)歸肺脾，使脾不能運化水濕，失其轉(zhuǎn)輸，使肺不能通調(diào)水道而水液代謝失調(diào)，出現(xiàn)小便不利，眼瞼浮腫，延及全身；濕毒未解則見肌膚瘡痍，甚至潰爛；肌表被濕毒所阻，營衛(wèi)失和，故見惡風發(fā)熱；舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)，為濕毒內(nèi)蘊之象。 治法 清解利水。 方藥運用 (1)常用方麻黃連軺赤小豆湯合五味消毒飲加減。藥用赤小豆、連翹、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生麻黃、杏仁、炙甘草。 方中赤小豆解毒利水消腫為主藥；輔以連翹清熱散結(jié)，金銀花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵清熱解毒，麻黃、杏仁宣肺行水；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。 (2)加減膿毒甚者，重用蒲公英、地??；濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓；風盛而瘙癢者，加白鮮皮、赤芍；大便不通者，加大黃、芒硝。 (3)臨證參考以清解瘡毒為主，金銀花、蒲公英、地丁劑量宜重，即使水腫時瘡毒已愈僅留痕跡，也需注意清解。 3．水濕浸漬 證候起病緩慢，病程較長，全身水腫，按之沒指，以下肢為甚，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈濡緩。 證候分析 水濕之邪，浸漬肌膚，壅滯不行，以致肢體浮腫，水濕內(nèi)聚，三焦決瀆失司，膀胱氣化失常，所以小便短少；水濕日增而無出路，泛溢肌膚，所以腫勢日甚，按之沒指；水濕之邪下趨，故腫以下肢為甚；濕性粘膩，不易速化，故起病緩慢，病程較長；脾為濕困，陽氣不得舒展，則見身重、神疲、胸悶、納呆、泛惡；苔白膩，脈沉緩，亦為濕盛脾弱之象。 治法 通陽化濕利水。 方藥運用 (1)常用方五皮飲合胃苓湯加減。藥用澤瀉、桂枝、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、豬苓、茯苓皮、生姜、大棗。 方中澤瀉直達下焦腎與膀胱，利水滲濕為君藥；茯苓、豬苓、桑白皮、生姜皮淡滲利水，增強君藥利水滲濕之功，共為臣藥；桂枝助膀胱氣化，通陽化氣以行水，蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾以化濕，陳皮、大腹皮調(diào)暢氣機，行氣利水，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，補益中焦，均為佐藥；大棗又能調(diào)和諸藥，亦為使藥。 (2)加減腫甚而喘者，可加麻黃、杏仁、葶藶子；寒濕偏盛，中焦不運，脘痞腹脹者，可加厚樸、干姜、川椒目溫脾化濕，行氣寬中；衛(wèi)表陽虛，汗出怕風者，加生黃芪、防風以護衛(wèi)固表。 (3)臨證參考本證為寒濕困脾，脾陽失展，土不制水，故宜溫脾通陽，化濕利水，用藥宜溫燥，不宜寒涼，這是治療本證的關鍵。 4．濕熱壅盛 證候 遍身浮腫，皮膚繃急發(fā)亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。 證候分析 濕熱之邪壅于肌膚經(jīng)隧之間，三焦水道不利，則遍身浮腫而皮膚繃急發(fā)亮；濕熱壅滯，氣機升降失常，則胸脘痞悶；熱盛消耗津液則見煩渴，小便短赤，或大便干結(jié)；苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)，均為濕熱之征象。 治法 分利濕熱。 方藥運用 (1)常用方疏鑿飲子加減。藥用商陸、檳榔、赤小豆、川椒目、黃柏、木通、茯苓皮、大腹皮、澤瀉、生姜、炙甘草。 方中商陸通利二便，瀉下逐水，使在內(nèi)之水邪從下而奪為君藥；赤小豆、川椒目、黃柏、木通清熱利濕以消腫，茯苓皮、大腹皮、澤瀉通利小便，利水滲濕消腫，共為臣藥，其中檳榔、大腹皮又可行氣導滯，取氣行水行之意；炙甘草調(diào)和藥性，是為使藥。諸藥合用使水邪分消走泄，濕熱之邪得以清利，則腫勢自消。 (2)加減濕熱下注膀胱，傷及血絡，見尿痛、尿血等癥者，加大薊、小薊、白茅根以涼血止血；若腹?jié)M不減，大便不通，體質(zhì)尚實者，可加生大黃、黑白丑攻逐二便，或合用己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若腫勢嚴重，兼見氣粗喘滿，倚息不得臥，脈弦有力者，為水在胸中，上迫于肺，肺氣不降，宜瀉肺行水為主，可用五苓散、五皮飲等方合用葶藶大棗瀉肺湯、三子養(yǎng)親湯以瀉胸中之水；若濕熱久羈，化燥傷陰，水腫兼見口咽干燥、大便于結(jié)等津液虧耗之癥狀者，可用豬苓湯，既能滋陰，又可清利水邪。 (3)臨證參考本證腫勢嚴重，上下表里分消，單一治法難以見效。如掌握時機，短暫采用攻逐之法，多可轉(zhuǎn)機取效。用攻逐法要細心觀察病情，以防傷及正氣，必須中病即止，不可過劑。亦可攻補兼施，或攻補交替結(jié)合，以防損傷正氣。 5．氣滯水停 證候肢體或全身水腫，脅肋滿痛，脘腹痞滿，納食減少，噯氣不舒，面色、爪甲蒼白無華，小便短少，舌淡苔薄白或白滑，脈弦。 證候分析肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝氣不舒，氣機不暢，可致三焦水道不通而發(fā)為肢體或全身水腫，小便短少；肝氣郁結(jié)，則脅肋滿痛；肝木克脾土，則見脘脹痞滿，納食減少，噯氣不舒；氣滯水停，肌膚失養(yǎng)則見面色、爪甲蒼白無華；舌淡、苔薄白、脈弦為氣滯水停所致。 治法 行氣利水。 方藥運用 (1)常用方柴胡疏肝散合胃苓湯加減。藥用北柴胡、枳殼、制香附、厚樸、蘇梗、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、芍藥、川芎、炙甘草。 方中柴胡、枳殼、香附、蘇梗疏肝理氣，厚樸溫燥行氣，調(diào)暢氣機，使氣行水行；茯苓、白術(shù)健脾化濕；豬苓、澤瀉滲濕利水消腫，均為主藥；輔以川芎行氣活血，取血為氣母，和血以行氣，芍藥養(yǎng)血柔肝，條達氣機；炙甘草調(diào)和藥性為使藥。 (2)加減若脅腹脹滿較甚者，可佐入木香、陳皮、青皮、谷芽、麥芽等健脾理氣之品；氣病及血，癥見脅肋刺痛，舌有瘀點，脈細澀者，可加桃仁、紅花、地鱉蟲、丹參、郁金等活血化瘀；倦怠無力，少氣懶言，氣虛較甚者，加黨參、黃芪、黃精以益氣；口苦，小便黃為氣郁化熱，加茵陳、虎杖、黃連等清熱利濕。 ?。?）臨證參考 本證由肝失疏泄而致，故用疏肝理氣，除濕散滿之法，以氣行則水行之意。 6．氣虛水溢 證候 浮腫，尤以下肢明顯，按之凹陷，有時晨起面浮較甚，納少便溏，倦怠無力，腰背酸痛，脛膝酸軟，動則氣短，尿有余瀝，舌淡紅，舌邊常見齒痕，苔薄白，脈細弱。 證候分析氣虛則人體氣化功能減退，不能化水，開闔失司而水濕泛濫，故浮腫；水性重濁下趨，則以下肢浮腫明顯，按之凹陷，晨起陽氣初生，溫煦不足則有時見晨起面浮較甚；脾氣不足，運化失司，則納少便溏，倦怠無力；肺氣不足，動則氣短；腎氣虧損，腎精不足，不能主骨生髓，則見腰背酸痛、脛膝酸軟，開闔失司則見尿有余瀝；舌淡紅，邊常有齒痕，苔薄白，脈細弱，均為氣虛之象。 治法 補氣利水。 方藥運用 (1)常用方防己黃芪湯合參苓白術(shù)散加減。藥用生黃芪、黨參、防風、防己、炒白術(shù)、茯苓皮、生薏苡仁、山藥、車前子、杜仲、炙甘草。 方中黃芪、黨參補益元氣，化氣以行水，治病之本，故為君藥；防風、防己祛風除濕，助衛(wèi)行水，白術(shù)、山藥健脾運濕以化水，茯苓皮、生薏苡仁、車前子滲濕利水，助君藥以奏補氣利水之功，共為臣藥；杜仲補腎益精，利下焦之濕為佐藥；甘草調(diào)和藥性，為使藥。 (2)加減若脾虛氣滯者，加木香、香櫞、佛手、大腹皮；若腹水明顯，腹脹難忍，步履艱難，甚則腹大不能起床者，加大腹皮、生姜皮、陳皮、雞內(nèi)金等以運脾利水、消滯疏中；若氣分藥不效，可尋求于血分，合桃紅四物之類；若從脾治不效，亦可從肝絡瘀阻論治，重用養(yǎng)肝和絡之藥，如當歸、白芍、枸杞子、紅花、桃仁等；病程日久，脾病及腎，以腎氣不足為主者，可加濟生腎氣丸治療；心氣不足為主者，用歸脾湯或炙甘草湯加赤小豆、丹參、益母草等。 (3)臨證參考氣虛水腫，治療重在補氣，用大劑量黃芪補氣利水，同時可配防風，以防大劑量黃芪導致中焦脹滯。補氣的同時，應注意虛在何臟，辨證準確，才能提高療效；氣虛運血無力，多兼有絡脈瘀阻，加重水腫，故治療時酌加活血通絡利水之藥。 7．脾陽虛衰 證候身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白滑或白膩，脈沉緩或沉弱。 證候分析脾陽虛衰，中陽不足，氣不化水，水液趨下，以致下焦水邪泛濫，故身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復；脾虛運化失司則見脘腹脹悶，納減便溏；脾虛氣血生化乏源，肌膚失充，則見面色萎黃；陽不溫煦，則神疲肢冷；陽不化氣，則水濕不行，小便短少；舌淡苔白滑或白膩，脈沉緩或沉弱均為陽虛之象。 治法 溫陽健脾利水。 方藥運用 (1)常用方實脾飲加減。藥用炮附子、干姜、白術(shù)、桂枝、茯苓皮、椒目、車前子、大腹皮、木香、生姜、大棗、炙甘草。 方中附子溫腎以助氣化，行陰水之停滯，干姜溫脾陽以助運化，散寒水之凝結(jié)，二藥溫養(yǎng)脾腎，扶陽抑陰，共為君藥；輔以白術(shù)、茯苓、車前子健脾燥濕，滲濕利水，使水濕從小便而利，桂枝、椒目溫陽散寒，化氣行水，大腹皮、木香行氣導滯，令氣行濕化；佐以生姜、大棗益脾和中；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。 (2)加減 若濕邪內(nèi)盛，脘悶腹脹、苔厚膩者，可加蒼術(shù)、厚樸、木香以燥濕健脾，理氣消脹；若氣短聲弱，氣虛甚者，可加人參、黃芪健脾補氣；若小便短少，可加豬苓、薏苡仁、澤瀉增強滲利水濕之功；若脾胃虛弱明顯者，治當健脾化濕，以健脾為主，不宜過于分利，可用參苓白術(shù)散加減。 (3)臨證參考脾陽虛衰，脾氣亦虛，治療本證的原則，一是補脾陽，用附子、干姜、桂枝、川I椒之類；二是補益脾氣，用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥之類；三是健脾滲利，用豬苓、茯苓皮、薏苡仁、車前子之類。不可過用逐水之劑，待脾之陽氣來復，病可轉(zhuǎn)機，水腫可消。 8．腎陽衰微 證候面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或咣白，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。 證候分析 腎陽虛衰，開闔、氣化失司，陰盛于下，水濕潴留難去，而致水腫遷延日久，面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起；腎陽虛衰，則腰部冷痛酸重；腎陽為一身陽氣之本，腎陽不足，心陽亦虧則見心悸、氣促；陽虛不能溫煦形體，則四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或咣白；。腎陽不足，膀胱開闔不利則見尿少或尿量增多；舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力亦為陽虛水盛之候。 治法 溫腎利水。 方藥運用 (1)常用方濟生腎氣丸合真武湯加減。藥用熟附片、鹿角片、巴戟天、仙靈脾、熟地黃、山藥、山茱萸、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、桂枝。 方中附子大辛大熱，溫腎助陽，化氣行水，兼暖脾土，以溫運制水，為君藥；鹿角片、巴戟天、仙靈脾溫運腎陽，助君藥峻補命門之火，共為臣藥；熟地黃、山藥、山萸肉補益腎陰，以取陰中求陽，則生化無窮之意，茯苓、澤瀉、車前子利水滲濕，使水濕從小便而出，白術(shù)健脾燥濕以利水，桂枝助膀胱化氣行水，共為佐藥。 (2)加減小便清長量多者，去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂溫固下元；心悸、唇紺、脈虛數(shù)或結(jié)代者，重用附子、桂枝，加炙甘草、丹參以溫陽化瘀；若見喘促，汗出、脈虛浮而數(shù)者，可加人參、蛤蚧、五味子、煅牡蠣，或吞服黑錫丹以防喘脫；若病程纏綿，復感外邪，癥見發(fā)熱惡寒，腫勢增劇，小便短少，以越婢湯為主，酌加黨參、菟絲子等補氣溫腎之藥；病至后期，如水腫反復發(fā)作，精神疲憊，腰酸遺精，口咽干燥，五心煩熱，舌紅，脈細弱者，用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子；若兼有頭暈頭痛，心悸失眠者，可用左歸丸加重鎮(zhèn)潛陽之品，如龍骨、牡蠣、珍珠母、鱉甲等；若見神倦欲睡，泛惡，甚至口有尿味者，宜炮附子合大黃、吳茱萸、黃連、茯苓、陳皮、竹茹、代赭石、六月雪等。 (3)臨證參考本證為陰水重證，陽虛陰盛，本虛而標實，故治療重在溫陽，主藥為附子，劑量宜重，可用30～60g，但用時須久煎，以去其毒性而存溫陽之效，見效即可減量，且需與補腎藥同用。同時還須適當配伍補陰之品，可陰中求陽，并可防陽旺之偏。 陽虛水腫，反復不愈，正氣日衰，復感外邪，則兼風水之證，可急則治標，暫按風水論治，但因?qū)俦咎摌藢嵵C，故治療時要顧及正氣虛衰的本質(zhì)，需扶正祛邪，不可過用表藥，可酌加健脾溫腎之品。臨床以脾腎陽虛水腫多見，可溫補脾腎，利水消腫，治療時要注意區(qū)別脾、腎的輕重主次，有所側(cè)重地進行治療。 9．氣陰兩虛 證候 浮腫日久，氣短乏力，納少腹脹，手足心熱，口干咽燥，頭目眩暈，舌紅少苔或舌淡而邊有齒痕，脈細數(shù)或細弱。 證候分析 氣虛則機體氣化功能減弱，無以化水，運水無力，陰虛則無以化氣，氣虛更甚，則水液停聚，發(fā)為水腫，日久不消；氣短乏力，納少腹脹，舌淡，邊有齒痕，脈弱為氣虛之征；手足心熱，口干咽燥，頭目眩暈，舌紅少苔，脈細數(shù)為陰虛之象。 治法益氣養(yǎng)陰利水。 方藥運用 (1)常用方 防己黃芪湯合六味地黃丸加減。藥用生黃芪、生熟地、太子參、山藥、枸杞子、山萸肉、紫河車、二至丸、防己、茯苓皮、生薏苡仁、續(xù)斷、車前子、蘆根、白茅根。 方中黃芪鼓動陽氣，疏其壅滯，補益肺氣，使肺能通調(diào)水道，生熟地黃補腎填精，大補腎陰，二藥合用氣陰雙補，故為君藥；太子參助黃芪益氣健脾，山藥、枸杞子、山萸肉、二至丸、紫河車助生熟地補益腎陰之功，共為臣藥；茯苓皮、生薏苡仁、車前子淡滲利水消腫，防己祛風行水，配黃芪疏散在表之水濕，白茅根、蘆根清熱生津利水，續(xù)斷溫陽補腎，有陽中求陰之意，共為佐藥。 (2)加減陰虛尿少者，加沙參、麥冬；氣虛偏重者，重用黃芪，并加黨參、白術(shù)；精氣虧虛較甚者，加何首烏、天冬、阿膠等。 (3)臨證參考本證氣虛陰虛，水濕逗留，補氣藥重用生黃芪、太子參；滋陰藥不用大劑厚味，以滋陰而不戀邪為宜；利水時要防傷陰。平補氣陰藥長期服用，氣陰得復，腫自消退。 10．瘀血阻絡 證候 浮腫日久，面唇、膚色晦滯黧黑，腹部青筋暴露，婦女經(jīng)色黯紅有紫塊，經(jīng)少經(jīng)閉，或腫勢嚴重，舌紫黯或見瘀點，脈澀。 證候分析 久病入絡，絡脈瘀阻，水道不通，水滲肌膚則浮腫日久不消，或腫勢嚴重；面唇、膚色晦滯黧黑，腹部青筋暴露，婦女經(jīng)色黯紅有紫塊，均為瘀血內(nèi)阻之象；瘀血不去，新血不生，日久血虧則經(jīng)少經(jīng)閉；舌紫黯或有瘀點，脈澀，亦為瘀血所致。 治法 活血通絡利水。 方藥運用 (1)常用方桃紅四物湯合血府逐瘀湯加減。藥用桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、丹參、赤小豆、生黃芪、黨參、牛膝、益母草、馬鞭草、澤蘭。 方中桃仁、紅花活血化瘀通絡，川芎、當歸、赤芍、丹參養(yǎng)血活血通絡，共為主藥；輔以赤小豆健脾利水通絡，生黃芪、黨參健脾益氣通絡，牛膝補肝腎，引血下行以利水濕，益母草、馬鞭草、澤蘭活血祛瘀，利水消腫通絡。 (2)加減氣滯者，加延胡索、郁金；陽不足者，加仙靈脾、紫河車、白術(shù)；水腫明顯者，加連皮茯苓、薏苡仁、車前子；瘀血不去者，加參三七及土鱉蟲、蜈蚣、全蝎、地龍等蟲類藥以搜剔經(jīng)絡之瘀血。 (3)臨證參考本證水腫，瘀血不去，則水腫不退。因氣行則血行，氣滯則血瘀，故需配補氣行氣之品以助化瘀。又瘀血不去，新血不生，故常伍養(yǎng)血活血之藥。 水腫用的方劑 A 陽水風水泛濫證：眼臉浮腫，繼則全身浮腫。來勢迅速。多見惡風、發(fā)熱、肢節(jié)酸楚。小便不利。咽喉腫痛、舌紅、脈滑數(shù)。惡寒咳喘、舌苔薄白、脈浮滑或緊。脈沉（腫較甚時）、滑數(shù)或緊。越婢湯加減；麻黃18克 石膏55克 生姜9克 甘草6克 紅棗12枚 1.惡風加炮附子3克 2.注意：石膏55克更效。 風水證加減： 1.腫甚身重，為濕邪重，加蒼術(shù)燥濕。 2.頭面鴰腫，或咳喘為肺氣郁滯，加浮萍、杏仁以加重宣肺行水之力。 3.一身悉腫、小便不利，加茯苓、澤瀉利水。 4.煩渴熱而少尿，為熱閉水道，加鮮白茅根清熱利尿。 5.惡寒身楚，為寒邪偏重，加蘇葉、防風、桂枝等一、二味以辛溫散解。 6.咽喉腫痛，為風熱上搏，加板藍根 、桔梗、連翹清熱利咽。 7.惡風汗多，為表虛失固，加白術(shù)（越婢加術(shù)湯），散精輸肺，固表止汗，使麻、膏得宣通水道之效。 8.甚者再加附子，助白術(shù)逐水祛濕。 風水泛濫 眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，兼有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)；偏于風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或緊。如水腫較甚，亦可見脈沉。越婢加術(shù)湯加減；麻黃18克羌活9克防風9克防己10克桂枝6克白術(shù)12克豬苓9克茯苓9克澤瀉9克、車前子9克、炙甘草6克 1.惡風加炮附子3克 加減 1. 風寒者，加蘇葉； 2. 風熱者，去羌活、桂枝，加生石膏、金銀花、白茅根、蘆根； 3. 若咽喉腫痛明顯者，還可加板藍根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散結(jié)解毒； 4. 若咳喘較甚者，加前胡、杏仁、葶藶子、蘇子降氣止喘； 5. 若汗出惡風，衛(wèi)陽已虛，復感外邪者，可用防已黃芪湯加滲利之品，以補氣固衛(wèi)，行水消腫； 6. 脾胃氣虛者，加大棗、甘草、太子參。 衛(wèi)陽已虛，汗多，惡風，無熱，改用補虛固表、微佐行水法，防已黃芪湯；防已12克 炙甘草6克 白術(shù)9克 黃芪15克 1.如果兼氣喘加麻黃6克 2.如果兼胃中不和的，加入白芍3.6克 3.如果兼有氣上沖的，加桂枝3.6克 4.如果兼下有陳寒的，加細辛3克 5.水濕偏盛，腰膝腫者，宜加茯苓、澤瀉以利水退腫。 衛(wèi)陽不行，四肢腫，聶聶動，水在皮膚中，擬溫陽助衛(wèi)，行水消腫，防已茯苓湯；防已9克 黃芪9克 桂枝9克 茯苓18克 甘草6克 1.惡風加炮附子3克 2.若脾虛重者，加黨參以益氣健脾； 3.腎陽虛者，加附子、仙靈脾等溫壯腎陽； 4.水濕較重者，加澤瀉、茯苓以增強利水滲濕之功。 二.瘡毒內(nèi)歸證：身患瘡?痍，或咽喉腫痛潰爛?；蛞蛳丛?，擦藥不當。眼臉浮腫，延及全身。小便不利。惡風發(fā)熱。脈浮數(shù)、滑數(shù)。苔薄黃、舌紅。有表證未解敗毒散；羌活5克 柴胡5克 前胡5克 獨活5克 枳殼5克 茯苓5克 荊芥5克 防風5克 桔更5克 川芎5克 甘草3克水腫加減： 1. 膿腫毒甚，重用清熱解毒諸藥。 2. 表證未除，重用散風解毒諸藥。 3. 糜爛，加苦參、土茯苓利濕解毒。 4. 搔癢，加白鮮皮、地膚子、蟬衣疏風止癢。 5. 血熱腫毒，加丹皮、赤芍涼血解毒。 6.大便不通，加大黃，芒硝通府泄?jié)帷?水腫毒甚赤小豆湯；赤小豆 當歸 商陸 澤瀉 連翹仁 赤芍 漢防已 木豬苓 桑白皮 澤瀉 生姜水腫加減： 1. 膿腫毒甚，重用清熱解毒諸藥。 2. 表證未除，重用散風解毒諸藥。 3. 糜爛，加苦參、土茯苓利濕解毒。 4. 搔癢，加白鮮皮、地膚子、蟬衣疏風止癢。 5. 血熱腫毒，加丹皮、赤芍涼血解毒。 6.大便不通，加大黃，芒硝通府泄?jié)帷?有熱毒證五味消毒飲；金銀花20克 野菊花15克 蒲公英15克 紫花地丁15克 紫背天葵子15克 1.熱毒重者，加連翹、黃連、半枝蓮。 2.血熱毒盛 者，加牡丹皮、生地黃、赤芍等。 3.腫甚者，加防風、蟬蛻等。 4.膿成不潰根深或潰而不易出者，加皂角刺。 5.若用于乳癰、局部紅腫熱痛者，可加瓜蔞皮、貝母、青皮等。 6.用于急性腎炎，浮腫發(fā)熱者，可加白茅根、玉米須。 水腫加減： 1. 膿腫毒甚，重用清熱解毒諸藥。 2. 表證未除，重用散風解毒諸藥。 3. 糜爛，加苦參、土茯苓利濕解毒。 4. 搔癢，加白鮮皮、地膚子、蟬衣疏風止癢。 5. 血熱腫毒，加丹皮、赤芍涼血解毒。 6.大便不通，加大黃，芒硝通府泄?jié)帷?外寒里熱麻黃連軺赤小豆湯；麻黃6克 連翹6克 杏仁7克 赤小豆24克 紅棗12枚 茵陳24克 生姜片6克 炙甘草6克 水腫加減： 1. 膿腫毒甚，重用清熱解毒諸藥。 2. 表證未除，重用散風解毒諸藥。 3. 糜爛，加苦參、土茯苓利濕解毒。 4. 搔癢，加白鮮皮、地膚子、蟬衣疏風止癢。 5. 血熱腫毒，加丹皮、赤芍涼血解毒。 6.大便不通，加大黃，芒硝通府泄?jié)帷?濕毒侵淫，眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍，甚至潰爛，惡風發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。麻黃連軺赤小豆湯合五味消毒飲加減；赤小豆24克、連翹6克、金銀花20克、野菊花15克、蒲公英15克、紫花地丁15克、 紫背天葵15克、生麻黃6克、杏仁7克 、炙甘草6克 1.熱毒重者，加連翹、黃連、半枝蓮。 2.血熱毒盛 者，加牡丹皮、生地黃、赤芍等。 3.腫甚者，加防風、蟬蛻等。 4.膿成不潰根深或潰而不易出者，加皂角刺。 5.若用于乳癰、局部紅腫熱痛者，可加瓜蔞皮、貝母、青皮等。 6.用于急性腎炎，浮腫發(fā)熱者，可加白茅根、玉米須。加減： 1. 膿毒甚者，重用蒲公英、地?。?2. 濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓； 3. 風盛而瘙癢者，加白鮮皮、赤芍； 4. 大便不通者，加大黃、芒硝。 偏重濕熱下注，煩渴。舌赤、溲短赤澀脅痛、口苦 、腫癢、婦人帶下臭穢，龍膽瀉肝湯；酒龍膽草6克 梔子9克炒黃芩9克 澤瀉12克木通9克車前子9克當歸3克酒生地黃9克柴胡6克 生甘草6克 1.若肝膽實火較盛，可去木通、車前子，加黃連。 2.若濕盛熱輕者，可去黃芩、生地黃，加滑石、薏苡仁。 3.若玉莖生瘡，或便毒懸癰，以及陰囊腫痛紅熱者，可去柴胡，加連翹、黃連、大黃。 4.肝經(jīng)濕熱，帶下色紅者，可加蓮須、赤芍。 5.肝火上炎致頭痛眩暈，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑葉。 6.木火刑金，見咳血者，可加丹皮、側(cè)柏葉。。 全身水腫。小便短少。身腫按之沒指。身重神疲。胸悶、納呆、泛惡。苔白膩、脈緩。起病緩慢、病程較長?；蛴芯镁颖皾?，水中作業(yè)，沖犯霧露。五苓散；豬苓9克、澤瀉15克 白術(shù)9克 茯苓9克 桂枝6克水腫加減： 1. 腫甚而喘，兼見惡風發(fā)熱，加麻黃、杏仁、葶藶子，宣肺泄水平喘。 2. 面腫、胸滿、不得臥，加蘇子、葶藶子降氣行水。 3. 以氣滯喘郁為主可用蘇子降氣湯。 4. 下肢多腫，身重腰酸無力，痞悶納呆，用除濕湯加大腹皮、木瓜。 胃苓湯；豬苓2.3克 澤瀉3.8克 白術(shù)2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 蒼術(shù)（泔浸）3克 姜厚樸1.5克 陳皮1.5克 炙甘草1.5克 生姜6克（包） 紅棗3枚（包）水腫加減： 1. 腫甚而喘，兼見惡風發(fā)熱，加麻黃、杏仁、葶藶子，宣肺泄水平喘。 2. 面腫、胸滿、不得臥，加蘇子、葶藶子降氣行水。 3. 以氣滯喘郁為主可用蘇子降氣湯。 4. 下肢多腫，身重腰酸無力，痞悶納呆，用除濕湯加大腹皮、木瓜。 五皮飲；陳皮5克 茯苓皮5克 姜皮5克 桑白皮5克 大腹皮5克 1.若腰以上腫甚，兼有風邪者，加防風、羌活、蘇葉，以散風祛濕； 2.腰以下腫甚，小便短少，常與五苓散合用，以增強利水之功； 3.偏寒者，加附子、干姜，以溫陽利水； 4.偏熱者，加滑石、木通、以利水清熱； 5.妊娠水腫，加白術(shù)，以健脾利濕而安胎 6.腹中脹滿，加萊菔子、厚樸、麥芽以消滯行氣； 7.正氣不足，脾虛體弱，加黨參、白術(shù)以補氣健脾。 水腫加減： 1. 腫甚而喘，兼見惡風發(fā)熱，加麻黃、杏仁、葶藶子，宣肺泄水平喘。 2. 面腫、胸滿、不得臥，加蘇子、葶藶子降氣行水。 3. 以氣滯喘郁為主可用蘇子降氣湯。 4. 下肢多腫，身重腰酸無力，痞悶納呆，用除濕湯加大腹皮、木瓜。 水濕浸漬 起病緩慢，病程較長，全身水腫，按之沒指，以下肢為甚小便短少，身體困重，胸悶納呆泛惡苔白膩，脈濡緩五苓散合胃苓湯加減；澤瀉3.8克 、桂枝1.5克、蒼術(shù)（泔浸）3克、白術(shù)2.3克、陳皮1.5克、桑白皮3克、生姜皮3克、 大腹皮5克、豬苓2.3克 、茯苓皮2.3克 、生姜6克（包）、大棗3枚（包）加減： 1. 腫甚而喘者，可加麻黃、杏仁、葶藶子； 2. 寒濕偏盛，中焦不運，脘痞腹脹者，可加厚樸、干姜、川椒目溫脾化濕，行氣寬中； 3. 衛(wèi)表陽虛，汗出怕風者，加生黃芪、防風以護衛(wèi)固表。 水濕浸漬，五皮飲+胃苓湯；桑白皮30,陳皮25,大腹皮30,茯苓皮25,生姜20,白術(shù)20,厚樸20,豬苓25,澤瀉25,肉桂20, 濕熱壅盛：疏鑿飲子 若腹?jié)M不減，大便不通者+己椒藶黃丸，組成：防己12g 椒目5 g葶藶子(炒)10 g大黃10g 水去脾虛，腫勢少退，伴見腹?jié)M不食吐水，外臺茯苓飲；茯苓9克人參9克 白術(shù)9克 枳實6克 橘皮7.5克 生姜12克 脾陽虛水逆，兼見胸脅支滿目眩，心悸氣促，吐清痰涎，苓桂術(shù)甘湯；茯苓12克 桂枝9克 白術(shù)6克 炙甘草6克 1.如眩暈甚者，加澤瀉，利水消飲邪； 2.咳嗽嘔吐稀涎者，加半夏、陳皮，以燥濕化痰； 3.干嘔，巔頂疼痛，肝胃陰寒水氣上逆者，加吳茱萸，以溫中暖肝，開郁止痛； 4.身瞤動而水氣上泛，加附子，以溫散水氣； 5.脾氣虛弱者，加黨參、黃芪以益氣健脾。 濕熱壅結(jié)證：遍身浮腫、皮膚繃急光亮。胸脘痞悶。煩熱口渴、（或面赤發(fā)熱）、不引飲。小便短赤不利。大便干結(jié)或溏而不爽。苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。疏鑿飲子；澤瀉12克 炒赤小豆15克 商陸6克 羌活9克 大腹皮15克 椒目9克 木通12克 秦艽9克 檳榔9克 茯苓皮30克 (各等分也可) 水腫加減： 1. 用上方后腹?jié)M不減，大便不通，加防已，葶藶子、大黃增強攻逐之效。 2. 尿痛尿血，加大小薊、白茅根以涼血止血。加減： 1.濕熱下注膀胱，傷及血絡，見尿痛、尿血等癥者，加大薊、小薊、白茅根以涼血止血； 2.若腹?jié)M不減，大便不通，體質(zhì)尚實者，可加生大黃、黑白丑攻逐二便， 3.或合用己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄； 4.若腫勢嚴重，兼見氣粗喘滿，倚息不得臥，脈弦有力者，為水在胸中，上迫于肺， 5.肺氣不降，宜瀉肺行水為主，可用五苓散、五皮飲等方合用葶藶大棗瀉肺湯、三子養(yǎng)親湯以瀉胸中之水；. 6.若濕熱久羈，化燥傷陰，水腫兼見口咽干燥、大便于結(jié)等津液虧耗之癥狀者，可用豬苓湯，既能滋陰，又可清利水邪。 水濁上逆胸中。腫勢嚴重，兼見氣粗喘滿，倚息不得臥，脈弦有力，葶藶大棗瀉肺湯加減；葶藶子10克（包紅棗12枚（包）杏仁6克木通6克防已9克豬苓9克澤瀉15克白術(shù)9克茯苓9克桂枝6克 濕郁化火，肝膽熱壅。兼見頭暈頭痛、口苦、目赤、溲赤短澀、脈弦數(shù)，龍膽瀉肝湯；酒龍膽草6克 梔子9克 炒黃芩9克 澤瀉12克 木通9克 車前子9克 當歸3克 酒生地黃9克 柴胡6克 生甘草6克 1.若肝膽實火較盛，可去木通、車前子，加黃連。 2.若濕盛熱輕者，可去黃芩、生地黃，加滑石、薏苡仁。 3.若玉莖生瘡，或便毒懸癰，以及陰囊腫痛紅熱者，可去柴胡，加連翹、黃連、大黃。 4.肝經(jīng)濕熱，帶下色紅者，可加蓮須、赤芍。 5.肝火上炎致頭痛眩暈，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑葉。 6.木火刑金，見咳血者，可加丹皮、側(cè)柏葉。 B 陰水 脾不制水證：身腫，多腰以下為甚。按之凹陷不起。脘悶食減，腹脹便溏。面色不華，神倦肢冷。小便短少。苔白膩，或白滑，脈沉緩或沉弱。 1實脾散；姜厚樸3克 白術(shù)3克木瓜3克木香3克草果仁3克大腹子3克 炮附子3克 白茯苓3克 干姜3克 炙甘草1.5克 1.若兼有氣短乏力，怠惰，懶言者，加黃芪、黨參等以補氣； 2.尿少腫盛者，加澤瀉、豬苓以加強小便之功； 3.脘腹脹甚，加陳皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈陽性，去甘草，加用鹿蹄草和芡實； 5.心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龍骨、磁石； 6.肝區(qū)脹痛，可加用青皮、三棱、莪術(shù)； 7.大便溏瀉者，應將大腹子改用大腹皮； 8.大便秘結(jié)者，可加牽牛子以通利二便。 加減法； 1. 氣短聲怯，加人參、黃芪，或再少加升麻益氣補中，清升則濁陰自降。 2. 小便短少，加桂枝、澤瀉，化氣行水。 脾陽虛衰，身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白滑或白膩，脈沉緩或沉弱。 2實脾散加減；炮附子3克干姜3克白術(shù)3克桂枝3克茯苓皮3克椒目3克車前子3克、大腹皮3克、木香3克、炙甘草1.5克 1.若兼有氣短乏力，怠惰，懶言者，加黃芪、黨參等以補氣； 2.尿少腫盛者，加澤瀉、豬苓以加強小便之功； 3.脘腹脹甚，加陳皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈陽性，去甘草，加用鹿蹄草和芡實； 5.心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龍骨、磁石； 6.肝區(qū)脹痛，可加用青皮、三棱、莪術(shù)； 7.大便溏瀉者，應將大腹子改用大腹皮； 8.大便秘結(jié)者，可加牽牛子以通利二便。 加減： 1. 若濕邪內(nèi)盛，脘悶腹脹、苔厚膩者，可加蒼術(shù)、厚樸、木香以燥濕健脾，理氣消脹； 2. 若氣短聲弱，氣虛甚者，可加人參、黃芪健脾補氣； 3. 若小便短少，可加豬苓、薏苡仁、澤瀉增強滲利水濕之功； 4. 若脾胃虛弱明顯者，治當健脾化濕，以健脾為主，不宜過于分利，可用參苓白術(shù)散加減。 氣虛水溢 浮腫，尤以下肢明顯，按之凹陷，有時晨起面浮較甚，納少便溏，倦怠無力，腰背酸痛，脛膝酸軟，動則氣短，尿有余瀝，舌淡紅，舌邊常見齒痕，苔薄白，脈細弱。 3防已黃芪湯合參苓白術(shù)散加減；生黃芪15克、生熟地各9克、太子參9克山藥9克克、枸杞子9克、山萸肉9克、紫河車9克 女貞子9克 旱蓮草9克、防己12克 、茯苓皮9克、生薏苡仁9克、續(xù)斷9克、車前子9克、蘆根18克、白茅根9克 1.如果兼氣喘加麻黃6克 2.如果兼胃中不和的，加入白芍3.6克 3.如果兼有氣上沖的，加桂枝3.6克 4.如果兼下有陳寒的，加細辛3克 5.水濕偏盛，腰膝腫者，宜加茯苓、澤瀉以利水退腫。 加減： 1. 陰虛尿少者，加沙參、麥冬； 2. 氣虛偏重者，重用黃芪，并加黨參、白術(shù)； 3. 精氣虧虛較甚者，加何首烏、天冬、阿膠等。 水退、脾虛未復。淡滲之后，水腫見消，胃中脹滿不食，原法酌減滲利之品， 4五味異功散；人參6克(焗服) 白術(shù)6克 茯苓6克 炙甘草3克 陳皮5克 生姜5片 紅棗2枚 氣虛水溢 浮腫，尤以下肢明顯，按之凹陷，有時晨起面浮較甚，納少便溏，倦怠無力，腰背酸痛，脛膝酸軟，動則氣短，尿有余瀝，舌淡紅，舌邊常見齒痕，苔薄白，脈細弱。 5防已黃芪湯合參苓白術(shù)散加減；生黃芪15克、黨參9克 、防風9克、防己12克、炒白術(shù)9克 、茯苓皮9克、生薏苡仁9克、 山藥6克、車前子9克、杜仲9克、炙甘草6克 1.如果兼氣喘加麻黃6克 2.如果兼胃中不和的，加入白芍3.6克 3.如果兼有氣上沖的，加桂枝3.6克 4.如果兼下有陳寒的，加細辛3克 5.水濕偏盛，腰膝腫者，宜加茯苓、澤瀉以利水退腫。 加減： 1. 若脾虛氣滯者，加木香、香櫞、佛手、大腹皮； 2. 若腹水明顯，腹脹難忍，步履艱難，甚則腹大不能起床者，加大腹皮生姜皮陳皮、雞內(nèi)金等以運脾利水、消滯疏中； 3. 若氣分藥不效，可尋求于血分，合桃紅四物之類； 4. 若從脾治不效，亦可從肝絡瘀阻論治，重用養(yǎng)肝和絡之藥，如當歸、白芍、枸杞子、紅花、桃仁等； 9. 病程日久，脾病及腎，以腎氣不足為主者，可加濟生腎氣丸治療； 10. 心氣不足為主者，用歸脾湯或炙甘草湯加赤小豆、丹參、益母草等。 腎虛水泛證：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起。心悸氣短。腰痛酸重。尿量減少，或反多尿。四肢厥冷，怯寒神疲。面色灰滯、蒼白。舌質(zhì)胖淡、或有齒痕、苔白，脈沉遲無力。 6真武湯加減；茯苓9克 芍藥9克 生姜9克 白術(shù)6克 炮附子9克 1.咳嗽者，為水氣上犯于肺，故加細辛、干姜以溫肺化飲，加五味子以斂肺止咳； 2.小便利者，去茯苓，恐過利傷腎； 3.若脾陽虛甚而下利者，去白芍之酸寒，加干姜以溫運脾陽； 4.若嘔者，為水停于胃，病非在下焦，故去附子，加重生姜，以溫胃散水而止嘔。 水腫加減： 1. 小便不利，水腫較甚，口渴，加五苓散，加強通陽利水之效。 2. 神疲肢冷，上述虛寒癥狀加重，加胡蘆巴、巴戟天、肉桂以溫腎壯陽以助氣化。 3. 咳喘面浮、汗多，不能平臥，加黨參、蛤蚧、五味子、山茱萸、煅牡蠣、黑錫丹，納氣防脫。 4. 心悸唇舌紫紺，脈虛數(shù)，加肉桂、炙甘草，加重附子劑量，溫陽化水；加丹參、紅花溫通化瘀。 5. 神昏欲寐，溲閉，泛惡，甚至口泛尿臭或兼頭痛煩燥，加大黃、半夏、黃連，通府泄?jié)峤的婢瘛?腎陽衰微 面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或咣白，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。 7濟生腎氣丸合真武湯加減；熟附片6克、鹿角片9克、巴戟天9克、仙靈脾9克、熟地黃12克、山藥3克山茱萸3克、白術(shù)6克 茯苓9克、澤瀉9克、車前子3克、桂枝3克（粉服焗）加減： 1. 小便清長量多者，去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂溫固下元； 2. 心悸、唇紺、脈虛數(shù)或結(jié)代者，重用附子、桂枝，加炙甘草、丹參以溫陽化瘀； 3. 若見喘促，汗出、脈虛浮而數(shù)者，可加人參、蛤蚧、五味子、煅牡蠣，或吞服黑錫丹以防喘脫； 4. 若病程纏綿，復感外邪，癥見發(fā)熱惡寒，腫勢增劇，小便短少，以越婢湯為主，酌加黨參、菟絲子等補氣溫腎之藥； 5. 病至后期，如水腫反復發(fā)作，精神疲憊，腰酸遺精，口咽干燥，五心煩熱，舌紅，脈細弱者，用左歸丸加澤瀉、茯苓、 冬葵子； 6. 若兼有頭暈頭痛，心悸失眠者，可用左歸丸加重鎮(zhèn)潛陽之品，如龍骨、牡蠣、珍珠母、鱉甲等； 7. 若見神倦欲睡，泛惡，甚至口有尿味者，宜炮附子合大黃、吳茱萸、黃連、茯苓、陳皮、竹茹、代赭石、六月雪等。 腎不化氣證：水腫久留不退、反復發(fā)作。下肢較腫、身半以下常有冷感。小便不利、或尿多色清（夜尿多）。腰酸膝軟。脈虛弱?；虬橐娚衿ｓw倦、頭暈耳鳴、腰痛遺精、陽萎早泄、牙齦出血。 8金匱腎氣丸；山萸肉12克 山藥12克 熟地24克 丹皮9克 澤瀉9克 茯苓9克 肉桂3克（焗服） 炮附子3克（先煎） 1.畏寒肢冷者，可將桂枝改為肉桂，并加重桂、附之量，以增強溫補腎陽之力； 2.若用于陽痿，尚需加淫羊藿、補骨脂、巴戟天等以助壯陽起痿之力； 3.痰飲咳喘者，加干姜、細辛、半夏等以溫肺化飲。 4.下肢腫甚，小便不利，加牛膝、車前子，利腎泄?jié)帷?水腫少退，腎精未復證：水 腫較退，肌膚不澤、語音低怯、面色不華、溲功多功少，溫腎固攝、填補精氣。無比山藥丸；山藥6克 肉蓯蓉12克 五味子18克 菟絲子9克 杜仲9克 牛膝9克 澤瀉3克 干地黃3克 山茱萸3克 茯神（一作茯苓）3克 巴戟天3克 赤石脂3克 1.尿血加阿膠、仙鶴草、小薊、旱蓮草、三七等止血藥。 2.尿血也加仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。 3.尿血反復不止，可再加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血。 4.腎陽虧虛較甚，腰脊酸痛，畏寒神祛者，可加鹿角粉、狗脊溫補腎與督脈 陰精傷損證：兼見面色潮紅、頭暈頭痛、心悸不寐、腰酸遺泄、精氣疲憊、咽干口燥、五心煩熱、大便燥、喘嗽有痰、 9六味地黃丸；山萸肉6克山藥6克熟地12克丹皮4.5克 澤瀉4.5克麥冬6克 五味子6克 牛膝6克 車前子5克 茯苓4.5克 1.陰虛而火盛者，加知母、玄參、黃柏等以加強清熱降火之功； 2.兼納差腹脹者，加焦白術(shù)、砂仁、陳皮等以防滯氣礙脾。 瘀血阻絡、營衛(wèi)不利證。水腫久稽、面色黯滯、舌紫不活，或皮肉有赤縷血痕，婦人經(jīng)閉、脈沉澀， 10腎氣丸；山萸肉12克 山藥12克 生地24克 丹皮9克澤瀉9克茯苓9克赤芍9克紅花9克 肉桂3克（焗服） 炮附子3克（先煎 1.畏寒肢冷者，可將桂枝改為肉桂，并加重桂、附之量，以增強溫補腎陽之力； 2.若用于陽痿，尚需加淫羊藿、補骨脂、巴戟天等以助壯陽起痿之力； 3.痰飲咳喘者，加干姜、細辛、半夏等以溫肺化飲。 11腎氣丸合四物湯；山萸肉6克 山藥6克 生地12克 丹皮6克 澤瀉6克 茯苓6克 紅花6克 赤芍6克 當歸6克 川芎3克 白芍6克 肉桂1.5克（焗服） 炮附子1.5克（先煎） 1.畏寒肢冷者，可將桂枝改為肉桂，并加重桂、附之量，以增強溫補腎陽之力； 2.若用于陽痿，尚需加淫羊藿、補骨脂、巴戟天等以助壯陽起痿之力； 3.痰飲咳喘者，加干姜、細辛、半夏等以溫肺化飲。 濁阻陽明、和降受擾（多由濕熱蘊結(jié)壅塞，及通降受阻發(fā)展而來）癥見惡心泛惡、吐清涎、甚至二便閉，嗜睡不食、神昏，舌苔膩濁、脈細數(shù)。 12溫膽湯；半夏6克 陳皮15克 茯苓4.5克 炙甘草3克 竹茹6克 枳實6克 蒼術(shù)6克 代赭石6克 生姜15克 紅棗1枚 1.若心中煩熱者，加黃連、麥冬以清熱除煩； 2.口燥舌干者，去半夏，加麥冬、天花粉以潤燥生津； 3.癲癇抽搐，可加膽星、鉤藤、全蝎以熄風止痙。 4.便閉加大黃。 .病情加重、氣血耗損、精神失守，宜救本培元， 13大補元煎；人參15克 山藥9克 杜仲9克 熟地黃9克 當歸9克 枸杞子9克 山茱萸9克 炙甘草6克 1. 陰虛甚者，加龜板、鱉甲、旱蓮草。 2. 陽虛明顯，可加巴戟天、肉蓯蓉。 3. 納差，加神曲、砂仁、谷芽等。 4. 水腫證：若元陽不足者，加附子、肉桂、炮姜之類。 水凌心肺、陽氣衰微證：（多由陽虛水泛，發(fā)展而來）癥見心悸、氣短促、咳喘清涎，顫振。 14真武湯；茯苓9克 芍藥9克 生姜9克 白術(shù)6克 炮附子9克 1.咳嗽者，為水氣上犯于肺，故加細辛、干姜以溫肺化飲，加五味子以斂肺止咳； 2.小便利者，去茯苓，恐過利傷腎； 3.若脾陽虛甚而下利者，去白芍之酸寒，加干姜以溫運脾陽； 4.若嘔者，為水停于胃，病非在下焦，故去附子，加重生姜，以溫胃散水而止嘔。 15黑錫丹；黑錫9克（另包） 硫磺9克（另包） 胡蘆巴1.5克 沉香1.5克 熟附子1.5克 肉桂1.5克 茴香3克 破故紙3克 肉蓯蓉3克 金鈴子3克（去核） 木香3克 虛風擾動、神明不守證：（多由腎精內(nèi)竭，以致脈絡失養(yǎng)，發(fā)展而來）癥見筋惕肉瘈、步履飄搖、頭暈神昏。 16羚羊鉤藤湯;羚羊角4.5克（刨細絲，先30分鐘） 霜桑葉6克 川貝12克（去心） 鮮生地15克 雙鉤藤9克（后下） 滁菊花9克（后下） 茯神木9克 生白芍9克 生甘草2.4克 淡竹茹15克（先煎） 1.氣分熱盛而見壯熱汗多、渴欲冷飲者，加石膏、知母等以清氣分之熱； 2.營血分熱盛而見肌膚發(fā)斑、舌質(zhì)紅或降者，加水牛角、丹皮、紫草等以清營涼血； 3.兼腑實便秘者，加大黃、芒硝以通腑泄熱； 4.兼邪閉心包、神志昏迷者，加紫雪或安宮牛黃丸以涼開止痙； 5.抽搐不易止息者，加全蝎、僵蠶、蜈蚣等以熄風止痙； 7.高熱不退，津傷較甚者，加玄參、天冬、麥冬等以滋補津液。 8.若無羚羊角，可用山羊角或珍珠母替代，但用量宜大。 五、其它療法 1．中成藥 (1)人參健脾丸(旭日牌，北京同仁堂制藥廠)：每次1丸，每日2次。適用于脾胃虛弱型水腫者。 (2)金匱腎氣丸(同仁堂牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服69。每日2次。適用于腎陽不足型水腫者。 (3)六味地黃丸(同仁堂牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服69，每日2次。適用于腎陰不足型水腫者。 2．單驗方 陽水水盛時酌情逐水，可選用： (1)控涎丹：胸水明顯，已用各種方法治療仍頑固不消者，可小劑量服用控涎丹，用時劑量由小到大，每日用量1．5～4．5g，晨起空腹頓服，用淡姜湯或溫開水送下。一般連續(xù)服3～5天即停，見效后即減量，服后腹痛、腹瀉較劇者，立即停藥，防止傷正。 (2)大戟棗：大棗150g，放在鍋內(nèi)，加水，以上沒四指為度，大戟并根苗30g，入鍋同煮，待熟，去大戟吃棗，分4～6次服，每日2～3次。 (3)商陸豆：商陸15g，綠豆30～50g，煮熟去商陸，可服1周，不宜久服。 (4)苦葫蘆瓢30g，微炒為末，每日粥飲服3g，功專利水。 (5)干燥玉米須50g，加水600ml，用溫水煎煮20～30分鐘，或煎至300～400m|，經(jīng)過濾而口服，每日1劑。 1．香薷葉500克，水一斗，熬至爛，去滓，再熬成膏，加白術(shù)宋210克和丸梧子大，每服十丸，米飲下， 日五夜一服 。治暴發(fā)風水，通身皆腫(方見《外臺秘要》深師薷術(shù)丸)。 2．苦葫蘆瓢30克，微炒為末，每曰粥飲服三克，功專利水(見《太平圣惠方》)。 3。敗荷葉燒存性，研末，每服6克，米飲調(diào)下， 日三服，治陽水浮腫(見《丹溪心法》)。 4．浮萍曬干為末，每服方寸匕、白湯下口二服，治水氣洪腫，小便不利(陽水)(見《太平圣惠方》)。 5。大冬瓜一枚，切蓋去瓤，以赤小豆填滿，煨至火盡，取出切片，同豆焙干為末，水糊丸梧子大，每服七十丸，煎 冬子湯下，日三服，小便利為度。治十種水氣、浮腫喘滿(見《楊氏家藏方》)。 6．冬瓜白瓤，水蒸汁，淡飲之。治水腫煩渴，小便少(見《圣濟總錄》)。 7．大蒜十個，搗如泥，入蛤粉，丸如梧子大，每食前白湯下廿丸，利水(見《普濟方》)。 8．禹功散。黑牽牛末120克，茴香30克，炒為末，每服3--,．6克，以生姜自然汁調(diào)下，逐水(見，《儒門事親》。病 水之人，如長川泛濫，非杯杓可取，必以神禹決水之法治之。)。 9．代鹽。以秋石拌飲食，少少用之(《摘玄方》)． 陰水水不盛時，扶正可選用： (1)黃芪鯉魚湯：生黃芪50g，鯉魚1條500g左右，生姜30g，蔥60g，燉湯不放鹽，喝湯吃魚。 (2)黃芪苡米粥：用生黃芪60g，生薏仁50g，煮成稀粥，長期食之。 (3)黃芪山藥粥：生黃芪60g，山藥60g，每日一劑，煎湯服。 3．針灸 針刺脾俞、腎俞、陰陵泉、三陰交、足三里、命門、豐隆、水分，采用弱刺激手法。可酌情加灸。 【轉(zhuǎn)歸與預后】 一般說來，風水泛濫證、濕毒侵淫證、水濕浸漬證、濕熱壅盛證、氣滯水停證多起病較急，常見于疾病早期．，屬陽水，經(jīng)及時正確的治療，預后較好，多在3～7天內(nèi)可消腫。腫退后，善后調(diào)理，正氣漸復，可以治愈。部分陽水患者亦可因失治、誤治，調(diào)理不善，致正氣漸虛，水腫反復發(fā)作，遷延日久可轉(zhuǎn)為虛實夾雜之證或陰水，使病情加重。氣虛水溢證、脾陽虛衰證、腎陽衰微證、氣陰兩虛證，多起病緩慢，病程較長，常見于疾病的中晚期，但經(jīng)正確治療，細心護理，注意攝生及善后調(diào)理，可致水腫漸消，食欲日增，精神漸復，脈象和緩，病情好轉(zhuǎn)。治療不能急于求成，不要輕易改法易方，應謹守病機，穩(wěn)步前進，才能見效。如治療不當，或治療不徹底，水腫反復發(fā)作，此時正虛邪戀，纏綿不愈，或水腫雖退，而臟氣不復，脾腎虛弱，脾虛不能化生水谷，腎虛不能封藏精微，一時難以恢復，漸漸轉(zhuǎn)為虛勞損途，表現(xiàn)為臟腑氣血陰陽虧損，遷延難復。若此時能從健脾益腎，益氣填藏精血，長期調(diào)養(yǎng)，力求好轉(zhuǎn)與長期穩(wěn)定，部分患者亦可痊愈。 若水腫病起日久，反復發(fā)作，突然出現(xiàn)心悸、唇紺、氣急、喘促不能平臥，此為水邪上逆心肺之變；或出現(xiàn)小便不通，嘔吐不止，此為水濕蘊久成濁，濁邪阻閉三焦而成關格；或見衄血、下血，為水濁傷及血絡；或見神昏譫語，肢體震顫，此為水濁上蒙心包，肝風內(nèi)動之證。凡此種種預后多不良，每可產(chǎn)生脫變，雖經(jīng)積極搶救，也難以脫離險境。 【護理與調(diào)攝】 患者要充分休息，保證睡眠，避免疲勞。 要防止感染。嚴防感冒、扁桃體發(fā)炎或其他上呼吸道感染的發(fā)生。其次要保持皮膚清潔，預防皮膚感染，臥床病人應經(jīng)常變換體位，保持床上平整干燥，預防褥瘡發(fā)生。未婚水腫者，應在病情穩(wěn)定2～3年后再考慮結(jié)婚，婚后也要節(jié)制房事。注意精神調(diào)養(yǎng)，要保持心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 要合理安排飲食，做到飲食有節(jié)，宜忌得當。首先注意忌鹽。水腫初起，或浮腫較甚者，應給予無鹽飲食；腫勢減退后，可逐漸改為低鹽飲食。其次，不宜進食有礙脾胃運化的滋膩、肥甘之物。忌食發(fā)物、辛辣、煙酒等刺激性物品。切忌暴飲暴食，過食生冷寒涼之品。 要慎用某些藥物?？敲顾亍c大霉素等對腎有損害，中藥木通等也有傷腎作用，要慎用。也不要濫用滋補之品。 【預防與康復】 一、預防 本病患者宜經(jīng)常鍛煉身體，增強體質(zhì)。生活起居有常，注意個人衛(wèi)生，提高自身抗病能力，防止外邪侵襲。飲食有規(guī)律，勞逸適度，房室有節(jié)，慎用傷腎藥物，有病早治。 二、康復 水腫消退后，邪氣已盡，正氣未復，當根據(jù)氣血陰陽臟腑虛損不同，進行有效康復治療。藥物康復宜以健脾益腎為主法長期服用，精心調(diào)理，鞏固療效。食療康復可采用黃芪粥。即黃芪30～60g，生薏苡仁30g，雞內(nèi)金9g，赤小豆15g，糯米30g，金橘2只，白糖1匙，煎煮成粥，常服。針灸可用平補平瀉法，選用腎俞、脾俞、三焦俞等隔日1次，亦可加艾灸或行溫針。此外還可酌情選擇各種體育鍛煉方法進行長期鍛煉，增強體質(zhì)。 【醫(yī)論提要】 早在《內(nèi)經(jīng)》時代，中醫(yī)學對水腫病已有了較為系統(tǒng)與朗確的認識?！秲?nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)了風水、石水、涌水的名稱，對水腫癥狀已作詳細描述，如《靈樞·水脹》說：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！薄端貑枴ぴu熱病論》中說：“諸有水氣者，微腫先見于目下也。”對水腫的病機病位，《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《素問·陰陽別論》指出：“三陰結(jié)謂之水”。《素問·水熱穴論》說：“故其本在腎，其末在肺……腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫，”又說，“水病下為胕腫大腹，上下喘呼不得臥者，標本俱病。故肺為喘呼，腎為水腫。肺為逆不得臥，分為相輸，俱受者，水氣之所留也”。 張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》按表里上下把水腫分為風水、皮水、正水、石水、黃汗5種類型；又由五臟發(fā)病的機制與證候，言及心水、肝水、肺水、脾水、腎水?！吨信K經(jīng)·論水腫脈證生死候》充分認識到水腫病之危重難愈，指出：“人中百病，難療者莫過于水也。水者，腎之制也?！秩观眨瑯s衛(wèi)閉絡，血氣不從，虛實交變，水隨氣流，故為水病”。 隋·巢元方《諸病源候論·水腫病諸候》將水腫劃分成“十水候”；同時指出了水腫病與腎、脾、胃三臟密切相關，說：“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水，脾與胃合，相為表里，胃為水谷之海，今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡，浸漬臟腑，脾得水濕之氣，加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨歸于腎，三焦不瀉，經(jīng)絡閉塞，故水溢于皮膚，而令腫也”，又說，“水病者，由脾腎俱虛故也……令人上氣體重，小便黃澀，腫處按之，隨手而起是也”。巢氏還提出：“水病有五不可治：第一唇黑傷肝，第二缺盆平傷心，第三臍出傷脾，第四足下平滿傷腎，第五背平傷肺……脈沉者水也，脈洪大者可治，微細者死。”對比于現(xiàn)代I臨床，由于心、肺、肝或腎等臟器功能的衰竭，均可出現(xiàn)類似的水腫癥候。這些認識早在公元7世紀初已在祖國醫(yī)學中提出，的確是難能可貴的。 金元醫(yī)家劉完素在其《素問玄機原病式·六氣為病》中認為：“故諸水腫者，濕熱之相兼也?！薄兜は姆āに[》辨水腫陰陽，提出陰水、陽水之概念，對后世水腫病辨證論治影響甚深。朱丹溪又從癥狀分析看：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；”“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水?！泵鞔t(yī)家秦景明辨外感與內(nèi)傷腫脹，外感腫脹又有濕熱與寒濕之分。李梃《醫(yī)學入門·卷之五·水腫》指出：“陽水，多外因涉水冒雨，或兼風寒暑氣而見陽癥；陰水，多內(nèi)因飲水及茶酒過多，或饑飽勞役房欲而見陰癥。陽水，先腫上體肩背手膊手三陽經(jīng)；陰水，先腫下體腰腹腥胕足三陰經(jīng)。故男從腳下腫起，女從頭上腫起者為逆，陰陽微妙如此。”民間多有“男從腳下而腫上，女從頭上而腫下，皆難治”之說。李氏之論道破機關，即男屬陽，若傷于三陰經(jīng)，水腫發(fā)于足肘為里證；女屬陰，若傷于三陽經(jīng)，水腫發(fā)于頭面，則為逆證；二者俱為危候。此亦在辨陽水陰水之范疇。時至明清，對于水腫病病位病機的認識更趨成熟，主要歸結(jié)于肺脾腎三臟。明代王紹隆、張景岳、李中梓以及清代的徐靈胎、沈金鰲等醫(yī)家均持此說，然各有偏重。張景岳主張助氣化兼補命門：“蓋脾土非命門之火不能生，肺氣非命門之水不能化”，又說：“所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也。陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫”(《景岳全書·雜證謨·腫脹》)。清代林佩琴亦云：“所謂氣化者，即右腎命門真火也?；鹚t不能蒸動腎之關門，而水聚焉。以蒸動其關，積水始下，以陽主開也”(《類證治裁·腫脹》)。 關于水腫病的治療溯源于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·湯液醪醴論》：“平治于權(quán)衡，去宛陳荃，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門潔凈府，精以時服，五陽四布。疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。” 《金匱要略·水氣病脈證并治》指出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”清代醫(yī)家沈金鰲在闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》、仲景治療原則時說：“腫在腰以上者，宜發(fā)汗，即經(jīng)所謂開鬼門也；腫在腰以下者，宜利小便，即經(jīng)所謂潔凈府也；上下分謂，使陰陽平治，水氣可去，即經(jīng)所謂去宛陳荃是也。然治其標而已，尤當理氣養(yǎng)脾，以治其本，使脾氣實而健運，則水自行。”又說：“凡病皆本于陰陽，通表利小便，乃宣經(jīng)氣利以驅(qū)水，是陰病治法。治肺以輕開上，治脾必佐溫通?！?《雜病源流犀燭·卷五·腫脹源流》)，沈氏強調(diào)給邪以出路，并分清陰陽標本虛實。 張景岳在水腫病治療中極其推倡薛立齋之加減金匱腎氣湯，旨在助命門氣化。當然張氏并未忽視臨證因熱致腫的方面，“凡素稟陽盛，三焦多火而病為水腫者，其證必煩渴、喜冷，或面赤、便結(jié)，或熱而喘嗽，或頭面昏腫，或脈見滑實。此濕熱相因，陰虛之證也。凡辛香燥熱等劑，必所不堪，宜用六味地黃湯加牛膝、車前、麥冬之類，大劑與之。其有熱甚者，宜加減一陰煎(生地黃、芍藥、麥門冬、丹參、熟地黃、牛膝、甘草)加茯苓、澤瀉、車前之類主之”。另有一種特殊情況，類于當今所謂酒精性肝病，《景岳全書·雜證謨·腫脹》所謂“凡年少縱酒，致為濕熱所乘”。對于元氣尚強，脈實有力者可用利水逐水之劑，當如禹功散(黑牽牛、茴香)、導水丸(大黃、黃芩、滑石、牽牛)之 屬。但張氏又強調(diào)逐水利水之劑的應用，必須處理好虛實攻補的關系，不能不顧人之虛實不慮人之死生，不能妄用、濫用與過用，以免斫傷人體正氣。總之，水腫病多由于人體正氣虛敗，精血化為水濕，所以溫脾腎，助命火、行氣化當為正治之法。 《臨證指南醫(yī)案》中華岫云總結(jié)葉天士水腫治驗為：“有濕在下者，用分利；有濕在上中下者，用分消；有濕而著里者，用五苓散，通達膀胱；有濕郁熱兼者，用半夏瀉心法，苦辛通降；有濕熱氣郁者，用雞金散(雞內(nèi)金、沉香、砂仁、陳皮、香櫞皮)加減，消利并行；有氣血郁積，夾濕之邪，久留而不散，用小溫中丸，清理相火，健運中州；有濕熱與水寒之氣交橫，氣喘溺少，通身腫脹者，用禹余糧丸，崇土制水，暖下泄?jié)?；有寒濕在乎氣分，則用姜、附；有寒濕入于血分，則用桂、附；有濕上甚為熱，則用麻、杏、膏、苡等味，清肅上焦之氣；有濕下著為痹，則用加味活絡等劑，宣通下焦之郁；有藉乎薤白、瓜蔞者，滑潤氣機之痹結(jié)于腹脅也；有藉乎制黃、歸尾者，搜逐血沫之凝澀于經(jīng)隧也；有藉乎玉壺、控涎、神保(木香、胡椒、干蝎、巴豆)、神芎者，視其或輕或重之痰飲水積而驅(qū)之也。此皆未損夫臟氣，而第在腑之上下，膜之表里者也。若有胃陽虛者，參、苓必進；脾陽衰者，術(shù)、附必投；更有傷乎腎者，則又需加減八味、濟生等丸矣。其他如養(yǎng)陽明之大半夏湯，疏厥陰之逍遙散，蓋由證之牽連而及，是又案中法外之法也已?！彼撝锌暇敚S證圓機變通，縱橫開闔，妙法連珠。 對于水證與血證關系，清代唐容川論述說：“血結(jié)亦病水，水亦病血”，二者互為因果。徐大椿有：“血瘀浮腫，宜破瘀以通其經(jīng)隧；火衰浮腫，宜補火以滋其化源”之說。當代名醫(yī)方藥中總結(jié)水腫病治療時說：“汗、利、溫、補為藥物治療水腫之四種基本方法。所應說明者，這四種方法并不是孤立的，而往往是相互聯(lián)系，相互配合。發(fā)汗劑中，往往合用利尿藥；溫補藥中，有時亦須配合發(fā)汗劑或利尿劑?！?《醫(yī)學三字經(jīng)淺說·水腫》) 【醫(yī)案選粹】 案一 丹溪治一婦，血氣俱虛，患單腹脹。因氣餒不能運化，瀕死。但手足面目俱腫，氣尚行，陽分猶可治。遂以參、術(shù)、芎、歸、白芍以斂脹；滑石、腹皮以斂氣；蘇、桔、蔔子、陳皮以泄?jié)M；海金沙、木通利水；木香運氣而愈。注：補瀉兼行法。 (選自《續(xù)名醫(yī)類案》) 案二 莊季裕云：子自許昌遇金狄之難，憂勞艱危，沖冒寒暑，避地東方。丁未八月，抵四濱感痎虐。既至秦川，為醫(yī)妄治，榮衛(wèi)衰耗。明年春末，尚苦胕腫，腹脹氣促，不能食而大便利，身重足痿，杖而后起。得陳了翁家傳，為灸膏肓俞。自丁亥至癸巳積三百壯。灸之次日即胸中氣平，腫脹俱消，利止而食進。甲午已能肩輿出謁，后再報之。仍得百壯，自是疾癥頓減，以至康寧時親舊間見此殊功。后灸數(shù)人，宿疴皆除。孫真人謂若能用心方便，求得其穴而灸之，無疾不愈，信不虛也。 (選自《續(xù)名醫(yī)類案》) 案三 唐××，女，20歲。一身悉腫半年，同時經(jīng)閉，用疏風宣肺、通陽利水等法少效。面部浮腫，腹部有移動性濁音，下肢按之沒指，形體消瘦，面色黯黃，脈象細弱，尿蛋白(+++)。此屬血化為水，治當活血化瘀。 生黃芪9g 桂枝尖4．5g 赤芍藥9g 西當歸9g 單桃仁9g 杜紅花4．5g 川芎4．5g 馬鞭草15g 路路通9g 福澤瀉9g 澤蘭草15g 上方服1月，腹水及下肢浮腫逐漸消退，面色轉(zhuǎn)紅潤，但月經(jīng)尚未來潮。尿檢：蛋白(++)，紅細胞(+)，顆粒管型(+)。以原方加大黃廑蟲丸99，一日分二次吞服。 一周后月經(jīng)來潮，色紫量多，夾有血塊。經(jīng)來之后，水腫迅速消退。尿檢結(jié)果好轉(zhuǎn)：蛋白(+)，紅細胞管型(一)。治法轉(zhuǎn)從氣血雙調(diào)，培補正氣。后來信云，尿蛋白已消失，完全恢復健康。 (選自《近代著名中醫(yī)誤診挽治百案析》) 【現(xiàn)代研究】 有關水腫的中醫(yī)藥研究，主要涉及腎原性水腫、心原性水腫、特發(fā)性水腫等幾個方面，下面將分別介紹。 一、腎原性水腫的中醫(yī)研究 1．腎病綜合征腎病綜合征屬中醫(yī)水腫范疇，其病位在腎，與肺脾關系密切。普遍認為中西醫(yī)結(jié)合是目前較理想的治療方案。臨床治療大致可分為：(1)中藥基本方加西藥：傅貴基等認為氣虛血瘀為其基本病理，故采用黃芪、黨參、白術(shù)、當歸、益母草等益氣活血藥為基本方，隨證加減，并配合西藥強的松及對癥治療，結(jié)果41例復發(fā)性腎病綜合征中，完全緩解30例，基本緩解8例，無效3例(實用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992，5 <7>：436)。呂志平等認為腎氣虛是本病的病理基礎，氣陰兩虛是基本特征，濕邪可貫穿疾病的全過程，瘀血是本病的必然轉(zhuǎn)歸，故采用益氣、溫腎、滋陰、活血化瘀、利濕中藥如附子、黃芪、生地、丹參、益母草等自擬主方，聯(lián)合西藥治療59例，結(jié)果緩解16例，有效25例，無效8例，療效優(yōu)于單純中藥或單純西藥的治療(中醫(yī)雜志，1991，(9)：26)。(2)辨證分型加西藥：王秀琴等將本病分為肺脾氣虛，治以益氣健脾、化濕活血利水，藥用黨參、黃芪、丹參、益母草等；脾腎陽虛型，治以健脾溫腎，活血利水，藥用附片、桂枝、仙靈脾、益母草等；肝腎陰虛型，治以滋陰補腎，平肝潛陽，活血化瘀，藥用熟地、生地、山萸肉、丹參、澤瀉等；氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀，藥用黃芪、黃精、黃連、丹參等。并在辨證分型的基礎上加用清熱解毒和活血化瘀藥，配合西藥激素、免疫增強劑，治療78例中，完全緩解48例，基本緩解8例，好轉(zhuǎn)13例，無效9例，總有效率88．4％，優(yōu)于單純中醫(yī)辨證分型治療組，總有效率76．47％(中國醫(yī)藥學報，1991，<5>：42"--44)。(3)分期辨證加西藥：王亞平分5個階段選用不同的方劑治療，水腫期用溫腎健脾利濕方；用強的松出現(xiàn)皮質(zhì)功能亢進時，用滋陰清熱方；用細胞毒藥物出現(xiàn)骨髓抑制時，用益氣補血方；強的松減至小量時用培補脾腎方；停服激素后用金匱腎氣丸鞏固治療取得良效(實用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，4(7>：446)?？傊形麽t(yī)結(jié)合治療腎病綜合征已取得可喜療效，在中醫(yī)辨證施治基礎上，聯(lián)合應用西藥，不僅可以拮抗西藥的副作用，減少并發(fā)癥以及撤減西藥后的反跳現(xiàn)象，而且能夠縮短激素的用藥時間，預防感染，增強機體免疫力，減少復發(fā)，提高治愈率(山東中醫(yī)學院學報，1994，18(1>：68～69)。 2．原發(fā)性腎小球疾病本病的治療已由50年代的單純溫補脾腎發(fā)展到近年來的溫補、滋陰、清熱、解毒、利濕、活血等多種治法。其中對清熱、利濕、解毒、活血等治法的研究，取得較大進展。毛新寬等應用氣血水同治法，藥用茯苓、黃芪、白術(shù)、丹參、益母草、豬苓、枸杞子加減治療慢性腎炎56例，顯效25例，有效21例，無效10例，總有效率82．1％，優(yōu)于同期西藥治療組(總有效率為29．2％)(實用中醫(yī)藥雜志，1996，(6>：6～7)。鄧光遠應用固腎解毒活血法治療慢性腎炎179例，臨床治愈128例，好轉(zhuǎn)35例，無效16例，總有效率91．06％(湖北中醫(yī)雜志，1995，17<1>：14～15)。李富生等采用中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)辨證分為氣陰兩虛、脾腎陽虛、腎陰虛、陰虛陽亢、濕熱、血瘀腎絡6型，配合西藥治療慢性腎小球腎炎300例，完全緩解62例，基本緩解93例，好轉(zhuǎn)122例。無效23例，總有效率92．33％(陜西中醫(yī)，1995，16(6)：255～256)。胡克明用疏風宣肺法治療急性腎炎54例，痊愈48例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，總有效率96．2％(浙江中醫(yī)學院學報，1995，<4>：14～15)。此外近年來在辨證論治的基礎上，分期分型論治腎小球腎炎有進展。葉景華以中醫(yī)藥治療急性腎小球腎炎420例，按病程分為邪盛期和恢復期兩個階段。邪盛分為風熱、濕熱、風寒、寒濕證，以祛邪為主；恢復期分陽虛、氣虛兩型，治療以清化余邪而扶正為法，結(jié)果臨床痊愈率83．1％，好轉(zhuǎn)率16．9％(上海中醫(yī)藥雜志，1993，(7>：12～14)。 二、心原性水腫的中醫(yī)研究 對心原性水腫，應用中醫(yī)藥治療較多的，當推肺心病和風心病伴充血性心力衰竭的水腫，其治法主要為活血化瘀，強心利尿。 1．活血化瘀臨床實踐證明，心力衰竭時均有瘀血存在，若不予解決，往往不利于心力衰竭的控制。蔣紅心認為老年心衰，位在心，并乎腎，病理為瘀血，病機為陽虛氣弱，水停瘀留，單用西藥效差，臨床用益腎活血湯為主配合小劑量西藥治療72例，顯效率69．4％，控制老年心衰起效快，副作用少(中醫(yī)雜志，1993，(2>：95～96)。張素燕應用溫陽化痰活血法治療肺心病心衰34例，顯效22例．有效9例，無效3例，總有效 率91．2％(國醫(yī)論壇，1995，(1)：37，)。蔣森應用益心化瘀利水湯治療充血性心力衰竭36例，基本糾正8例，顯效19例，有效6例，無效3例，總有效率91．6％(山西中醫(yī)，1995，<2>：15～16)。 2．強心利尿強心利尿是治療心原性水腫的主要措施。近年來發(fā)掘單味強心利尿的中草藥有福壽草、萬年青等。沈玉明用大劑量萬附葶方(萬年青15～30g，附子15～40g先煎，葶藶子30～45g)治療充血性心力衰竭60例，有效率88．93％(浙江中醫(yī)雜志，1990，(5>：195)。張立營用強心湯治療慢性充血性心衰50例，藥用人參(另煎)6g，附子(先煎)6g，黃芪30g，丹參15g，葶藶子15g，桂枝12g，枳殼12g，澤瀉12g等，總有效率94．o％(浙江中醫(yī)雜志，1992，27<9>：387) 三、特發(fā)性水腫的中醫(yī)研究 特發(fā)性水腫是指以水腫為主要表現(xiàn)的一種原因不明的綜合征，以中年婦女多見，目前尚無特殊療法，近年中醫(yī)藥治療取得一定療效。王靜等認為本病病機除肺脾腎三臟氣化失常外，還與血瘀和肝失疏泄有關，故宜補氣益腎健脾，行氣活血利水為法，藥用三皮雙澤湯(茯苓皮、大腹皮、山藥、薏苡仁各30g，澤蘭、澤瀉、黃芪、淫羊藿各20g，陳皮、漢防己、枳殼各15g，自術(shù)、當歸、香附、川芎各lOg，桂枝8g，甘草6g)加減治療25例，痊愈20例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例(實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1994，8(3>：31)。
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