結(jié)核性腦膜炎
（一）基本病理
結(jié)核性腦膜炎（tuberculosis meningitis）主要由結(jié)核桿菌經(jīng)血道播散所致。在兒童往往是肺原發(fā)綜合征血行播散的結(jié)果，故常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分。
結(jié)核性腦膜炎于腦底腦膜、腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔可見黏稠的漿液纖維素性滲出物聚集。腦室脈絡(luò)叢室管膜可見結(jié)核結(jié)節(jié)形成。病變嚴(yán)重者形成腦膜腦炎。
病程較長(zhǎng)者可引起結(jié)核性血管內(nèi)膜炎，使血管閉塞而引發(fā)多發(fā)性腦軟化灶。滲出物黏稠和機(jī)化使蛛網(wǎng)膜粘連，可使第Ⅳ腦室正中孔和外側(cè)孔堵塞引起腦積水。
（二）臨床主要信息
臨床表現(xiàn)差異較大，可突然發(fā)病，或呈漸進(jìn)性隱襲起病。結(jié)核性腦膜炎一般伴有低熱、頭痛和腦膜刺激癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致精神紊亂、嗜睡、昏迷、頸強(qiáng)直和視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，且呈進(jìn)行性加重。成年病人常出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙或肢體抽搐等癥狀，以及偏癱、單癱及顱神經(jīng)受損等。
腦脊液檢查氯化物含量減少，蛋白和白細(xì)胞增多。
（三）影像診斷病理基礎(chǔ)
交通性腦積水是結(jié)核性腦膜炎的早期征象之一，其次腦底或腦溝間隙變形、消失，密度增加，其原因與結(jié)核性炎性滲出物黏稠阻塞第Ⅳ腦室正中孔和外側(cè)孔致腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)。
因炎性結(jié)核性肉芽腫、結(jié)核性閉塞性脈管炎及局部炎性滲出物刺激、沉積等因素的影響，CT和MRI掃描可見腦實(shí)質(zhì)多發(fā)、散在的小的軟化灶；MRI增強(qiáng)掃描可見增厚的腦膜、腦底及腦溝結(jié)節(jié)樣或小的環(huán)形強(qiáng)化，病灶周邊水腫等均有利于結(jié)核性炎性病灶的診斷。
結(jié)核性腦膜炎：(a、b) 橫軸位、矢狀位T1WI：腦室擴(kuò)大，中腦導(dǎo)水管通暢，提示存在非占位性病變所致的交通性腦積水；(c)、(d)增強(qiáng)掃描：腦底腦膜增厚，明顯強(qiáng)化，腦底蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)、散在環(huán)形強(qiáng)化，為炎性結(jié)核性肉芽腫及結(jié)核性閉塞性脈管炎引起的病變。
腳間池腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。
腦底視交叉有灰白色斑塊狀滲出物
腦基底池鈣化灶
左顳葉腦膜線樣強(qiáng)化
結(jié)核性肉芽腫（結(jié)核瘤）
（一）基本病理
結(jié)核瘤(tuberculoma)的本質(zhì)是慢性增生性肉芽腫。典型的結(jié)核瘤中心常為干酪樣壞死，周圍為放射狀排列的上皮樣細(xì)胞，其外周為浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞及纖維結(jié)締組織形成的包膜。
在結(jié)核性肉芽腫形成的過程中，巨噬細(xì)胞的主要作用不是分泌大量的細(xì)胞因子，而是成為結(jié)核桿菌在組織內(nèi)播散的傳遞者。巨噬細(xì)胞形態(tài)和功能的改變，使其激活成纖維細(xì)胞和促進(jìn)毛細(xì)血管新生的功能減弱，因此干酪樣壞死灶的周邊僅見少量的淋巴細(xì)胞和纖維母細(xì)胞包繞，病灶中心干酪樣壞死區(qū)則可見沙粒樣鈣鹽析出、沉積。
（二）臨床主要信息
結(jié)核性肉芽腫的臨床表現(xiàn)取決于病程、部位和范圍。急性起病臨床表現(xiàn)常與腦水腫引起的顱內(nèi)壓升高有關(guān)。慢性期常伴有頭痛、癲癇發(fā)作等局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
（三）影像診斷病理基礎(chǔ)
結(jié)核瘤的影像特征與腦實(shí)質(zhì)的干酪樣壞死灶的病理變化密切相關(guān)。病灶主體外周被纖維性肉芽組織所包繞，其外圍為炎性水腫帶。
上述病理改變CT平掃顯示病灶區(qū)呈低密度區(qū)多發(fā)彌漫性病變可導(dǎo)致腦組織彌漫性水腫。結(jié)核球晚期因病灶內(nèi)鈣鹽沉積而使病灶密度增高甚至鈣化。隨著炎癥的控制和減輕，病灶周邊腦組織水腫帶減輕或消失。結(jié)核瘤常合并腦膜腦炎，增強(qiáng)掃描可見相應(yīng)部位出現(xiàn)強(qiáng)化效應(yīng)。
MRI在顯示結(jié)核瘤和結(jié)核性腦膿腫方面優(yōu)于CT檢查所見。干酪樣壞死灶呈現(xiàn)為低密度無組織結(jié)構(gòu)的局限性病灶，其內(nèi)部已有纖維組織和膠原增生，在T1WI上病灶為等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，其后病灶T1WI仍為低信號(hào)，而瘤體中心因鈣鹽沉積，T2WI為低信號(hào)是結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)。
纖維性肉芽腫包膜為均勻環(huán)形強(qiáng)化的邊緣，包膜壁不厚，周邊可伴有水腫帶，但較非特異性感染引起的水腫程度輕且比較規(guī)整。結(jié)核桿菌感染后腦組織對(duì)病灶的反應(yīng)程度較輕是結(jié)核桿菌感染的特點(diǎn)之一。
結(jié)核瘤：(a) T1WI：腦內(nèi)多發(fā)等信號(hào)病灶；(b)T2WI：圖(a)顯示的病變呈稍低信號(hào)，為纖維組織和膠原增生，病灶周邊腦組織水腫；(c)、(d)橫軸位及矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)、大小不等的結(jié)節(jié)樣或環(huán)形強(qiáng)化，周邊腦實(shí)質(zhì)水腫。
腦內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化灶的鑒別診斷 ↓
幾種腦膜炎的鑒別診斷 ↓
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