結(jié)腸癌手術(shù)的范圍取決于淋巴結(jié)清掃范圍，淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)被處理的主干動(dòng)脈的數(shù)目決定了腸管切除的長度，也就決定了手術(shù)的術(shù)式。
（一）局部切除術(shù)
指腫瘤所在區(qū)域的部分腸壁切除，適應(yīng)于早期結(jié)腸癌，Dukes’A及部分A1期，基本要求為：①切除腸壁的全層，②切緣距腫瘤不應(yīng)小于2.0cm。對(duì)于息肉樣隆起型早期結(jié)腸癌可采用高頻電疑電切圈套法切除，微小癌可用高頻電熱活鉗術(shù)切除；對(duì)于平坦，凹陷型病變，可采用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）。
（二）腫瘤腸段切除
指切除包括腫瘤在內(nèi)的一定長度的腸管，一般要求上、下切緣距腫瘤不應(yīng)小于5.0cm，適用于限于淺肌層的腫瘤，即Dukes’A及部分A2期。
（三）根治術(shù)
結(jié)腸癌的根治術(shù)是指手術(shù)徹底切除原發(fā)腫瘤并清除達(dá)X站淋巴結(jié)，而組織學(xué)檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于X-1站以下者。結(jié)腸癌根治淋巴結(jié)廓清范圍達(dá)1、2、3站而分別稱之為D1、D2、D3術(shù)。而根據(jù)切除主干血管的支數(shù)又可分為：沿1支主干血管的手術(shù)稱為區(qū)域切除，如回盲部切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸切除術(shù)；將切除2支主干血管的手術(shù)稱為半切除如右半結(jié)腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)；將切除3支主干血管的手術(shù)稱為擴(kuò)大半切除術(shù)，如擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)。一般經(jīng)典式的半結(jié)腸切除可為D2半切除。而擴(kuò)大的半結(jié)腸切除即指D3擴(kuò)大切除。D2的適應(yīng)證為Dukes,B期及C1期，D3術(shù)限于Dukes,C1期及C2期。
（四）聯(lián)合臟器切除術(shù)
結(jié)腸癌聯(lián)合臟器切除術(shù)多為根治性切除術(shù)，但在某些情況下，允許為姑息性手術(shù)。通常聯(lián)合切除的臟器和組織為腹壁、一側(cè)腎、部分肝、脾、胰腺、十二指腸、小腸、胃、膽囊、子宮及附件、膀胱、輸尿管等?；孛げ亢蜕Y(jié)腸腫瘤侵犯右輸尿管有時(shí)要求腎切除，有時(shí)受損的輸尿管可以修復(fù)并且該側(cè)的腎功能可以保存。受累的小腸整塊切除一般沒問題，但如果是十二指腸受累就不一樣了，受累廣泛者則無法根治切除，雖然Whipple術(shù)有時(shí)可行。十二指腸受累中等者可以隨同結(jié)腸一并切除，但修補(bǔ)是個(gè)問題，端端吻合由于張力的問題，一般不可取，所以多采用Ronx-Y吻合或空腸修補(bǔ)。肝曲或脾曲向外侵犯如肝臟等，一般可以鍥形切除相應(yīng)受累的部分。膽囊受累可以一并切除，但如果是膽管或胰頭受累根治的可能性較小。橫結(jié)腸腫瘤一般很少侵犯胃大彎，但如果侵犯幽門可行遠(yuǎn)端胃大部切除，脾曲腫瘤受累脾可以一并切除，胰尾受累也可一并切除胰尾。降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸比右半結(jié)腸更易侵犯輸尿管和腎臟，可采取同右側(cè)的方法處理。如果后腰肌肉群受累一般要求受累肌肉一并廣泛切除。乙狀結(jié)腸有時(shí)易侵犯卵巢、膀胱等，卵巢可以一并切除，受累膀胱可以部分切除。
（五）姑息性腫瘤切除術(shù)
1）絕對(duì)姑息性腫瘤切除術(shù)，指有肉眼腫瘤殘留者，如已存在腹膜，肝及非區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無法行全部轉(zhuǎn)移灶的切除者。
2）相對(duì)姑息性腫瘤除術(shù)（或相對(duì)根治術(shù)），雖為根治性術(shù)式，術(shù)中肉眼判斷腫瘤亦似切除盡，但術(shù)后組織學(xué)證實(shí)有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級(jí)淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者。
由于結(jié)腸癌發(fā)展相對(duì)緩慢，積極的姑息性腫瘤切除是有肯定意義的。姑息性手術(shù)切除者其3年生存率仍可達(dá)30-50%。且可避免或減少因梗阻，穿孔、出血等并發(fā)癥而致死。
（六）全結(jié)腸、次全結(jié)直腸及全結(jié)直腸切除術(shù)
全結(jié)腸切除指切除直腸以上的全部結(jié)腸行回腸直腸吻合術(shù)。次全結(jié)直腸切除則包括結(jié)腸及一定長度的直腸切除，行低位或超低位的回腸直腸吻合術(shù)。全結(jié)直腸切除則指切除全部結(jié)直腸的回腸腹壁造口或回腸肛門吻合術(shù)。這些術(shù)式多應(yīng)用于結(jié)直腸良性病變或多發(fā)的良性腫痛（如家族性結(jié)腸息肉病等）。在結(jié)腸癌病例的應(yīng)用中，限于結(jié)直腸的多原發(fā)癌，結(jié)腸息肉病合并局部惡變者。
（七）結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)
結(jié)腸不同部位的癌，由于淋巴引流的連續(xù)性以及相對(duì)分隔的區(qū)域性，形成了相對(duì)固定的幾種術(shù)式來適用于不同部位的結(jié)腸癌根治性手術(shù)。
1．右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù) 對(duì)于盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲的癌，應(yīng)在根部結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)脈，右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈之右側(cè)分支，并清除這些部位的淋巴結(jié)。同時(shí)還應(yīng)該清除腸系膜上動(dòng)脈根部、腸系膜下動(dòng)脈根部、腹主動(dòng)脈與下腔靜脈周圍，右髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)。對(duì)于肝曲的癌還應(yīng)清除胃大彎胰頭后肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)。
2．左半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù) 對(duì)于以橫結(jié)腸脾曲到乙狀結(jié)腸起始部的癌，多在根部結(jié)扎切斷中結(jié)腸動(dòng)脈的左側(cè)分支及降結(jié)腸動(dòng)脈，同時(shí)還應(yīng)該清除這些部位以及腸系膜上動(dòng)脈根部，腸系膜下動(dòng)脈根部、腹主動(dòng)脈周圍、左髂總動(dòng)脈旁、左髂外動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，對(duì)于脾曲的癌還應(yīng)該清除胃大彎淋巴結(jié)及脾門淋巴結(jié)。
3．橫結(jié)腸癌擴(kuò)大治術(shù) 對(duì)于橫結(jié)腸中部的癌應(yīng)在根部結(jié)扎切斷中結(jié)腸動(dòng)脈，清除該部淋巴結(jié)，同時(shí)還應(yīng)清除胃大彎淋巴結(jié)，腸系膜上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及胰腺下緣部的淋巴結(jié)。
4．乙狀結(jié)腸癌根治術(shù) 對(duì)于乙狀結(jié)腸癌應(yīng)在根部結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)脈并清除其根部淋巴結(jié)、痔上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，同時(shí)，還應(yīng)清除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)以及左側(cè)髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。
結(jié)直腸癌的人群分布情況
1．性別與年齡
世界范圍內(nèi)男女結(jié)直腸癌發(fā)率接近，男性略高于女姓。結(jié)直腸癌發(fā)病率隨年齡增長而逐步上升，85歲以上年齡組發(fā)病率略有降低。近年來青年人結(jié)直腸癌頗受關(guān)注，一些研究表明青年人結(jié)直腸癌可能與遺傳因素關(guān)系密切。我國結(jié)直腸癌患者發(fā)病中位年齡為45歲，較歐美國家報(bào)道的55歲提前了10歲，可見結(jié)直腸癌在我國雖然發(fā)病率較歐美低但危害對(duì)象則較歐美年輕。
2．種族與遺傳
有資料表明，世界結(jié)直腸癌高發(fā)人群為白人，其次為黑人，亞洲人及美國印第安人發(fā)病率最低，故有人提出出結(jié)直腸癌的發(fā)病率高低與人類的種族有關(guān)。但I(xiàn)ARC的資料表明，美國舊金山地區(qū)中國人的結(jié)直腸癌年發(fā)病率為25/10萬，日本人為30.8/10萬，均比美國土人的年發(fā)病率明顯增高。生活在莫桑比克的黑人結(jié)直腸癌發(fā)病率為世界最低，但移居美國的黑人后裔其結(jié)直腸癌發(fā)病率卻接近美國白人，而遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過日本本國土人。波蘭結(jié)腸癌發(fā)病率低于美國。而遷居美國的波蘭移民發(fā)病率與美國人相近似，遷居澳大利亞的波蘭移民結(jié)腸癌發(fā)病率也高于波蘭本土人。上述移民流行病學(xué)資料強(qiáng)烈提示結(jié)直腸癌是一個(gè)典型的環(huán)境生活方式癌，其病因中種族遺傳的作用是很小的，而生活方式、膳食結(jié)構(gòu)、環(huán)境因素才可能是其主要病因。
3．其它社會(huì)群體
有研究表明結(jié)直腸癌的發(fā)病率與經(jīng)濟(jì)收入和受教育程度呈正相關(guān)。肉食的宗教人群結(jié)直腸發(fā)病率較素食高。美國加洲和哥倫比亞統(tǒng)計(jì)，在各年齡組中高社會(huì)階層的人群患結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性是低社會(huì)階層的4倍。我國的一些資料顯示，城市的結(jié)直腸癌發(fā)病率高于農(nóng)村，城市越大死亡率越高。
王錫山 主任醫(yī)師 教授
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科
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