腎
病
用
藥
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腎病系列科普一
藥物與腎臟的那些事
人的一生，無論大病小病都離不開藥物。合理用藥可以解除病痛，緩解癥狀，提高疾病預(yù)后和生活質(zhì)量。但一些藥物可能引起腎臟損傷，尤其對腎功能不全患者帶來腎功能急劇惡化的危險。因此，腎功能不全患者對用藥非常關(guān)心，在日常用藥咨詢中經(jīng)常會遇到諸如這類問題：
藥物為什么會引起腎損傷？
容易引起腎損傷的藥物有哪些？
如何避免藥源性腎損傷？？
等等……
下面藥師就大家比較關(guān)心的幾個問題給予解釋。
01
大多數(shù)藥物是通過腎臟排泄的
我們都知道，腎臟是人類的主要排泄器官，位于脊柱兩側(cè)，左右各一個。腎臟的基本結(jié)構(gòu)是腎單位，它由腎小球及腎小管組成。一個腎臟約有一百萬腎單位。流經(jīng)腎臟的血流量非常大，主要用來排出體內(nèi)的廢物，調(diào)節(jié)人體的水及滲透壓平衡，維持電解質(zhì)濃度和酸堿平衡，同時還會分泌一些對人體有用的物質(zhì)。服用的藥物進(jìn)入血液經(jīng)過循環(huán)系統(tǒng)傳遞到全身各處，大多數(shù)最終經(jīng)過腎小球濾過，以原型或在體內(nèi)代謝成代謝產(chǎn)物，隨尿液排出體外。
藥物經(jīng)腎臟排泄過程
02
藥物為什么會引起腎損傷？
藥物引起腎臟損害的原因常見有以下幾種：
（1）藥物的直接毒性
簡單的說由于藥物在腎臟管道內(nèi)濃度太高，達(dá)到中毒濃度，這時藥物會損傷腎小管，從而引起腎功能損傷。有腎臟直接毒性的藥物如果劑量過大，特別是腎功能不全患者，藥物從腎臟排泄減慢，藥物在體內(nèi)蓄積，容易發(fā)生腎損傷；腎臟比較容易受到藥物損害，這是因為腎臟血流量豐富，大多數(shù)藥物要經(jīng)過腎臟排泄。
另外，還有些藥物只通過腎臟代謝和排泄；腎臟中還含有很多酶，可能會將藥物降解為有毒的代謝產(chǎn)物；腎小管的重吸收作用也會使藥物在腎組織中聚集，從而導(dǎo)致某些藥物在腎臟的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血中的濃度。或者一些藥物在腎臟組織中蓄積、沉淀，導(dǎo)致腎臟組織的局部損傷。
（2）免疫復(fù)合物
某些藥物作為抗原會引起人體的過敏反應(yīng)，使機體產(chǎn)生抗體，抗體與抗原（藥物）結(jié)合后形成免疫復(fù)合物，如沉積在腎臟，將引起腎功能損傷；
（3）尿路結(jié)晶
有些藥物及其代謝產(chǎn)物在腎小管中容易析出結(jié)晶，引起腎臟損傷。
03
哪些藥物容易造成藥源性腎損傷？
根據(jù)目前研究和臨床資料顯示，部分西藥和中藥會通過特定的機制造成腎臟損傷。常見的藥物有：
（1）萬古霉素
主要用于耐藥金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染的治療。該藥可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞造成腎損害，文獻(xiàn)報道萬古霉素腎損害發(fā)生率在0-40%之間。腎損傷與萬古霉素血藥濃度過高相關(guān)，因此，應(yīng)在?？漆t(yī)生和專業(yè)藥師的指導(dǎo)下使用，用藥過程中可監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整萬古霉素劑量，從而預(yù)防腎損傷的發(fā)生。
（2）氨基糖苷類藥物
如慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星等，主要用于革蘭氏陰性桿菌所導(dǎo)致的感染性疾病治療。文獻(xiàn)報道使用氨基糖苷類藥物后約有15-25%表現(xiàn)出不同程度的腎損害。因此，必須使用的患者，也可通過血藥濃度監(jiān)測避免過高的濃度，并控制用藥療程、及時監(jiān)測腎功能。
（3）兩性霉素B
用于全身真菌感染的治療。文獻(xiàn)報道大于80%的患者應(yīng)用兩性霉素B過程中會發(fā)生腎功能損害，可表現(xiàn)為多尿、低鉀等。因此，如果的確需要用可選擇使用腎毒性更小的兩性霉素B脂質(zhì)體，控制用藥劑量和用藥療程。
（4）磺胺類抗菌藥物
可通過過敏反應(yīng)以及形成結(jié)晶等方式導(dǎo)致腎臟損傷。因此，用藥期間應(yīng)注意多飲水，如果長療程或大劑量使用可以同服碳酸氫鈉，及時監(jiān)測尿pH、肝腎功能。
（5）解熱鎮(zhèn)痛藥
如布洛芬、保泰松、阿司匹林、對乙酰氨基酚等非甾體解熱鎮(zhèn)痛可能造成腎乳頭壞死和腎間質(zhì)損害，長期大量服用會出現(xiàn)腎損傷，特別是腎功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。因此，對于慢性疼痛、關(guān)節(jié)炎等需長期服用或反復(fù)用藥的患者，應(yīng)在醫(yī)生和專業(yè)藥師指導(dǎo)下用藥。
（6）抗腫瘤藥物
如順鉑、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶等?？芍挛⒀懿⌒阅I損害、類似溶血尿毒綜合征表現(xiàn)。因此，用藥過程中常需要進(jìn)行預(yù)防用藥（預(yù)處理），注意控制用藥劑量，加強監(jiān)測。
（7）阿昔洛韋
用于單純皰疹和帶狀皰疹病毒感染的治療。用藥時應(yīng)嚴(yán)格按照說明書推薦的適應(yīng)癥及用法用量給藥，避免用量過大、濃度過高、快速滴注。用藥后多喝水，避免藥物沉積，監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能變化。
（8）環(huán)孢素
用于器官移植和腎病綜合征患者免疫抑制治療。用藥期間注意加強監(jiān)測腎功能，定期時監(jiān)測血藥濃度并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，警惕腎損傷。
（9）造影劑
用于X光或CT檢查，如碘海醇、碘普胺等碘造影劑可能會引起造影劑腎病。因此，用藥前后注意補充足量的水分，監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能變化。
（10）中藥
常見易導(dǎo)致腎損害的中藥有雷公藤、草烏、川烏、山慈姑、北豆根、秋水仙、細(xì)辛、澤瀉、巴豆、土牛膝、貫眾、蒼耳子、鴉膽子、土三七、馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己、青木香、斑蝥、全蝎、蜈蚣、水蛭、蟬蛻、朱砂、雄黃等。因為中藥成份復(fù)雜，所含的腎毒性成份可能在其它藥物中也含有，因此使用過程中更需謹(jǐn)慎，避免濫用偏方、秘方，以免造成藥物性腎損害。如果必須使用中藥，建議在中醫(yī)師或?qū)I(yè)中藥師指導(dǎo)下，有針對性的使用。
04
可能造成腎損傷的藥物還能用嗎？
上述藥物引起的腎損傷的風(fēng)險有些是可以評估的，大多數(shù)是可以預(yù)防，并能夠通過檢測尿量和腎功能及時發(fā)現(xiàn)并糾正的。
通常，相比腎功能正常的患者，腎功能不全患者使用上述藥物時發(fā)生腎損傷的風(fēng)險明顯升高，老年人、藥物劑量大、使用時間長等也增加了藥源性腎損傷的風(fēng)險。使用有腎損傷風(fēng)險的藥物時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生或藥師評估風(fēng)險，如確需使用，如用于增強CT檢查必須要使用造影劑，一些嚴(yán)重感染或多重耐藥菌感染必須使用抗菌藥物。應(yīng)加強腎功能監(jiān)測，有些藥物可通過監(jiān)測血藥濃度來指導(dǎo)合理使用，使用過程中，還需及時評估病情，及時停用，盡量避免造成腎損害。
05
如何預(yù)防藥源性腎損傷
大多數(shù)藥物所致的腎臟損傷是可逆的。
因此，要減少或避免藥源性腎損傷的發(fā)生，我們在看病時應(yīng)主動告知醫(yī)生既往疾病及目前用藥情況，這對于有腎臟疾病的患者尤為重要。
腎功能不全患者，切忌擅自服用藥物，包括中成藥、中藥。用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，切不可自行加量，如發(fā)現(xiàn)尿量減少，尿色明顯改變，水腫等癥狀，應(yīng)及時就診。以便及早發(fā)現(xiàn)，及時對癥處理或停藥，避免造成腎臟進(jìn)一步損傷。如果有用藥疑問時，可以咨詢腎內(nèi)科醫(yī)生或?qū)I(yè)藥師的用藥意見。
總之，藥物是一把雙刃劍，產(chǎn)生治療作用的同時，也可能會帶來毒副作用，包括藥物引起的腎損傷。當(dāng)然不是所有的藥物都可造成腎損傷，也不是有可能造成腎損傷的藥物一定會引起腎損傷。因此，我們要理性看待藥物的治療作用和不良反應(yīng)之間的關(guān)系，合理使用藥物，加強腎功能監(jiān)測，才能有效治療疾病，同時避免腎損傷。
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