顧伯華是當(dāng)代著名中醫(yī)外科專家，出身于傷科世家，繼承祖?zhèn)?，從事中醫(yī)外科臨床五十余年，辨證用藥精當(dāng)，他在發(fā)展“顧氏外科”學(xué)術(shù)流派方面，起了十分重要的承前啟后作用。流注與流痰是瘡瘍外科中二類常見而又難治的病證，由于二者初起均可見膿腫多發(fā)，漫腫無頭，皮色不變等，癥狀十分相似，但二者辨證為一虛一實，一寒一熱，前者屬陽，后者屬陰，立法用藥迥然而異。顧氏辨證，首重辨分陰陽，常云：“二者辨證若有所失，必然差之毫厘，失之千里?！爆F(xiàn)將顧師治療流注與流痰的辨證及用藥經(jīng)驗，結(jié)合實例，介紹如下。
一、流注
病例一：張××，17歲。一周前背生小癤，自行挑破擠膿，翌日寒熱并作，肩、臂、大腿等處均見腫塊，痛不可及，身熱持續(xù)380C以上，朝輕暮重，大便干結(jié)，三日一行，曾注射青霉素治療，癥情未見改善。檢查時見右大腿下段前后腫塊各一，大小分別為6×6cm，7×6cm，左肩峰6×6cm，右肩胛腫塊邊界不清，左頸1.5×1cm腫塊，皮色不紅，邊界不清，壓痛較深；背部一瘡口，瘡面凹陷，潰口無膿，四周皮色不鮮紅。體溫39.80C，脈搏120次／分，呼吸30次／分，血壓100／60mmHg，神志清楚，痛苦面容，全身皮膚無瘀斑，結(jié)膜無黃染，血白細(xì)胞12，200／mm3。中性81%，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌生長，凝固酶陽性，紅霉素中度敏感，舌絳苔薄，脈數(shù)。背癤妄擠，邪毒走散入血，流注經(jīng)脈，內(nèi)未入于臟腑，外不得越于皮毛，行于營衛(wèi)之間，駐于肌肉分里，結(jié)滯不散，氣血凝滯不通而為本病。癥見壯熱不退，血培養(yǎng)陽性，背部瘡面干陷，脈促，喘急，皆毒入營血之征也。急擬涼血清熱解毒：生地30克，赤芍9克，銀花15克，黃芩9克，黃連6克，山梔12克，半枝蓮12克，玄參12克，生草9克，雄黃0.9克(分吞)。外用：金黃膏上撒紅靈丹敷各處瘡上。
4天后癥情基本控制，體溫39.50C左右，續(xù)用上方，另加黃連素800mg/日，3天后體溫下降至37.60C以下，白細(xì)胞總數(shù)5，600/mm3，中性50%，除大腿兩處腫塊尚有疼痛外，余均已不痛，腫塊亦趨消散，血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。2天后因大便干燥強力排便，體溫再度上升到38.90C，血白細(xì)胞總數(shù)回升至14，800/mm3，中性82%，右大腿腫塊增大，疼痛加劇，腫塊中央漸軟，按觸已有波動態(tài)，消退已屬無望，治當(dāng)佐以托毒，上方加灸甲片9克，皂角刺9克，外用如前，病程過旬，膿已大成，在局麻下予以切開引流，得黃稠膿液50毫升。方藥予以和營清熱解毒之劑。當(dāng)歸12克，赤芍9克，丹參12克，川牛膝12克，黃柏9克，忍冬藤30克，蒲公英30克，生甘草3克。外用：八二丹，藥線引流，外蓋紅油膏。
經(jīng)內(nèi)外合治近月，膿凈、瘡斂、步履活動恢復(fù)正常而得痊愈。
按：流注是毒邪流竄于肌肉深部膿腫，屬陽癥，其臨床特點是毒邪走竄不定，隨注隨生，發(fā)無定處，此起彼伏，腫塊初起皮色不變，漫腫結(jié)塊，全身常伴高熱。血白分升高，腫塊過旬不消者，勢必成膿，潰后膿出黃稠伴有淹氣，但膿出不久后，瘡口便可收斂，若邪毒熾盛者，毒邪可以攻心，并發(fā)內(nèi)陷變癥而成敗血癥。本病名最早見于明·楊清叟《仙傳外科集驗方》：“流注起于傷寒，傷寒表未盡，余毒流于四肢經(jīng)絡(luò)，滯瘀所致，而后為流注也?！逼浜箨悓嵐Α锻饪普凇ち髯⒄摗吩疲骸傲髯?，流者，行也，乃氣血之壯，自無停息之機(jī)。注者，住也。因氣血之衰，是以凝滯之患。其形漫腫無頭，皮色不變，所發(fā)毋論穴道，隨處可生?！鳖櫴贤饪聘鶕?jù)各類流注的不同癥情，又將流注分為：暑濕流注、濕痰流注、余毒流注、瘀血流注、髂窩流注五種，在論治中抓住濕、熱、瘀、毒四字為要訣，論治法則歸納為：清暑化濕、清熱解毒、和營活血、涼血通絡(luò)。凡發(fā)于夏秋暑濕當(dāng)令，方中常增入青蒿、藿佩、六一散(荷葉包，刺孔入煎)以冀暑濕毒邪從汗而解。流注初起寒熱交作，焮熱疼痛，側(cè)重清暑，佐以和營，后期身熱雖退，腫塊未消，又當(dāng)側(cè)重和營活血，佐以清熱通絡(luò)。由于顧師辨證精當(dāng)，每多重癥流注，經(jīng)顧師治療而獲消散者頗眾。方中銀花、公英均有清熱解毒之功，又將清熱解毒寓于活血之中；忍冬藤、絲瓜絡(luò)相合共奏清熱通絡(luò)之功，以助和營活血；凡腫痛不休者，顧師常加味乳香、沒藥同絲瓜絡(luò)炒用，能引其活血散血，消腫定痛之藥力，達(dá)于遍身之絡(luò)脈，腫消痛停。顧氏遵循經(jīng)旨：“營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫。”因此顧師在立法用藥中，更重和營，當(dāng)歸伍赤芍意在和營活血，營氣調(diào)和腫塊自然消散于無形，營氣得和，毒邪自解，若問顧師對本病論治立法的核心，可以一言以蔽之，立足于和營是也。
二、流痰
病例二：袁××，41歲。五月前自覺腰脊酸楚，兩下肢萎軟無力，多次血常規(guī)檢查白細(xì)胞均在1200～4500之間，惟白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞較正常增高。以往有肺結(jié)核和副睪結(jié)核史。二月前在外院X線攝片，見第9、10胸椎間隙狹窄，并見骨質(zhì)破壞，有冷膿腫可見，確診為“胸椎結(jié)核”。經(jīng)用西藥抗癆治療，病情未能控制，癥情反而日趨加重。檢查時見：慢性病容，形體消瘦，精神萎頓，面色白光白，畏寒，下肢癱瘓，行動不能自主，第9～10胸椎棘突有明顯壓痛，右側(cè)背部有邊界不清的塊物可捫及，站立時塊物隆起尤為明顯，不紅不熱，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈濡細(xì)，血沉73mm／小時。腎精虧損，骨骼空虛，風(fēng)寒乘虛而入，痰濁凝聚。治擬溫經(jīng)散寒化痰治其標(biāo)，益腎壯骨培其本。方用陽和湯加減：凈麻黃6克，大熟地12克，鹿角粉3克(分吞)，生狗脊15克，補骨脂12克，白芥子9克，姜半夏9克，川桂枝9克，杭白芍6克，生甘草4.5克。
并囑臥木板床休息，加強營養(yǎng)，多曬太陽，服藥月余，癥見盜汗，口干，發(fā)熱(38～38.50C)，原病諸癥未見減輕，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)(110次／分)。陰虛火旺，漸成瘡癆之勢。擬養(yǎng)真陰，清虛熱，填腎精，壯筋骨。取大補陰丸合清骨散意加減：左秦艽9克，炙鱉甲15克(先煎)，地骨皮15克，虎杖15克，百部12克，丹參9克，黃芩9克，淮牛膝12克，熟地12克，生狗脊12克，炒川斷12克，補骨脂15克，白芥子9克。
此方加減服用四月余，胃納漸增，精神轉(zhuǎn)佳，體力逐步恢復(fù)。但攝片提示冷膿瘍較前為增大。苔薄舌淡，脈細(xì)數(shù)。氣血兩虧，擬用人參養(yǎng)營湯增減，以調(diào)補氣血，益腎壯骨。
按：流痰之癥多由先天不足，腎臟虛損，骨骼空虛，虛邪乘隙而入，腎陽虛衰，脾土失于溫煦，津液留滯化濕生痰，寒痰互結(jié)，注于骨空，阻塞經(jīng)絡(luò)，耗損氣血而成本癥。顧氏外科診治流痰，抓住“虛”、“寒”、“痰”、“絡(luò)”四字為綱，整個病程中，除成膿期作虛寒化火辨外，其余皆當(dāng)從純陰證辨治，因其屬虛、屬寒、屬里，故起病慢，或成膿慢，具有難膿、難消、難潰、難斂的臨床特點。以其病變深在骨髓，感覺遲鈍，故初起并不覺疼痛。經(jīng)年累月，髓銷骨損，肉腐血敗，寒邪化火，釀液成膿，方始病處肌膚漫腫漸起，色白無頭，以其寒結(jié)氣血瘀滯經(jīng)脈?；簽樘担惦S經(jīng)走注筋脈骨空，故其初亦僅覺酸脹或木痛，逐漸骨節(jié)不利，及至化火釀膿，始覺疼痛，動輒有加。膿水成后往往流注于病變關(guān)節(jié)下方，以其病未成而氣血先衰，作膿時正氣重?fù)p，故膿出稀薄，清冷，新肌不生，每易成漏，以其損骨，常致傷殘畸形。即或成膿期虛寒化火之時，乍寒乍熱，亦多不揚，朝輕暮重，經(jīng)久不退。若大肉漸消，精神日萎，面色無華，納谷漸減，心悸失眠，盜汗畏寒，口燥咽干，咳嗽痰血，舌淡苔白，或光紅少苔，脈細(xì)數(shù)或虛大，則成瘡癆。流痰初期，當(dāng)首推王洪緒《外科全生集》之陽和湯。本案顧氏也宗王洪緒陽和湯加減，補益肝腎，溫通經(jīng)絡(luò)，散寒化痰，俾陽和腠通，氣血漸充，漫腫可退，消散于無形。顧氏認(rèn)為流痰之癥多由先天肝腎二虧，因此常在陽和湯中參合龜版等血肉有情之品，與鹿角合用可達(dá)到陰陽互補，并多囑患者增加營養(yǎng)，牛奶、豆?jié){、雞蛋、牛肉等食療，可與藥療相得益彰。當(dāng)膿之將成，以益氣和營，內(nèi)托透膿為宜，重用生黃芪、黨參，同用山甲、皂刺。潰后則以培補氣血為主，陰虛火旺者，取清骨散、大補陰丸清養(yǎng)為法，斷不可凡是流痰之證，均以陽和一方到底，不加辨證。
流痰的外治也是重要治法之一。初起宜溫化，消退；若膿已成，可予切開，但必待膿之大成才可切開，過早切開，每致膿血淋漓，徒耗氣血，反致瘡口經(jīng)久不收；若切開引流，切口宜大，使膿出暢達(dá)，潰口用五五丹、七三丹藥線引流，提毒祛腐。流痰之癥多發(fā)于骨與關(guān)節(jié)，因此當(dāng)囑病者所患關(guān)節(jié)予以固定，盡量少動，既可減輕疼痛，又可促使病灶吸收愈合。本案發(fā)于胸脊屬龜背流痰，以臥硬板床為宜。每多胸腰椎結(jié)核繼發(fā)冷膿腫，經(jīng)顧氏調(diào)補肝腎，氣血雙補，溫經(jīng)散寒，配合食療，使結(jié)核病灶吸收，冷膿腫消散而得愈者甚多，本案的冷膿腫引流術(shù)后內(nèi)外合治四月余而愈合，免除手術(shù)切開之苦，體現(xiàn)了中醫(yī)中藥治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核的特色和優(yōu)勢。
