項(xiàng)目 病毒性心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎
病史 病毒感染 鏈球菌感染
風(fēng)濕癥狀 無(wú) 可有
發(fā)熱 無(wú)熱或低熱，短期 熱度較高，時(shí)間較長(zhǎng)
心率 多在正常范圍，過快較少 增快明顯
心律失常 多見 少見
心臟雜音 多不顯著 雜音顯著
心電圖異常 出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與 不一定出現(xiàn)，好轉(zhuǎn)快，與
心臟大小不相稱 心臟損害相平行
血沉 常不增快或稍增快 增快明顯（活動(dòng)期）
ASO 正常 增高
病原學(xué)檢查 病毒分離，PCR等可陽(yáng)性 咽部鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性
并發(fā)心包炎 極少見 多見
非病毒性心肌炎：除病毒外，細(xì)菌、真菌、支原體等均能引起心肌炎，即感染中毒性心肌炎，其原發(fā)感染癥狀較為突出，心肌炎一般較輕，較重者才有心律失常和心力衰竭。
先天性心臟?。憾嘤行呐K病史，心臟雜音一般較明顯，X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖有特異表現(xiàn)，必要時(shí)可做心導(dǎo)管檢查。
心內(nèi)膜彈力纖維增生癥：重癥多見于6個(gè)月以下的小嬰兒，以反復(fù)及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴(kuò)大，心電圖及超聲心動(dòng)圖均顯示左心室肥厚。本病也可能是病毒性心肌炎發(fā)展結(jié)果,故兩者鑒別尚需病程發(fā)展來考慮。
先天性傳導(dǎo)系統(tǒng)異常：包括先天性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性病態(tài)竇房結(jié)綜合征、先天性Q-T延長(zhǎng)綜合征及預(yù)激綜合征等與病毒性心肌炎有相似之處，要注意鑒別。
甲狀腺功能亢進(jìn)：甲亢患兒由于基礎(chǔ)代謝率高，常有多汗、心悸、乏力、心率快等，應(yīng)注意鑒別。
步驟三 確診的重要依據(jù)
臨床診斷依據(jù)：（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。
（2）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。
（3）心電圖改變：以R波為主的兩個(gè)或兩個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房，房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。
（4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性。
病原學(xué)診斷依據(jù)：（1）確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液中①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽(yáng)性。
（2）參考依據(jù)：①自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；② 病程早期血中特異性IgM抗體陽(yáng)性；③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。
確診依據(jù): （1）如具備臨床診斷依據(jù)兩項(xiàng)，可做心肌炎臨床診斷。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1～3周有病毒感染的證據(jù)，則支持病毒性心肌炎診斷。
（2）同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎。
（3）具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎。
（4）凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外病毒性心肌炎。
（5）應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物等引起的心電圖改變。
步驟四 病因診斷
感染性疾病病程中發(fā)生的心肌炎 其致病病原體可為細(xì)菌、病毒、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲。
過敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎屬于此類。
化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎
步驟五 臨床評(píng)估
預(yù)后 主要取決于心肌病變的嚴(yán)重程度，并與以下因素相關(guān)：
（1）病毒感染的鑒別，科薩奇病毒B組3型引起者預(yù)后差，A組9型較輕；
（2）發(fā)病年齡，新生兒死亡率最高；
（3）病情復(fù)發(fā)者預(yù)后差；
（4）左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降者預(yù)后差；
（5）并發(fā)室性心動(dòng)過速者預(yù)后不良。
療效評(píng)價(jià)
治愈：臨床癥狀體征消失，心電圖正常或大致正常，Ｘ線復(fù)查心臟大小正常、搏動(dòng)正常，血清酶恢復(fù)正常。
好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征緩解，心電圖、心臟Ｘ線及血清酶有不同程度恢復(fù)。
未愈：臨床癥狀體征無(wú)緩解，心電圖、心臟Ｘ線或超聲波檢查以及血清酶等檢查均無(wú)改善甚至惡化。
步驟六 病程分期
急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)明顯并且多變，一般病程在半年以內(nèi)。
遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。
慢性期：進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。
[治療程序]一般治療
休息：急性期至少應(yīng)臥床休息至熱退后3～4周。有心功能不全或心臟擴(kuò)大者應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)及心肌耗氧量。一般總的休息時(shí)間不應(yīng)少于3～6個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)或心臟縮小后方可逐步開始活動(dòng)。
藥物治療
改善心肌營(yíng)養(yǎng)及代謝：（1）能量合劑：常用三磷酸腺苷（ATP）20mg、輔酶A50～100u、胰島素4～6u及10%氯化鉀8ml，溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈滴注，每日1次，持續(xù)2～3周。
（2）大劑量維生素C：急性期最好采用大劑量靜推，用量100～200mg/(kg·d)，用10%葡萄糖液稀釋，濃度為0.1g/ml，在5～10分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，每日1次，連用3～4周。
（3）輔酶Q10：劑量10 mg/次，每日3次，口服，連用2～3周。
（4）1，6-二磷酸果糖（FDP）:劑量100～250mg/(kg·次)，每日1次，靜脈滴注，7～10次為一療程。
抗病毒治療：急性早期可選用。
（1）α-干擾素：用量每日1支，肌注，10天為一療程。
（2）利巴韋林（病毒唑）：劑量10～15mg/(kg·d)，每日1次，肌注或靜滴，連用7～10天。
糖皮質(zhì)激素：一般僅用于重癥的急性病例，病程早期及輕癥病例多不主張應(yīng)用。
免疫丙種球蛋白：適用于急性重癥病例,2 g/kg,單劑24 h靜脈滴注,或400 mg/(kg·d)，
共3～5天靜脈滴注。應(yīng)用中需密切觀察心衰癥狀是否惡化或出現(xiàn)過敏反應(yīng)。
中醫(yī)中藥：（1）黃芪：劑量5～10ml/次，每日1次，靜脈滴注，可較長(zhǎng)期使用。
（2）丹參：用量4～6ml/d，連用15天為一療程。
對(duì)癥治療
控制心力衰竭：應(yīng)用強(qiáng)心藥、利尿藥和血管擴(kuò)張藥。對(duì)洋地黃類藥物較敏感，劑量宜小，一般用有效量的1/3～1/2即可，首次劑量不超過總量1/3。
糾正心律失常：根據(jù)心律失常種類選用不同的抗心律失常藥物。
搶救心源性休克：（1）快速靜脈滴注大劑量腎上腺皮質(zhì)激素；
（2）靜脈推注大劑量維生素C；
（3）及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、間羥胺等。
[臨床經(jīng)驗(yàn)與注意事項(xiàng)]1. 在無(wú)病毒學(xué)或組織學(xué)依據(jù)診斷病毒性心肌炎時(shí)，必須認(rèn)真排除其他心臟疾病。
2. 心肌受損時(shí)，血清中天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）及α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）在急性期均可升高，LDH1>LDH2， LDH1>40%，心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性。其中以CK和CK-MB升高對(duì)心肌損害的診斷意義較大，CK-MB是心肌特異性胞漿同工酶，正常血清中含量甚微，故其水平增高可作為心肌炎的早期診斷依據(jù)。
3. 對(duì)合并心力衰竭者用心肌對(duì)洋地黃類藥物較敏感，宜選用快速制劑，總量較正常減少1/3～1/2，每次劑量勿超過總量的1/3。
4. 大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后痊愈，不遺留任何癥狀或體征。極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨于穩(wěn)定，無(wú)任何臨床癥狀，但有一定程度的心臟擴(kuò)大、心動(dòng)能減退、心律失?；蛐碾妶D變化，此種情況歷久不變，多系遺留病灶纖維化瘢痕所致，成為后遺癥，臨床上可不做處理，長(zhǎng)期觀察，數(shù)年后仍可望恢復(fù)正常。還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失常，經(jīng)過數(shù)年或一、二十年后死于上述各并發(fā)癥。
http://bbs.iiyi.com/thread-2205995-1.html
