2019-07-31 11:46:09
標簽：
關節(jié)炎風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)腫大桂枝芍藥知母湯
《金匱要略》
【原文】諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸[1]，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫[2]欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。(金匱歷節(jié)：8)
桂枝芍藥知母湯方
桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術五兩 知母四兩 防風四兩 附子二枚(炮)
上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
注釋：
[1]魁羸：魁，大也;羸，《說文解字》謂：“瘦也?！笨粗戈P節(jié)腫大，身體消瘦。沈明宗、尤在涇將魁羸作“尫羸”， 尫(wng，音汪)，《說文解字》謂：“尫，跛也，曲脛人也。”故尫羸指身體消瘦、下肢變形、屈伸不利、行動障礙的疾患。
[2]溫溫：作蘊蘊解，謂心中郁悶不舒。
方劑歌訣
桂枝芍藥知母湯，甘草生姜與麻黃，
白術防風炮附子，寒熱錯雜此方良。
【功效配伍】桂枝芍藥知母湯祛風除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。方中麻黃開發(fā)腠理，透邪風，散寒濕;桂枝祛風散寒，通陽氣，行血脈;防風辛甘微溫，祛風勝濕，止骨節(jié)疼痛，緩筋脈攣急;炮附子溫經(jīng)散寒，除濕解痛;白術健運脾土，運化肌腠水濕;芍藥養(yǎng)血和血，緩急止痛;知母養(yǎng)陰清熱，并能防辛溫藥燥化太過;生姜、甘草和胃降逆止嘔。另外，芍藥與白術又可制約麻黃、桂枝發(fā)汗太過，使其方成微汗除濕之劑。本方將汗、溫、清、利、補之法融為一體，相輔相成，可達祛風除濕不傷陰、溫經(jīng)散寒不助熱、滋陰養(yǎng)血不戀邪之效。
上九味藥，水煮，去滓，溫服，一日三次。
【方證論治辨析】桂枝芍藥知母湯治風濕歷節(jié)。癥見諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，關節(jié)腫大，腳腫如脫，頭眩短氣，蘊蘊欲吐。
此歷節(jié)病，為風濕侵襲肌肉關節(jié)漸次化熱傷陰。風濕流注筋脈關節(jié)，氣血運行不利，故諸肢節(jié)疼痛;病久不解，陰液虧耗，正氣日衰，邪氣日盛，故身體消瘦，關節(jié)腫大;濕無出路，流注下肢，故腳腫如脫;風邪上犯，則頭目眩暈;濕阻中焦，氣機不暢，則短氣;胃氣上逆，則心中郁悶不舒而欲吐。本證關節(jié)局部可伴輕度發(fā)熱發(fā)紅，脈細略數(shù)。此為正虛邪實，寒熱錯雜之歷節(jié)，方用桂枝芍藥知母湯，使風寒濕俱去，陰復熱退，疼痛緩解。
【用方思路】歷節(jié)病《外臺秘要》稱白虎病、《諸病源候論》稱歷節(jié)風、朱震亨稱之為痛風，亦有稱之為鶴膝風、尫痹。歷節(jié)病，癥見諸肢體關節(jié)疼痛、腫大、變形，此與類風濕性關節(jié)炎癥狀較為吻合。臨證風濕重者，加獨活、威靈仙、木瓜、烏梢蛇、蜈蚣等;寒濕重者，重用附子，加細辛、蒼術等;若風濕化熱者，重用知母、芍藥，加秦艽、薏苡仁、防己等;若風濕夾瘀者，加川芎、紅花、雞血藤等;頸肩疼痛者，加葛根、姜黃;腰腿疼痛者，加杜仲、續(xù)斷、桑寄生、牛膝;腳腫如脫，濕熱下注者，合用三妙散(黃柏、蒼術、川牛膝);氣血虛損者，加黃芪、人參、當歸，并重用芍藥、白術。
臨床用本方治療類風濕性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、頸椎病、坐骨神經(jīng)痛等疾病。
【醫(yī)案舉例】
(1)易華堂醫(yī)案：
患者周某，年甫二旬，住永川茶店場。
病名：鶴膝風。
原因：遠行汗出，跌入水中，風濕遂襲筋骨而不覺。
證候：始則兩足酸麻，繼而足膝腫大，屈伸不能，兼之兩手戰(zhàn)掉，時而遺精，體亦羸瘦。療治3年罔效，幾成廢人。
診斷：左手脈沉弱，右手脈浮濡，脈癥合參，此鶴膝風也。由其汗出入水，汗為水所阻，聚而成濕，濕成則善流關節(jié)。關節(jié)者，骨之所湊，筋之所束，又招外風入傷筋骨，風濕相搏，故腳膝腫大而成為鶴膝風。前醫(yī)見病者手戰(zhàn)遺精，誤認為虛，徒用溫補，勢瀕于危。豈知手戰(zhàn)者，系風濕入于肝，肝主筋而筋不為我用。遺精者，系風濕入于腎，腎藏精而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風濕之厲也。設非驅風祛濕，其病終無已時。
療法：擇用桂枝芍藥知母湯，桂枝、芍藥、甘草調和營衛(wèi);麻黃、防風驅風通陽;白術補土祛濕;知母利溺散腫;附子通陽開痹;重用生姜以通脈絡。間服芍藥甘草湯，補陰以柔筋，外用麻黃、松節(jié)、白芥子包患處，開毛竅以祛風濕。
處方：桂枝四錢，生白芍三錢，白知母四錢，白術四錢，附子四錢(先煮)，麻黃二錢，防風四錢，炙甘草二錢，生姜五錢。
次方：生白芍六錢，清炙甘草三錢。
三方：麻黃一兩，松節(jié)一兩，白芥子一兩，研勻，用酒和調，布包患處。
效果：服前方半日許，間服次方1劑，其腳稍伸。仍照前法，再服半個月，其腳能立。又服1個月，漸漸能行，后守服半個月，手不戰(zhàn)，精不遺，而足行走如常，今已20余年矣。[何廉臣.重印全國名醫(yī)驗案類編(易華堂).上海：上?？茖W技術出版社，1959：66.]
按語：足脛漸細，足膝漸大，骨中痠痛，身漸瘦弱。此鶴膝風證也。本醫(yī)案的亮點是辨證準確緊緊抓住主證，主次方交替服用，內(nèi)外方同時施治，見效后守方持續(xù)治療而手戰(zhàn)遺精等兼證也隨藥而愈。
(2)張建榮醫(yī)案：
梁某，女，59歲，農(nóng)民。2012年3月30日初診。雙上肢疼痛3年余，伴關節(jié)局部發(fā)熱，口干，不汗出。手指屈伸障礙，下肢偶有疼痛。檢查：舌淡苔薄，脈弦細略數(shù)。雙上肢關節(jié)變形，右肘關節(jié)向內(nèi)彎曲，不能伸直，手指關節(jié)腫大而肌肉消瘦。某醫(yī)院化驗示：類風濕因子(免疫比濁法)131.00IU/mL(參考0～14IU/mL)。中醫(yī)診斷為歷節(jié)病，證屬風濕歷節(jié)，漸趨化熱。治宜祛風除濕，活血清熱。方用桂枝芍藥知母湯化裁：桂枝10g，炙麻黃6g，知母10g，白芍15g，赤芍15g，附子5g，炙甘草10g，防風10g，防己10g，雞血藤20g，牛膝15g，秦艽10g，薏苡仁20g，大棗4枚，生姜3片。10劑，水煎服。
2012年4月17日二診：服藥后諸癥減輕。效不更法，宜守方治療，將附子減至3g，連續(xù)服用20劑，諸癥好轉。(編者驗案)
I 版權聲明
本文摘自《經(jīng)方觀止》。
作者/張建榮，編輯/劉繼芳。
