不可思議的尿毒癥：他年年體檢，卻不知道自己有腎臟病
天津市泰達醫(yī)院 李青
一個45歲男士，前幾天感覺胸悶、憋氣，就到附近的醫(yī)院就診，做CT發(fā)現(xiàn)是胸水，醫(yī)生考慮可能是“腫瘤”。家人感覺病情嚴重，就托人找到我院胸外科主任。
胸外科主任一看他以前的檢查結(jié)果，蛋白尿、貧血、血肌酐高，腎萎縮，胸外科主任考慮他是腎衰，胸水可能與腎衰有關(guān)。于是就給我打電話，并讓患者來找我。
入院后詳細檢查，血壓190/120mmHg，貧血，蛋白尿，尿蛋白肌酐比值777.88mg/g，低血鉀，代謝性酸中毒，血肌酐1082μmol/L，雙腎萎縮，腎功能顯像顯示腎小球濾過率14.46ml/min。
一般來說，血肌酐超過707μmol/L，或者更準確的說，腎小球濾過率＜15ml/min就屬于終末期腎病，通俗的說叫尿毒癥，所以他已經(jīng)是尿毒癥了。
他的胸水是尿毒癥導致的胸腔積液！
尿毒癥不是一個病，而是各種慢性腎臟病的最終結(jié)局。也就是說，許多慢性腎臟病，如果不有效控制，最終會發(fā)展到尿毒癥。
而且尿毒癥不是一朝一夕形成的，期間往往經(jīng)歷漫長的過程。他第一次正規(guī)看病就是尿毒癥，他的尿毒癥怎么如此“詭異”，沒有被及早發(fā)現(xiàn)呢？
他發(fā)現(xiàn)高血壓十幾年，最高血壓超過200mmHg，從沒有正規(guī)就醫(yī)檢查，而且自訴吃了降壓藥反而不舒服，收縮壓180mmHg是最舒服的時候，所以他基本上不用藥。
他的工作單位年年組織體檢，他老婆知道他有高血壓，所以每次體檢完了都會問他結(jié)果怎么樣，他都說沒問題。
我問他，你確定你前幾年體檢沒有問題？他說，人家也沒告訴我有事，我也沒看，所以就以為沒問題。
我讓他把之前的體檢報告都取過來，他只是拿來了2015年之后的報告，之前的已經(jīng)找不到了。我翻看了一下，發(fā)現(xiàn)情況并不是他說的那樣。
2015年血壓高，尿蛋白陰性，腎臟彩超正常，血糖正常，血尿酸高，但沒有血肌酐結(jié)果
2016年血壓高，尿蛋白陰性，腎臟彩超正常，血糖正常，血尿酸高，血肌酐升高112μmol/L，腎功能已經(jīng)開始下降
2017年血壓高。尿蛋白陰性，腎臟彩超正常，血糖正常，血尿酸高，血肌酐進一步升高131μmol/L
2018年血壓高、血肌酐高的基礎(chǔ)上，開始出現(xiàn)貧血，血紅蛋白105g/L。血糖升高，空腹血糖6.63mmol/L
2019年血肌酐進一步升高148.1μmol/L
2020年5月17日體檢結(jié)果：血壓175/105mmHg，尿蛋白3 ，血尿酸569μmol/L，血肌酐進一步升高251.7μmol/L，空腹血糖7mmol/L，腎臟彩超正常
但連續(xù)幾年體檢，都沒有血鉀檢查結(jié)果。
2020年8月22日發(fā)現(xiàn)他胸水的那家醫(yī)院，彩超顯示雙腎明顯萎縮，皮質(zhì)回聲增強。
5月17日腎臟彩超“正?！?，8月22日彩超發(fā)現(xiàn)雙腎明顯萎縮。3個月時間，他沒有發(fā)生重大疾病，腎臟不可能這么快萎縮，所以推測這兩個檢查結(jié)果，其中一個是錯誤的。
發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿、血肌酐升高、尿素氮升高、腎臟影像學改變（比如腎臟萎縮）、腎臟病理學異常、腎小球濾過率＜60ml/min，符合其中一點，時間超過3個月，就診斷為慢性腎臟病。
他2015年沒有血肌酐結(jié)果，2016年血肌酐升高，所以4年前他就明確有慢性腎臟病了。而且一般來說，早期慢性腎臟病血肌酐是正常的，而血肌酐升高就意味著腎功能下降，表示已經(jīng)不是早期，所以推測，他的慢性腎臟病史應該更早。
可惜，這么多明確的腎臟病信號，都被他忽略了。體檢中心的體檢報告，首頁都有提示，但是他沒有看。
如果體檢中心重點電話提醒，或者他哪怕抽出1分鐘時間認真看看，或者他的妻子不放心替他看看，早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，也許悲劇可以避免。
一道道關(guān)卡“失守”，一個個疏忽重復，使他的尿毒癥成了“漏網(wǎng)之魚”。
多么令人惋惜！我再說說他尿毒癥的病因。
一、尿毒癥是怎么引起的呢？
引起尿毒癥的原因很多，有原發(fā)于腎臟的疾病，也有其他疾病損害到腎臟再發(fā)展而來。
美國公布導致尿毒癥的四大原因是：糖尿病腎病（43.2%）、高血壓性腎臟?。?3%）、腎小球腎炎（12.3%）和多囊腎（2.9%）。
而我國目前仍以腎小球腎炎列首位，概況起來，我國尿毒癥常見的原因有：
1、腎小球腎炎：
也就是常說的慢性腎炎，是目前我國尿毒癥的主要病因。
慢性腎炎有許多類型，包括IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、微小病變型腎病等，其中我國最常見的是IgA腎病和膜性腎病。IgA腎病常常與反復的呼吸道感染有關(guān)，而膜性腎病多與環(huán)境污染有關(guān)。
2、糖尿病腎?。?/strong>
如果血糖得不到有效控制，大約5年就會發(fā)生糖尿病腎病，如果再繼續(xù)發(fā)展，尿蛋白越來越多，血肌酐越來越高，就發(fā)展到尿毒癥。
糖尿病腎病是歐美國家和日本尿毒癥的第一大病因。
但據(jù)最新的統(tǒng)計資料，自2012年開始，糖尿病已經(jīng)超過慢性腎炎成為我國慢性腎臟病的第一大原因。
由于從慢性腎臟病到尿毒癥需要一定的過程，估計若干年后，中國也會跟歐美國家一樣，糖尿病腎病將成為尿毒癥的第一大病因。
3、高血壓性腎臟?。?/strong>
如果血壓得不到有效控制，大約5~10年就會發(fā)生高血壓性腎臟病，如果再繼續(xù)發(fā)展，腎小球濾過率越來越低，則發(fā)展為尿毒癥。
需要注意的是，無論是高血壓引起的腎臟病，還是腎臟病引起的高血壓，只要是血壓居高不下，腎功能就會快速下降，很快就會發(fā)展為尿毒癥。
4、其他：
多囊腎：一種遺傳性腎??；
自身免疫性疾病腎損害：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎，系統(tǒng)性小血管炎腎炎等；
梗阻性腎?。?/strong>比如中老年男性的前列腺增生，反復、多發(fā)的輸尿管結(jié)石，先天性或者后天性輸尿管狹窄等；
痛風性腎?。?/strong>血尿酸高不僅僅引起痛風性關(guān)節(jié)炎，還會損害腎臟引起尿酸性腎結(jié)石和痛風性腎病；
藥物性腎損害：長期大量使用抗菌素、解熱鎮(zhèn)痛藥、一些中藥等腎毒性藥物；
慢性腎盂腎炎：反復的尿路感染，感染逆行性損害腎臟；
還有過敏性紫癜腎炎、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、病毒相關(guān)性腎炎等。
那這位患者的尿毒癥是怎么引起的呢？
一般來說，慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等腎小球疾病，大多是先出現(xiàn)蛋白尿；如果疾病繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)血肌酐升高；如果病情仍未得到控制，血肌酐升高到一定程度，則進入尿毒癥。
而他直到血肌酐升高了，都沒有蛋白尿，所以可以基本排出慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和狼瘡性腎炎等腎小球疾病。
他有明確的高血壓病史，而且符合高血壓性腎臟病的普遍特征，沒有蛋白尿或者少量蛋白尿，血肌酐升高甚至早于蛋白尿，所以分析他的尿毒癥是由高血壓引起的。
那他的高血壓又是怎么形成的呢？
一般來說，絕大多數(shù)高血壓是原發(fā)性高血壓，是遺傳基因及不健康的生活方式共同作用的結(jié)果。
但也有部分高血壓是由某個疾病引起，比如慢性腎臟病引起腎實質(zhì)性高血壓，腎動脈狹窄引起腎血管性高血壓，腎上腺增生或者結(jié)節(jié)引起醛固酮增多癥性高血壓。
繼發(fā)性高血壓往往更高，收縮壓常常超過200mmHg，舒張壓常常超過120mmHg，而且很難治療。
他的收縮壓非常高，而且入院后我們檢查發(fā)現(xiàn)低血鉀，高血壓、低血鉀，非常符合原發(fā)性醛固酮增多癥性高血壓。
非?？上В瓉眢w檢從來沒有檢查過鉀離子，如果查一個簡單的電解質(zhì)、低血鉀，也許能早發(fā)現(xiàn)問題。
總而言之，他的疾病進展應該是這樣的：
先天存在的原發(fā)性醛固酮增多癥，醛固酮增多癥引起繼發(fā)性高血壓，高血壓引起高血壓性腎臟病，腎臟病沒有控制導致尿毒癥。
二、尿毒癥有什么表現(xiàn)呢？
腎功能受損后，不但出現(xiàn)濾過功能障礙，比如血肌酐、尿素氮和血尿酸升高，以及水腫、酸中毒、高血鉀等，而且還出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙，比如高血壓、貧血、缺鈣、骨質(zhì)疏松等。
1、蛋白尿：
蛋白尿在腎病早期就已經(jīng)出現(xiàn)，并隨著腎臟病的加重而持續(xù)存在甚至加重。但到了尿毒癥期，腎臟的濾過功能大大降低，蛋白的漏出也隨之減少，所以尿毒癥期的蛋白尿可能要減輕。
2、水腫：
水腫是尿毒癥特征性的表現(xiàn)，也是患者到腎內(nèi)科就診最常見的癥狀。
3、血肌酐增高：
血肌酐是人體的代謝廢物，正常情況下經(jīng)腎臟排出體外。一旦血肌酐升高，就表示腎功能下降，而且血肌酐升高的程度，基本反映腎功能受損的程度。血肌酐是診斷尿毒癥的重要指標。
4、高血壓：
90%以上的尿毒癥患者都會出現(xiàn)高血壓。尿毒癥患者的血壓非常高，而且難以控制。
5、胃腸道癥狀：
血肌酐、尿素氮等代謝廢物在體內(nèi)蓄積，并刺激胃腸道粘膜導致水腫和炎癥，引起食欲減退、惡心、嘔吐、食量下降、慢性腹瀉或者便秘等胃腸道癥狀。
6、尿量改變：
正常成人24小時尿量在1500ml左右, 尿量少于400ml叫少尿，少于100ml叫無尿。
一些尿毒癥患者會出現(xiàn)少尿甚至無尿，并多伴有水腫甚至心衰。但也有患者并不出現(xiàn)少尿和無尿，所以不能以尿量來判定是否有尿毒癥或者尿毒癥的輕重。
7、貧血：
慢性腎衰竭，腎臟分泌的促紅細胞生成素減少，紅細胞生成障礙，就會出現(xiàn)貧血，稱腎性貧血。一般來說，腎小球濾過率小于60ml/min后就會出現(xiàn)腎性貧血，表現(xiàn)為面色萎黃、眼結(jié)膜蒼白、唇甲蒼白無光澤等。
8、反復發(fā)生骨折
腎功能下降后，活性Vit D缺乏，鈣吸收障礙，而且丟失增多，就會出現(xiàn)缺鈣、高磷、骨質(zhì)疏松等一系列問題。
9、皮膚瘙癢
代謝廢物在體內(nèi)蓄積，刺激皮膚出現(xiàn)干燥、脫屑等。磷在皮膚沉積還引起皮膚瘙癢。
10、不寧腿綜合癥
又叫多動腿綜合癥，早期表現(xiàn)腿部麻木，中期則有明顯的肌肉疼痛，到了后期患者必須通過腿部的移動來緩解疼痛。
11、反復心衰
長期腎性高血壓損害心臟，以及鈉排泄障礙、鈉水潴留加重心臟負擔，尿毒癥患者的心功能大多不好，所以反復發(fā)生心衰。
不可否認，尿毒癥很嚴重，許多人也因此誤認為尿毒癥肯定有很嚴重的癥狀。但其實也不盡然，臨床上我們經(jīng)常見到患者第一次就診就已經(jīng)是尿毒癥了，原因就是個別尿毒癥并沒有特別難受的癥狀，或者癥狀不典型而被患者忽略了。
就像這位患者。
三、尿毒癥怎么治療？
一般來說，慢性腎臟病發(fā)展到尿毒癥，病情是不可逆的，一般要采取腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。
血液透析和腹膜透析各有利弊，具體到某一個患者，可以根據(jù)病情及個人經(jīng)濟、生活狀況進行選擇。
中青年患者，如果經(jīng)濟狀況允許，而且能找到合適腎臟供體的話，也可以做腎移植。
據(jù)統(tǒng)計，有一半的尿毒癥患者死于心血管疾病，所以，不是說尿毒癥病人只要透析就萬事大吉了。透析的同時，積極的內(nèi)科治療，避免出現(xiàn)心血管并發(fā)癥仍是非常必要的。
這些內(nèi)科治療措施包括：
1、飲食控制：低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；
2、嚴格的控制血壓：以沙坦類降壓藥為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合，將血壓控制在140/90mmHg以下；
3、糾正腎性貧血：羅沙司他、促紅細胞生成素以及鐵劑；
4、糾正鈣磷代謝紊亂：補充維生素D，補鈣、降磷等；
5、對癥治療：利尿，胃粘膜保護劑等。
我們給他做了腹膜透析治療。除了透析之外，仍然需要嚴格的控制血壓，避免高血壓引起心臟、大腦的病變。
我們給他在常規(guī)降壓藥的基礎(chǔ)上，加用了醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，用藥后血壓很快控制達標。還要糾正腎性貧血和鈣磷代謝障礙。
四、尿毒癥的預防
構(gòu)筑三道防線，全方位預防尿毒癥的發(fā)生。
1、對腎臟病高危人群：比如反復呼吸道感染、糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病患者等，以及老年人，要積極的控制原發(fā)病，定期體檢，避免發(fā)生腎臟?。?/p>
2、對已經(jīng)發(fā)生腎臟病的患者：要積極治療原發(fā)病，嚴格控制血壓、血糖、蛋白尿等，避免出現(xiàn)腎功能下降；
3、對已經(jīng)腎功能下降的患者：積極控制原發(fā)病，嚴格控制血壓和蛋白尿，避免或者延緩進入尿毒癥期，避免出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。
目前經(jīng)研究證實具有腎臟保護、延緩腎功能損害的藥物有沙坦類和普利類降壓藥，列凈類降糖藥，應根據(jù)病情盡量選擇使用。避免亂用其他藥物。
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