不孕的研究是生命科學(xué)的一部分。我國(guó)歷史上對(duì)人類(lèi)生命來(lái)源的觀察與思考比之西方記載更早，最了不起的是這些記述從未摻雜有神論觀而是以無(wú)神論的態(tài)度觀察人類(lèi)生命的來(lái)源。
歷代醫(yī)籍中均有公元前便對(duì)人類(lèi)生命起源所作的簡(jiǎn)樸論述的記載：《易經(jīng)》有“天地氤氳，萬(wàn)物化淳，男女構(gòu)精，萬(wàn)物化生”的關(guān)于人類(lèi)生命起源的論述，并注意到“婦人不育”、“婦三歲不孕”對(duì)嗣續(xù)傳代的影響，當(dāng)求藥治療；“同姓不藩”，不主張近親結(jié)婚?！秲?nèi)經(jīng)》有關(guān)生殖生理的經(jīng)文為后代中醫(yī)學(xué)的生殖理論打下基礎(chǔ)?！督饏T要略》溫經(jīng)湯“亦主婦人少腹寒，久不受胎”；《針灸甲乙經(jīng)》謂：“女子絕子，0：血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”；《褚氏遺書(shū)》中說(shuō)：“合男女必當(dāng)其年，男雖十六而精通，必三十而娶；女雖十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲陰陽(yáng)氣實(shí)而交合，則交而孕，孕而育，育而有子，堅(jiān)強(qiáng)壯壽’。 《諸病源候論》專(zhuān)列有“無(wú)子候”，論述了引起婦女不孕的原因：婦人夾疾無(wú)子，皆由勞傷氣血，冷熱不調(diào)而受風(fēng)寒，客于子宮，致使胞內(nèi)生病，或月經(jīng)澀閉，或崩血帶下，致陰陽(yáng)之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無(wú)子也?！秱浼鼻Ы鹨健?、《千金翼方》廣泛地研究了求子、種子、赤白帶下、崩中漏下致不孕等問(wèn)題，并認(rèn)識(shí)到不孕涉及男女雙方；必要時(shí)當(dāng)男女雙方求治。最早的婦科專(zhuān)著《婦人大全良方》中卷九專(zhuān)門(mén)討論了不孕不育問(wèn)題，《太平圣惠方》卷七十提出了具體的治不孕方藥，如紫石英圓方、五味子圓 方、熟干地黃散方、枸杞子煎(又名神丹煎)?！妒?jì)總錄》列有婦人無(wú)子專(zhuān)篇。《丹溪心法》中分別提出肥盛婦人，軀脂滿(mǎn)溢，閉塞子宮，不能成胎，宜行濕燥痰；怯瘦性急之人，月經(jīng)不調(diào)，子宮干澀無(wú)血，不能攝受精氣，宜涼血降火。這些理論對(duì)后世影響頗大。明清時(shí)代，除萬(wàn)全提出“五不女”，大多屬先天性生殖器畸形不能懷孕外，更突出地強(qiáng)調(diào)腎與命門(mén)和精血化生，氤氳的候?qū)υ杏闹匾?，以及腎虛、精虧血少和七情內(nèi)傷導(dǎo)致不孕之理?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》收載有治療不孕癥的多種藥物，如鹿角膠“主治傷中勞絕，腰痛羸瘦，補(bǔ)中益氣，婦人血閉無(wú)子，止痛安胎”；當(dāng)歸“主治婦人漏下絕子”；在川芎、桃仁、水蛭、卷柏、陽(yáng)起石、烏賊骨、肉蓯蓉、鹿角膠、復(fù)(覆)盆子條中都記載可以治無(wú)子。最具代表性的是《婦人規(guī)．子嗣類(lèi)》及《傅青主女科．種子》，詳細(xì)論述了有關(guān)內(nèi)容?，F(xiàn)代一些名家如哈荔田、羅元愷、韓百靈等對(duì)不孕癥的治療頗有經(jīng)驗(yàn)和特色。
綜上所述，歷代醫(yī)家對(duì)不孕癥的認(rèn)識(shí)逐漸深入，為我們今天研究不孕癥提供了豐富的史料。
近lO余年來(lái)，不孕癥的研究是個(gè)熱門(mén)的課題。中醫(yī)藥促卵泡成熟、促排卵在繼承前人理論與經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)的相關(guān)理論和相關(guān)檢查，準(zhǔn)確地尋找不孕的原因和病位，辨病和辨證相結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合，尤其在排卵障礙性不孕、輸卵管阻塞性不孕、免疫性不孕的研究方面取得了可喜進(jìn)展；對(duì)多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕癥的研究也取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。輔助生殖技術(shù)的發(fā)展又為中醫(yī)提出了新的課題。由于不孕癥的廣泛深入研究，也促進(jìn)了男性科的興起和發(fā)展。不孕不育的研究成為今日中西醫(yī)臨床的重要內(nèi)容，將促進(jìn)生命科學(xué)的發(fā)展。
[病因病機(jī)]
《內(nèi)經(jīng)》已明確指出男女雙方在腎氣盛、天癸至、任通沖盛的前提下，女子月事以時(shí)下，男子精氣溢泄，陰陽(yáng)和，便可有子。故不孕關(guān)乎男女雙方。就女方而言。有先天畸形，如《格致余論》提出女不可為母，有真假兩性陰陽(yáng)人；《廣嗣紀(jì)要》提出“五不女”(螺、紋、鼓、角、脈)，不能婚配，除“脈”中或許有可能用藥物調(diào)治外，大多非藥物所能奏效，女性生殖器畸形導(dǎo)致不孕，不屬本節(jié)討論的范圍。不孕之因，大多是先天，尤其是后天損傷臟腑、天癸、沖任、氣血、胞宮所致。明代薛己在《校注婦人良方．求嗣門(mén)》中比較全面論述了不孕的各種病因病機(jī)?！案`謂婦人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任，或宿疾淹留，傳遺臟腑，或子宮虛冷，或氣旺血衰，或血中伏熱，又有脾胃虛損。不能營(yíng)養(yǎng)沖任……各當(dāng)求其源而治之?！鼻宕愂胯I在《石室秘錄．卷之五．論子嗣》中認(rèn)為：“女子不能生子有十病?！『螢?一胞胎冷也，一脾胃寒也，一帶脈急也，一肝氣郁也，一痰氣盛也，一相火旺也，一腎水衰也，一任督病也，一膀胱氣化不行也，一氣血虛而不能攝也”，此類(lèi)不孕以功能性為多見(jiàn)，如腎虛、肝郁排卵功能障礙、月經(jīng)失調(diào)等，他又言道：“任督之間有疝瘕之癥，則外多障礙，胞胎縮人于疝瘕之內(nèi)，往往精不能施?！贝祟?lèi)不孕以器質(zhì)性病變?yōu)橹鳎缱訉m肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等，這屬《諸病源候論》所說(shuō)的“夾疾無(wú)子”。在近幾年來(lái)又出現(xiàn)新的夾疾無(wú)子，如性傳播疾病、生殖器炎癥、環(huán)境污染等。在各種復(fù)雜的病因中，必然有最主要的原因。中醫(yī)認(rèn)為：腎主生殖，腎一天癸一沖任一子宮生殖軸是女性生殖軸。素性憂(yōu)郁，性格內(nèi)向，七情內(nèi)傷，常使沖任不能相資?？梢哉J(rèn)為：由腎虛和肝郁導(dǎo)致的生殖功能失調(diào)．是不孕癥病機(jī)本質(zhì)或原發(fā)病因病機(jī)的反映。而瘀滯胞中和痰濕內(nèi)阻是不孕癥最多見(jiàn)的繼發(fā)病因病機(jī)。
1．腎虛 先天腎氣不足，陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)子宮，令子宮發(fā)育不良，或沖任、胞宮虛寒；或房事不節(jié)、反復(fù)流產(chǎn)、大病久病，窮必及腎；或年事已高，腎氣漸衰；或寒濕傷腎。若腎氣虛，則沖任虛衰；腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，或陰寒內(nèi)滯于沖任、胞宮，均不能攝精成孕；若腎陰虧虛，精虧血少，天癸乏源，沖任虧虛，子宮干澀；或陰虛生內(nèi)熱，熱擾沖任、胞宮，亦不能攝精成孕。更有嚴(yán)重者是腎一天癸一沖任一子宮生殖軸失調(diào)，發(fā)生閉經(jīng)或崩漏而導(dǎo)致不孕。
2．肝氣郁結(jié) 若素性憂(yōu)郁，性格內(nèi)向，或七情內(nèi)傷，情懷不暢；或由于婚久不孕，承受家庭、社會(huì)和自身的心理壓力致令情緒低落、憂(yōu)郁寡歡，氣機(jī)不暢，互為因果，加重肝氣郁結(jié)，以致沖任不能相資，不能攝精成孕；又肝郁克伐脾土，脾傷不能通任脈而達(dá)帶脈，任、帶損傷，胎孕不受。
3．瘀滯胞宮 瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。寒、熱、虛、實(shí)、外傷均可發(fā)生瘀滯胞宮，導(dǎo)致不孕。早在西晉《針灸甲乙經(jīng)．?huà)D人雜病》已指出：“女子絕子，蝦血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”；唐代《備急千金要方》亦指出“瘀血內(nèi)?！瓙貉獌?nèi)漏”是無(wú)子原因之一。明清醫(yī)家更重視血瘀導(dǎo)致不孕之理。如《張氏醫(yī)通》說(shuō)：“因瘀積胞門(mén)，子宮不凈”導(dǎo)致不孕；同時(shí)經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈房事不節(jié)亦可致瘀，瘀積Et久成癥。正如《諸病源候論》引養(yǎng)生方說(shuō)：‘月水未絕，以合陰陽(yáng)，精氣人內(nèi)，令月水不節(jié)，內(nèi)生積聚，令絕子”。經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈即合陰陽(yáng)可致盆腔炎，可致不孕?，F(xiàn)研究認(rèn)為：在經(jīng)期或子宮內(nèi)膜炎時(shí)性交，可致女方產(chǎn)生抗精子抗體致不孕，亦可發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕。中醫(yī)學(xué)對(duì)此論理深刻，節(jié)欲以防病，足以為鑒。
4．痰濕內(nèi)阻 素體脾虛或勞倦思慮過(guò)度，飲食不節(jié)傷脾或肝木犯脾，或腎陽(yáng)虛不能溫脾，脾虛則健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，濕聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰濕內(nèi)生，軀脂滿(mǎn)溢，閉塞胞門(mén)，不能攝精成孕。金元時(shí)代朱震亨首倡痰濕不孕，他在《丹溪心法．卷五．子嗣九十三》中指出：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿(mǎn)溢，閉塞子宮”，明確地指出了本證型的病因、病機(jī)、癥狀，并提出了行濕燥痰的治法及方藥。傅山在《傅青主女科．種子》中對(duì)此也有詳細(xì)論述：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，……乃脾土之內(nèi)病……不知濕盛者多肥胖。肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實(shí)虛損也?！蚱⒈緷裢?，又因痰多，愈加其濕。脾不能受，必浸潤(rùn)于胞胎，曰積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭?且胖之?huà)D，內(nèi)肉必滿(mǎn)，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也?！?br> 此外，免疫因素、生物因素、環(huán)境因素、生殖器官的損傷都可從不同的角度影響沖任，導(dǎo)致不孕。
上述各病機(jī)既可獨(dú)立發(fā)病，又常因臟腑相生相克，氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)間的有機(jī)聯(lián)系而兼夾發(fā)病。更由于不孕病程長(zhǎng)，以年為計(jì)，病因往往并非單一，病機(jī)涉及多臟受損，往往臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)同病。如腎虛宮寒、腎虛肝郁、腎虛血瘀、腎虛痰濕或瘀痰互結(jié)、氣滯血瘀、瘀阻沖任胞脈等。臨證中必須細(xì)加分析主要病機(jī)及其兼夾病機(jī)理。
[診斷]
1．臨床表現(xiàn) 根據(jù)病史，婚后2年同居，性生活正常而無(wú)避孕，男方生殖功能亦正常；或曾孕育未避孕又中斷2年不能再懷孕者，便可診斷為不孕。
2，檢查 把不孕夫婦作為一個(gè)整體，對(duì)男方作相關(guān)的檢查。對(duì)于女方根據(jù)病情的需要，有計(jì)劃地進(jìn)行全身檢查，了解發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況；婦科檢查了解內(nèi)外生殖器官和第二性征的發(fā)育，排除畸形、炎癥、腫瘤。然后選擇性地作輔助檢查，如白帶涂片、卵巢功能測(cè)定、輸卵管通暢試驗(yàn)、免疫功能測(cè)定，必要時(shí)檢查染色體，盡量找出不孕的原因和病位，根據(jù)中醫(yī)的辨證，進(jìn)行綜合性的分析，擬出中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的治療方案。并要取得病人的合作，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
[辨證論治]
對(duì)不孕癥的辨證應(yīng)有一套完整的思路：抓住主訴，確立診斷；檢查原因，找出病位；辨明虛實(shí)，依方調(diào)治。中醫(yī)尤其強(qiáng)調(diào)“種子必先調(diào)經(jīng)”的學(xué)術(shù)思想。如《諸病源候論》提出不孕多因月經(jīng)不調(diào)。朱丹溪亦云：“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)”。明代萬(wàn)全在《萬(wàn)氏婦人科》中指出：“女子無(wú)子，多因經(jīng)候不調(diào)，藥餌之輔，尤不可緩。若不調(diào)其經(jīng)候而與之治，徒用力于無(wú)用之地，此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也?！薄毒霸廊珪?shū)．?huà)D人規(guī)》更明確地指出：“種子之法，本無(wú)定軌，因人而藥，各有所宜?！爆F(xiàn)根據(jù)1995—01一01實(shí)施的國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，將不孕癥分為腎陽(yáng)虧虛、腎陰虧虛、肝氣郁結(jié)、瘀滯胞宮、痰濕內(nèi)阻5個(gè)證型進(jìn)行論治。
1．腎陽(yáng)虧虛證
(1)臨床見(jiàn)證：婚久不孕，月經(jīng)遲發(fā)，或月經(jīng)后推，或經(jīng)閉，經(jīng)色淡黯，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水；或子宮發(fā)育不良。腰酸膝軟，夜尿多；眼眶黯，面部黯斑，或環(huán)唇黯；舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細(xì)尺脈弱。
(2)辨證依據(jù)：
?、儆邢忍炷I氣不足或后天傷腎病史。
?、谘嵯ボ洠杂?，小腹冷，夜尿多，帶下清稀如水。
?、凵噘|(zhì)淡黯，苔白，脈沉細(xì)。
(3)治法與方藥：
治法：溫腎暖宮，調(diào)補(bǔ)沖任。
?、?span>右歸丸(方見(jiàn)崩漏)
本方原治“元陽(yáng)不足，先天稟衰，以致命門(mén)火衰，不能生土，而為脾胃虛寒”，或“寒在下焦，而水邪浮腫”，“或陽(yáng)衰無(wú)子”等證。本方以“益火之源，以消陰翳”，以培補(bǔ)右腎之元陽(yáng)為主。又宗“陰陽(yáng)互根”、“陰中求陽(yáng)”之義，佐以滋陰填精益血，使陽(yáng)得陰助，生化無(wú)窮。右歸丸中制附子與熟地相配，調(diào)補(bǔ)腎中陰陽(yáng)，使之平衡協(xié)調(diào)，已有學(xué)者研究只此二味中藥能促排卵。
?、?span>毓麟珠(《景岳全書(shū)》)
組成：人參、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、川芎、熟地、炙甘草、菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒。
本方原治婦人氣血俱虛，經(jīng)脈不調(diào)，瘦弱不孕等。方中八珍雙補(bǔ)氣血，溫養(yǎng)沖任；
菟絲子、杜仲、鹿角霜溫養(yǎng)肝腎，調(diào)補(bǔ)沖任；鹿角霜、川椒溫腎助陽(yáng)。諸藥合用，能溫補(bǔ)先天腎虛以生精，又能培補(bǔ)后天脾胃以生血，使精血充足，沖任得養(yǎng)，胎孕可成。
?、?span>加減蓯蓉菟絲子丸(《中醫(yī)婦科治療學(xué)》)
組成：菟絲子60g，覆盆子30g，肉蓯蓉60g，枸杞子20g，桑寄生30g，熟地60g，
當(dāng)歸30g，紫河車(chē)30g，焦祈艾30g。上藥共為小丸，每服lOg，早晚各一次，溫開(kāi)水送下，亦可作湯劑，用量按比例酌定。主治腎陽(yáng)虛不孕。
腎陽(yáng)虛火不暖土，證見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛，面浮肢腫，四肢不溫，胸悶痰多，舌淡黯胖，脈沉細(xì)緩，加人參、黃芪、云苓、白術(shù)、白芥子健脾益氣化痰。《本草圖經(jīng)》指出紫河車(chē)善治“男女虛損勞極，不能生育，下元衰憊”。《臨證指南醫(yī)案》云：“任脈為病，用龜板以靜攝，督脈為病，用鹿角以溫煦”，應(yīng)適時(shí)加入調(diào)補(bǔ)腎陰陽(yáng)，血肉有情，通補(bǔ)奇經(jīng)之品以助孕。腎陽(yáng)虛，舌質(zhì)多黯淡，環(huán)口亦黯，腎虛而血瘀，稍選加活血之川芎、桃仁、赤芍、田七片等補(bǔ)腎活血，可提高療效。
2．腎陰虧虛證
(1)臨床見(jiàn)證：婚久不孕，月經(jīng)常提前，經(jīng)量過(guò)少或閉經(jīng)，經(jīng)色較鮮紅，或經(jīng)期延長(zhǎng)甚則崩漏不止，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，眼花心悸，肌膚失潤(rùn)，陰中干澀，舌質(zhì)稍紅略干，苔少，脈細(xì)略數(shù)。
(2)辨證依據(jù)：
?、儆邢忍炷I陰不足，或房勞多產(chǎn)，損傷沖任，精虧血少病史。
?、陬^暈耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，陰中干澀。
?、凵噘|(zhì)稍紅略干，苔少，脈細(xì)略數(shù)。
(3)治法與方藥：
治法：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任。
?、?span>左歸丸(方見(jiàn)崩漏)
原治真陰腎水不足之證。筆者體會(huì)本方除滋補(bǔ)腎陰為主外，配以陽(yáng)藥，陽(yáng)中求陰，又稍活血。還特別重視人沖、任、督三經(jīng)的龜鹿血肉有情之品等奇經(jīng)用藥。對(duì)調(diào)補(bǔ)腎陰陽(yáng)以調(diào)經(jīng)種子療效肯定。如出現(xiàn)陰虛火旺，可選加二至丸、白芍、知母、生地；若出現(xiàn)腎虛肝郁，則宜配以疏肝之郁金、合歡皮之類(lèi)。
?、?span>養(yǎng)精種玉湯(《傅青主女科》)合五子衍宗丸(《攝生眾妙方》)
養(yǎng)精種玉湯(當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉)是傅青主治療身瘦不孕者，有滋腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。傅氏認(rèn)為此方之用，不特補(bǔ)血，而純于填精，精滿(mǎn)則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。五子衍宗丸(覆盆子、菟絲子、枸杞子、五味子、車(chē)前子)。原治男性腎虛精少之不育、陽(yáng)痿。亦常用于婦人不孕，病機(jī)屬腎精不足所致者。
上述二方合用，以加強(qiáng)滋腎益精，養(yǎng)血種子之功。
如子宮發(fā)育不良，加紫河車(chē)。黃體不健往往在卵泡期的基礎(chǔ)體溫相偏高，高低溫移行時(shí)間較長(zhǎng)，溫差小，黃體期波動(dòng)較大，證屬腎虛兼肝郁者較多，故在月經(jīng)干凈后滋補(bǔ)腎陰，養(yǎng)血益精，佐以助陽(yáng)及疏肝柔肝之品。肝腎為乙癸同源，子母關(guān)切。故臨床上滋腎常與養(yǎng)肝同用，即滋腎養(yǎng)肝，促進(jìn)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，并維持黃體功能正常。
?、?span>育陰湯(《百靈婦科》) ’
組成：熟地、山藥、川I斷、桑寄生、懷牛膝、山萸肉、白芍、牡蠣、杜仲、海螵蛸、菟絲子、龜甲。
原治腎陰虧損不孕，具滋陰補(bǔ)腎固沖之功。
3。肝氣郁結(jié)證
(1)臨床見(jiàn)證：婚久不孕，月經(jīng)先后無(wú)定，經(jīng)量多少不一?；蚪?jīng)前乳房脹痛或溢乳，少腹急迫或脹痛。經(jīng)前煩躁易怒，精神抑郁，善嘆息。舌黯紅，舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)．
(2)辨證依據(jù)：
?、偎匦詰n(yōu)郁或七情所傷病史。
②經(jīng)前胸乳小腹脹痛，煩躁易怒。
?、凵圜黾t，脈弦細(xì)。
(3)治法與方藥：
治法：舒肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。
?、?span>開(kāi)郁種玉湯(《傅青主女科》)
組成：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、天花粉、丹參、香附。
全方有疏肝理脾，調(diào)經(jīng)種子之功。原書(shū)眉批注云：“方似平平無(wú)奇，然卻能女子種子，不可忽視”。此方為逍遙散變方，以香附理氣中之血人肝經(jīng)代柴胡，加丹參涼血活血、花粉生津。
?、?span>百靈調(diào)肝湯(《百靈婦科》)
組成：當(dāng)歸、赤芍、牛膝、通草、川楝子、瓜蔞、皂刺、枳實(shí)、青皮、甘草、王不留行。
原治肝郁不孕，系韓百靈經(jīng)驗(yàn)方，全方疏通氣機(jī)，調(diào)經(jīng)通絡(luò)助孕。
?、?span>定經(jīng)湯(方見(jiàn)月經(jīng)先后無(wú)定期)
傅氏說(shuō)：“此方舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也；補(bǔ)肝腎之精，非利水之品也。肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利”。治不孕宜于經(jīng)后加強(qiáng)滋腎養(yǎng)血，選加枸杞子、肉蓯蓉、山萸肉、龜甲；經(jīng)間適加淫羊藿、熟附子、丹參、桃仁以補(bǔ)腎活血促排卵；經(jīng)前加強(qiáng)疏肝解郁，選用郁金、合歡皮、青皮。各有側(cè)重地與月經(jīng)周期腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化和氣血盈虧的規(guī)律相適應(yīng)，如此調(diào)經(jīng)種子，的確有較好的療效。臨床觀察高催乳素血癥以肝郁型較多；黃體不健則以腎虛肝郁多見(jiàn)；可以結(jié)合有關(guān)檢查隨證加減。此外，肝郁型必須配合心理療法。
4．瘀滯胞宮證
(1)臨床見(jiàn)證：婚久不孕，月經(jīng)多后推或周期正常，經(jīng)來(lái)腹痛，甚或呈進(jìn)行性加劇。經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫黯，有血塊，塊下痛減。有時(shí)經(jīng)行不暢、淋漓難凈，或經(jīng)間出血?；蚋亻T(mén)墜脹不適，性交痛。舌質(zhì)紫黯或舌邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或弦細(xì)澀。
(2)辨證依據(jù)：
①有瘀滯胞宮病史。
?、诮?jīng)來(lái)腹痛較劇，甚或呈進(jìn)行性加劇。經(jīng)色黯紫有塊，塊下痛減。
③舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)澀。
(3)治法與方藥：
治法：逐瘀蕩胞，調(diào)經(jīng)助孕。
根據(jù)血瘀的兼證及病因的不同，分別選用王清任逐瘀湯三方，或張仲景當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸，或配合外治法。
王清任少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯分別適用于血瘀偏寒、偏熱、偏氣滯的不同．。當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血，健脾祛濕。桂枝茯苓丸是治療婦科血瘀癥瘕的代表方。
盆腔炎、附件炎導(dǎo)致不孕者，多選用膈下逐瘀湯、當(dāng)歸芍藥散，抓住瘀、濕、熱的不同進(jìn)行加減。如瘀阻較甚，加人丹參、土鱉蟲(chóng)、毛冬青、三棱、莪術(shù)、田七和理氣之品。濕重帶下量多，加蒼術(shù)、忍冬藤、白術(shù)、車(chē)前子。熱甚者，配人敗醬草、蒲公英：白花蛇舌草、連翹。若輸卵管不通，加入穿山甲、王不留行、路路通、穿破石、地龍等通絡(luò)之品，配合外敷活血化瘀的中藥制劑或藥包或用藥渣外敷下腹部。尤須中藥保留灌腸以增其效。治療初期常反使腹痛加重或局部有感覺(jué)，是藥到病所之故。經(jīng)子宮輸卵管造影確診為近端阻塞者，我們用導(dǎo)管擴(kuò)通加中藥活血化瘀或用西藥灌注取得了一定的療效。
如盆腔廣泛粘連，輸卵管傘端阻塞，經(jīng)治無(wú)效時(shí)，則剖腹探查，手術(shù)治療后繼續(xù)化瘀通絡(luò)疏肝理氣。如屬子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕，多用補(bǔ)腎活血、軟堅(jiān)散結(jié)、調(diào)經(jīng)助孕。一般按經(jīng)后分陰虛陽(yáng)虛以左右歸丸為基礎(chǔ)上加入上述藥物，孕即停藥，或給以安胎預(yù)防流產(chǎn)。如有子宮肌瘤引起不孕，視肌瘤大小、部位以及月經(jīng)情況綜合治療。需手術(shù)剔出者，應(yīng)手術(shù)為先，如無(wú)須手術(shù)，可服羅元愷經(jīng)驗(yàn)方一一橘荔散結(jié)丸(橘核、荔枝核、川斷、小茴香、臺(tái)烏、川棟子、海藻、崗稔根、莪術(shù)、制首烏、黨參、生牡蠣、風(fēng)栗殼、益母草)隨癥加減應(yīng)用，或用桂枝茯苓丸加減。孕后要及早安胎，預(yù)防發(fā)生自然流產(chǎn)。
5．痰濕內(nèi)阻證
(1)臨床見(jiàn)證：婚久不孕，多自青春期始形體肥胖，經(jīng)行后期、稀發(fā)，甚則閉經(jīng)。閉經(jīng)后漸見(jiàn)肥胖，身重體倦。帶下量多，色白質(zhì)粘無(wú)臭。頭暈心悸，胸悶泛惡。面目虛浮或蒼白無(wú)華。舌淡胖，苔白膩，脈滑。
(2)辨證依據(jù)：
①素體脾虛或過(guò)食肥甘厚味，痰濕內(nèi)阻病史。
②形體肥胖，頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮。
③舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑。
(3)治法與方藥：
治法：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)。
①蒼附導(dǎo)痰丸(《葉天士女科診治秘方》)
組成：茯苓、法半夏、陳皮、甘草、蒼術(shù)、香附、膽南星、枳殼、生姜、神曲。
本證本虛標(biāo)實(shí)。臨證時(shí)常加入溫補(bǔ)脾腎的淫羊藿、仙茅、補(bǔ)骨脂、黃芪、黨參和開(kāi)竅化痰之石菖蒲。若為多囊卵巢綜合征，治以補(bǔ)腎化痰或補(bǔ)腎化痰活血為主。在上述方藥的基礎(chǔ)上加皂角刺、白芥子、露蜂房、牡蠣化痰軟堅(jiān)。
②啟宮丸(經(jīng)驗(yàn)方)
組成：法半夏、蒼術(shù)、香附、茯苓、神曲、陳皮、川芎。
何松庵說(shuō)：“不能成胎者，或痰滯血海，子宮虛冷，不能攝精，尺脈沉滑而遲者，當(dāng)溫其子宮，補(bǔ)其中氣消痰為主”。指出了脾腎虛為本，痰濕為標(biāo)的治療原則，臨證按上方原則加減。
[其他療法]
一、驗(yàn)方
1．孕育丹糖漿(經(jīng)驗(yàn)方)
組成：關(guān)沙苑、覆盆子、枸杞子、菟絲子、仙靈脾、熟地、當(dāng)歸、狗脊、補(bǔ)骨脂、茺蔚子等。
用法：口服，每次50ml，每日3次，連續(xù)3個(gè)月為一療程。服藥最短為1個(gè)療程，最長(zhǎng)2—3個(gè)療程?；蛩宸?。
2．麒麟丸(汕頭市中藥廠)
組成：何首烏、淫羊藿、菟絲子、鎖陽(yáng)、黨參、山藥等。
用法：每次6g，每日2次，1個(gè)月為一療程。
3．滋腎育胎丸(廣州中藥一廠)
組成：黨參、續(xù)斷、白術(shù)、巴戟天、何首烏、杜仲、枸杞子、菟絲子、熟地黃等。
用法：每次5g，每日3次，溫開(kāi)水或淡鹽水送服。
二、針灸療法
體針取關(guān)元、涌泉、子宮、然谷為主穴，隨證加減。早在晉代，即有針灸治療不孕錄載，所取穴位，主要是腎、脾、胃、肝經(jīng)及沖、任、督脈。現(xiàn)代研究表明，針灸可以誘發(fā)排卵，其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦一垂體一卵巢軸功能而誘發(fā)排卵。
[預(yù)防與護(hù)理]
不孕癥除了少數(shù)屬先天性生殖器畸形，或嚴(yán)重染色體畸形不能用藥物和精神治療外，大多是可以預(yù)防的，因?yàn)椴辉邪Y是許多婦科疾病的一種后遺癥或結(jié)局。及早防治可以或可能導(dǎo)致不孕癥的婦產(chǎn)科病，重視“未病先防”、“病中防變”和“病后防復(fù)”的三級(jí)預(yù)防思想，就是不孕癥的預(yù)防的要點(diǎn)。
一、未病先防
(一)遵循求嗣之道
中醫(yī)典籍中蘊(yùn)藏著寶貴的求嗣文化遺產(chǎn)，歸納要點(diǎn)如下：
1．選擇婚配 婚姻問(wèn)題直接影響生育。我國(guó)《婚姻法》規(guī)定：“直系血親和三代以?xún)?nèi)旁系血親禁止結(jié)婚”。
不孕癥與社會(huì)因素密切相關(guān)。在現(xiàn)實(shí)生活中，除上述對(duì)身體發(fā)育、遺傳等婚配的選擇外，尤須選擇雙方的情感基礎(chǔ)，對(duì)社會(huì)的地位也應(yīng)考慮彼此大體相當(dāng)，減少婚后心理上的反差過(guò)大帶來(lái)的隱患。古人對(duì)妊娠機(jī)理還強(qiáng)調(diào)要做到“兩情酣暢”，使情投意合。
2．選擇婚齡 過(guò)早或過(guò)遲結(jié)婚均可發(fā)生不孕?，F(xiàn)代研究認(rèn)為女子的最佳生育年齡為25—30歲是基本一致的。
3．聚精養(yǎng)血 防治不孕須注意聚精養(yǎng)血。如《萬(wàn)氏婦人科．種子》云：“故種子者，男則清心寡欲以養(yǎng)其精，女則平心定氣以養(yǎng)其血，……此清心寡欲，為男子第一緊要也……此平心定氣，為女子第一緊要也”。因?yàn)槟芯?，“兩精相搏，合而成形”，是為人之始?br> 4．交合有時(shí) 《內(nèi)經(jīng)》指出當(dāng)女子月事以時(shí)下，男子精氣溢泄之時(shí)，陰陽(yáng)和，故能有子。至何時(shí)陰陽(yáng)和?在《證治準(zhǔn)繩。女科．求子》中引袁了凡說(shuō)：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于一時(shí)辰間……此的候也……順而施之，則成胎矣”?！暗暮颉?、“氤氳之時(shí)”、即西醫(yī)所稱(chēng)之排卵期，正是受孕良機(jī)。
5．交合有節(jié) 節(jié)是有節(jié)度。過(guò)頻過(guò)稀的性生活不利受孕。尤其是房事過(guò)頻，房勞足以傷腎。臨床還有經(jīng)期或產(chǎn)后余血未凈或經(jīng)血?jiǎng)們?天即合陰陽(yáng)者，常導(dǎo)致生殖器炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、免疫性不孕癥等。從臨床觀察提出月經(jīng)干凈后3天開(kāi)始房事較穩(wěn)妥。
(二)調(diào)治勞傷痼疾
不孕是許多婦科痼疾引起的結(jié)果，故《婦人大全良方．求嗣門(mén)》引陳無(wú)擇說(shuō)：“凡欲求子，當(dāng)先察夫婦有無(wú)勞傷痼害之屬，依方調(diào)治，使內(nèi)外和平，則婦人樂(lè)有子矣”?！吨T病源候論．卷三十九》分為“月水不利”、“月水不通”、“子臟冷”、“帶下”、“結(jié)積”五種夾疾無(wú)子，就是導(dǎo)致不孕主要的勞傷痼疾。其中調(diào)經(jīng)、治帶、消癥尤為重要。
1．種子必先調(diào)經(jīng) 朱丹溪說(shuō)：“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)”。《萬(wàn)氏女科》更明確地指出：“女子無(wú)子，多因經(jīng)候不調(diào)，藥餌之輔，尤不可緩。若不調(diào)其經(jīng)候而與之治，徒用力于無(wú)用之地，此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也”?！杜埔肌酚终f(shuō)：“婦人無(wú)子，皆由經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽(yáng)相乘所致。種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”。古人的觀點(diǎn)在今日臨床實(shí)踐中依然實(shí)用。大量的不孕患者常表現(xiàn)為各種月經(jīng)不調(diào)或有痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏、初潮較晚，常為無(wú)排卵。有的雖有排卵，而黃體不健，或同時(shí)伴有高催乳素血癥，而導(dǎo)致不孕。
2．治帶防治不孕 帶下病往往是由于脾、腎、肝的功能失調(diào)，濕邪從內(nèi)而生，濕邪損傷任帶，使任脈不固，帶脈失約而發(fā)??；亦有濕熱、毒、蟲(chóng)邪從下陰直犯胞宮、任、帶者。女性生殖系統(tǒng)炎癥如陰道炎、宮頸炎等及一些性傳播疾病，當(dāng)出現(xiàn)陰道分泌物異常為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，可歸屬帶下病范圍，是僅次于月經(jīng)病的常見(jiàn)病，由于生殖道的炎癥足以導(dǎo)致不孕。而且發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)。有學(xué)者報(bào)道，盆腔炎占不孕原因的43．3％。因此防治生殖系統(tǒng)的各種炎癥和性病，調(diào)治帶下病是防治不孕的重要措施。如發(fā)現(xiàn)炎癥，要及時(shí)徹底的治療，保護(hù)好生殖器官及其功能。
3．消癥散結(jié)助孕 盆腔的癥瘕積聚也是導(dǎo)致不孕的常見(jiàn)病，主要是癥瘕改變了輸卵管及宮腔的形態(tài)，造成受精和著床的困難，孕后亦容易流產(chǎn)，故必須預(yù)防和治療癥瘕，必要時(shí)先手術(shù)剔除肌瘤再懷孕，以消除由此導(dǎo)致的不孕或孕后墮胎小產(chǎn)。
(三)調(diào)節(jié)飲食
飲食不節(jié)屬生活因素，在婦科尤須注意飲食的合理調(diào)節(jié)，過(guò)食生冷肥甘厚味損傷脾胃，發(fā)生痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏諸疾。不適當(dāng)?shù)墓?jié)食減肥，亦有傷害身體，甚或發(fā)生閉經(jīng)、不孕者。酗酒尤當(dāng)戒忌，《婦人規(guī)。子嗣類(lèi)》中指出：“惟酒多者不宜。酒性淫熱，非惟亂性，亦且亂精……故凡欲擇期布種者，必宜先有所慎……，欲為子嗣之計(jì)者，其母以此為后著”?，F(xiàn)代研究煙酒都能損害生殖細(xì)胞，尤烈性酒更不宜飲。此外，美國(guó)早有報(bào)道，發(fā)芽的土豆可致畸胎。至于有些食物和藥物吃后宜子或會(huì)導(dǎo)致不孕者，中藥學(xué)也有記載。
(四)舒暢情志
情志與不孕的關(guān)系尤大?！秼D人規(guī)》指出：“產(chǎn)育由于血?dú)?，血?dú)庥捎谇閼?，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。葉天士也指出：“求子心愈切，得之愈難”。如若精神緊張，情懷不暢，百想經(jīng)心，內(nèi)傷五臟，外損姿顏，容易抑制或干擾排卵，導(dǎo)致不孕。傅青主有“嫉妒不孕”之說(shuō)，并創(chuàng)制開(kāi)郁種玉湯從郁論治。有時(shí)久治無(wú)效的情志所傷的不孕癥。給以心理治療后如靈丹妙藥，終于開(kāi)花結(jié)子；或當(dāng)她領(lǐng)養(yǎng)小孩后不久，放下思想包袱后，又見(jiàn)懷孕，都佐證了情志與妊孕的關(guān)系。
(五)防治流產(chǎn)
流產(chǎn)包括自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)，均可以損傷沖任、氣血、臟腑、子宮，發(fā)生繼發(fā)不孕。近幾年來(lái)，非婚妊娠增多，婚后不孕亦增多。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，全世界每年人流數(shù)達(dá)3000萬(wàn)--5000萬(wàn)之多，且趨向年輕化。有人報(bào)道，人流引起不孕癥占繼發(fā)不孕的65。6％，有報(bào)道稱(chēng)168例繼發(fā)不孕中，曾人流者占66．6％。如此驚人的數(shù)字，應(yīng)
該足以引起全社會(huì)的重視。一要提高素質(zhì)，減少人工流產(chǎn)；二要提高人工流產(chǎn)技術(shù)；三要及時(shí)預(yù)防和治療人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)的后患。因此防治流產(chǎn)尤其是反復(fù)流產(chǎn)是不孕癥防患于未然的最重要措施。
二、防病中的變化
不孕癥的治療較為復(fù)雜。張景岳在《婦人規(guī)》中指出：“種子之法，本無(wú)定軌，因人而藥，各有所宜”。不孕癥防病中的變化，分述如下：
1．及早診斷，及早治療 治療不孕的成功率與年齡及病程的長(zhǎng)短有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，年齡越輕，病程越短，治愈率越高。因此對(duì)不孕癥早診斷、早治療很重要，尤其對(duì)子宮發(fā)育不良、月經(jīng)病、附件炎、盆腔炎及早治療，以防病情加重；對(duì)于發(fā)育較差，又盲目避孕者給以指導(dǎo)。若病程長(zhǎng)，年齡漸大，增加治愈的困難。對(duì)晚婚者求嗣，更要著眼于一個(gè)“早”字，若高齡40求嗣，還應(yīng)盡力而為。
2．治無(wú)定方，因人而藥 由于導(dǎo)致不孕的原因復(fù)雜，故治療不孕癥應(yīng)因人而藥，并無(wú)定方。明代張景岳在《婦人規(guī)．子嗣類(lèi)》中指出：“種子之方，本無(wú)定軌，因人而藥，各有所宜，故凡寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補(bǔ)，去其所編，則陰陽(yáng)和而化生著矣”。全國(guó)著名中醫(yī)婦科教授羅元愷曾在“不孕育癥須夫婦雙方進(jìn)行診治”(《羅元愷女科述要》)一文中引了景岳這段話(huà)，并切中時(shí)弊的嚴(yán)肅指出：“世人有置中醫(yī)理論于不顧，妄以一方一藥而概治不孕不育癥者，又豈能有效哉，乃藉此以欺世盜名或斂財(cái)者耳!”
3．辨證辨病，各有所宜 女性不孕癥的病因病位復(fù)雜多樣。除按傳統(tǒng)的辨證論治外，常要根據(jù)西醫(yī)的相關(guān)檢查找出不孕的病因、病位和導(dǎo)致不孕的疾病，采用中醫(yī)辨病基礎(chǔ)上的辨證與西醫(yī)的辨病相結(jié)合，加強(qiáng)治療的針對(duì)性，能較單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療提高療效。這是現(xiàn)代研究中最有特色的進(jìn)展之一。常見(jiàn)的有：排卵功能障礙、輸卵管不暢通或阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥、高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征等導(dǎo)致的不孕以及免疫性不孕。這些內(nèi)容將在第三節(jié)中論述。
三、防病后復(fù)發(fā)
臨床上繼發(fā)不孕者不少。故亦須注意防病后復(fù)發(fā)。
1．孕后調(diào)治 不孕患者在治愈后孕早期仍需調(diào)治，尤其是腎虛排卵功能障礙者自然流產(chǎn)的發(fā)生率較高，故除孕后首忌交合外，常須補(bǔ)腎養(yǎng)胎安胎為主并避免外力震動(dòng)胎胞宮。若為輸卵管阻塞治愈后懷孕，要注意異位妊娠發(fā)生的可能性。宮內(nèi)妊娠一般調(diào)治至孕3個(gè)月為宜，并注意孕期保健，確保母子乎安。
2．產(chǎn)后調(diào)護(hù) 重視產(chǎn)后調(diào)護(hù)，防止產(chǎn)后病尤其是產(chǎn)后發(fā)熱中感染邪毒的發(fā)生和發(fā)展，保護(hù)生殖器官及其功能的健全，以防繼發(fā)不孕。
3．做好計(jì)劃生育工作 生育應(yīng)有計(jì)劃，否則房勞不節(jié)，反復(fù)流產(chǎn)，同樣可發(fā)生繼發(fā)不孕。
不孕癥?？梢蛟陆?jīng)病、帶下病、生殖器官的炎癥、腫瘤所致。目前婚前性亂、感染性病、反復(fù)人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)以及生殖系統(tǒng)的炎癥較多，導(dǎo)致婚后自然流產(chǎn)、宮外孕、繼發(fā)不孕癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。一旦發(fā)生不孕，不但耗費(fèi)不少金錢(qián)、時(shí)間診治，而且還會(huì)承受莫大的心理壓力。所以全社會(huì)都必須重視不孕癥的防治結(jié)合，并應(yīng)以預(yù)防為主。
[療效評(píng)定]
治愈：2年內(nèi)受孕者。
好轉(zhuǎn)：雖未受孕，但與本病相關(guān)的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。
未愈：癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善。
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