學(xué)好經(jīng)方，用好經(jīng)方。
胡馮經(jīng)方體系倡導(dǎo)“六經(jīng)來自八綱”，根據(jù)病位(表、里、半表半里)和病性(陰、陽)，分為表陽證(太陽病)、里陽證(陽明病)、半表半里陽證(少陽病)、表陰證(少陰病)、里陰證(太陰病)、半表半里陰證(厥陰病)六類病證。經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)，先辨六經(jīng)，再辨方證。
某男，32歲，因“慢性前列腺炎5年，反復(fù)6月”于2020年3月12日就診。
患者慢性前列腺炎病史5年，3年前在我科治療后癥狀消失。近6月病情反復(fù)，小腹、會(huì)陰、腰骶部及腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)疼痛，無明顯排尿異常，性功能尚正常。間斷服中藥治療，病情纏綿不愈，曾在骨科、疼痛科、神經(jīng)科及風(fēng)濕科就診，除外強(qiáng)直性脊柱炎，考慮腰2、3椎間盤突出。服消炎止痛藥(塞來昔布膠囊)、抗抑郁藥(舍曲林)、骨龍膠囊及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑(彌可保)等，無效。
男科檢查：尿液常規(guī)(-)，前列腺液：白細(xì)胞25-30/HP、卵磷脂小體(++)，UU(—)，細(xì)菌培養(yǎng)(—)。
刻下癥：陰阜及陰囊皮膚疼痛，下腹部及腹股溝疼痛，肛門內(nèi)灼痛，大便前干后溏，每日1次，陰囊潮濕滴白，夜尿2次，口苦口渴，頭暈，煩躁，汗不多，入睡困難，舌尖紅，苔黃厚膩，脈細(xì)弦。
辨六經(jīng)：三陽合病挾濕。
辨方證：大柴胡湯合五苓散加生薏仁、威靈仙。
處方：柴胡12g，黃芩10g，姜半夏30g，枳實(shí)10g，白芍10g，生大黃3g，桂枝10g，蒼術(shù)10g，豬苓10g，茯苓12g，澤瀉18g，生薏仁30g，威靈仙12g，炙甘草6g，生姜15g，大棗20。7劑，水煎服。
服藥5天后，微信報(bào)告，夜尿0次，但疼痛無明顯緩解，口干口苦，小腹脹痛，陰阜皮膚疼痛，局部毛囊炎紅腫，大腿根部拘緊，肛門內(nèi)灼熱，大便溏，每日1次，心煩，納可，時(shí)欲嘔，陰囊潮濕，舌苔黃膩，脈細(xì)弦。
打電話請(qǐng)教馮老，馮老認(rèn)為：患者口干口苦、欲嘔、心煩、小腹拘急，辨六經(jīng)為少陽陽明合病，盡管大便溏，仍屬陽明，可攻下，宜大柴胡湯合桃核承氣湯證，生大黃用6g，伍炙甘草泄熱力強(qiáng)，攻下力弱，不會(huì)導(dǎo)致腹瀉。
4月1日，處方：
柴胡12g，黃芩10g，姜半夏30g，枳實(shí)10g，白芍10g，生大黃6g，芒硝10g，桃仁10g，桂枝10g，炙甘草6g，赤小豆15g，生姜3片，大棗4枚。5劑。
4月8日復(fù)診，疼痛明顯減輕，毛囊炎紅腫減輕且無新發(fā)，仍陰囊皮膚疼痛，沿坐骨神經(jīng)疼痛，足底熱，口干口渴，口不苦，鼻塞，噴嚏，流清涕，大便日1-2次，小便利，夜尿不多，皮膚癢，舌苔白，脈細(xì)。
辨六經(jīng)為三陽合病，辨方證為四逆散合桂枝湯加荊芥、防風(fēng)、桔梗、生薏米、敗醬草、蒼術(shù)證。
柴胡12g，枳實(shí)10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草6g，荊芥10g，防風(fēng)10g，生薏米45g，敗醬草18g，桔梗10g，蒼術(shù)18g，生姜3片，大棗4枚。7劑。
分析：大柴胡湯治療少陽陽明合病，如何準(zhǔn)確把握大柴胡湯方證?其核心癥狀是什么?這要從原文去找。《傷寒論》第103條：太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯;嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。第136條：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯;但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。第165條：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第12條：按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。從4條原文可以看出，大柴胡湯是少陽合并陽明，熱結(jié)在半表半里和里，癥見嘔不止、心下急、郁郁微煩、心中痞硬、按之心下滿痛。陽明里熱壅盛，以下代清，泄除熱邪，故去補(bǔ)中緩急的人參、甘草，加枳實(shí)清氣分熱，消脹破結(jié)，治心下堅(jiān);加芍藥清血分熱，緩肌肉攣急，治腹?jié)M痛;加大黃攻下泄熱。大柴胡湯中的大黃非主攻腑通大便，而以泄熱祛邪為目的，故大柴胡湯可治大便硬，又可治下利，又可治嘔吐，又可治咳喘。大柴胡湯證的核心癥狀是心下急、腹?jié)M痛，關(guān)鍵是大黃的使用。大黃苦寒，小量用，2～3g，走水道，清熱祛瘀通淋;中量用，5～6g，走水谷道，下里熱，祛濕，通腑，但瀉下力弱;大量用，9～15g，走谷道，瀉下力強(qiáng)，攻下腑實(shí)，驅(qū)瘀血。本例初用大黃3g，大便1次/天，改為6g的前3天，大便2-3次/天，然后為1-2次/天。
桃核承氣湯方證為太陽陽明合病，里熱與瘀血互結(jié)而氣上沖，癥見少腹急結(jié)、其人如狂者。治宜攻下泄熱祛瘀。《傷寒論》第106條：太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。本例下腹部脹痛明顯，心煩甚，是為里熱實(shí)挾瘀血，宜桃核承氣湯攻之。
本例前列腺炎的盆腔疼痛癥狀顯著且持續(xù)，綜合脈癥，初診辨六經(jīng)為三陽合病挾濕，辨方證為大柴胡合五苓散加生苡仁威靈仙，效不明顯。二診辨六經(jīng)仍為三陽合病，但不是挾濕而是挾瘀，辨方證為大柴胡湯合桃核承氣加赤小豆。服藥后，患者未出現(xiàn)明顯腹瀉，但疼痛顯著減輕，舌苔也由黃膩?zhàn)優(yōu)楸“?。再次學(xué)習(xí)使用大柴胡湯，再次體會(huì)方證對(duì)應(yīng)是經(jīng)方取效的關(guān)鍵。
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