第五十四條 【醫(yī)療損害責(zé)任的界定】
患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。
【條文精義】
近年來(lái)醫(yī)療糾紛逐年上升，社會(huì)廣泛關(guān)注。為了妥善處理醫(yī)療糾紛，界定醫(yī)療損害責(zé)任，切實(shí)保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，《侵權(quán)責(zé)任法》第七章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》以“醫(yī)療損害責(zé)任”作為本章的名稱，說(shuō)明立法機(jī)關(guān)采用醫(yī)療損害責(zé)任這一概念作為醫(yī)療侵權(quán)行為的統(tǒng)稱。本條即是關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的原則性規(guī)定。
根據(jù)本條規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中因過(guò)失造成患者人身?yè)p害或者其他損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的以損害賠償為主要方式的侵權(quán)責(zé)任。
對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)原則，有利于平衡受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全體患者之間的利益關(guān)系。這種平衡作用表現(xiàn)在：1．沒(méi)有醫(yī)療過(guò)失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒(méi)有責(zé)任。并非患者遭受損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要予以賠償，而是必須醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過(guò)失才發(fā)生賠償責(zé)任。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅就自己的醫(yī)療過(guò)失所造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任時(shí)，依據(jù)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的要求，還應(yīng)當(dāng)將不應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的部分(如患者自身疾病發(fā)展所造成的損害)予以扣除，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，而非一律全部賠償。3．基于醫(yī)療過(guò)失的嚴(yán)重程度適當(dāng)限制精神損害撫慰金的賠償數(shù)額。醫(yī)療過(guò)失并非故意，僅僅存在一般過(guò)失或者重大過(guò)失，與一般的侵權(quán)行為有所不同，因而在確定醫(yī)療損害責(zé)任的精神損害撫慰金數(shù)額時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以適當(dāng)限制。
第五十五條 【知情同意權(quán)與告知義務(wù)】
醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病惰和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意：不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。
醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
【條文精義】
本條是關(guān)于患者知情同意權(quán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的規(guī)定?；颊咧橥鈾?quán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)是對(duì)應(yīng)的權(quán)利與義務(wù)，知情同意權(quán)分為知情和同意兩項(xiàng)內(nèi)容，告知義務(wù)是為了保障患者的知情和同意。為表述方便，以下僅從告知義務(wù)角度表述?！肚謾?quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的規(guī)定并不算多，但在理解-上卻有豐富的內(nèi)容。以下分幾個(gè)方面闡述。
一、告知義務(wù)的要點(diǎn)
《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于告知義務(wù)的規(guī)定，系根據(jù)診療活動(dòng)的不同，將告知義務(wù)區(qū)分為兩個(gè)層次的內(nèi)容，這兩個(gè)層次有不同的告知要求，相應(yīng)的，患者的知情同意權(quán)內(nèi)容也不盡相同。
第一個(gè)層次的告知是一般診療活動(dòng)中的告知，這種診療對(duì)于患者通常不存 在著可能性傷害，因此告知方式簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)要說(shuō)明即可，通常也不強(qiáng)調(diào)患者的同意。這一點(diǎn)在國(guó)外也是慣例，即在一般醫(yī)療過(guò)程中慣常實(shí)施的不具有嚴(yán)重?fù)p傷后果的醫(yī)療行為，如常規(guī)注射、用藥等，不需要向患者詳盡說(shuō)明。但這并不是說(shuō)常規(guī)醫(yī)療不需要患者的同意，而是采取患者不反對(duì)即視為患者同意的調(diào)整方法。這種情況下，如患者明確表示不同意相關(guān)的醫(yī)療措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者自身的處分權(quán)。也就是說(shuō)，這一層次的告知同樣對(duì)應(yīng)的是患者的知情同意權(quán)，也需要患者的同意，只是通常要求不那么高而已。
第二個(gè)層次的告知是實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療活動(dòng)中的告知。這種醫(yī)療行為在治療患者的同時(shí)，可能對(duì)于患者產(chǎn)生較大的傷害，醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)性也強(qiáng)，患者所要負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用也高，因此告知方式規(guī)范，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)全面及時(shí)告知，要向患者說(shuō)明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況。同時(shí)，對(duì)于患者知情同意有很高的要求，患者應(yīng)當(dāng)給予書(shū)面同意。與第一個(gè)層次告知中的患者默示同意規(guī)則不同，這個(gè)層次的告知采取的是患者的書(shū)面明示同意規(guī)則，兩者的知情同意方式顯然不同。
那么，何謂特殊檢查、特殊治療呢?《侵權(quán)責(zé)任法》并未規(guī)定。就此，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條有規(guī)定：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：(1)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；(2)由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；(3)臨床試驗(yàn)性檢查和治療；(4)收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。
與第二個(gè)層次的告知相聯(lián)系的是告知主體的例外。即在存在不宜向患者告知的情況時(shí)，應(yīng)告知其近親屬并取得近親屬的同意。之所以產(chǎn)生這種例外，是因?yàn)楦嬷x務(wù)的制度目的是保護(hù)患者的利益，而在出現(xiàn)不宜告知的情況時(shí)如告知，反倒可能導(dǎo)致患者在心理上無(wú)法承受，進(jìn)而加劇病情惡化和妨害治療，因此這時(shí)要采取間接告知的方式，告知患者的近親屬并取得其書(shū)面同意。何謂近親屬呢?《民通意見(jiàn)》中明確規(guī)定，近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。
還需要指出的是，就第二個(gè)層次上的告知義務(wù)，無(wú)論是告知患者還是告知患者近親屬，均要求有書(shū)面同意。這種書(shū)面形式的要求主要是為了固定證據(jù)，避免發(fā)生糾紛，且在發(fā)生糾紛后便于查明案件事實(shí)和解決糾紛。但是，這并不意味著有證據(jù)證明的口頭同意就不能認(rèn)定為患者或其近親屬的同意?；颊咧橥獾母驹谟谝馑急硎?，而不在于意思表示的形式。只要有證據(jù)表明有患者或其近親屬同意，患者的知情同意權(quán)即得到實(shí)現(xiàn)。
二、告知的內(nèi)容和方式
對(duì)告知義務(wù)的內(nèi)容，目前立法上沒(méi)有明確具體的規(guī)定。本條也只是對(duì)告知內(nèi)容作原則性規(guī)定，對(duì)于一般醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施；對(duì)于需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況。在實(shí)際中，告知的具體內(nèi)容因病情和醫(yī)療階段等因素而異，沒(méi)有明確、統(tǒng)一的范圍。確定相關(guān)內(nèi)容的核心是要保障患者的知情同意權(quán)。這是把握告知義務(wù)的價(jià)值取向。理論上對(duì)告知義務(wù)內(nèi)容的判斷標(biāo)準(zhǔn)把握有四種觀點(diǎn)，即合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)、合理患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)、具體患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)、二重標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)，其標(biāo)準(zhǔn)分別是同樣情況下一般臨床醫(yī)師可能做到的告知、一般患者作決定時(shí)需了解的信息、具體患者作決定時(shí)需了解的信息、一般臨床醫(yī)師預(yù)見(jiàn)或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到的通?；颊咴谥饔^上大致希望知道的信息。我們認(rèn)為應(yīng)采二重標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)，并突出考慮具體患者的情況。因二重標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)兼顧了醫(yī)患雙方的情況，同時(shí)在醫(yī)療關(guān)系中，由于患者處于專業(yè)上的弱勢(shì)，加之我國(guó)不同層次患者的需要不平衡，因此在個(gè)案中不能不考慮患者的具體情況和實(shí)行有針對(duì)性的告知，以求達(dá)到實(shí)質(zhì)的公平。
在實(shí)務(wù)中，對(duì)于一般醫(yī)療行為的告知內(nèi)容較為簡(jiǎn)單，應(yīng)當(dāng)告知患者病情、準(zhǔn)備采取的醫(yī)療措施、如何服藥、服藥或輸液應(yīng)注意什么事項(xiàng)、醫(yī)療措施可能產(chǎn)生的效果等等。確定告知義務(wù)內(nèi)容的疑難主要是在需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的情況。按照通常認(rèn)識(shí)，這種情況下的告知內(nèi)容主要包括：治療前醫(yī)療信息的告知、治療過(guò)程中的告知、轉(zhuǎn)醫(yī)或轉(zhuǎn)診的告知、出院階段的告知以及其他內(nèi)容的告知。
醫(yī)務(wù)人員的具體告知方式有：(1)同意書(shū)。對(duì)重要的醫(yī)療事項(xiàng)，應(yīng)采取同意書(shū)的方式。如手術(shù)知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)。(2)病歷記載。對(duì)患者比較重要的醫(yī)療信息，在說(shuō)明之外，并應(yīng)當(dāng)有記載。(3)口頭告知。但注意應(yīng)能夠證明。
三、未盡告知義務(wù)的賠償責(zé)任
醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)，顯然會(huì)對(duì)患者行使知情同意權(quán)造成妨礙，但并不當(dāng)然構(gòu)成侵權(quán)。是否構(gòu)成侵權(quán)，要看是否符合侵權(quán)構(gòu)成要件。單就醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)本身，應(yīng)當(dāng)已經(jīng)具備過(guò)錯(cuò)和違法行為兩個(gè)要件，但要構(gòu)成侵權(quán)，還需具備損害后果和違法行為與損害后果之間的因果關(guān)系。本條就此明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡告知義務(wù)須造成損害后果，才構(gòu)成侵權(quán)和承擔(dān)賠償責(zé)任。
第五十六條 【緊急情況下告知義務(wù)或知情同意權(quán)的特殊規(guī)定
】
因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
【條文精義】
本法第五十五條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)與患者的知情同意權(quán)，本條則是關(guān)于緊急情況下告知義務(wù)或知情同意權(quán)的特殊規(guī)定。從理論上，本條涉及醫(yī)生治療特權(quán)問(wèn)題。所謂醫(yī)生治療特權(quán)，是指與通常情況下醫(yī)生的權(quán)利服從于患者的權(quán)利以實(shí)現(xiàn)患者自由、自治不同，在極其特定的情況下，需要限制患者的自主權(quán)利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生自己的意志，以達(dá)到醫(yī)生對(duì)患者根本權(quán)益負(fù)責(zé)的目的。醫(yī)生治療特權(quán)與患者的知情同意權(quán)表面上是沖突的，但實(shí)質(zhì)上都服從于患者的根本利益，但醫(yī)生治療特權(quán)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握，否則就會(huì)損害患者利益。規(guī)定醫(yī)生治療特權(quán)和嚴(yán)格限定其范圍，屬于法律上的利益衡量范疇，體現(xiàn)著法律的價(jià)值取向。本條規(guī)定的內(nèi)容屬于醫(yī)生治療特權(quán)中的默示同意。即在某些特殊情況下即便不存在患者的明示同意，也可以推定患者實(shí)際接受了治療行為。
本條借鑒了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條的規(guī)定。該條規(guī)定，無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。同時(shí)又對(duì)上述規(guī)定進(jìn)行了完善，將“特殊情況”調(diào)整為“緊急情況”，并強(qiáng)調(diào)在獲得相關(guān)批準(zhǔn)后可“立即”實(shí)施，更為準(zhǔn)確和合理。
醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
【條文精義】
本條規(guī)定的是違反診療義務(wù)的侵權(quán)行為。醫(yī)務(wù)人員在從事病情檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行，病情發(fā)展過(guò)程的追蹤，以及術(shù)后照護(hù)等診療活動(dòng)中，存在不符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的過(guò)失行為，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
一、醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)
醫(yī)療損害責(zé)任作為一種特殊的民事責(zé)任，主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過(guò)失責(zé)任。過(guò)失是醫(yī)療損害責(zé)任不可或缺的要件之一。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不存在過(guò)失，即使患者有損害后果發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不承擔(dān)損害賠償責(zé)任。醫(yī)療過(guò)失是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員在實(shí)施具體的診療行為時(shí)沒(méi)有充分履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)而引起的。
醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為過(guò)程中，依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及有關(guān)診療規(guī)范，保持足夠的小心謹(jǐn)慎，以預(yù)見(jiàn)醫(yī)療行為結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。應(yīng)該說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)是其執(zhí)業(yè)義務(wù)的核心內(nèi)容。它要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為的實(shí)施過(guò)程中對(duì)患者生命與健康利益具有高度責(zé)任心，對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意。醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)一般表現(xiàn)為對(duì)相關(guān)的法律和規(guī)章所規(guī)定的具體醫(yī)療行為的操作規(guī)程和醫(yī)療慣例是否遵守和執(zhí)行。因此，為了避免診療行為所帶來(lái)的損害，醫(yī)務(wù)人員在治療之前必須對(duì)一切可能發(fā)生的損害后果有所認(rèn)識(shí)，并且采取措施防止損害的發(fā)生。
二、注意義務(wù)的內(nèi)容
醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)包括結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)和結(jié)果避免義務(wù)兩種。
(一)結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)。在判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：1．醫(yī)務(wù)人員是否具備基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)。對(duì)于危險(xiǎn)是否有預(yù)見(jiàn)的可能應(yīng)以一般醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不能以醫(yī)務(wù)人員自己主觀的醫(yī)學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果醫(yī)務(wù)人員欠缺必要的知識(shí)、技能而導(dǎo)致錯(cuò)誤診療，就構(gòu)成對(duì)注意義務(wù)的違反而應(yīng)負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)新知識(shí)是否知曉。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)新知識(shí)欠缺認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致醫(yī)療損害后果的發(fā)生，是對(duì)此項(xiàng)義務(wù)的違反。3．預(yù)見(jiàn)義務(wù)在于預(yù)見(jiàn)發(fā)生結(jié)果的可能性。結(jié)果是否發(fā)生是概率問(wèn)題，發(fā)生的概率愈高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意的程度愈大。醫(yī)學(xué)上的危險(xiǎn)即使發(fā)生的可能性極低，但有發(fā)生的可能且為一般醫(yī)務(wù)人員所知悉時(shí)，即有預(yù)見(jiàn)的義務(wù)。4．醫(yī)療行為包括病情檢查、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行、病情發(fā)展過(guò)程的追蹤以及術(shù)后照護(hù)等行為。這些行為對(duì)患者的人身均有可能產(chǎn)生危險(xiǎn)。因此注意義務(wù)的范圍應(yīng)及于醫(yī)療行為的全部。
(二)結(jié)果避免義務(wù)。結(jié)果避免義務(wù)的內(nèi)容要求醫(yī)務(wù)人員在保持應(yīng)有謹(jǐn)慎的情況下而為的法律所要求的一定的作為或不作為。違反結(jié)果避免義務(wù)成立過(guò)于自信的過(guò)失。一般而言，避免結(jié)果的發(fā)生有兩種方式，一是舍棄危險(xiǎn)行為，二是提高注意并采取安全措施。具體說(shuō)：1．舍棄危險(xiǎn)行為。它要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)其預(yù)見(jiàn)到的醫(yī)療行為將會(huì)給患者帶來(lái)危險(xiǎn)的，應(yīng)舍棄該行為，如果醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)施行該醫(yī)療行為而給患者造成損害，就被認(rèn)為存在過(guò)失。但是，如果患者處于危急狀態(tài)，不立即手術(shù)就會(huì)有生命危險(xiǎn)，而周圍沒(méi)有醫(yī)術(shù)更好的醫(yī)務(wù)人員，也來(lái)不及轉(zhuǎn)往其他具備醫(yī)療條件醫(yī)院的情況下，造成患者損害的，則可以緊急避險(xiǎn)為抗辯，否定醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失。2．提高注意并采取安全措施。醫(yī)務(wù)人員在認(rèn)識(shí)或預(yù)見(jiàn)其醫(yī)療行為的危險(xiǎn)后，仍繼續(xù)實(shí)行這種醫(yī)療行為，如果醫(yī)務(wù)人員提高警覺(jué)而保持客觀必要的更高注意，并采取了各種必要的安全措施，而使危險(xiǎn)行為不致發(fā)生損害結(jié)果，意味著醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有過(guò)失。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施該醫(yī)療行為時(shí)，必須履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)，以避免損害結(jié)果的發(fā)生。如果自信其不發(fā)生而不采取對(duì)策，一旦損害結(jié)果發(fā)生，則認(rèn)定其違反了結(jié)果避免義務(wù)而承擔(dān)過(guò)失責(zé)任。
三、醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的根據(jù)一般表現(xiàn)在相關(guān)的法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及有關(guān)診療規(guī)范之中，在法律法規(guī)對(duì)注意義務(wù)有明確的規(guī)定時(shí)，對(duì)醫(yī)療過(guò)失責(zé)任的認(rèn)定就比較容易。反之，在法律法規(guī)沒(méi)有明確規(guī)定的情況下，判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失，應(yīng)當(dāng)采用“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的注意義務(wù)。所謂“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，是指醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)及態(tài)度均應(yīng)符合同一時(shí)期具有一般醫(yī)療專業(yè)水平的醫(yī)務(wù)人員在同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。
第五十八條 【醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)推定】
患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：
(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；
(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；
(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
【條文精義】
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)推定
本條是關(guān)于推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的三種情況的規(guī)定。根據(jù)本條規(guī)定，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及有關(guān)其他診療規(guī)范的規(guī)定，或者有偽造、篡改、銷毀、隱匿、拒絕提供病歷資料等行為的，可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。
第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。這是利用違法推定過(guò)失的法理直接證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員具有過(guò)錯(cuò)。這一規(guī)定可以有效地保護(hù)患者的利益?！肚謾?quán)責(zé)任法》作出這一規(guī)定的原因在于，越來(lái)越多的法律法規(guī)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為提出了法定注意義務(wù)的要求，相當(dāng)多的診療規(guī)范也對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為準(zhǔn)則提出了要求，由此逐漸產(chǎn)生了過(guò)失推定規(guī)則，即醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為只要違反，了上述法定注意義務(wù)及行為準(zhǔn)則，就被認(rèn)為是有過(guò)失的，此時(shí)違法就被推定為過(guò)失。
第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改、銷毀、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的，可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。
病歷資料對(duì)于查明醫(yī)療損害賠償糾紛案件的事實(shí)具有非常重要的意義。實(shí)踐中，除了拔錯(cuò)牙、手術(shù)時(shí)左右不分等少數(shù)情形外，判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)，基本上要依賴于醫(yī)療鑒定，而進(jìn)行醫(yī)療鑒定不可或缺的就是病歷資料。
關(guān)于病歷資料，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第9條規(guī)定，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第四條的規(guī)定，除了部分門(mén)(急)診病歷由患者自行保存以外，絕大部分的病歷資料都保存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而在目前的一些訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了逃避責(zé)任而偽造、篡改、銷毀、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的行為時(shí)有發(fā)生。為了遏制這一現(xiàn)象，本條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改、銷毀、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。
二、《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療訴訟證明責(zé)任分配規(guī)則的改變
民事訴訟證明責(zé)任分配規(guī)則以“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”為一般原則。但《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條的規(guī)定，使得醫(yī)療訴訟的證明責(zé)任分配規(guī)則成為特例之一，即適用舉證責(zé)任倒置規(guī)則。由醫(yī)方對(duì)其醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行舉證，如果醫(yī)方舉證不能，法院即可判決其承擔(dān)敗訴的不利后果。
另外，最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人于2004年4月就審理醫(yī)療糾紛案件答記者問(wèn)，對(duì)舉證責(zé)任倒置的含義作了如下解釋：第一，患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)初步的舉證責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)損害賠償訴訟中，患者對(duì)其損害賠償請(qǐng)求權(quán)的成立，負(fù)有初步舉證責(zé)任。即原告應(yīng)當(dāng)首先證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，接受過(guò)被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療，并因此受到損害。第二，行為意義上的舉證責(zé)任是可以轉(zhuǎn)移的。如果患者對(duì)損害賠償請(qǐng)求權(quán)成立的證明達(dá)到了表見(jiàn)真實(shí)的程度，證明責(zé)任就向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或者其醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提出具有合理說(shuō)服力、足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。
上述在醫(yī)療訴訟中舉證責(zé)任倒置規(guī)則的規(guī)定，引起了醫(yī)務(wù)界的強(qiáng)烈反對(duì)。對(duì)此，立法機(jī)關(guān)給予了充分的關(guān)注與回應(yīng)。《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定中，對(duì)舉證責(zé)任倒置規(guī)則進(jìn)行了限制，改變了原來(lái)的過(guò)錯(cuò)推定規(guī)則，采用了“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的一般原則。即在一般情況下，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)由患者舉證證明。只有本條規(guī)定的三種例外情形可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)?！肚謾?quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定，將有效遏制患者的濫訴行為，并且減少實(shí)踐中存在的過(guò)度醫(yī)療和防御性醫(yī)療，最終降低所有患者的平均醫(yī)療費(fèi)用。
第五十九條【醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任】
因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。
【條文精義】
一、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的概念
本條是關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的規(guī)定。所謂醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過(guò)程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械等醫(yī)療產(chǎn)品，或者輸入不合格的血液，因此造成患者人身?yè)p害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、血液提供機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。
由于藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械也屬于產(chǎn)品，因此，比照《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于產(chǎn)品責(zé)任的規(guī)定，本條規(guī)定，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。
二、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的歸責(zé)原則
關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的歸責(zé)原則。梁慧星教授認(rèn)為，醫(yī)療產(chǎn)品缺陷致?lián)p，雖然構(gòu)成侵權(quán)，但應(yīng)該適用產(chǎn)品質(zhì)量法的規(guī)定。在梁慧星教授主持起草的《中國(guó)民法典草案建議稿(侵權(quán)行為編)》中，第一五八八條第二款規(guī)定，因血液制品、藥品和醫(yī)療器械等有缺陷致患者遭受損害的，適用本法第十六章第四節(jié)產(chǎn)品責(zé)任的規(guī)定。楊立新教授認(rèn)為，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任應(yīng)適用產(chǎn)品責(zé)任的一般原則，即無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。此外，還有學(xué)者認(rèn)為，生產(chǎn)者的產(chǎn)品責(zé)任是過(guò)錯(cuò)責(zé)任，而不是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械等醫(yī)療產(chǎn)品造成患者的損害，是否應(yīng)采用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，值得進(jìn)一步討論。對(duì)此，，從《侵權(quán)責(zé)任法》的內(nèi)容看，立法者采納的是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。
三、醫(yī)療產(chǎn)品損害的責(zé)任承擔(dān)
《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條僅規(guī)定因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸人不合格的血液造成患者損害時(shí)，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。而沒(méi)有具體規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、血液提供機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間如何承擔(dān)責(zé)任。從保護(hù)患者的權(quán)益出發(fā)，結(jié)合審判實(shí)際，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)按照如下原則適用法律。
(一)因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械缺陷造成患者損害
在藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械本身存在缺陷時(shí)，又可以分為以下幾種情況：1．藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械本身存在缺陷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)產(chǎn)品時(shí)存在過(guò)錯(cuò)，比如，采購(gòu)藥品時(shí)未嚴(yán)格把關(guān)，或者通過(guò)非法途徑獲得藥品。這時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的生產(chǎn)者或提供者均應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2．藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械本身存在缺陷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制指定患者使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)共同承擔(dān)賠償責(zé)任。3．藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械本身存在缺陷，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)產(chǎn)品時(shí)，已經(jīng)盡到了足夠的注意，仍然未能發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品存在的缺陷。此時(shí)，應(yīng)當(dāng)由產(chǎn)品的生產(chǎn)者承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行承擔(dān)責(zé)任的，有權(quán)向醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。4．醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品致患者損害，無(wú)法確定缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者或者提供者的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就是缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自己生產(chǎn)的缺陷醫(yī)療產(chǎn)品致患者損害的，則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。
(二)輸血感染造成患者損害
輸血感染是指輸入不合格血液即被病菌污染了的血液。血液一般是由血站提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸入到患者體內(nèi)的。如果血液是由血站提供的，按照《獻(xiàn)血法》第十條的規(guī)定，血液質(zhì)量的監(jiān)測(cè)是由血站來(lái)完成的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)血站提供的血液不再進(jìn)行檢查，但必須進(jìn)行核查。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到了核查義務(wù)但仍未發(fā)現(xiàn)血液不合格的，應(yīng)當(dāng)由血液提供機(jī)構(gòu)即血站承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行承擔(dān)責(zé)任的，有權(quán)向血液提供機(jī)構(gòu)追償。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡此等核查義務(wù)，就認(rèn)為其有過(guò)失，應(yīng)當(dāng)與血站共同承擔(dān)賠償責(zé)任。
第六十條 【免責(zé)事由】
患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：
(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；
(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；
(三)限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。
前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
【條文精義】
本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)事由的規(guī)定。醫(yī)療活動(dòng)是一種高度風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)。因?yàn)樵\療對(duì)象和病癥千差萬(wàn)別，雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，但對(duì)于有些疾病，現(xiàn)代診療技術(shù)還是無(wú)法完全治愈。并且在醫(yī)療活動(dòng)中，某些不良后果的出現(xiàn)是根本無(wú)法預(yù)見(jiàn)，也是防不勝防的。有些情況下，即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不存在違法違規(guī)的過(guò)失行為，進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)也可能發(fā)生患者人身?yè)p害的后果。出現(xiàn)這樣的情形，即使造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。但是，如果患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)事由?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定，有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：(1)在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；(2)在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；(3)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；(4)無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；(5)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；(6)因不可抗力造成不良后果的。本條規(guī)定參考了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的上述規(guī)定，但是有所刪減，可以說(shuō)是吸收了其合理的部分，規(guī)定了三種醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的情形。
一、患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療
在醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)患者的診療護(hù)理一方面需要醫(yī)務(wù)人員的精心工作，另一方面也需要患者及其近親屬的積極配合。從一定意義上講，患者及其近親屬的積極配合，是充分發(fā)揮特定治療措施取得良好效果的重要保證。但在實(shí)踐中，有些患者或者其近親屬往往做不到這一點(diǎn)。例如患者或其近親屬不如實(shí)向醫(yī)務(wù)人員陳述有關(guān)病史；不按照醫(yī)囑服藥；不接受醫(yī)生的合理治療措施；患者或其近親屬拒絕緊急情況下的必要手術(shù)；擅自離院出走或者擅自采取其他治療手段等?；颊咭坏┮虼税l(fā)生意外情況或者延誤治療搶救時(shí)機(jī)而產(chǎn)生損害后果的，也可能會(huì)引起醫(yī)患之間的醫(yī)療爭(zhēng)議。對(duì)此類患者或者其近親屬拒不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療而導(dǎo)致的醫(yī)療爭(zhēng)議，有人認(rèn)為應(yīng)該運(yùn)用“受害人自負(fù)風(fēng)險(xiǎn)”理論來(lái)分析。所謂受害人自負(fù)風(fēng)險(xiǎn)，是指受害人自己形成并承擔(dān)了危險(xiǎn)。該理論認(rèn)為，此時(shí)受害人雖意識(shí)到危險(xiǎn)的存在，但可能不知道危險(xiǎn)造成損害的機(jī)率及特定的損害后果，或雖意識(shí)到危險(xiǎn)存在，而并不希望后果發(fā)生。對(duì)受害人自負(fù)風(fēng)險(xiǎn)的行為，不能一概作為免責(zé)事由，而應(yīng)具體問(wèn)題具體分析。我們認(rèn)為，如果完全是因?yàn)榛颊呋蛘咂浣H屬自身的原因造成損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。如果患者或者近親屬拒不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在解釋醫(yī)療專門(mén)術(shù)語(yǔ)方面存在欠缺，履行告知義務(wù)不充分，等等。
二、醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)
在患者處于生命垂危等緊急情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的搶救行為具有緊迫性。如對(duì)發(fā)生車禍，不立即截肢將極可能發(fā)生敗血癥造成死亡的垂?；颊?，只有截肢才能保住患者的生命。此時(shí)，很難要求醫(yī)務(wù)人員像平時(shí)那樣作出全面的、非常準(zhǔn)確的判斷。因此，在這種緊急情況下，為了搶救患者的生命而采取的緊急醫(yī)學(xué)措施給患者造成損害的，如醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
三、限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療
醫(yī)學(xué)科學(xué)處于不斷的發(fā)展過(guò)程中，迄今為止，人類認(rèn)識(shí)疾病和戰(zhàn)勝疾病的能力還十分有限，對(duì)于大量的疾病，醫(yī)學(xué)仍沒(méi)有有效的治療手段。在這種情況下，許多患有疑難雜癥患者的損害按照目前的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)可能既無(wú)法預(yù)見(jiàn)也無(wú)法避免，屬于醫(yī)學(xué)上的不可抗力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。
【條文精義】
一、病歷資料的范圍
病歷資料是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，它對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及患者具有同樣重要的意義。參考衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》，本條規(guī)定的病歷資料包括病歷及其他醫(yī)學(xué)文書(shū)。
(一)病歷
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理?xiàng)l例》第二條的規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理?xiàng)l例》第十五條以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條、第16條的規(guī)定，病歷可以分為客觀性病歷和主觀性病歷。
客觀性病歷是指記錄患者的癥狀、體征、病史、檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查以及其他特殊治療時(shí)向患者交待情況、患者或其家屬簽字的醫(yī)學(xué)文書(shū)資料。主要包括門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。
主觀性病歷是指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見(jiàn)而記錄的資料。主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等病歷資料。
(二)其他醫(yī)學(xué)文書(shū)
在病歷之外，其他醫(yī)學(xué)文書(shū)主要包括：(1)醫(yī)療證明：出院證明書(shū)、病情證明、診斷證明、死亡證明、健康證明、出生證明等；(2)處方及藥方記錄；(3)醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)清單、醫(yī)療物品采購(gòu)記錄等。
二、病歷資料在醫(yī)療損害賠償糾紛中的意義
病歷資料作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，反映了醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的各種情況，一旦發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者一方最為關(guān)注的就是病歷資料。醫(yī)療損害發(fā)生后，事過(guò)境遷，對(duì)于引起損害發(fā)生以及損害發(fā)生時(shí)的客觀情況不可能再現(xiàn)。這一切都需要證據(jù)來(lái)證明。在醫(yī)療損害賠償糾紛中，病歷資料是第一手的證據(jù)材料。掌握病歷資料，是對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛作出準(zhǔn)確鑒定與判斷其性質(zhì)以便作出正確處理的前提條件。病歷資料也是判斷醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否存在醫(yī)療過(guò)失行為，以及醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療損害后果中的責(zé)任程度的最主要的依據(jù)。同時(shí)，病歷資料還是判斷醫(yī)療損害后果與患者原有疾病狀況之間有無(wú)因果關(guān)系以及因果關(guān)系程度的依據(jù)?？梢?jiàn)，病歷資料在醫(yī)療損害賠償糾紛中的意義重大。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷資料的填寫(xiě)及管理義務(wù)
基于上述病歷資料的重要性，必須保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷資料進(jìn)行認(rèn)真填寫(xiě)及科學(xué)管理。因此，本條第一款規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。根據(jù)前文提及的醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的填寫(xiě)和管理義務(wù)主要包括：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求填寫(xiě)、制作病歷資料；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定妥善保管病歷資料；第三，因搶救危急患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后應(yīng)按規(guī)定據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明；第四，嚴(yán)禁涂改、偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。
四、患者對(duì)病歷資料的查閱、復(fù)制權(quán)
基于誠(chéng)實(shí)信用原則、醫(yī)療服務(wù)合同中的附隨義務(wù)、對(duì)自身健康狀況的知情權(quán)，患者享有查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利。
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
為了保障患者對(duì)病歷資料的查閱、復(fù)制權(quán)，本條第二款明確規(guī)定，患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄漏患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
【條文精義】
本條是關(guān)于患者隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定。根據(jù)本條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄漏患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
一、患者的隱私與隱私權(quán)
在醫(yī)療活動(dòng)中，患者為治療疾病而需要向醫(yī)生如實(shí)陳述病史及診斷疾病所需的個(gè)人信息，在一定情況下還應(yīng)接受對(duì)其隱私部位進(jìn)行的以診斷和治療為目的的醫(yī)學(xué)檢查。患者的隱私就是指患者在就診過(guò)程中向醫(yī)師公開(kāi)的，但不愿讓其他人知道的個(gè)人信息、私人活動(dòng)或私有領(lǐng)域，包括所有能夠特定患者個(gè)人的信息。這些信息主要包括：(1)患者的一般個(gè)人信息，如家庭住址、電話號(hào)碼、工作單位、年齡、籍貫、經(jīng)濟(jì)狀況等；(2)患者的既往史如疾病史、家族史、生活史、婚姻史、生育史等；(3)患者身體的隱秘部位及通過(guò)診療探知或查明的心理生理缺陷；(4)患者的病名及病情；(5)血液、精液、血型等特殊檢查的報(bào)告單。
所謂患者隱私權(quán)，是指患者對(duì)上述與醫(yī)療相關(guān)的個(gè)人信息所享有的不被他人了解、觀看、拍攝、公開(kāi)和干涉的一種人格權(quán)利?；颊唠[私權(quán)具有與一般隱私權(quán)不同的自身特性。第一，患者隱私權(quán)的客體側(cè)重于患者與醫(yī)療相關(guān)的個(gè)人信息。第二，患者隱私權(quán)的義務(wù)主體具有特殊性，即對(duì)患者隱私權(quán)負(fù)有保護(hù)義務(wù)主要限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員。第三，患者在醫(yī)療過(guò)程中處于治療疾病的目的更愿意透露與自己疾病相關(guān)的任何信息，使得患者的隱私權(quán)更容易受到侵害。
二、對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)
(一)道德層面的約束
患者與醫(yī)務(wù)人員之間存在一定的信任、依賴關(guān)系。出于治療疾病所需，患者必須將前述隱私信息向醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)，這是患者基于其隱私支配權(quán)而作出的對(duì)隱私權(quán)的有限放棄。醫(yī)務(wù)人員因治療疾病所獲知患者的個(gè)人信息，以及在患者的知情同意前提下對(duì)患者的身體隱秘部位實(shí)施醫(yī)學(xué)檢查具有正當(dāng)性，并不構(gòu)成對(duì)患者隱私權(quán)的侵犯。但是，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德規(guī)范要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者履行忠實(shí)、勤勉的義務(wù)，除認(rèn)真負(fù)責(zé)的診治外，必須尊重患者的人格權(quán)，保守醫(yī)療秘密。當(dāng)前，尊重患者的人格權(quán)利，為患者保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)醫(yī)療，不泄漏患者隱私已成為我國(guó)廣大醫(yī)務(wù)人員必須遵守的職業(yè)道德規(guī)范。
(二)法律規(guī)范的保護(hù)
關(guān)于患者的隱私權(quán)保護(hù)，我國(guó)立法也對(duì)上述職業(yè)道德規(guī)范加以確認(rèn)，使其上升為法律規(guī)范。例如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。第三十七條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，泄漏患者隱私，造成嚴(yán)重后果的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告或者責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！蹲o(hù)士條例》第十八條規(guī)定，護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第六條規(guī)定，除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。基于法律法規(guī)的上述規(guī)定，本條前半段規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。
三、侵犯患者隱私權(quán)的法律責(zé)任
如前所述，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者的隱私，保守患者的醫(yī)療秘密。因科研、教學(xué)需要利用醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)數(shù)據(jù)的，需經(jīng)患者同意，且不得泄露患者隱私。這是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者所承擔(dān)的一項(xiàng)義務(wù)。為保障該義務(wù)落到實(shí)處，本條后半段規(guī)定，泄漏患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
侵犯患者隱私權(quán)的法律責(zé)任主要是民事責(zé)任。根據(jù)《民法通則》第一百三十四條以及《侵權(quán)責(zé)任法》第十五條的規(guī)定，承擔(dān)侵權(quán)民事責(zé)任的方式主要有：停止侵害，排除妨礙，消除危險(xiǎn)，返還財(cái)產(chǎn)，恢復(fù)原狀，賠償損失，賠禮道歉，消除影響、恢復(fù)名譽(yù)等。在這幾種責(zé)任形式中，侵犯隱私權(quán)的民事責(zé)任主要適用停止侵害、賠禮道歉和賠償損失。停止侵害很好理解，以下主要介紹賠禮道歉和賠償損失這兩種方式。
(一)賠禮道歉
賠禮道歉是侵犯隱私權(quán)的民事責(zé)任的一種有效方式。賠禮道歉可以采用公開(kāi)方式進(jìn)行，也可以采用非公開(kāi)方式進(jìn)行。法律上并沒(méi)有規(guī)定賠禮道歉的具體方式，主要取決于受害人的選擇。就侵犯患者隱私權(quán)的賠禮道歉來(lái)說(shuō)，不公開(kāi)賠禮道歉的效果更好，例如采取當(dāng)事人面對(duì)面的方式、信函的方式。如果以公開(kāi)的方式，將可能造成對(duì)患者隱私權(quán)的再次損害。
(二)賠償損失
由于侵犯患者隱私權(quán)的結(jié)果主要是給受害人造成精神損害，因此，賠償損失主要是按照本法及最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》來(lái)進(jìn)行的賠償。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。
【條文精義】
本條是關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的規(guī)定。根據(jù)本條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。這是一條原則性的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反診療規(guī)范實(shí)施過(guò)度檢查。
一、過(guò)度醫(yī)療的概念及構(gòu)成要件
過(guò)度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反法定及約定義務(wù)，提供了超過(guò)患者實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)，造成患者人身傷害及財(cái)產(chǎn)損失的行為。
過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)療侵權(quán)行為的一種類型，其構(gòu)成要件有以下幾個(gè)方面：第一，過(guò)度醫(yī)療行為的主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其主體不包括非法行醫(yī)者，也不包括藥店服務(wù)人員。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了超過(guò)患者實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)。如實(shí)施了不必要的檢查，等等。此種醫(yī)療服務(wù)行為超出了治療疾病的實(shí)際需要，對(duì)疾病的診斷治療沒(méi)有積極效果，是多余且不合理的。第三，過(guò)度醫(yī)療行為造成患者損害。雖然有過(guò)度醫(yī)療行為，但沒(méi)有損害后果的，不屬于法律意義上的醫(yī)療損害。第四，過(guò)度醫(yī)療行為和損害后果之間有因果關(guān)系。雖存在過(guò)度醫(yī)療行為，但患者的不良后果是由于患者體質(zhì)特殊、病情異常或者意外事件、不可抗力等原因所致，亦不屬于醫(yī)療過(guò)度。第五，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了法律法規(guī)規(guī)定的合理診療義務(wù)。
二、過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)形式
醫(yī)療過(guò)度主要包括過(guò)度檢查，過(guò)度診斷和過(guò)度治療。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是在醫(yī)療檢查方面，重復(fù)檢查、應(yīng)用高檔醫(yī)療設(shè)備作一般檢查以及進(jìn) 行不必要的檢查。二是在治療方面，小病大治，開(kāi)大處方，用高價(jià)藥；濫用抗生素；延長(zhǎng)療程或住院時(shí)間；誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的手術(shù)。三是在醫(yī)療保健方面，用高檔設(shè)備進(jìn)行普通體檢，用吃補(bǔ)藥或補(bǔ)品的方式代替保健。
三、過(guò)度醫(yī)療的危害
醫(yī)療過(guò)度產(chǎn)生了很多不良社會(huì)后果。第一，患者(特別是農(nóng)民)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，造成患者有病不敢醫(yī)，因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象大量存在；第二，使患者的身心健康受傷害，甚至導(dǎo)致殘廢、死亡。大處方、高密度用藥，可能引起患者不良反應(yīng)，增加藥源性疾??；不必要的檢查使患者接觸過(guò)多的射線，對(duì)患者的健康不利。第三，增加了社會(huì)醫(yī)療總支出，并且造成醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投人的宏觀效率低下。第四，損害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的形象，給病人、家屬及社會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，矛盾沖突加劇，惡化了醫(yī)生職業(yè)環(huán)境。
為了遏制過(guò)度醫(yī)療的上述危害，本條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范，實(shí)施不必要的檢查。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。
【條文精義】
本條是為了規(guī)制干擾醫(yī)療秩序的行為而定。
近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。一個(gè)重要體現(xiàn)是發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者近親屬到醫(yī)院通過(guò)靜坐、堵門(mén)、圍堵醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)生，甚至是暴力沖擊來(lái)宣泄情緒、解決糾紛。這種情況有愈演愈烈的勢(shì)頭。對(duì)上述現(xiàn)象，一般稱之為“醫(yī)鬧”。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，“醫(yī)鬧”的概念本身有一定的情緒化色彩，更多體現(xiàn)的是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的角度，也更多在描述一種不安定的現(xiàn)象，但既不準(zhǔn)確，沒(méi)有界定“鬧”與“不鬧”的界限，也不能全面客觀地體現(xiàn)這一現(xiàn)象的深層次原因。因此，今后以不用“醫(yī)鬧”概念為妥，否則更不利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系。由于這類行為的關(guān)鍵是干擾醫(yī)療秩序，町將上述現(xiàn)象稱為“患者一方干擾醫(yī)療秩序行為”。
應(yīng)當(dāng)說(shuō)，出現(xiàn)普遍的“患者一方干擾醫(yī)療秩序行為”是一個(gè)綜合社會(huì)現(xiàn)象，有多方面的原因，具體的醫(yī)療糾紛只是導(dǎo)火線。主要是：其一，與我國(guó)社會(huì)發(fā)展階段相聯(lián)系，醫(yī)療運(yùn)行和管理機(jī)制不完善，使醫(yī)患之間具有直接經(jīng)濟(jì)利益沖突。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)制具有以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)療資源市場(chǎng)化的特點(diǎn)。這種機(jī)制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可避免地具有一定的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至以追求經(jīng)濟(jì)利益為目的，這必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院管理上存在諸多問(wèn)題，由此產(chǎn)生了醫(yī)療難、過(guò)度醫(yī)療、高治療費(fèi)等引起廣大患者普遍不滿的問(wèn)題，也減弱了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的責(zé)任心和提高醫(yī)學(xué)技術(shù)的動(dòng)力，奠定了醫(yī)療關(guān)系不和諧的基礎(chǔ)。醫(yī)療本來(lái)以“治病救人、救死扶傷”為宗旨，但一旦按市場(chǎng)化運(yùn)行，這一宗旨就必然受到嚴(yán)重影響。從醫(yī)療涉及的利益關(guān)系來(lái)看，也不適宜開(kāi)展市場(chǎng)化的運(yùn)作。醫(yī)療看起來(lái)只是醫(yī)方與患方的關(guān)系，實(shí)際上還有整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療利益或生命健康利益，單個(gè)患者的利益與整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療利益存在著辯證關(guān)系。醫(yī)療的這一特點(diǎn)導(dǎo)致醫(yī)療具有社會(huì)公益性質(zhì)或公共福利性質(zhì)，而不充分考慮這種公益性質(zhì)，將醫(yī)患關(guān)系納入市場(chǎng)化必然導(dǎo)致醫(yī)患雙方之間的直接利益沖突。這是醫(yī)患關(guān)系緊張的基本原因。
其二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有一定的行政官僚化作風(fēng)，醫(yī)療服務(wù)不到位。醫(yī)療本身應(yīng)當(dāng)定位為服務(wù)，但我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于事業(yè)單位，原來(lái)還有一定的機(jī)關(guān)性質(zhì)，遺留有行政官僚化作風(fēng)。這種官僚作風(fēng)在不完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下甚至還得到了加強(qiáng)，導(dǎo)致從整體而論醫(yī)風(fēng)不夠正，較多存在著生、冷、硬、橫、椎的問(wèn)題和對(duì)患者的“我給予你、你接受”的心理意識(shí)，甚至是“收紅包”已經(jīng)成了醫(yī)患都可接受的潛規(guī)則?；颊叩结t(yī)院治病通常已是滿腹愁苦，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療人員寄予期望，如遇到生冷作風(fēng)，無(wú)疑是雪上加霜，埋下了強(qiáng)勢(shì)與弱勢(shì)之間情緒沖突的伏筆。一旦發(fā)生醫(yī)療事故或損害爭(zhēng)議，即患者花了錢(qián)沒(méi)有治好病還產(chǎn)生了損害后果，這種情緒沖突就可能演變?yōu)閲?yán)重的外在沖突。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這種醫(yī)風(fēng)是社會(huì)不良風(fēng)氣在醫(yī)療領(lǐng)域中的體現(xiàn)，背后則是醫(yī)療倫理水平的降低。
其三，通過(guò)鬧事方式解決糾紛在社會(huì)管理中是存在的，在醫(yī)療領(lǐng)域體現(xiàn)頗為明顯。從法治角度，有糾紛應(yīng)當(dāng)自行協(xié)商或訴諸訴訟，而不能通過(guò)鬧事方式求得解決。在法理上，私力救濟(jì)只能在非常有限的范圍內(nèi)適用，尋求救濟(jì)應(yīng)當(dāng)按照法律給予的渠道進(jìn)行。鬧事的方式超出了原來(lái)利益紛爭(zhēng)的范圍，直接損害當(dāng)前的社會(huì)秩序，并可能侵害紛爭(zhēng)外第三者的利益，是法治所反對(duì)的。但近年來(lái)，社會(huì)矛盾突出，社會(huì)管理還不完善，法治管理還未到位，在社會(huì)范圍內(nèi)較普遍地存在著通過(guò)鬧事來(lái)解決糾紛的風(fēng)氣，也就是通過(guò)擾亂社會(huì)秩序、給管理部門(mén)施壓來(lái)獲得領(lǐng)導(dǎo)或領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)重視，從而使糾紛得到盡快處理，甚至是獲取超額的利益。由于鬧事或者背后有管理上的問(wèn)題，或者在不能平息情況下至少表明當(dāng)前就存在著領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任特別是穩(wěn)定責(zé)任方面的問(wèn)題，以鬧事方式解決糾紛往往有其效果。對(duì)這種方式的形象描述是“大鬧大解決、小鬧小解決、不鬧不解決”。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這種方式是不良的社會(huì)風(fēng)氣，是社會(huì)管理不完善的綜合后果。在醫(yī)療領(lǐng)域，以鬧事方式解決糾紛在原因方面還有較一般社會(huì)領(lǐng)域特殊的地方。一方面是法律所設(shè)定的醫(yī)療損害賠償救濟(jì)渠道不夠暢通，主要體現(xiàn)在醫(yī)療損害賠償實(shí)行二元化機(jī)制，其中醫(yī)療事故損害賠償優(yōu)先于一般的非醫(yī)療事故損害賠償，但賠償標(biāo)準(zhǔn)又低于后者，并且，醫(yī)療事故鑒定機(jī)制不科學(xué)，有近親鑒定之嫌，導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不公正，又有兩級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致鑒定周期冗長(zhǎng)。另一方面醫(yī)院不是權(quán)力部門(mén)，自身沒(méi)有強(qiáng)制力量，鬧事成本小且容易取得成效。這就導(dǎo)致在醫(yī)療領(lǐng)域較之一般社會(huì)領(lǐng)域通過(guò)鬧事方式解決糾紛的概率更大一些。目前已經(jīng)出現(xiàn)了職業(yè)性的幫助他人或受他人雇請(qǐng)干擾醫(yī)療秩序的人群(按照“醫(yī)鬧”的說(shuō)法，即“職業(yè)醫(yī)鬧者”)，說(shuō)明醫(yī)療領(lǐng)域的鬧事方式已經(jīng)很嚴(yán)重。
以上分析了之所以普遍存在患者一方干擾醫(yī)療秩序行為的現(xiàn)象的主要原因。必須明確的是，無(wú)論干擾醫(yī)療秩序有什么原因，這種行為在價(jià)值取向上都應(yīng)當(dāng)否定。原因有四：一是醫(yī)療秩序是社會(huì)秩序的有機(jī)組成。社會(huì)秩序是社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的基礎(chǔ)，不容破壞。二是醫(yī)療秩序不僅關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的利益，也關(guān)系到廣大患者的利益。試想，沒(méi)有良好的醫(yī)療秩序，廣大患者如何就醫(yī)治療。少數(shù)患者或其親屬?zèng)]有權(quán)利以自己有醫(yī)療爭(zhēng)議為由，侵害醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更無(wú)權(quán)侵害廣大患者的就醫(yī)利益。三是發(fā)生醫(yī)療侵害爭(zhēng)議后，患者或其親屬有法定渠道可以尋求救濟(jì)。特別是《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療損害賠償?shù)亩瘷C(jī)制將得到糾正，醫(yī)療損害的鑒定機(jī)制也將得到完善，醫(yī)療損害的救濟(jì)渠道應(yīng)當(dāng)是公正和暢通的。其四，干擾醫(yī)療秩序的行為只能加劇醫(yī)患沖突和進(jìn)一步加深醫(yī)患矛盾，于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系有害無(wú)益，最終受損害的只能是整個(gè)國(guó)家和國(guó)民的醫(yī)療健康利益。
本條包括兩方面的基本內(nèi)容：
一、法律保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的合法權(quán)益
醫(yī)療秩序是和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益密切相聯(lián)系的。醫(yī)療秩序包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，而沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保護(hù)，也就談不上對(duì)醫(yī)療秩序的維護(hù)。因此，本條首先明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)，不能違法侵犯。
那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益包括哪些呢?先來(lái)看醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為法人或其他組織，主要有兩方面的基本利益：(1)財(cái)產(chǎn)利益，主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋(包括辦公用房和診療、住院用房)、設(shè)備設(shè)施(包括各類醫(yī)療設(shè)備設(shè)施和各類建筑內(nèi)的辦公設(shè)備設(shè)施、機(jī)器設(shè)備等)、藥品、現(xiàn)金流、應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用等等。需要明確的是，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出資人是誰(shuí)，是公有還是私立，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名下的財(cái)產(chǎn)均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，權(quán)利由醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有和主張。 (2)人格利益。法人有人格權(quán)，其基本內(nèi)容是人格獨(dú)立、人格自由和價(jià)格尊嚴(yán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然也有人格利益，具體利益主要有名稱權(quán)益、名譽(yù)權(quán)益、榮譽(yù)利益、自主開(kāi)展診療活動(dòng)權(quán)益、自主管理權(quán)益。
再來(lái)看醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，主要包括四方面的權(quán)益：(1)作為自然人的生命、健康權(quán)益。生命、健康權(quán)益是自然人的最基本的人格權(quán)益，神圣不可侵犯。醫(yī)務(wù)人員的生命、健康權(quán)益必須受到應(yīng)有尊重和保障。(2)作為自然人的各種人格利益，包括姓名權(quán)、隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、人身自由權(quán)等等。(3)作為自然人的各種財(cái)產(chǎn)利益，包括對(duì)其各類財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)或債權(quán)、股權(quán)等其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益。(4)作為醫(yī)務(wù)人員的各類職業(yè)權(quán)益。主要是依法、依診療規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的權(quán)益，還包括注冊(cè)醫(yī)師的名稱權(quán)、資深醫(yī)師的名譽(yù)權(quán)等等。依法、依診療規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)既是醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，也是其權(quán)益。
必須要明確的是，法律只保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，對(duì)其違法行為的利益則不予保護(hù)。也即，對(duì)本條的理解應(yīng)當(dāng)定位準(zhǔn)確，不能理解為，有了本條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員就有了違法行為的豁免權(quán)。
二、法律制裁干擾醫(yī)療秩序和妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的行為
法律既然保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，那么，對(duì)侵害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的行為，法律要給予制裁。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，侵害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的行為類型多樣，但最為突出的是干擾醫(yī)療秩序的行為。這種行為不但集中地侵害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的利益，也妨礙了正常的社會(huì)醫(yī)療秩序，使廣大患者難以正常求診問(wèn)藥，接受治療。秩序是社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的基礎(chǔ)，干擾醫(yī)療秩序的行為實(shí)際上還侵犯了社會(huì)公共利益。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，干擾醫(yī)療秩序的行為主要是侵害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主開(kāi)展診療活動(dòng)的權(quán)益和自主管理的權(quán)益，其中也可能存在著對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)產(chǎn)權(quán)益的直接侵害。而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，干擾醫(yī)療秩序的行為則可能侵害其各項(xiàng)權(quán)益，如以暴力方式侵犯醫(yī)務(wù)人員的生命、健康權(quán)，以污辱的方式侵害醫(yī)務(wù)人員的人格權(quán)益，以限制行動(dòng)甚至關(guān)押侵害醫(yī)務(wù)人員的人身自由和開(kāi)展診療活動(dòng)的職業(yè)權(quán)益。當(dāng)然，從法律的精神和本條的邏輯關(guān)系來(lái)看，一切侵害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的行為都應(yīng)當(dāng)受到法律制裁，而不僅限于干擾醫(yī)療秩序的這種侵害方式。但顯然，由于當(dāng)前患者或其親屬干擾醫(yī)療秩序的行為較為普遍且危害嚴(yán)重，本條的重點(diǎn)在于制裁干擾醫(yī)療秩序的行為。其次就是要規(guī)制其他妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的行為。醫(yī)務(wù)人員是國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的主要承擔(dān)者，不保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益就不能充分調(diào)動(dòng)他們的建設(shè)積極性。在干擾醫(yī)療秩序之外，還存在著獨(dú)立侵害醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的行為。如患者或其親屬在互聯(lián)網(wǎng)上捏造事實(shí)攻擊某醫(yī)生，造成某醫(yī)生社會(huì)評(píng)價(jià)急劇降低。按照《民法通則》，這應(yīng)屬誹謗行為，侵害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的名譽(yù)權(quán)，行為人應(yīng)承擔(dān)侵犯名譽(yù)權(quán)的侵權(quán)責(zé)任。至于其他損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的行為，當(dāng)然也應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)的法律承擔(dān)責(zé)任。
實(shí)踐中干擾醫(yī)療秩序的行為主要有以下表現(xiàn)形式：(1)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)尋釁滋事的；(2)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)故意損壞公私財(cái)物的；(3)侮辱、威脅、恐嚇、毆 打醫(yī)務(wù)人員的；(4)非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的；(5)占據(jù)辦公、診療場(chǎng)所，影響醫(yī)院正常醫(yī)療工作的；(6)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)、外拉橫幅、設(shè)靈堂、張貼 大字報(bào)、堵塞通道及大門(mén)的；(7)搶奪尸體或拒不將尸體移放太平間，經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的；(8)其他擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序的行為。
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