肺脹 【定義】 肺脹是因喘咳日久，肺脾腎心俱虛，氣道滯塞，肺氣脹滿，出現(xiàn)以胸部膨滿，咳逆上氣，動(dòng)后尤甚，痰涎壅盛，甚則面色晦黯，唇舌紫紺，面目四肢浮腫，病程纏綿，經(jīng)久不愈為特征的疾病。 【范圍】 西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾病，如喘息型慢性支氣管炎、支氣管哮喘合并阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病、老年性肺氣腫等病，均可參照本篇辨證論治。 【病因病機(jī)】 肺脹是由于慢性咳喘氣逆，反復(fù)發(fā)作，以致肺脾腎心等臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行敷布障礙而形成。因此其病變部位主要在肺，兼及它臟?，F(xiàn)將其病因病機(jī)分述于下： 一、病因 1．肺系疾病日久，或遷延失治，肺氣郁阻，氣道滯塞不利，肺脾心腎俱損，而形成肺脹。 2．過度吸煙、酗酒、縱欲、勞極、憂傷，加之反復(fù)感冒，損傷肺脾腎心，可誘發(fā)肺脹。 3．年邁體弱，又加頻繁的外感內(nèi)傷，肺脾腎心受損，往往造成肺脹喘滿。 4．稟賦不足，肺脾腎心素虛而導(dǎo)致本病。 二、病機(jī) 1．發(fā)病 本病多由慢性肺系疾病積久而成，隱襲發(fā)病，病程較長(zhǎng)，在其發(fā)病過程中，痰濁、水飲與血瘀起重要作用。若素有脾腎陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛則失于溫化，腎陽(yáng)虛則失于蒸化，水津停滯而生痰，痰從寒化而積成飲，水飲內(nèi)停，復(fù)感風(fēng)寒外襲，則寒飲相搏，上射迫肺，氣滯于胸，肺失斂降而為肺脹；肺脾虛弱者，肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，水津停滯，痰濁內(nèi)生，壅阻于肺，壅塞氣道，亦為肺脹；若痰濁素盛，久則痰從熱化，痰熱相搏，郁遏肺氣，清肅失司，肺氣上逆。甚則痰氣交阻，陽(yáng)氣閉塞，痰蒙神竅，或痰熱內(nèi)盛，熱甚動(dòng)風(fēng)，則病情危殆。若痰濁久留，肺氣郁滯，心肺失暢，則血郁為瘀，瘀阻血脈，痰濁、水飲、瘀血相互為患，常使病情進(jìn)一步惡化。 2．病位在肺脾腎心，亦可及腦與肝。肺脹的病變首先在肺，肺主氣司呼吸，化生宗氣以貫心脈；又宣發(fā)和肅降，布散津氣營(yíng)養(yǎng)全身，通調(diào)水道以利三焦。若久病喘咳，肺失宣肅，氣滯胸中，甚或痰飲水停，瘀血內(nèi)阻，發(fā)為肺脹，痰飲內(nèi)停則傷脾，肺失宣降則腎失攝納，故繼則影響脾腎，痰飲瘀血內(nèi)阻后期又可及于心，甚則及腦，痰蒙神竅，或引動(dòng)肝風(fēng)。 3．病性本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)交錯(cuò)為本病之特點(diǎn)。本虛為肺脾腎心俱虛，標(biāo)實(shí)為痰飲水停，氣滯血瘀為患。偏虛者，當(dāng)區(qū)別氣虛、陽(yáng)虛或陰虛，并應(yīng)分辨肺脾腎心病變的主次；偏實(shí)者須分清風(fēng)寒、風(fēng)熱、水飲、痰濁、痰熱、血瘀等的不同。一般感邪則偏于邪實(shí)，平時(shí)偏于本虛。早期多屬氣虛、氣陰兩虛，由肺而及脾腎；晚期氣虛及陽(yáng)，以肺腎心為主，或陰陽(yáng)兩虛，但純屬陰虛者罕見。 4．病勢(shì)病勢(shì)可由上及下，由肺及脾及腎。亦可由下及上，后期病及心腦。 5．病機(jī)轉(zhuǎn)化本病正虛與邪實(shí)互為因果。如陽(yáng)氣不足，衛(wèi)外不固，易感外邪，痰飲難蠲，兼有陰虛者，則外邪、痰濁易于熱化；故虛實(shí)常夾雜出現(xiàn)。若反復(fù)外感、內(nèi)傷，進(jìn)一步耗傷正氣，每致愈發(fā)愈頻、甚則持續(xù)不已。惡化與緩解是病性發(fā)展的兩端。一是季節(jié)性加重，或寒溫失控，或情志因素引起急性發(fā)作，出現(xiàn)寒飲束肺，或痰熱壅肺，或心脾腎陽(yáng)虛，如果治療不及時(shí)或誤治，甚至再受誘因的刺激，輕則在三證之間轉(zhuǎn)化，重則轉(zhuǎn)為痰濁內(nèi)閉，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生喘脫等危重證候。二是季節(jié)性緩解，或治療及時(shí)得力，諸證由重轉(zhuǎn)輕，由危轉(zhuǎn)安，由發(fā)作轉(zhuǎn)緩解。 肺脹病因病機(jī)見圖1-5。 鬈黧蒜滋感冒]一荊晰。黼一鬈n脹 煙酒過度，勞欲過極，反復(fù)感冒l(fā)一損及肺脾腎心答卷篇靠一。、。。。1一肺脹 年邁多病或稟賦不足 J 遷延失治』反復(fù)發(fā)作 霸翥辭蠢]一危殆 圖1-5肺脹病因病機(jī)示意圖 【診斷和鑒別診斷】 一、診斷依據(jù) 1．有長(zhǎng)期慢性咳喘的病史。 2．以腫(脹)、喘、痰、咳、瘀為本病的證候特征，常因明顯的外感而誘發(fā)或加重。其中，腫(脹)是指胸中脹滿，并見四肢顏面浮腫；喘是動(dòng)則氣短不續(xù)，吸少呼多，可聞及喘鳴音；痰為喘咳之時(shí)痰涎壅盛可聞痰喘；咳為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作咳嗽；瘀為唇舌紫紺，面色晦黯。 3．有杵狀指、唇甲紫紺及肺氣腫的體征。 4．X線透視攝片，可見肺容積增大，肺透亮度增強(qiáng)，肋骨平行間隙增寬，橫膈活動(dòng)度減弱，位置低平，心影縮小，常呈垂直性。心電圖檢查呈肺型P波、電軸右偏、直位心、順鐘向轉(zhuǎn)位等。肺功能檢查示殘氣量增多，最大通氣量降低，第一秒鐘間肺活量降低，氣體分布不均。痰涂片或痰菌培養(yǎng)可見異常。血液檢查示繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，或紅細(xì)胞壓積增加，動(dòng)脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，繼發(fā)感染者可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。 二、鑒別診斷 1、哮病發(fā)作時(shí)喉中有哮鳴音?？取⑻稻?，無(wú)腫、瘀，緩解后無(wú)胸中脹滿，病有夙根。肺脹之咳喘雖經(jīng)治療緩解，其胸中脹滿、氣短，?？沙掷m(xù)存在，因此不難區(qū)別。 2．喘病喘病發(fā)作時(shí)有喘，無(wú)腫、瘀，緩解后胸中不脹滿。但反復(fù)發(fā)作，可轉(zhuǎn)為肺脹。 3．肺痿反復(fù)發(fā)作的咳吐濁唾涎沫而氣短，無(wú)腫、瘀。必要時(shí)結(jié)合x線攝片以鑒別。 4．痰飲痰飲是肺脾腎功能失調(diào)引起的水飲停積于某些部位的一類病證，表現(xiàn)為水走腸間瀝瀝有聲(痰飲)；飲留脅下，咳唾引痛(懸飲)；溢于四肢(溢飲)，咳逆倚息，短氣不得臥(支飲)。肺脹在急性發(fā)病階段，可出現(xiàn)支飲證候，可以認(rèn)為支飲是從病理角度命名，肺脹是根據(jù)病證特點(diǎn)為名，支飲可看作肺脹病的一個(gè)證候，可出現(xiàn)于該病的某一階段。 【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn) 1．辨虛實(shí)肺脹是本虛標(biāo)實(shí)之證，但有偏實(shí)與偏虛的不同。一般感邪時(shí)偏于邪實(shí)，平時(shí)偏于本虛，偏虛者有氣(陽(yáng))虛、陰陽(yáng)兩虛等不同，為肺脾腎心虧損所致；偏實(shí)者為水停痰凝，氣滯血瘀為患，常因感邪而病甚。 2．辨臟腑咳嗽喘息，胸悶脹滿，氣短怕風(fēng)，稍勞即著，病位在肺；咳喘胸滿，脘痞痰多，倦怠乏力，病位在脾；咳喘氣短，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，病位在腎；咳逆上氣，心慌氣短，唇舌紫紺，病位在心。 3．辨痰飲氣血咳逆上氣，面浮肢腫，心悸尿少，屬水飲；咳逆上氣，痰涎壅盛，屬痰濁；咳逆上氣，胸中膨膨脹滿，不能平臥，屬氣滯；咳逆上氣，面色晦黯，唇舌紫紺，為瘀血。 4．抓主證腫、喘、痰、咳、瘀為本病之主要證候。 二、治療原則 肺脹為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜的病證，扶正祛邪為其治療原則。在急性發(fā)作期，一般以標(biāo)實(shí)為多，故以祛邪為主，根據(jù)水飲、痰濁、氣滯、血瘀的不同，分別選用逐飲利水，宣肺化痰，利氣降逆，調(diào)氣行血等法，佐以扶正，或益氣，或溫陽(yáng)。在緩解期，一般以正虛為多，故以扶正為主，根據(jù)氣(陽(yáng))虛、陰陽(yáng)兩虛的不同，肺脾腎心臟腑虛損的差異，或以補(bǔ)養(yǎng)心肺，益腎健脾，或氣陰兼調(diào)，或陰陽(yáng)兩顧，佐以祛邪、化痰、活血。對(duì)于本病的治療，扶正祛邪尤應(yīng)突出以下兩個(gè)方面： 1．治病必求于本對(duì)于本病的治療，應(yīng)“追本求源，審因論治”。由于本病患者多是中老年人，病程纏綿，病情遷延，久病體衰，更易反復(fù)受邪，而臨床表現(xiàn)多不一致，或輕或重，或表或里，或寒或熱，但均屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治當(dāng)扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。慢性咳喘，冬受風(fēng)寒濕之邪，痰涎壅盛，而夏令暑燥火使氣道干燥，故肺脹多為冬季發(fā)作，夏令小康，采用冬病夏治?？蛇_(dá)到預(yù)防性治療效果。痰濁是本病的主要病理因素，有寒痰、熱痰、燥痰、濕痰等，應(yīng)辨別其性質(zhì)，采取“制源暢流”的方法，即針對(duì)病因治療以減少痰液的來源，同時(shí)恢復(fù)肺的清肅功能，祛除既成之痰。 2．順其生機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)人體在正常情況下“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，“氣血沖和，循行無(wú)間”。一旦罹病，生機(jī)受到破壞，醫(yī)者要從整體入手，尋求并掌握臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血各個(gè)系統(tǒng)之間的功能失調(diào)因素，或祛邪，或扶正，順其生機(jī)，以復(fù)常度。肺以清肅為順，壅阻為逆，肺經(jīng)受病而咳喘痰壅，治宜宣肺祛痰，此即順其肺之生機(jī)，反之皆為逆?！翱葻o(wú)止法”，若直接抑制咳嗽，反致咳嗽遷延不愈，成為肺脹之漸?！耙騽?shì)利導(dǎo)”是本病重要的治則之一，透邪則咳自止，豁痰則喘自平。 三、分證論治 1．寒飲束肺 證候喘咳氣短，咯痰量多稀白，惡寒發(fā)熱，身痛無(wú)汗，苔白，脈浮緊。 證候分析風(fēng)寒之邪引動(dòng)內(nèi)伏寒飲，或寒飲招引風(fēng)寒致病急作，風(fēng)寒飲邪壅肺，肺失宣肅之職，故喘咳氣短，咯痰量多稀白，胸膨脹滿；風(fēng)寒束表，衛(wèi)表不和，故惡寒發(fā)熱，身痛無(wú)汗；苔白，脈浮緊，為風(fēng)寒束表之象。 治法宣肺散寒，溫肺化飲。 方藥運(yùn)用 (1)常用方小青龍湯加減。藥用麻黃、桂枝、生白芍、干姜、細(xì)辛、清半夏、五味子、炙甘草。 方中麻黃、桂枝宣肺平喘散寒；桂枝既助麻黃發(fā)汗解表，又有溫陽(yáng)化飲之意；生白芍配桂枝以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；干姜、細(xì)辛內(nèi)以溫化水飲，外可辛散風(fēng)寒；五味子斂肺止咳；半夏燥濕化痰，蠲飲降濁；炙甘草調(diào)和諸藥。全方辛開苦降、散收相配，以復(fù)肺之功能，又寓“病痰飲者，溫藥和之”以除痰飲。 (2)加減痰多者，加浙貝母、杏仁以化痰；咯痰不利者，加桔梗宣肺利氣；若有郁熱，兼見煩躁口渴者，可加生石膏清泄郁熱；咽痛甚者，可加杏仁宣肺止咳；便秘者，加瓜蔞仁潤(rùn)腸通便。 (3)臨證參考本證嚴(yán)重者，水氣上逆，可見面浮目脫，可選紫蘇散；若咳逆上氣，身體浮腫，短氣脹滿，晝夜不得平臥，喉中如水雞聲，用白前湯；若咳逆上氣，支滿息欲絕，氣結(jié)于胸中，選一合湯。 2．痰濁阻肺 證候咳嗽胸滿悶脹，痰多色白粘膩，或呈泡沫，短氣喘息，不能平臥，稍勞即甚，怕風(fēng)易汗，脘腹痞滿，食納減少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔濁膩，脈小滑。 證候分析脾虛肺虛，痰濁內(nèi)生，上逆于肺，壅塞氣道，氣因痰阻，失于斂降，故短氣胸滿悶脹，喘咳上逆，不能平臥，痰多色白粘膩，或痰從寒化而呈泡沫狀，稍勞即甚；肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，故怕風(fēng)易汗；脾虛氣弱，故脘痞納少，倦怠乏力；舌質(zhì)淡，苔濁膩，脈小滑，為肺脾氣虛，痰濁內(nèi)盛之候。 治法健脾益肺，降氣化痰。 方藥運(yùn)用 (1)常用方蘇子降氣湯加減。藥用蘇子、陳皮、半夏、白芥子、當(dāng)歸、前胡、厚樸、茯苓、白術(shù)、黨參、生姜、甘草。 方中蘇子為君，降氣消痰，止咳平喘；臣以陳皮、半夏、白芥子燥濕化痰，降逆散結(jié)；佐以前胡、厚樸降氣平喘，又佐黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，當(dāng)歸以養(yǎng)血行血，生姜以散寒宣肺；使以甘草調(diào)藥和中。全方標(biāo)本兼顧，降氣消痰以治標(biāo)，健脾補(bǔ)肺又固本。 (2)加減脾肺氣虛，易汗乏力者，加黃芪、白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)肺固表；痰多胸滿不能平臥，加葶藶子瀉肺祛痰。 (3)臨證參考本證常用蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、六君子湯化裁治療。蘇子降氣湯偏溫，以上盛兼有下虛，寒痰喘咳為宜；三子養(yǎng)親湯偏降，以痰濁壅盛，肺實(shí)喘滿，痰多粘膩為宜；六君子湯健脾燥濕化痰偏補(bǔ)，以脾虛兼有痰濕者為宜，可作病情穩(wěn)定時(shí)之調(diào)治方。 3．痰熱壅肺 證候喘促氣短，胸滿咳嗽，痰黃或白，粘稠難咯，發(fā)熱有汗，口干面赤，苔黃，脈浮滑數(shù)。 證候分析外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒化熱，內(nèi)有痰濕，痰熱相搏，壅遏肺氣，故喘促氣短，胸滿咳嗽；痰熱內(nèi)蘊(yùn)，則痰黃粘稠難咯；肺熱耗精則El干；熱壅上蒸則面赤；風(fēng)熱犯肺，衛(wèi)表失疏，故發(fā)熱有汗；苔黃，脈浮滑數(shù)為風(fēng)熱外襲，引動(dòng)痰熱之象。 治法宣肺疏風(fēng)，清化熱痰。 方藥運(yùn)用 (1)常用方清氣化痰丸加減。藥用膽南星、陳皮、黃芩、全瓜蔞、枳實(shí)、杏仁、法半夏、茯苓。 方中膽南星為君，取其味苦性涼，清熱化痰；臣以黃芩、瓜蔞清熱化痰助君藥清化之力，治痰當(dāng)須理氣，故又以枳實(shí)、陳皮下氣消痰；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故佐以茯苓健脾滲濕，杏仁宣肺下氣，半夏燥濕化痰，既消已生之痰，又杜生痰之源。全方合用，使熱清火降，氣順痰消則諸證自解。 (2)加減咳嗽者，加枇杷葉肅肺止咳；痰多者，加葶藶子利肺化痰；痰臭者，加魚腥草、金蕎麥清熱解毒；發(fā)熱者，加金銀花、連翹清熱解毒；口渴者，加金銀花、蘆根清熱生津；便秘者，加大黃通腑瀉下。 (3)臨證參考本證亦可選越婢加半夏湯、桑白皮湯加減。前方宣肺泄熱，用于飲熱郁肺，外有表邪，喘咳上氣，目如脫狀，身熱，脈浮數(shù)；后方清肺化痰，用于痰熱壅肺，喘急胸滿，咳吐痰黃，或粘白稠厚者。 4．痰蒙神竅 證候神志恍惚，煩躁，撮空理線，表情淡漠，嗜睡或昏迷，肢體晌動(dòng)，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。 ． 證候分析痰涎壅盛，濁邪逆竄，閉心蒙腦，則神志恍惚，煩躁，撮空理線，表情淡漠；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則肢體瞤動(dòng)，抽搐；肺虛痰蘊(yùn)，則咳逆喘促，咯痰不爽；苔白膩或淡黃膩，脈細(xì)滑數(shù)，均為痰濁內(nèi)蘊(yùn)之象。 治法滌痰開閉，化痰醒腦。 方藥運(yùn)用 (1)常用方菖蒲郁金湯加減。藥用石菖蒲、郁金、竹茹、竹瀝、玉樞丹、山梔、牡丹皮、連翹、燈芯草、木通。 方中石菖蒲辛溫芳香，祛痰穢以開竅寧神，郁金辛苦寒，涼血清心，行氣開郁，共為君藥，以開竅除痰醒腦；臣以竹茹、竹瀝、玉樞丹助君藥辟穢除痰，開竅醒腦；佐以梔子、牡丹皮、連翹瀉熱除煩，燈芯草、木通利尿泄?jié)?。全方辛開苦降，開以治上，降以滲下，除痰穢而醒腦寧神。 (2)加減痰熱較重者，可加瓜蔞、膽南星清熱化痰；大便秘結(jié)不通者，加大黃通腑瀉下。 (3)臨證參考熱痰內(nèi)閉重證可服至寶丹；寒痰內(nèi)閉，氣虛欲脫者改獨(dú)參湯送服蘇合香丸；寒痰內(nèi)閉者，用三生飲或羚羊鉤藤湯加減。 5．肺腎氣陰兩虛 證候呼吸淺短，動(dòng)則尤甚，聲怯乏力，咳嗽痰少，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，面浮肢腫，手足心熱，心悸心慌，舌質(zhì)黯紅或舌紅，少苔，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。 證候分析此為緩解期證型。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，氣陰兩傷，腎氣衰憊，攝納無(wú)權(quán)，則呼吸淺促，動(dòng)則尤甚；腎主水，腎虛氣不化水，水邪泛溢可見面浮肢腫，上凌心肺則心悸一L-慌，張El抬肩，倚息不能平臥；氣傷及陰，耗傷陰液則手足心熱；舌脈均為氣陰兩虛之表現(xiàn)。 治法益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺納腎。 方藥運(yùn)用 (1)常用方人參蛤蚧散合八珍湯加減。藥用人參、蛤蚧、炙黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草、熟地黃、川芎、當(dāng)歸、桃仁、貝母。 方中人參、炙黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣；蛤蚧補(bǔ)肺納腎；熟地、當(dāng)歸、川芎、桃仁養(yǎng)血補(bǔ)心活血；貝母化痰。全方重補(bǔ)后天之本，以益氣血生化之源。 (2)加減 腎不納氣者，加五味子、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎納氣；陰虛者，加百合、生地、天冬、麥冬、玄參滋陰；心悸者，加龍眼肉、遠(yuǎn)志，重用炙甘草益氣養(yǎng)心；血瘀者，加丹參、五靈脂活血祛瘀。 (3)臨證參考肺腎陰虛甚者，百合固金湯加減；肺腎氣虛甚者，補(bǔ)肺湯合生脈散加減；肺腎氣陰兩虛甚者，生脈散合麥昧地黃湯加減；肺脾氣虛者，補(bǔ)中益氣湯加減。 6．陽(yáng)虛水泛 證候浮腫心悸，氣短倚息，尿少肢涼，唇紺舌紫苔膩，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。 證候分析勞倦七情傷及心脾腎，陽(yáng)氣衰微，水津代謝障礙，水飲上干外溢，致浮腫心悸，氣短倚息，尿少肢冷；心陽(yáng)不振，氣血運(yùn)行不暢，則唇紺舌紫，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。 治法溫陽(yáng)利水，補(bǔ)腎納氣。 方藥運(yùn)用 (1)常用方金匱腎氣丸合真武湯加減。藥用熟地黃、山萸肉、山藥、肉桂、熟附子、茯苓、澤瀉、牡丹皮、五加皮。 ． 善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，方中重用熟地黃為君，滋補(bǔ)腎水；臣以山茱萸、山藥滋肝補(bǔ)脾，斂陰澀精，再配附子、肉桂溫陽(yáng)暖腎，以鼓舞腎氣；佐以茯苓健脾滲濕，澤瀉宣瀉腎濁，牡丹皮清瀉，五加皮溫補(bǔ)腎陽(yáng)而除寒濕。 (2)加減腫甚者，加生姜皮，茯苓改茯苓皮以利水消腫；血瘀者，加丹參、川芎活血化瘀；氣虛者，加黃芪、黨參益氣。 (3)臨證參考脾陽(yáng)虛者，用實(shí)脾飲；心陽(yáng)虛者，用苓桂術(shù)甘湯合五苓散、五皮飲。肺脹方劑； 1 痰濁壅肺：化痰降氣，健脾益肺 蘇子降氣湯(組成】 紫蘇子9克、半夏9克、前胡6克、厚樸6克、陳皮3克、甘草6克、當(dāng)歸6克、生姜兩片、大棗1個(gè)、肉桂3克)合三子養(yǎng)新湯(原料:白芥子10克，蘇子12克，萊菔子12克。) 加減 1.若痰涎壅盛，喘咳氣逆難臥者，酌加沉香以增強(qiáng)降氣平喘之力； 2.兼有表證者，加麻黃、杏仁等以宣肺平喘，疏散外邪； 3.兼氣虛者，加人參、黃芪等以益氣補(bǔ)虛； 4.若腎虛較甚者，可加附子、補(bǔ)骨脂等以助溫腎納氣之功； 5.若無(wú)明顯腰酸腿軟，氣短浮腫等下虛之象者，桂心亦可去之。 6.脾肺氣虛，易汗乏力者，加黃芪、白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)肺固表； 7.痰多胸滿不能平臥，加葶藶子瀉肺祛痰。 8.痰多喘急，胸滿 不能臥，加葶藶子瀉肺化痰。痰從寒化為飲，外感風(fēng)寒誘發(fā)，喘咳痰多粘白泡沫，見表寒里飲證者--小青龍湯 【組成】; 麻黃9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，細(xì)車6克，半夏14克 白芍9克甘草10克。加減;1.如果口渴則去半夏，加入栝蔞根9克 2.如果輕微下痢則去麻黃，加入茯苓9克。 3.若噎者，去麻黃，加入炮附子5克。 3.若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓12克。 4.若喘去麻黃加入杏仁12克（去皮尖） 5.若外證較輕者，可去桂枝，麻黃則改用炙麻黃。 6.兼有熱象而出現(xiàn)煩躁者，加生石膏、黃芩。 7.兼有鼻塞清涕多者，加辛夷、蒼耳子。 8.兼水腫者，加茯苓、豬苓。 9.痰多者，加漸貝母、杏仁以化痰；10.咯痰不利者，加桔梗宣肺利氣；11.若有郁熱，兼見煩燥口渴者，可加生石膏清泄郁熱；12.咽痛甚者，可加杏仁宣肺止咳；13.便秘者，加瓜蔞仁潤(rùn)腸通便。 14.如果外感已解，而咳喘未除，去桂枝以減緩發(fā)散之力，麻黃用蜜炙以偏重宣肺平喘。 15.飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮--小青龍加石膏湯。若痰濁夾瘀用滌痰湯+活血藥 【組成】姜南星7.5克 半夏7.5克 枳實(shí)6克 茯苓6克 橘紅4.5克 石菖蒲3克 人參3克（包） 竹茹2克 甘草2克1.若見高熱煩燥，神昏譫語(yǔ)，舌質(zhì)紅降者，為痰郁化熱，內(nèi)陷心包，可加黃連、天竺黃，以清熱化痰；2.若舌質(zhì)紫暗，為內(nèi)有瘀血，可酌加丹參、桃仁、紅花、丹皮等，以活血化瘀通絡(luò)。 3.如痰涎壅塞氣道，痰鳴喘促不安， 加用猴棗散（每次0.3－0.6克，日三次）、鮮竹瀝水（每次30－60毫升，一日數(shù)次 ）等，以豁痰利肺。4.若痰熱內(nèi)盛，身熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，苔黃舌紅者，加黃連、天竺黃、竹瀝，中成藥改用安宮牛黃丸（每次一粒，日2－3 次），以增強(qiáng)清心開竅之力。5.若肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，四肢抽搐，加鉤藤、全蝎，另服羚羊角（0.3－0.6克，日2－3次）以平肝息風(fēng)。6.熱傷血絡(luò)，皮膚粘膜出血，咯血，便血，色鮮紅者，配合清熱涼血止血藥物，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。2 痰熱郁肺：清肺化痰，降逆平喘 越婢加半夏湯(組成】麻黃18克（包） 石膏24克 生姜9克 紅棗15枚 半夏12克1.痰熱內(nèi)盛，膠粘不易咯吐者，加魚腥草、瓜蔞皮、海蛤粉、風(fēng)化硝以清熱滑痰利肺。2.痰鳴喘息，不得平臥，加射干、葶藶子瀉肺平喘。3.痰熱壅結(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃泄熱通便，以降肺氣。但不可過劑，以免傷正。4.痰熱傷津，口舌干燥，加花粉、知母、蘆根以生津潤(rùn)燥。5.陰傷而痰量已少者，酌減苦寒藥物，加沙參、麥冬等滋養(yǎng)陰液。桑白皮湯(【組成】桑白皮5克 黃芩5克 黃連5克 梔子5克 杏仁5克 川貝5克 半夏5克 炒蘇子5克1.痰熱內(nèi)盛，膠粘不易咯吐者，加魚腥草、瓜蔞皮、海蛤粉、風(fēng)化硝以清熱滑痰利肺。2.痰鳴喘息，不得平臥，加射干、葶藶子瀉肺平喘。3.痰熱壅結(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃泄熱通便，以降肺氣。但不可過劑，以免傷正。4.痰熱傷津，口舌干燥，加花粉、知母、蘆根以生津潤(rùn)燥。 3 痰蒙神竅：滌痰、開竅、熄風(fēng) 滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹 4 肺腎氣虛：補(bǔ)肺納腎、降氣平喘 平喘固本湯(【組成】黨參15克，五味子6克，冬蟲夏草6克，胡桃肉12克，靈磁石18克，沉香、坎臍、蘇子各15克，款冬花12克，法半夏12克，橘紅6克。水煎服。（注釋：坎臍--臍帶）)1.肺虛有這－進(jìn)，怕冷，舌質(zhì)淡：當(dāng)溫肺寒，加肉桂、干姜、鐘乳石等。2.兼有陰傷，低熱、舌紅，苔少：加麥冬、玉竹、生地等以滋養(yǎng)陰液。3.痰濁明顯，咳痰量多，色白如沫，苔膩：加厚樸、杏仁、白芥子宣化痰溫。4.氣虛瘀阻，頸脈動(dòng)甚，面唇紫紺明顯：加當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參等以活血通脈。 合補(bǔ)肺湯 組成;人參5克 黃芪9克 麥冬9克 五味子9克 桑白皮6克 紫菀6克1.肺虛有這－進(jìn)，怕冷，舌質(zhì)淡：當(dāng)溫肺寒，加肉桂、干姜、鐘乳石等。2.兼有陰傷，低熱、舌紅，苔少：加麥冬、玉竹、生地等以滋養(yǎng)陰液。3.痰濁明顯，咳痰量多，色白如沫，苔膩：加厚樸、杏仁、白芥子宣化痰溫。4.氣虛瘀阻，頸脈動(dòng)甚，面唇紫紺明顯：加當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參等以活血通脈。 若見喘脫危象，急加參附湯送服蛤蚧散/黑錫丹。病情穩(wěn)定階段，可常服皺肺丸。（藥物組成 五靈脂（研）2兩，柏子仁半兩，胡桃8枚（去殼，研）。） 人參蛤蚧散合八珍湯;人參6克(焗服) 蛤蚧6克 炙黃芪9克 白術(shù)6克 茯苓6克 炙甘草3克 酒當(dāng)歸9克 熟地9克 川芎4.5克 桃仁5克 貝母5克 生姜5片 紅棗3枚加減： 1. 腎不納氣者，加五味子、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎納氣； 2. 陰虛者，加百合、生地、天冬、麥冬、玄參滋陰； 3. 心悸者，加龍眼肉、遠(yuǎn)志，重用炙甘草益氣養(yǎng)心； 4. 血瘀者，加丹參、五靈脂活血祛瘀。 5 陽(yáng)虛水泛：溫腎健脾、化飲利水 真武湯（茯苓15克、芍藥15克、生姜15克、白術(shù)10克、炮附7克。）加減; 1.咳嗽者，為水氣上犯于肺，故加細(xì)辛、干姜以溫肺化飲，加五味子以斂肺止咳； 2.小便利者，去茯苓，恐過利傷腎； 3.若脾陽(yáng)虛甚而下利者，去白芍之酸寒，加干姜以溫運(yùn)脾陽(yáng)； 4.若嘔者，為水停于胃，病非在下焦，故去附子，加重生姜，以溫胃散水而止嘔。 5.腫甚者，加生姜皮、茯苓皮以利水消腫； 6.血瘀者，加丹參、川芎活血化瘀； 7.氣虛者，加黃芪、黨參益氣。五苓散;豬苓9克、澤瀉15克 白術(shù)9克 茯苓9克 桂枝6克1.腎虛者，可并服濟(jì)生腎氣丸。2.陽(yáng)虛甚，畏寒肢冷，可加附子、干姜以溫陽(yáng)散寒；可用真武湯溫陽(yáng)利水。3.水腫勢(shì)劇，可加沉香、黑白丑、萬(wàn)年青根行氣逐水。 四、其它療法 1．中成藥 (1)痰濁阻肺 ?、僦勾`注射液(蘇中牌，江蘇蘇中制藥廠)：每次2ml，每日2～3次。用于咳喘、胸悶、痰多等。 ②消咳喘(向陽(yáng)牌，哈爾濱中藥二廠)：每次7～lOml，每日3次，溫開水送服。用于慢性支氣管炎。 (2)痰熱壅肺橘紅丸(嘉應(yīng)牌，廣東梅州制藥廠)：每次129，每日2次，溫開水送服。適用于痰熱壅盛之咳嗽痰多，喘促氣急，胸悶口干。 (3)痰蒙神竅 ?、侔矊m牛黃丸(旭日牌、同仁堂牌，北京同仁堂制藥廠；長(zhǎng)城牌，天津達(dá)仁堂制藥廠)：1次1丸，溫開水送服。適用于痰熱上擾，竅閉神昏之證。 ?、谇彘_靈注射液(地壇牌，北京中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)藥廠)：20～30ml加入10％葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每天1次。 ③醒腦靜注射液(錫藥牌，江西無(wú)錫中藥廠)：1次2～4ml，1日1～2次，肌內(nèi)注射；靜脈注射每次10～20ml或遵醫(yī)囑。 (4)肺虛 ?、俑蝌欢ù?桂中藥牌，廣西桂林中藥廠)：每次9g，每日2次，溫開水送服。適用于陰虛咳喘。 ②生脈飲(京花牌，北京中藥廠)：每次lOml，每日3次。適用于氣陰不足者。 2．單驗(yàn)方 (1)葶藶子粉3～6g，裝膠囊，1日3次，食后分服。用于咳嗽痰涌之癥。 (2)萬(wàn)年青根12一--15g，紅棗5枚，煎服。用于喘悸水腫。 (3)杏仁、胡桃肉各60g，共研為細(xì)末，加生蜂蜜少許調(diào)服，每日3次，每次用藥末3g。適用于肺腎氣虛而肺脹者。 (4)生梨1個(gè)，柿餅2個(gè)，同煎。適用于肺腎陰虛而肺脹者。 (5)百合、枸杞子各250g，研細(xì)末蜜丸，每日3次，每次lOg。適用于肺腎陰虛而肺脹者。 (6)紫河車1具，焙干研末，每服3g，每日3次。適用于脾腎陽(yáng)虛之肺脹。食療 (1)紫桃羹鮮紫河車1具，洗凈切成小片，核桃仁500g，燉湯加調(diào)料食。具有補(bǔ)腎納氣之功。 (2)參芪粥丹參20g，黃芪20g，水煎2次取汁，入粳米lOOg，煮成粥食。能補(bǔ)肺活血。 (3)參苓白術(shù)散饃將5小袋中成藥參苓白術(shù)散揉入250g發(fā)好之白面中，作成蒸饃食。可健脾益氣。 3．針灸療法 ． (1)體針選定喘、大椎、膻中等穴。寒飲束肺者，配風(fēng)門、列缺；痰濁壅盛者，配豐?。惶禑嵴?，選尺澤、合谷；心悸胸悶者，選內(nèi)關(guān)、間使、郗上；水腫尿少者，選水分、三陰交，復(fù)溜；痰濁內(nèi)閉者，選人中、涌泉、太沖等穴。 (2)耳針選肺、大腸、枕區(qū)等穴。水腫者，加心、脾、腎、內(nèi)分泌；痰蒙神竅者，選加腦干、皮質(zhì)下、心等穴。 (3)灸法肺脾腎心虛證，可灸足三里穴15分鐘，每日1次。亦可自我按摩腎俞、涌泉穴各15分鐘，每日2次。 【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】 本病屬病情復(fù)雜嚴(yán)重的慢性疾病，患者的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后與體質(zhì)、年齡、病程、環(huán)境以及治療是否及時(shí)有密切關(guān)系。一般來說，本病病程纏綿，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，愈發(fā)愈劇，多呈進(jìn)行性加重，難于根治。若體質(zhì)強(qiáng)、病情輕、環(huán)境好、攝生有方，發(fā)作時(shí)能及時(shí)控制喘咳，康復(fù)條件較好者，往往可使病情基本穩(wěn)定，帶病延年；反之，不能控制喘咳，因肺氣壅遏，金令不降，不能安臥，鼻翼煽動(dòng)，治療就比較棘手，往往可使病情加重，預(yù)后較差。 寒飲束肺、痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰蒙神竅、心脾腎陽(yáng)虛諸證，治療得力，脈現(xiàn)沖和滑利，病情緩解，轉(zhuǎn)為肺脾腎虛證。寒飲束肺證、痰濁阻肺證治療不及時(shí)，可郁而化熱，轉(zhuǎn)為痰熱壅肺證，進(jìn)一步發(fā)展可轉(zhuǎn)為痰蒙神竅或心脾腎陽(yáng)虛證。反之，痰熱壅肺證，寒涼太過，復(fù)感風(fēng)寒，亦可轉(zhuǎn)為寒飲、痰濁之證。本病后期病情嚴(yán)重，可因氣病及血，氣不攝血，出現(xiàn)血痰或吐血便血，可因痰迷心竅，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)譫妄、昏迷、震顫、抽搐；也可因陰陽(yáng)衰敗，出現(xiàn)喘脫、神昧、汗出、肢冷、脈微欲絕之危重證候。如能及時(shí)治療，尚能使病情緩解，但反復(fù)多次發(fā)作，終將不能救治。 【護(hù)理與調(diào)攝】 一、生活調(diào)攝 宜慎風(fēng)寒，避免受外邪；戒煙酒，避免肺脾腎心再度損傷；節(jié)房事，以保精強(qiáng)腎；毋過勞，以益五臟；飲食宜清淡，忌食辛辣、煎炒、酸咸、甜膩及海腥發(fā)物。 二、辨證調(diào)護(hù) 1．預(yù)防感冒是護(hù)理本病的重要環(huán)節(jié)。病室應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，安靜舒適，空氣流通，保持適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度；清潔口腔，預(yù)防上感，每天可用銀花連翹煎液漱口兩次；發(fā)現(xiàn)有流感征兆，用紫蘇、貫眾、大青葉煎湯，進(jìn)行預(yù)防及治療投藥；病室可用艾葉、蒼術(shù)、貫眾香熏，每天熏6小時(shí)；患者作有關(guān)檢查時(shí)，注意防寒保暖，避免著涼。 2，深入病房密切觀察病情，采取一看、二聽、三檢查：看神志、皮色、呼吸、痰色、眼、舌、頭面、手、飲食、尿量；聽咳痰聲、喘息聲；查脈象、血壓、手心、呼吸頻率與節(jié)律。其中要特別注意痰的量色質(zhì)、神志變化、出汗情況、出血傾向。 3．排除患者通氣障礙，排痰是重要方法。采取咳、翻拍、吸、氧、霧5項(xiàng)措旋：咳是鼓勵(lì)清醒患者咳痰；翻拍是指每2～3小時(shí)給昏迷患者翻身拍背一次，翻拍時(shí)先吸盡其口腔、鼻腔、咽喉部分泌物；吸是用鼻導(dǎo)管側(cè)孔改直孔吸痰；氧是對(duì)危重病人多持續(xù)低流量(1～1．5給氧，對(duì)嚴(yán)重缺氧而無(wú)明顯二氧化碳潴留合并肺水腫患者，高流量(4～6L/min)給氧；霧即用清熱解毒化痰平喘的中藥煎液，進(jìn)行呼吸道霧化吸入。 【預(yù)防與康復(fù)】 1．堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。患者可根據(jù)體質(zhì)、病情與愛好，選擇呼吸方式、縮攏口呼氣、健肺操、氣功療法等體育項(xiàng)目進(jìn)行鍛煉，以改善肺臟通氣功能，提高抗病能力，防患于未然。 2．積極防治肺部疾病。本病乃由咳喘、哮病日久發(fā)展而成，故預(yù)防和及時(shí)治療咳、喘、哮等病證，是本病預(yù)防的關(guān)鍵。 3．既病防變。本病最先肺系受累，反復(fù)感邪發(fā)作，日久必累及它臟，平時(shí)當(dāng)注意保暖防寒，尤其注意胸背部的保暖，不使嬌臟受邪。本病患者在緩解期，亦應(yīng)積極治療，可采用冬病夏治、扶正固本、活血化瘀、溫化寒飲等法。 二、康復(fù) 1．運(yùn)動(dòng)康復(fù)太極拳、步行、慢跑等抗寒鍛煉，可以增強(qiáng)體質(zhì)?？筛鶕?jù)體力及病情選擇，運(yùn)動(dòng)量宜由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。此外可作呼吸肌放松訓(xùn)練：坐位，軀干稍前傾，雙肘屈曲90。，肩部放松，雙上臂及肩關(guān)節(jié)自前向后做環(huán)形運(yùn)動(dòng)10～20次，動(dòng)作宜輕柔緩慢。 2．藥物康復(fù)宜培補(bǔ)肺脾腎心，活血化瘀，溫化痰飲。肺氣虛用補(bǔ)肺湯，脾氣虛用補(bǔ)中益氣湯，腎陰虛用六味地黃丸，腎氣虛用腎氣丸，心氣虛用炙甘草湯，痰飲可選二陳湯、苓桂術(shù)甘湯，瘀血可選血府逐瘀湯、桃紅四物湯等。 3．食療康復(fù) (1)紫桃羹鮮紫河車1具，洗凈切成小片，核桃仁500g，燉湯加調(diào)料食。具有補(bǔ)腎納氣之功。 (2)參芪粥丹參20g，黃芪20g，水煎2次取汁，入粳米lOOg，煮成粥食。能補(bǔ)肺活血。 (3)參苓白術(shù)散饃將5小袋中成藥參苓白術(shù)散揉入250g發(fā)好之白面中，作成蒸饃食?？山∑⒁鏆狻? 【醫(yī)論提要】 肺脹之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·脹論》云：“……肺脹者，虛滿而喘咳。”而對(duì)肺脹證候較為具體的描述，則見于漢代張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》，其中有“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”、“肺脹咳而上氣，煩躁而喘”等記載。 對(duì)肺脹病因的認(rèn)識(shí)，以明代秦景明《癥因脈治·喘證論》所論最為精當(dāng)，他說：“肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作矣。”而歷代對(duì)肺脹病機(jī)的認(rèn)識(shí)，大致有以下3個(gè)方面：其一，縱觀《金匱要略》之條文，肺脹之病機(jī)，當(dāng)屬素有水飲內(nèi)蓄，因外感而觸發(fā)一類；其二，隋·巢元方在《諸病源候論·咳逆短氣候》中指出，本病病機(jī)在于‘‘肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宜暢，故咳逆短氣也”，并有‘‘肺虛為微寒所傷”、“肺虛為邪熱所客”之不同；其三，元代朱丹溪在《丹溪心法．咳嗽》中明確指出，‘‘肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，此說多為后世所宗，影響頗大。自《內(nèi)經(jīng)》提出“肺脹者，虛滿而喘咳”開始，x,f肺脹病性的認(rèn)識(shí)，多認(rèn)為是一種虛實(shí)相兼的復(fù)雜證候，但唐代孫思邈《千金要方.肺臟．肺虛實(shí)》卻指出，肺實(shí)熱可以引起肺脹，“右手寸口氣13以前脈陰實(shí)者，手太陰經(jīng)也，病苦肺脹汗出，若露上氣喘，咽中塞，如欲嘔狀，名日脈實(shí)熱也?！鼻宕鷱堣础稄埵厢t(yī)通·肺痿》也指出：“肺脹實(shí)證居多”。這種認(rèn)識(shí)，可供臨床參考。 歷代對(duì)肺脹一病的辨證論治，內(nèi)容相當(dāng)豐富。清代李用粹《證治匯補(bǔ)·咳嗽》指出，肺脹有“氣散而脹者，宜補(bǔ)肺；氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治。”將肺脹的辨證分為虛實(shí)兩端，提綱挈領(lǐng)。在具體的分證治療上，李氏的概括亦頗為全面，他總結(jié)說：“如痰夾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火以清利其痰，用四物湯加桃仁、枳殼、陳皮、瓜蔞、竹瀝。又風(fēng)寒郁于肺中，不得發(fā)越，喘嗽脹悶者，宜發(fā)汗以祛邪，利肺以順氣。用麻黃越婢加半夏湯。有停水不化，肺氣不得下降者，其癥水入即吐，宜四苓散加葶藶、桔梗、桑皮、石膏。有腎虛水枯，肺金不敢下降而脹者，其癥干咳煩冤，宜六味丸加麥冬、五味。”其中，痰夾瘀血礙氣而病，運(yùn)用活血化瘀的治療原則，為元代朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》所開創(chuàng)。在具體的治療方藥上，《金匱要略》射干麻黃湯、皂莢丸、澤漆湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等，為后世治療肺脹奠定了基礎(chǔ)；明代李梃《醫(yī)學(xué)入門·咳喘》中金沸草散、麻黃杏仁飲、蘇沉九寶飲、古百花膏、訶黎勒丸等，豐富了肺脹辨證論治的內(nèi)容；明代李中梓《醫(yī)宗必讀·咳嗽》還指出，肺脹的辨證論治，應(yīng)區(qū)別有無(wú)外邪，他說：“肺脹嗽而上氣，鼻扇抬肩，脈浮大者，越婢加半夏湯主之，無(wú)外邪而內(nèi)虛之肺脹，宜訶子、海藻、香附、瓜蔞仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁為末，蜜調(diào)噙之。” 民國(guó)以降之醫(yī)家，對(duì)肺脹的治療也有一些新的體會(huì)。慢性肺原性心臟病，多屬中醫(yī)肺脹的范疇。肖俊逸認(rèn)為本病起始于肺，繼而累及于心，并與脾腎有一定的關(guān)系，因此，治療的重點(diǎn)在于心肺，或偏重于脾腎。但臨床上以心肺氣虛為多見，因此，生脈散和沙參是必用之劑。有人認(rèn)為生脈散和沙參似有戀邪之弊，多不敢用，實(shí)踐證明并非如此。肖氏認(rèn)為，凡咳嗽稍久，不論有喘無(wú)喘，均可在辨證方中加用生脈散和沙參，其效果比不加者顯著。治療肺心病并發(fā)心力衰竭，以葶藶子末3～69，每日分3次食后服，效果良好。肺心病屬于本虛標(biāo)實(shí)，在臨床實(shí)踐中，固本之法須貫徹始終。 對(duì)于本病的預(yù)后，清代李用粹《證治匯補(bǔ)·水腫》指出，“若肺脹壅遏，不得眠臥，喘息鼻煽者，難治”。明代秦景明撰、秦皇士補(bǔ)輯的《癥因脈治·喘證論》從脈象分析，認(rèn)為“肺脹之脈，寸口獨(dú)大，或見浮數(shù)，或見浮緊，浮數(shù)傷熱，浮緊傷寒，寸實(shí)肺壅，浮芤氣脫，和緩易治，代散則絕”。 【醫(yī)案選粹】 案一 黃敬修兄店內(nèi)，有同事鮑宗海者。因感風(fēng)寒，喘嗽多日。就彼地某姓老醫(yī)看視，謂其證屬內(nèi)虧，藥與地、歸、參、術(shù)。予見方勸其勿服。宗海以為伊體素虛，老醫(yī)見識(shí)不謬，潛服其藥，是夜喘嗽益甚。次日復(fù)往加減，醫(yī)謂前藥尚輕更增黃芪、五味子。服后胸高氣筑，莫能臥下，呷呀不休，閉悶欲絕。敬兄詢知其故，囑予拯治。予日：“前藥吾原勸其勿服，伊之不信，況加酸斂，邪錮益堅(jiān)，如何排解?！本葱衷疲骸扒c我同事多年，不忍見其死而不救。”揣摩至再，立方用麻黃、桂枝、細(xì)辛、半夏、甘草、生姜、杏仁、葶藶子，并語(yǔ)之日：“此乃風(fēng)寒客肺，氣阻痰凝，因而喘嗽。醫(yī)不開解，反投斂補(bǔ)，以致閉者愈閉，壅者愈壅，釀成肺脹危證。《金匱》云：咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。予于方中除五味、白芍之酸收，加葶藶、杏仁之苦瀉者，蓋肺苦氣上逆，急食苦以瀉之，如求眉燃，不容緩待也?！本葱中酪詾槿?，即令市藥。煎服少頃，嗽出稠痰兩盂，胸膈頓寬。再服復(fù)渣，又吐痰涎盞許，喘定，能臥。宗海始唔前藥之誤，泣求救援。予笑日：“無(wú)妨，枉自吃幾13苦耳。”次服麻桂等味分量減輕，參入桔梗、橘紅、茯苓、蘇子，更為調(diào)和肺胃而痊。 (選自《杏軒醫(yī)案》)案二 班某某，女，50歲。高熱四日，咳嗽喘息胸脅均痛，痰不易出，痰色如鐵銹。經(jīng)西醫(yī)診為大葉性肺炎，囑住院醫(yī)治，患者不愿入院，要服中藥治療。初診時(shí)體溫39．6℃，兩顴赤，呼吸急促，痰鳴漉漉，咳嗽頻頻。舌苔白，中間黃垢膩，脈滑數(shù)，沉取弱。辨證立法：風(fēng)邪外束，內(nèi)熱熾盛。氣逆喘滿，是屬肺脹。熱迫血滲，痰如鐵銹。氣滯橫逆，胸脅疼痛，急擬麻杏石甘湯合瀉白散、葶藶大棗湯主治，表里雙清，瀉肺氣之 脹滿。 處方：鮮葦根30克 炙前胡5克 葶藶子3克 大紅棗5枚(去核用布包) 鮮茅根30克 炙白前5克 半夏曲6克 炙麻黃1．5克 炒杏仁6克 生石膏15克(打，先煎) 炙陳皮5克 冬瓜子(打)15克 旋覆花6克 代赭石12克(用布包) 炙蘇子5克 苦桔梗5克 鮮杷葉12克 地骨皮6克 西洋參(另燉服)10克 鮮桑皮5克 炙甘草3克 二診：服二劑痰色變淡，胸脅疼痛減輕，體溫38．4℃，咳喘如舊。 擬麻杏石甘湯、葶藶大棗湯、旋覆代赭湯、竹葉石膏湯、瀉白散諸方化裁，另加局方至寶丹1丸。 三診：服藥二劑，體溫37．5℃，喘息大減，咳嗽暢快，痰易吐出，痰色正常，脅間仍痛，口渴思飲。 處方：鮮杷葉10克肥知母(米炒)10克天花粉12克鮮桑白皮5克大紅棗3枚(去核) 葶藶子2．1克(同布包) 鮮地骨皮6克旋覆花6克代赭石10克(同布包) 半夏曲6克炙紫菀5克 生石膏(打，先煎)12克黛蛤散10克海浮 石10克(同布包) 炙白前5克冬瓜子(打)15克苦桔梗10克青橘葉5克炒杏仁6克淡竹葉6克焦遠(yuǎn)志6克(粳米百粒，同煎) 四診：前方服二劑，體溫已恢復(fù)正常，咳輕喘定，痰已不多，脅痛亦減，但不思食，夜臥不安。病邪已退，胃氣尚虛，胃不和則臥不安，調(diào)理肺胃，以作善后。 處方：川I貝母10克炒杏仁6克冬瓜子(打)12克青橘葉6克酒黃芩6克苦桔梗5克 生谷芽10克旋覆花6克海浮石10克(同布包) 半夏曲5克北秫米10克(同布包) 生麥芽10克 炙紫菀5克 廣皮炭6克佩蘭葉lo克炙白前5克焦遠(yuǎn)志6克 (選自《施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集》)案三 李女，十月十五日診：熱經(jīng)半月，無(wú)汗，咳喘，鼻扇，口渴，痰多，面浮足腫。脈濡數(shù)，苔白。風(fēng)邪夾飲上襲，有肺脹之險(xiǎn)。昨尚進(jìn)新米，腹常作痛，兼有積也。凈麻黃、杏仁、玉泉散、射干、枳實(shí)、郁金、甜葶藶、冬甜瓜子、生薏仁、通草、薄荷、桑皮、兜鈴、茅蘆根、枇杷葉。另西月石、生明礬、礞石、檳榔，研末，沖。服藥得汗，吐韌痰碗許，氣喘鼻扇大減；轉(zhuǎn)清肺滌痰，愈。(選自《周小農(nóng)醫(yī)案》) 【現(xiàn)代研究】 肺脹主要包括西醫(yī)學(xué)的慢性阻塞性肺疾患及其嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭等。近年來，隨著中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合研究本病的不斷深入，無(wú)論在臨床研究，還是在基礎(chǔ)研究方面，均取得了可喜成績(jī)。綜述如下： 一、基礎(chǔ)研究 1．瘀血癥機(jī)理研究：金維岳測(cè)定肺心病患者血液流變學(xué)5項(xiàng)指標(biāo)，其均值均高于正常，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)的改變和中醫(yī)分型有關(guān)(遼寧中醫(yī)雜志，1994，21<8)：282)。張伯禮對(duì)部分慢阻肺患者進(jìn)行了體外血栓形成的檢測(cè)和初步分析，結(jié)果慢阻肺者體外血栓長(zhǎng)度、濕重、干重高于健康人數(shù)倍，肺心病患者血栓最長(zhǎng)，說明本病常伴有高凝血狀態(tài)，血栓形成能力增強(qiáng)(天津中醫(yī)，1988，<4>：23)。李樹森對(duì)肺心病患者各部位的微循環(huán)(甲皺微循環(huán)、舌尖微循環(huán)、眼部微循環(huán)等)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)整個(gè)病變過程均存在不同程度的微循環(huán)障礙，呈血瘀表現(xiàn)，其程度隨病情加重而遞增，而用活血化瘀治療后有所好轉(zhuǎn)(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1984，4(5)：273)。 2．生化指標(biāo)的探討：廖承濟(jì)為了探討肺心病腎陽(yáng)虛證者腎上腺皮質(zhì)功能的改變情況，對(duì)患者尿17一羥和17一酮的排量進(jìn)行了觀察，結(jié)果肺心病腎陽(yáng)虛者24小時(shí)尿17一羥和17一酮總排量顯著下降(福建中醫(yī)藥，1983，<3)：48)。張智奎針對(duì)慢阻肺血漿性激素的改變與虛證的關(guān)系，進(jìn)行了人體、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)病理初步觀察。結(jié)果觀察組T均較對(duì)照組低，E。／T(雌二醇／血漿睪丸酮)值增高，尤以女性為著。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)論雌雄均發(fā)現(xiàn)性腺和腎上腺皮質(zhì)有顯著的病理改變。尸檢男女生殖腺和腎上腺皮質(zhì)均呈萎縮及退化現(xiàn)象。估計(jì)陽(yáng)虛和陰陽(yáng)兩虛是反應(yīng)這種性激素變化的物質(zhì)基礎(chǔ)(天津中醫(yī)，1988，(6>：19)。杜求誠(chéng)測(cè)定肺心病患者治療前血漿環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量明顯高于正常人，中藥治療后cAMP水平有不同程度降低，以至于恢復(fù)至正常水平(遼寧中醫(yī)雜志，1994，21(8>：283)。廖承濟(jì)觀察到肺心病患者隨著病情加重，乙酰膽堿(Ache)愈高，血清多巴胺一p一羥化酶(SDflH)愈低，證明本病確實(shí)存在植物神經(jīng)功能失調(diào)狀態(tài)，并為大量臨床治療實(shí)踐證實(shí)；肺心病早期，單胺氧化酶(SMAO)活力即開始上升，與X線胸片所見的肺紋理變化狀況相一致，其嚴(yán)重者往往不為治療所逆轉(zhuǎn)。陰陽(yáng)兩虛型為本病最嚴(yán)重患者，呈現(xiàn)AchE、SMAO明顯升高。本病腎陽(yáng)虛患者甲狀腺素(T3和T3／T4)水平較健康人及肺陰虛者顯著降低(福建中醫(yī)藥，1985，(1)：19)。 3．血?dú)夥治觯和跛赜?06例肺心病患者分為氣虛型、氣陰兩虛型和陽(yáng)虛型進(jìn)行血?dú)夥治鲅芯?。結(jié)果氣虛型、氣陰兩虛型有輕度低氧血癥和高碳酸血癥，但其pH值仍在正常范圍內(nèi)，提示此2型病人屬于呼吸性酸中毒代償期。陽(yáng)虛型病人表現(xiàn)有嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，血液pH值明顯下降，提示此型病人處于呼吸性酸中毒失代償期，病情顯著較前2型為重。由此說明，分型和血?dú)獯嬖谝欢ǖ谋孀C關(guān)系(內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1986，(3>：26)。 二、臨床研究 1．辨證論治黃大文將本病分為3型：痰熱阻肺，用麻杏石甘湯合二陳湯加魚腥革、全瓜萎、當(dāng)歸、川芎；寒痰傷肺，用小青龍湯加川芎；陽(yáng)虛水泛，用苓桂術(shù)甘湯合真武湯加川芎、薏苡仁。共治本病85例，總有效率為88．2％(實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992，(5>：16～17)。朱光宗等治療本病101例，其中肺熱痰瘀型53例，用清熱利肺化痰逐瘀湯(魚腥草、黃芩、銀花、連翹、天竺黃、地骨皮、全瓜蔞、丹參、竹瀝、桃仁、冬瓜仁、地龍)；肺熱痰瘀合心脾腎虛型22例，采用陰陽(yáng)勝衰服藥法，即上午陽(yáng)盛服陰藥，用清熱利肺化痰逐瘀湯，下午陰盛服陽(yáng)藥，用益氣溫陽(yáng)制水湯(制附子、桂枝、北五加皮、破故紙、紅參、茯苓、澤瀉、車前子、龍骨、牡蠣)；肺熱痰瘀合痰迷心竅型(肺腦)15例，方用清熱利肺化痰逐瘀湯加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、安宮牛黃丸；元陽(yáng)欲絕型11例，方用保元參附龍牡湯(制附子、黃芪、紅參、龍骨、牡蠣、炙甘草)，待四肢轉(zhuǎn)溫、汗出止，保元參附龍牡湯和清熱利肺化痰逐瘀湯交替使用。病情較重者，配合西藥對(duì)癥處理。結(jié)果顯效69例，好轉(zhuǎn)37例，無(wú)效及死亡各9例，總有效率為85．4％(浙江中醫(yī)雜志，1992，27<5)：197～198)。晁恩祥等將本病分為肺腎氣虛外感型，其中偏寒者，選用小青龍湯加味；偏熱者，用麻杏石甘湯合葦莖湯；心脾腎陽(yáng)虛水泛型，用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加味；痰濁蒙竅型，用滌痰湯加減；元陽(yáng)欲絕型，用參附湯、四逆湯合生脈注射液；熱瘀傷絡(luò)型，用生脈飲合生地、大黃炭、大薊、小薊、三七、赤芍等。共治療本病286例，總有效率為90％(天津中醫(yī)，1985，(1)：1～3)。 2．治法探討大多以熱痰、瘀、虛為肺脹治法的立論依據(jù)，其中又以血瘀為立法的基礎(chǔ)。應(yīng)用較多的治法有：清熱化瘀、通下化瘀、滌痰化瘀、溫陽(yáng)化瘀、益氣化瘀、滋陰化瘀等法。 (1)清熱化瘀急性發(fā)作時(shí)，呼吸道感染可加重已有的肺循環(huán)阻力，致使感染區(qū)血液供應(yīng)不足，熱和瘀形成惡性循環(huán)。為了改善這一狀況，房山縣第一醫(yī)院將清熱解毒和活血化瘀合為一體，制成注射液(魚腥草、敗醬草、大蒜、衛(wèi)矛、黃芩、丹參)，治療肺心病。結(jié)果總有效率及心肺功能改善皆高于綜合治療組和對(duì)照組(青霉素組)及清解組(五味消毒飲組)，且無(wú)副作用(中醫(yī)雜志，1982，(1)：39～40)。周風(fēng)林等用通活湯(魚腥草、當(dāng)歸、赤芍、JIf芎、桃仁、杏仁、桔梗、雞血藤、丹參)治療肺心病呼吸衰竭，總有效率為84．37％，明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組(遼寧中醫(yī)雜志，1992，<10)：19～20)。 (2)通腑化瘀肺與大腸相表里，腑氣通肺氣自降。周其林等采用通里攻下，活血化瘀法，對(duì)15例急性發(fā)作時(shí)辨證為肺脾腎氣虛和肺脾腎氣陰兩虛，而又有腹脹、便秘的患者，用大黃、厚樸、枳實(shí)、土鱉蟲、莪術(shù)、浙貝母等，服藥后便通、脹減，相應(yīng)膈運(yùn)動(dòng)幅度增大，肺泡通氣量和高碳酸血癥及低氧血癥獲得一定改善，炎癥明顯吸收(福建中醫(yī)藥，1981，<3)：19～20)。 (3)祛痰化瘀 洪廣祥認(rèn)為，痰瘀阻肺是肺脹患者氣道壅塞的重要病理基礎(chǔ)。應(yīng)用葶藶子、牡荊子、礞石、大黃、青陳皮、水蛭粉、衛(wèi)矛、人參、熟附片、黃芪為基本方，治療肺心病并心衰45例，治療10天后，結(jié)果療效明顯高于對(duì)照組(P<o．05)(中國(guó)中醫(yī)急癥雜志，1993，(2)：10～11)。王學(xué)東對(duì)寒痰阻肺者，溫肺化痰，佐以活血；熱痰犯肺者，清熱化痰，佐以活血，收效顯著(中國(guó)藥學(xué)報(bào)，1986，<4>：19～20)。 (4)溫陽(yáng)活血肺心病心衰，與陽(yáng)氣虛衰及血脈瘀阻有關(guān)。曹興亞應(yīng)用活血化瘀，溫陽(yáng)利水(雞血藤、郁金、紅花、丹參、附子、肉桂、干姜、澤瀉、白術(shù))方藥治療30例，同西藥強(qiáng)心利尿作對(duì)照觀察，在改善心、肺、腎功能方面，效果優(yōu)于后者，且無(wú)副作用(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1984，4(10>：589)。馬斌用溫陽(yáng)化瘀法(附子、人參、桃仁、紅花、澤蘭等)治療肺心病繼發(fā)紅細(xì)胞增多癥證屬陽(yáng)虛血瘀者，全部病例神志轉(zhuǎn)清，血紅蛋白、紅細(xì)胞恢復(fù)正常(遼寧中醫(yī)雜志，1986，(11>：29～30)。 (5)益氣活血屠伯言等應(yīng)用調(diào)氣活血方(黃芪、葶藶子、蘇子、桔梗、杏仁、桃仁、赤芍、三七)治療20例肺心病高粘度綜合征，總有效率為70％(1I蘇中醫(yī)，1985，(6)：30)。汪再舫用益氣強(qiáng)心湯(黃芪、黨參、肉桂、紅花、丹參、益母草、澤蘭、澤瀉、葶藶子等)治療肺心病心衰，總有效率為78％(江蘇中醫(yī)，1989，(12)：5～6)。王琦等用益氣活血化痰方(黃芪、黃精、當(dāng)歸、地龍、水蛭、皂角、海蛤殼等)治療肺脹 70例，有效率為87．14％；對(duì)照組30例，用宣肺化痰方(麻黃、杏仁、半夏、橘紅、桔梗、白芥子、前胡等)治療，有效率為80％。兩組療效有顯著差異(北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué) 報(bào)，1994，<6>：44)。黃大文等以益氣活血湯治療肺脹31例，用人參、五味子、胡桃肉、當(dāng)歸、柏子仁、五靈脂、川芎、黃芪、山藥、蛤蚧、丹參、虎杖，日1劑水煎服，20日為1療程，結(jié)果總有效率93．55％，治療后較治療前肺通氣功能明顯改善(P<o．05)(福建中醫(yī)藥，1993，<5)：13)。徐小玉等以益氣免疫沖劑(含紅參須、茯苓、白術(shù)、刺五加、山茱萸等)治療氣虛證慢性阻塞性肺病72例，總有效率為93．1％，免疫指標(biāo)(CD。、CD 、CDs／CD4、IgM)治療前后比較有顯著性差異(P<o．01或0．05)(中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16(2>：81～83)。 (6)滋陰活血 馬斌對(duì)肺心病繼發(fā)紅細(xì)胞增多癥屬血熱瘀滯型者，以滋陰清熱、活血化瘀法(生地、玄參、麥冬、天花粉、丹皮、赤芍、丹參、桃仁等)治療，療效滿意(遼寧中醫(yī)雜志，1986，<11>：29～30)。 3．專方專藥 (1)安宮牛黃散杜懷棠等用本方治療肺脹神昏(肺性腦病)109例，1日1．69，1日4次沖服，7日為1療程。對(duì)照組31例，寒束伏飲、痰蒙心竅型用小青龍湯合真武湯 加減；痰熱阻肺、熱陷心包型用滌痰湯合清營(yíng)湯加減；氣陰衰竭喘脫者用生脈散加煅龍骨、煅牡蠣、黃精、山萸肉、炙甘草；氣虛陽(yáng)衰喘脫者用參附湯加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉、五味子、黃精、干姜、炙甘草。西醫(yī)對(duì)癥處理。結(jié)果兩組分別顯效60、6例，有效21、10例，無(wú)效28、15例。本組有效率、死亡率均優(yōu)于對(duì)照組(P<o．05)，對(duì)重證的療效優(yōu)于對(duì)照組(P<o．01)(中國(guó)中醫(yī)急癥，1995，2(6>：244一--245)。 (2)菖蒲霧化劑 陶凱等用本方(含菖蒲、丹參、銀花、黃芩等)治療慢性呼吸衰竭失代償期56例，總有效率為89．3％(中醫(yī)雜志，1996，37(3>：161～164)。(3)健壯I號(hào)吳銀根等用本品(由大蒜素脫臭提煉有效成分、巴戟天與蛇床子流浸膏提取物，按2：2：1比例，裝膠囊)，每日4～6粒，每日3次口服，治療脾腎陽(yáng)虛 型慢性阻塞性肺氣腫68例，總有效率為80．8％(中醫(yī)雜志，1995，36(12)：731～732)．
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