病史：吳左，40歲，初診節(jié)氣，小暑。
胸悶兩年，平素體型較胖，煙酒無度，飲食不節(jié)。兩年來經常胸悶發(fā)憋，夜重暮輕。每次5分鐘左右，頭重口粘，脘脹納呆，大便干結，夜寐不實。在多家醫(yī)院查心電圖ST段V4～V6下移大于0.05mv，診為前壁心肌缺血。久經中西藥治，其效不顯。病友介紹，來院診治。昨日操勞過度，貪涼飲啤酒2升，就診時胸憋發(fā)作2次，苔黃膩，脈弦滑。 講解與互動：
先看這個病例，40歲的一個男性，這我基本講了這個病的辨證，辨證應該是很明白了，你只要看見舌苔膩，你就從痰論治，抓住一點苔膩就用溫膽湯，一般都會有效。當然這個病人沒有瘀，也不痛，舌質也沒變化，也沒瘀斑，舌下靜脈也不顯露，但你一定要想到有痰必有瘀，有瘀必見痰，這中醫(yī)的理論，痰瘀互結。你想到了這個病人要祛痰，一定要配上化瘀，提高療效，要痰瘀同治。這個病人很明白嗎？痰濁閉阻胸陽。用什么方？
學生：“用溫膽湯?！?br> 對！溫膽湯沒錯。溫膽湯哪幾個藥，應該裝在你腦子里面。像我一樣，一看溫膽湯苔膩的，竹茹后面自然而然這5個藥都出來了。
學生：“竹茹、枳殼、云苓、陳皮?！?br> 竹茹、枳殼、云苓、陳皮沒錯。還有兩個藥是什么？
學生：“石菖蒲、郁金。”
哎！對，石菖蒲、郁金。菖蒲你要注意，外地的菖蒲你要寫石菖蒲，你不要寫菖蒲，有的地方菖蒲給節(jié)菖蒲。古代的節(jié)菖蒲是九節(jié)菖蒲，現在的節(jié)菖蒲是新疆的二臺山下的一個菖蒲，這是有毒的。北京肯定寫菖蒲就給你石菖蒲，外地你為了謹慎就寫石菖蒲，這就錯不了。這6個藥是沒有問題的，根據這個病史，還加什么藥？
學生：“萊菔子、丹參。”
萊菔子，對。祛痰最重要的藥就是萊菔子，尤其心腦血管用萊菔子非常重要。而且我講過了，萊菔子并不破氣，蘿卜破氣，它的籽并不破氣，所以加上萊菔子這是很對的。還有呢？
學生：“丹參?！?br> 哎！丹參。好了痰瘀同治都想到了。你再看看他的癥狀還有什么？你想想開動腦筋。
學生：“可以加點草決明、全瓜蔞?！?br> 對呀！你想到了，草決明。大便干，這個我反復強調。中醫(yī)的十問主要問兩口：上口的吃飯；下口問大便、小便。他是大便干的，一定要通腑。任何病包括冠心病，你不通腑療效肯定受影響。通腑也可以把痰濁排出體外，分利二便，所以草決明這是個好藥。還有什么？再看看還有什么癥狀？
學生：“加酸棗仁和夜交藤?！?br> 酸棗仁、夜交藤可以呀。他睡眠不好。還想一想？
學生：“生山楂?！?br> 生山楂對呀，可以呀。痰瘀同治里面，一個丹參必須用，生山楂好藥，它又消食，他飲食不好，胃口不好。
學生：“還可用點車前草利尿”
車前草，對呀，分利二便。都想到了，排利、潤腸、利尿，把痰濁排出體外。想到痰瘀同治，祛痰為主，加上石菖蒲、郁金，這都很對。想到了，唯獨還忘了一個。
學生：“加個補氣藥，或者黃芪或者白扁豆。”
補氣藥可以呀，他的胃口不好能補氣呀。
學生：“加木香、砂仁?！?br> 木香、砂仁也可以加。但補氣，木香、砂仁不補氣，開胃口可以。
學生：“白扁豆可以用?！?br> 哎！想起來了。又能開胃口，又能補氣的就是白扁豆。我們家里面用扁豆衣，現在藥房基本上沒有扁豆衣，你就用白扁豆，里面包含了扁豆衣。
最后還有一個很重要的關鍵。
學生：“透絡?！?br> 透絡現在不至于。這個瘀血不明顯，他僅僅的有痰必有瘀，所以要加上化瘀的藥。他瘀血明顯了，你可以加透絡的藥。加蟲類藥：地龍、水蛭都可以加。但他這個瘀血不明顯，所以他這個病例不需要再透絡，化瘀就夠了。
學生：“加瓜蔞?！?br> 瓜蔞。哎！對了。我剛才講了從痰論治，不是我發(fā)明的，是張仲景啟發(fā)的。他用的瓜蔞、薤白。這個方子你們印象就很深了。治療苔膩的冠心病，這五個特點你掌握了，估計能保證療效。
脈案：
中年吳左，胸悶兩年，常于夜間發(fā)作，每次5分鐘左右，勞累時更顯。頭重肢困，脘脹便干，納呆口粘，夜寐不酣。心電圖示：ST段V4～V6下移大于0.05mv，診為勞累型心絞痛，前壁心肌缺血，苔黃膩，脈弦滑。痰濁閉阻，胸陽被遏，發(fā)為胸痹。治宜祛痰寬胸，擬投《三因極—病證方論》“溫膽湯”出入。
處方：
竹茹10g 枳殼10g 云苓10g 陳皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 全瓜蔞30g 薤白10g 萊菔子10g 丹參30g 川芎10g 草決明30g 生山楂15g 白扁豆10g 蒲公英10g 車前草30g
竹茹、枳殼、云苓、陳皮、石菖蒲、郁金這六個藥溫膽湯固定的，一個都不能少，不可以加減。再加上全瓜蔞、薤白，最好的祛痰藥萊菔子（全瓜蔞一定用量要大，用30g）；加上丹參、川芎；草決明通便，又能清虛熱；扶正的藥就加白扁豆；另外痰熱互結所以加上蒲公英，公英也能健胃，對胃口不好的也有好處；再加上車前草分利二便，把痰濁外排。當然最好這個病人熬藥以前用?兩的白酒浸泡薤白，使薤白的成分，治心臟病的成分是個生物堿能泡出來，浸泡一小時。
結果：
上方每日1劑，水煎分2次服。7劑后腑行已暢，胃口已開，脘脹已除，胸悶明顯緩解，頭重且暈，口粘依存，苔黃厚膩，脈弦小滑，痰濁漸祛，仍蒙清陽。上方去草決明、山楂、加天麻、生薏苡仁，再服7劑，胸悶未作，頭痛口粘除，苔薄黃，脈弦細。上方改為每晚服1次，一個月后復查心電正常，未再復診。
加天麻、生薏苡仁，這就加強了痰蒙清竅的藥。用天麻清痰蒙清陽，再用生薏苡仁繼續(xù)給他利濕化痰。
按語：
1、冠心病常以補氣活血為主、疏忽辨證論治。本案痰濁為患，當以祛痰為主，投溫膽湯切證。雖未見瘀血，然痰瘀互結，有痰必有瘀，故加生山楂、丹參、川芎之類痰瘀同治而獲效。
痰瘀同治里面，最好的就丹參；還有一個好藥就水蛭。當然水蛭你放在藥里面熬，這個病人很難服用，因為它很臭，你給它磨成粉，每次服3g，裝載膠囊里面，這樣效果就很好，比丹參的效果還要好。水蛭并不可怕，并不有毒。
2、仲景列瓜蔞薤白白酒湯類治痰濁胸痹有效，應當伍入，用酒浸泡者更效。
3、痰濁易于化熱，配公英可清熱健胃增食，痰濁要分利，草決明、車前草為治而下導；痰濁上蒙，川芎、天麻最易；白扁豆、薏苡仁助運祛痰（當然可以用生芪、仙鶴草）。
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