第十二單元 抗寄生蟲病藥
| 第01講 抗寄生蟲病藥 |
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第一節(jié) 抗瘧藥
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點——順序調(diào)整TANG。
1.氯喹——控制癥狀首選藥。
能殺滅紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲；對惡性瘧有根治作用。
不足：對紅細(xì)胞外期的瘧原蟲無效——不能作病因性預(yù)防和良性瘧的根治。
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機(jī)制——
?、僖种艱NA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，并使DNA斷裂，抑制瘧原蟲繁殖；
?、诟蓴_蟲體內(nèi)環(huán)境，抑制瘧原蟲的生長繁殖。
臨床用于：
①控制瘧疾的急性發(fā)作和根治惡性瘧；
②阿米巴肝炎或肝膿腫——甲硝唑治療無效或禁忌者；
?、?span>免疫抑制作用——治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腎病綜合征。
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2.青蒿素——控制癥狀——我國研制的首選抗瘧藥。
機(jī)制——通過產(chǎn)生自由基，破壞瘧原蟲的生物膜、蛋白質(zhì)等最終導(dǎo)致蟲體死亡。
對紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲有強(qiáng)大的殺滅作用。
不足——對紅細(xì)胞外期瘧原蟲無效。
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臨床用于：控制間日瘧和惡性瘧的癥狀，以及耐氯喹蟲株；也用于兇險型惡性瘧如腦型瘧（易透過血-腦屏障）和黃疸型瘧疾。
不足——
?、購?fù)發(fā)率較高。
?、诏懺x可對青蒿素產(chǎn)生耐藥性，合用磺胺多辛和乙胺嘧啶可延緩耐藥性發(fā)生。
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3.奎寧
——和氯喹相似，但不良反應(yīng)較多，主要用于耐氯喹的惡性瘧，尤其是腦型。
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4.伯氨喹——控制復(fù)發(fā)和阻止瘧疾傳播的首選藥。
對紅細(xì)胞外期及配子體均有較強(qiáng)的殺滅作用。
不足——對紅細(xì)胞內(nèi)期作用較弱，對惡性瘧紅細(xì)胞內(nèi)期無效——不能控制癥狀發(fā)作。
5.乙胺嘧啶——病因性預(yù)防。
對原發(fā)性紅細(xì)胞外期瘧原蟲有抑制作用。
含藥的血液被蚊蟲吸入后，能阻止瘧原蟲在蚊蟲體內(nèi)增殖——病因性預(yù)防。
機(jī)制——抑制瘧原蟲的二氫葉酸還原酶，影響瘧原蟲葉酸代謝過程，阻礙核酸合成——你想起了誰？TANG
與磺胺類或砜類合用，可阻斷葉酸代謝的兩個環(huán)節(jié)，增強(qiáng)療效，減少耐藥性。
乙胺嘧啶
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【馬上小結(jié)TANG】抗瘧藥作用及臨床應(yīng)用
| 藥物 | 作用 | 應(yīng)用 | | 1.氯喹 | 殺滅紅內(nèi)期；
根治惡性瘧；
奎寧更適用于腦型惡性瘧 | 控制癥狀發(fā)作 | | 2.青蒿素 | | 3.奎寧 | | 4.伯氨喹 | 紅外期；殺滅配子體 | 控制復(fù)發(fā)和傳播 | | 5.乙胺嘧啶 | 抑制紅外期、蚊蟲體內(nèi) | 病因預(yù)防 |
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抗瘧藥口訣【TANG】
乙胺預(yù)防伯氨傳，
氯奎青青發(fā)作管。
進(jìn)入瘧區(qū)怎么辦，
乙胺嘧啶來防范。
控制癥狀用氯喹，
根治須加伯氨喹。
伯氨喹，能耐大，
防止傳播和復(fù)發(fā)。
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1.氯喹、伯氨喹、哌喹
?、俪Ｒ姟^暈、頭痛、失眠、精神錯亂、
面部和唇周麻木。
?、?span>“金雞納”反應(yīng)（奎寧或氯喹）。主要：感官毒性——視野縮小、角膜及視網(wǎng)膜變性——最嚴(yán)重的反應(yīng)——角膜及視網(wǎng)膜變性，常不可逆且可致失明。大劑量可致耳鳴或神經(jīng)性耳聾（不可逆）。
?、勐揉瓕?span>神經(jīng)肌肉接頭有直接抑制作用。
④葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者——服用伯氨喹——急性溶血性貧血——特異質(zhì)反應(yīng)。
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2.青蒿素——腹瀉、腹痛、四肢麻木、網(wǎng)織紅細(xì)胞一過性減低。
3.乙胺嘧啶——味覺改變或喪失、舌頭疼痛、燒灼感及針刺感、口腔潰瘍、食道炎所致的吞咽困難、腹瀉。葉酸缺乏——巨細(xì)胞貧血、白細(xì)胞減少癥。
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1.妊娠期、哺乳期。
2.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)患者——禁用伯氨喹。
（四）藥物相互作用
1.氯喹+伯氨喹——根治間日瘧。
2.伯氨喹不宜與其他具有溶血作用和抑制骨髓造血功能的藥物合用。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
（一）規(guī)避“金雞納”反應(yīng)
耳鳴、頭痛、惡心、嘔吐、視力、聽力減退，嚴(yán)重者暫時性耳聾。24h內(nèi)劑量大于4g時，可直接損害神經(jīng)組織并收縮視網(wǎng)膜血管，出現(xiàn)視野縮小、復(fù)視、弱視等。
大劑量中毒——抑制心肌、擴(kuò)張外周血管而致血壓驟降、呼吸變慢變淺、發(fā)熱、煩躁、譫妄等，多死于呼吸麻痹。
（二）應(yīng)用前宜詢問患者疾病史
（1）氯喹——肝腎功能不全、心臟病、重型多型性紅斑、血卟啉病、牛皮癬及精神病患者慎用。
（2）乙胺嘧啶——對意識障礙者、巨細(xì)胞性貧血者、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者慎用。
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?。ㄈ┩扑]聯(lián)合用藥
（1）治療推薦：氯喹+伯氨喹。
?。?）惡性瘧腦型——靜脈滴注奎寧。
?。?）耐氯喹的惡性瘧蟲株——首選磷酸咯萘啶（我國研制）或甲氟喹。
?。?）為防止耐藥，提倡——乙胺嘧啶（或甲氧芐嘧啶）+磺胺藥（磺胺多辛或氨苯砜）聯(lián)合應(yīng)用——雙重阻斷。
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第二節(jié) 抗腸蠕蟲藥
一、藥理作用與臨床評價
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1.哌嗪——蛔蟲和蟯蟲——不良反應(yīng)小，尤其適用于兒童。
機(jī)制——改變蟲體肌細(xì)胞膜的離子通透性，使肌細(xì)胞超極化，減少自發(fā)電位發(fā)生，使蛔蟲肌肉松弛，蟲體不能在腸壁附著——隨糞便排出體外。
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2.甲苯咪唑——首選用于蛔蟲病、蟯蟲病、鉤蟲病和鞭蟲病。
機(jī)制——使蠕蟲的體被和腦細(xì)胞中的微管消失；直接抑制蟲體對葡萄糖的攝取，減少ATP生成，使其無法生長、繁殖——死亡。尚能抑制蟲卵發(fā)育，因而能控制傳播。
口服難吸收（對宿主影響較?。?，在腸道內(nèi)濃度較高（殺滅腸道寄生蟲有利）。
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3.阿苯達(dá)唑——蟯蟲病首選。
囊蟲病、包蟲病亦可。
機(jī)制——與甲苯咪唑相似，高效、廣譜、低毒。
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4.噻嘧啶——蛔蟲、蟯蟲和鉤蟲。
機(jī)制——抑制蟲體乙酰膽堿，造成神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿堆積，神經(jīng)肌肉興奮性增高，肌張力增強(qiáng)，使蟲體肌肉麻痹——排出體外。
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5.吡喹酮——廣譜。血吸蟲等吸蟲病，絳蟲?。ㄊ走x）、囊蟲病。機(jī)制——
（1）促使血吸蟲蟲體肌細(xì)胞膜外的鈣內(nèi)流，引起蟲體肌肉強(qiáng)直性攣縮與癱瘓。在宿主體內(nèi)服用后數(shù)分鐘即發(fā)生蟲體肝移，同時引起代謝障礙、免疫系統(tǒng)吞噬，最后消滅蟲體。
?。?）損傷蟲體表皮層——空泡變，表皮抗原暴露，而易遭受宿主的免疫系統(tǒng)攻擊，促使蟲體死亡。
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（二）典型不良反應(yīng)
1.哌嗪類——常見：腹痛、腹瀉、眩暈、嗜睡、幻覺、焦慮、妄想、疲乏。
2.咪唑類——十分常見：頭暈、失眠、口干、疲倦、藥熱、畏寒。用于治療蛔蟲病時，可發(fā)生口吐蛔蟲的反應(yīng)。
3.嘧啶類——治療量時毒性很低，較大量時才有。
（三）禁忌證
1.哌嗪類——肝腎功能不全、有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。
2.咪唑類
?。?）左旋咪唑——肝腎功能不全者、妊娠婦女早期、原有血吸蟲病者。
?。?）阿苯達(dá)唑、甲苯咪唑——妊娠及哺乳期、2歲以下、嚴(yán)重肝、腎、心功能不全及活動性潰瘍病者。
3.嘧啶類——1歲以下、妊娠期、肝功能不全者。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
注意——阿苯達(dá)唑在治療囊蟲病特別是腦囊蟲病時——
服藥后2～7日出現(xiàn)——頭痛、發(fā)熱、皮疹、肌肉酸痛、視力障礙、癲癇發(fā)作。
原因——囊蟲死亡釋出異性蛋白。
處理——糖皮質(zhì)激素、降顱壓、抗癲癇。
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三、主要藥品
1.哌嗪
【適應(yīng)證】蛔蟲和蟯蟲感染。
【注意事項】對人體（尤其是兒童）具有潛在的神經(jīng)肌肉毒性，應(yīng)避免長期或反復(fù)過量使用。
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2.阿苯達(dá)唑
【注意事項】
蟯蟲病易自身重復(fù)感染——治療2周后應(yīng)重復(fù)治療1次。
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3.甲苯咪唑
【注意事項】
?。?）蛔蟲感染較重者服藥后——蛔蟲游走，造成腹痛或吐蛔蟲，甚至引起窒息——處理：加用左旋咪唑。
?。?）腹瀉者——應(yīng)在腹瀉停止后服藥——因蟲體與藥物接觸少，治愈率低。
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4.噻嘧啶
5.吡喹酮——血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肺吸蟲病、姜片蟲病、絳蟲及囊蟲病。
【注意事項】
蟲體被殺死后釋放出大量抗原物質(zhì)——發(fā)熱、嗜酸粒細(xì)胞增多、皮疹，偶可引起過敏性休克。
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【附——教材散落知識點，TANG小結(jié)】
①蛔蟲病、鞭蟲病、蟯蟲病——首選：甲苯咪唑、阿苯達(dá)唑。
蟯蟲——阿苯達(dá)唑；
吸蟲、絳蟲——吡喹酮。
鉤蟲——首選：三苯雙脒。
②抗賈第鞭毛蟲病——甲硝唑。
③抗卡氏肺孢子蟲藥——復(fù)方磺胺甲（口惡）唑；還有戊烷脒、伯氨喹（與克林霉素合用）。
④抗弓形蟲藥——磺胺嘧啶+乙胺嘧啶。
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【模擬測試·解析版】
1.目前臨床治療血吸蟲病的首選藥是
A.伯氨喹
B.吡喹酮
C.哌嗪
D.阿苯達(dá)唑
E.噻嘧啶
| | | | 『正確答案』B
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2.耐氯喹惡性瘧，可選用
A.乙胺嘧啶
B.伯氨喹
C.TMP
D.青蒿素
E.磷酸咯萘啶
| | | | 『正確答案』E。耐氯喹的普通瘧疾——青蒿素。
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A.吡喹酮
B.氯喹
C.美羅培南
D.左氧氟沙星
E.甲硝唑
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[5—7]
A.氯喹
B.青蒿素
C.乙胺嘧啶
D.伯氨喹
E.奎寧
7.防止瘧疾復(fù)發(fā)和傳播
| | | | 『正確答案』D
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A.噻嘧啶
B.吡喹酮
C.哌嗪
D.阿苯達(dá)唑
E.奎寧
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