病因病機(jī)1.外邪引動(dòng)伏飲《傷寒論》“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯己渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！薄秱摗贰皞聿唤?，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳……或喘者，小青龍湯主之?！币虼耍菜赜蟹嬎尢嫡撸謴?fù)中風(fēng)寒之邪，此乃里外相合為病而喘咳作矣，其病機(jī)關(guān)鍵是“痰”與“氣”，痰滯氣道則為咳為喘，肺氣塞滿亦致咳致喘。裘老認(rèn)為，外感風(fēng)寒之喘咳，經(jīng)治而乏效者，其病機(jī)多為外邪引動(dòng)伏飲。2.陰虛濕痰內(nèi)盛《素問(wèn)·至真要大論》：“太陰之變，濕變乃舉……飲發(fā)于中，咳喘有聲。”此乃太陰脾土之虛、濕痰內(nèi)蘊(yùn)所為。在老年人群中，喘咳長(zhǎng)期發(fā)作者為數(shù)不少。多為肺虛氣逆而咳，腎虛納氣無(wú)權(quán)而喘。3.陽(yáng)虛水泛凌肺凡六淫所傷，外邪久戀，喘咳之病變多由實(shí)轉(zhuǎn)虛，使肺脾腎三臟受損而虧虛。脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)則水谷精微轉(zhuǎn)化為痰濕；肺主通調(diào)水道，水液不得傳輸而化為痰濁；腎主水，水失其制則上泛為痰飲。痰濕、痰濁、痰飲蘊(yùn)蓄于肺均可致喘咳不已。4.肺腎氣陰兩虧平素勞倦汗出，觸冒外邪，邪氣久羈，煎灼真陰；久病邪正相爭(zhēng)，血?dú)馐茔蓿换蛱禑峋脩?，或水飲?nèi)停，或頻感邪氣，皆能引肺氣，肺陰之不足而發(fā)喘促、咳嗽。中醫(yī)辨證分型依據(jù)（1）外感引動(dòng)伏飲：①喘促②咳嗽③咳痰④惡寒發(fā)熱⑤舌苔薄白或白膩⑥脈浮緊或弦滑。（2）陰虛濕痰內(nèi)盛：①喘促、動(dòng)則尤甚②咳嗽③咳痰④口干⑤舌質(zhì)紅或紫、少苔⑥脈微疾。（3）陽(yáng)虛水泛凌肺：①喘促、動(dòng)則尤甚②咳嗽③咳痰④肢冷畏寒⑤肢體浮腫⑥數(shù)舌苔白滑⑦脈弦細(xì)。（4）肺腎氣陰虧虛：①氣短、喘促、動(dòng)則尤甚②腰膝酸軟③舌質(zhì)紅少苔④或舌淡苔白舌體胖⑤脈細(xì)數(shù)⑥或沉細(xì)。風(fēng)寒襲肺證:三拗湯合止嗽散加減風(fēng)熱犯肺證:桑菊飲加減燥熱犯肺證:桑杏湯加減痰熱壅肺證:清金化痰湯加減肝火犯肺證:瀉白散合黛蛤散加減痰濁阻肺證:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減肺陰虧虛證:沙參麥冬湯加減肺氣虧虛證:補(bǔ)肺湯加減治則治法及方藥1.外感引動(dòng)伏飲：散邪、化飲、調(diào)肺氣，用小青龍湯變法。方藥組成：麻黃12g桂枝12g細(xì)辛6g干姜9g龍膽草9g黃芩15g甘草6g五味子6g（或訶子12g）桃仁12g杏仁12g制半夏15g紫菀12g前胡12g枳殼12g（或枳實(shí)12g）方解：麻、桂配伍疏解表邪。細(xì)辛既能表散風(fēng)寒，又能內(nèi)化寒飲，并有止嗽之功、與五味子配伍一散一收，既能收斂耗散之肺氣，又不致礙邪。干姜為溫化寒飲之良藥，“同五味則通肺氣而治寒嗽”。龍膽草、黃芩苦寒，降肺氣清痰熱，與細(xì)辛、干姜相伍，寒溫并用，相激相成，對(duì)慢支寒熱兼夾之證頗為的對(duì)。龍膽草，味苦微酸，為胃家正藥。其苦也，能降胃氣，堅(jiān)胃質(zhì)；其酸也，能補(bǔ)胃中酸汁，消化飲食。（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）肺痹者，煩滿喘而嘔。（《素問(wèn)·痹論》）胃咳之狀，咳而嘔。（《素問(wèn)·咳論》）甘草一味，為止咳良藥。枳殼（實(shí)）利氣寬胸，宗古訓(xùn)“治痰先理氣”是也。全方清肺溫化合用，辛散與酸收并投，化痰與理氣兼顧。主要加減：氣喘較劇，加葶藶子12g、白芥子9g、蘇子12g；痰多加竹瀝20ml、南星12g；氣虛加黨參18g、黃芪20g，腎虛加補(bǔ)骨脂15g、巴戟天15g等。裘老一次重癥感冒，咳嗽日夜不停，妨礙睡眠，精神頗為委頓。先服止咳藥無(wú)效，旬日后咳嗽轉(zhuǎn)劇。乃自處一方：藥用烏梅、訶子、甘草、龍膽草、黃芩、細(xì)辛、干姜，煎湯飲服，二小時(shí)后覺(jué)胸中泛泛欲惡，旋即嘔出食物殘?jiān)芏?。是夜咳嗽頓止，安頓通宵，經(jīng)旬劇咳，則亦中醫(yī)界極為少用也可說(shuō)是非常別扭的方法，而見(jiàn)效之捷，始料未及。林某，女，42歲。主訴：咳喘30余年，近又發(fā)作，加重一周。現(xiàn)病史：幼年3歲時(shí)即患咳嗽氣喘。迄今已30多年，發(fā)作大多在秋季，近3年來(lái)，發(fā)作越發(fā)頻繁。兩肺呼吸音偏低，兩肺底聞及干啰音；下肢無(wú)浮腫，頸靜脈不怒張。一周來(lái)咳喘氣促加重，夜間不能平臥，咯痰呈泡沫狀，色白，口干欲飲，大便偏干，無(wú)明顯發(fā)熱。面色少華，舌稍胖，苔薄白，脈細(xì)。診斷：喘息型支氣管炎。辨治痰飲內(nèi)停，肺氣壅滯，寒熱兼夾。治擬辛開(kāi)苦降、寒熱并調(diào)、補(bǔ)瀉兼施。擬小青龍湯加減。處方：凈麻黃15克，桂枝15克，干姜15克，細(xì)辛12克，黃芩30克，龍膽草12克，生地黃30克，生甘草20克，黃芪30克，桃仁、杏仁（各）15克，訶子肉12克。7劑。2.陰虛濕痰內(nèi)盛：滋肺腎之陰、化痰濕，用金水六君煎化裁。方藥組成：制半夏15g陳皮9g云茯苓12g當(dāng)歸15g生熟地各15g前胡12g百部12g甘草6g。方解：方中生熟地、當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血治其本，二陳湯化飲除痰治其標(biāo)，佐以前胡、百部利肺止咳，標(biāo)本兼治。主要加減：痰濕盛而氣機(jī)停滯見(jiàn)胸悶不快者，加白芥子9g、枳殼9g大便不實(shí)者加山藥15g、白術(shù)12g咳嗽不愈，加細(xì)辛6g、紫菀12g兼表邪寒熱者，加柴胡12g；肺熱者，加黃芩15g、魚(yú)腥草20g。景岳云此方有神效，主治“肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛血?dú)獠蛔悖馐茱L(fēng)寒咳嗽，嘔惡多痰，喘急等?！比粲卯?dāng)歸、熟地之寒濕助其水飲，則陰霾四布，水勢(shì)上凌，而氣逆咳嗽之病日甚矣。燥濕二氣，若冰碳之反，景岳以騎墻之見(jiàn)雜湊成方，方下張大其說(shuō)以欺人。摘自陳修園《景岳新方砭》有一個(gè)張姓患者，男，咳嗽痰喘甚劇，病程已歷半年，便嘗中西藥物都沒(méi)見(jiàn)效。后來(lái)，這個(gè)病人在百無(wú)聊賴中找到我求治。初診時(shí)病人主訴胸脘窒悶異常，腹脹不思進(jìn)食，咳嗽頻作，咳痰難出，痰質(zhì)清晰而粘，唾出稍多則脘悶較舒，氣逆喘急不平?；颊呙嫒葶俱玻裎D，舌上滿布膩厚白苔，脈象沉緩。前醫(yī)診斷多是痰濕阻肺，肺失肅降，氣機(jī)壅滯，影響脾運(yùn)之證。按照一般的病因病機(jī)的概念，這樣的診斷，應(yīng)該說(shuō)是可以成立的。然而，通陽(yáng)運(yùn)脾，溫肺肅降，理氣祛痰，燥濕暢中之劑，愈進(jìn)而病愈劇，病者已經(jīng)失去了治療的信心。而我對(duì)這個(gè)病也沒(méi)有把握，由于他遠(yuǎn)道而來(lái)，為勉處一方：熟地黃45克，當(dāng)歸30克，半夏、茯苓各12克，陳皮、甘草各9克本方僅服三劑，胸悶已覺(jué)漸寬，頗思進(jìn)食。服七劑后，咳減喘輕，胃納大香，痰化而痞脹竟消。后仍照原方續(xù)進(jìn)七服。第三次復(fù)診時(shí)，病人同我一見(jiàn)面就高興的歡呼，他已經(jīng)能上夜班了。纏綿痼疾，半夜盡除?！遏门嫒贿x集》陸某，男，66歲。主訴：咳嗽持續(xù)年余?，F(xiàn)病史：去年入秋因感冒引起咳嗽，經(jīng)外院中西藥反復(fù)治療，咳嗽未瘥，已有一年余?？滔驴人躁囎?，痰頗多，痰色白、質(zhì)黏稠，并伴胸悶、氣促、心悸，夜間平臥則咳嗽加劇，胃納尚可，大便亦調(diào)。舌苔薄白膩，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)帶滑。聽(tīng)診：心律齊，心率110次/分。兩肺呼吸音粗糙，偶爾聞及哮鳴音。辨治：肺腎陰虧，痰飲內(nèi)盛。治宜滋養(yǎng)肺腎，佐以化痰止咳，投景岳金水六君煎治之。處方：熟地黃45g，全當(dāng)歸20g，白茯苓15g，廣陳皮9g，炙甘草15g，制半夏15g，7劑，水煎服。二診：服藥七劑，咳嗽、氣急、胸部滿悶均有顯著改善，夜間已能平臥，心悸較平（90次/分），夜半喉中有痰鳴聲，咯之欠利，時(shí)有泛惡，口渴喜飲，繼服上藥加淡干姜6g，小川連3g，西潞黨15g，再服7劑，上述諸癥均瘥。鄒某，男，68歲。2011年9月10日咳嗽3月余，X線示：肺紋理未見(jiàn)明顯異常，常規(guī)檢查正常。曾求診于當(dāng)?shù)乩现嗅t(yī)診為肺陰虛咳嗽，服藥20余劑未效，又至西醫(yī)靜點(diǎn)抗生素，亦未轉(zhuǎn)佳。自訴每于夜晚睡前咳嗽發(fā)作，咳粘黃痰，體倦乏力，舌體胖大，苔厚膩灰黑。脈未見(jiàn)。診為痰濕咳嗽，擬金水六君煎加味熟地45當(dāng)歸15制半夏15陳皮10茯苓20炙甘草10干姜6黃芩6黨參15黃芪60g五劑。服后咳嗽明顯減輕，睡能安臥，未偶發(fā)咳嗽，吐白色痰，舌體變小。上方去黃芩，加細(xì)辛10，龍膽草10，干姜改10，繼服7劑。3.陽(yáng)虛水泛凌肺：溫陽(yáng)、化氣、利水，用真武湯加減。方藥組成：熟附子6g干姜6g豬苓12g茯苓12g白術(shù)15g白芍12g葶藶子9g細(xì)辛6g麻黃6g五味子6g黃芪15g桃仁12g杏仁12g大棗9g。方解：上方由真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、麻黃附子細(xì)辛湯三方組成。真武湯為鎮(zhèn)水良方，方中生姜易干姜，意在配合附子振奮脾腎心陽(yáng)，促進(jìn)氣化水飲；干姜與細(xì)辛、五味子相配伍，有蠲飲、斂肺、止咳之功。葶藶大棗，瀉肺氣壅閉，以消痰飲。麻黃附子細(xì)辛湯，外散表寒，內(nèi)溫少陰虛寒，有助于水液氣化。黃芪一味，大補(bǔ)肺氣。桃仁活血化瘀，合杏仁共化痰濁，全方補(bǔ)氣溫陽(yáng)、化飲利水，降逆平喘，對(duì)慢支后期伴有慢性心衰者有很好療效。主要加減：氣虛甚，加黨參15g瘀阻明顯加丹參15g、紅花6g寒痰留滯，郁而化熱，加黃芩15g、生石膏20g、桑白皮12g腎不納氣，加補(bǔ)骨脂15g、沉香3g心陽(yáng)不振，加桂枝9g。姚某，男，72歲。主訴：咳痰氣促，胸悶心悸，下肢浮腫2年余，加重1月余?；祭夏曷灾夤苎?0多年，經(jīng)?？人钥┨担屡菽B(yǎng)白色粘液，偶爾痰中帶小血塊，反復(fù)纏綿未愈。季節(jié)變化時(shí)多誘發(fā)。有吸煙史40多年，近2年來(lái)咳嗽氣促加重，痰多色白粘稠，上樓時(shí)氣喘更加明顯，口唇灰暗，伴有胸悶心慌，嚴(yán)重時(shí)入睡難以平臥。最近2年來(lái)下肢逐漸出現(xiàn)浮腫，服用利尿劑能消退，停藥則水腫又起，偶有肝區(qū)隱隱做脹。X線攝片示：兩肺下輕度積水。癥見(jiàn)面色虛浮伴灰暗，納呆，小便量少，下肢水腫，按之有指印。舌淡胖略暗，苔薄白，脈沉細(xì)帶數(shù)。診斷肺源性心臟病辨證：陽(yáng)虛水泛，痰瘀血交阻。治宜溫陽(yáng)利水，化痰消瘀。處方：熟附子12g干姜15g豬苓15g茯苓15g生白術(shù)18g葶藶子18g細(xì)辛12g五味子9g凈麻黃15g生甘草15g生黃芪35g桃仁12g杏仁12g大棗7枚。以上三型皆與痰、飲有關(guān)?！熬每炔患?，三焦受之”（《素問(wèn)·咳論》）“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲?！保ā督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》）4.肺腎氣陰虧虛：補(bǔ)肺氣、滋腎陰，用參蛤散合六味地黃湯加減。方藥組成：黨參18g蛤蚧粉3g熟地15g山藥15g山茱萸12g茯苓12g五味子6g黃芪15g北沙參12g甘草6g。方解：黨參、黃芪、甘草補(bǔ)肺氣；熟地、沙參、山茱萸補(bǔ)肺腎之陰；五味子斂肺氣、納腎氣；蛤蚧助腎陽(yáng)、益精血、補(bǔ)肺氣、定喘嗽。主要加減：氣虛甚，加太子參15g陰虛甚加麥冬12g、玉竹12g瘀阻加丹參15g、紅花6g有痰加川貝9g、瓜蔞皮15g熱甚加黃芩15g、桑白皮12g腎不納氣，加補(bǔ)骨脂15g、沉香3g干咳加訶子肉12g、細(xì)辛6g。治療過(guò)一痰飲患者。癥見(jiàn)咳嗽劇烈，晝夜不停，氣逆，痰涎如涌，病程已歷年余，服中藥已數(shù)百劑并遍嘗西藥，都無(wú)效果。該病員身體肥胖，舌苔白膩，胸膈支滿，脈見(jiàn)沉弦。中醫(yī)辨證數(shù)痰飲一類。治本則用溫藥和之，前醫(yī)多用溫肺蠲飲，運(yùn)脾祛痰等法，治療方法無(wú)可厚非，然而病情始終未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后乃求治于我，為處葶藶瀉肺、三子、二陳、指迷茯苓、射干麻黃、滾痰、滌痰等湯，后用控涎、十棗，亦未見(jiàn)效。余已技窮束手，而該病人即以虛名見(jiàn)幕，又因?qū)腋噌t(yī)，均無(wú)辦法，堅(jiān)持來(lái)診，乃勉為一方，藥僅三味，即黃芩、龍膽草、生地黃。芩地各一兩，龍膽草五錢(qián)，數(shù)劑而病竟瘳。該病系屬痰飲，又無(wú)明顯熱象，“溫病合之”，為醫(yī)界公認(rèn)的治法，然而攻逐蠲飲，溫肺化痰，理氣降逆疊進(jìn)而無(wú)寸效，最后居然用此破格之法治愈經(jīng)年不愈的沉疴。李某，女，63歲，2011年7月18日初診主訴：咳嗽一月余，服西藥未效，近日加重。現(xiàn)咳嗽痰多，色黃，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。有糖尿病，高血壓，心臟病史。診為痰熱壅肺，肺實(shí)氣逆而咳。清熱化痰，瀉肺止咳處方：炙麻黃9杏仁9桔梗9川貝9葶藶子12桑白皮9柴胡9黃芩9制半夏12葛根18萊菔子15蘇子9炙甘草6。七劑，咳嗽大減，痰亦少。因已病月余，身體羸弱。舌淡苔白，脈細(xì)弱。上方去桔梗，柴胡，黃芩，半夏加黃芪30，黨參12，仙鶴草9又服七劑，咳止，現(xiàn)未復(fù)發(fā)。
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