美國(guó)住院醫(yī)師制度（?？漆t(yī)師制度）
美國(guó)，報(bào)考醫(yī)學(xué)院的考生一般要完成4年理工科大學(xué)本科的學(xué)習(xí)（以前主要是理工科，現(xiàn)在也逐步增加人文學(xué)科的比例），其中必須完成相應(yīng)課程的學(xué)習(xí)，然后通過(guò)MCAT考試，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校就讀，學(xué)制4年，前兩年基礎(chǔ)，后兩年臨床。目前全美共有醫(yī)學(xué)院校120多所，年招生總規(guī)?？刂圃?6000名左右。學(xué)生在大學(xué)二年級(jí)結(jié)束時(shí)需參加全美醫(yī)師資格考試的第一步考試（step1），通過(guò)測(cè)試后方可進(jìn)入高年級(jí)的學(xué)習(xí)，大學(xué)畢業(yè)前進(jìn)行第二步考試（step2）。通過(guò)前兩步考試后，學(xué)生可根據(jù)自己的興趣愛(ài)好并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)成績(jī)報(bào)名各大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心的相關(guān)學(xué)科進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)。最后一步資格考試（step3）需在住院醫(yī)師訓(xùn)練結(jié)束時(shí)進(jìn)行。只有通過(guò)以上三步全美醫(yī)師資格考試，才能有資格成為主治醫(yī)師（也就是實(shí)際意義上的醫(yī)師），并申請(qǐng)各自感興趣的醫(yī)院從事獨(dú)立的臨床工作。
住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分，在這個(gè)階段，根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，通過(guò)規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，從而學(xué)習(xí)到某一認(rèn)可的醫(yī)學(xué)?？祁I(lǐng)域中合格醫(yī)生所必需的知識(shí)、技能和態(tài)度。
在美國(guó)，住院醫(yī)師培訓(xùn)地點(diǎn)多選擇在有條件的大醫(yī)院中進(jìn)行，全美有1700所醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，每年5月由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合委員會(huì)召集會(huì)議，并由醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)認(rèn)可，決定下年度全國(guó)住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，匯編成住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃指南（Directoryof Residency trainingPrograms)，向全美以及國(guó)外醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生提供訓(xùn)練職位。培訓(xùn)職位的選擇根據(jù)畢業(yè)生的志愿采取自愿申請(qǐng)制度，然后醫(yī)院面試決定是否給予職位，這步叫MATCHPROGRAM。為確定首選專業(yè)和第二選擇專業(yè)，每一名畢業(yè)生平均要向26家醫(yī)院申請(qǐng)。對(duì)首選專業(yè)，平均要接受10家醫(yī)院的面試，從提出申請(qǐng)到得到面試通知的概率為63%，各家醫(yī)院對(duì)首選專業(yè)拒絕給予面試的概率為20%，其范圍根據(jù)各專業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)程度而有所不同。如1997年矯形外科、神經(jīng)外科和耳鼻喉科平均每一個(gè)住院醫(yī)師職位分別有89、68和67個(gè)申請(qǐng)者。某學(xué)校畢業(yè)生能否在全國(guó)著名醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)到住院醫(yī)師席位及其競(jìng)爭(zhēng)到的名額的多少是衡量該學(xué)校醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)。
美國(guó)，住院醫(yī)師的培養(yǎng)具有較廣泛的基礎(chǔ)而不是提倡過(guò)早?？苹?wbr>，幾乎所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都要接受至少三年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，某些專業(yè)長(zhǎng)達(dá)8年。
第一年為實(shí)習(xí)醫(yī)師，完成第一年的教育后參加執(zhí)照考試，拿到州政府的醫(yī)師執(zhí)照并可開(kāi)始行醫(yī)，其后可根據(jù)本人意愿與專業(yè)需要繼續(xù)進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)，
各專業(yè)培養(yǎng)年限大致如下：
內(nèi)科、家庭醫(yī)生、兒科、理療科、麻醉科，放射 3年專科
皮膚科、神經(jīng)科、眼科、精神科 1年內(nèi)科+3年?？?br>耳鼻喉科 1年外科+3年?？?br>兒科及內(nèi)科的分支（如心臟、血液、消化等等） 3年+2年
普外科 4~5年專科
骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科 1~2年普外+3年專科
整形外科、胸外科、結(jié)腸外科 5年普外+3年?？?br>（具體的專業(yè)年限，各州各醫(yī)院之間或許略有小小差異）
住院醫(yī)師的工作時(shí)間：目前已不實(shí)行24小時(shí)住院制，第一年住院醫(yī)師每隔1至2天值班一次，高年資住院醫(yī)師每隔2~3天值班一次，住院總醫(yī)師值第二值班。住院醫(yī)師的工作時(shí)間較長(zhǎng)從10小時(shí)到14小時(shí)負(fù)責(zé)制，沒(méi)有周六周日，實(shí)行值班輪休制度，平時(shí)作息時(shí)間一般從早7點(diǎn)半到晚10點(diǎn)半。每天上午住院醫(yī)師帶實(shí)習(xí)醫(yī)師和見(jiàn)習(xí)醫(yī)師查房，主治醫(yī)師隔天查房，中午或下午均有各種學(xué)術(shù)活動(dòng)，晚上是住院總醫(yī)師查房，周六有小講課，周日值班制。（各州各醫(yī)院或許有所小差異，基本上是一致的）
以前一名外科住院醫(yī)師每周通常工作１１０小時(shí)，相當(dāng)于１周工作７天，每天工作１５小時(shí)。上次華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)到醫(yī)院講課的時(shí)候就給我們說(shuō)他當(dāng)住院醫(yī)師的時(shí)候就是一周工作100到110小時(shí)。
１９８９年，紐約州衛(wèi)生部門(mén)在美國(guó)率先開(kāi)始執(zhí)行嚴(yán)格的規(guī)定限制住院醫(yī)師的工作時(shí)間，即“４０５規(guī)則”，以保障住院醫(yī)師有適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間。這個(gè)規(guī)則限定住院醫(yī)師每周工作時(shí)間不超過(guò)８０小時(shí)，每次連續(xù)工作的時(shí)間不超過(guò)１２小時(shí)，每個(gè)班之間至少間隔８小時(shí)，每周至少有１次２４小時(shí)連續(xù)休息的時(shí)間。在過(guò)去的幾年中，紐約州衛(wèi)生部門(mén)為監(jiān)督這一規(guī)定的落實(shí)，采取了多種強(qiáng)有力的措施，如不作預(yù)先通知檢查醫(yī)院，鼓勵(lì)住院醫(yī)師堅(jiān)持每天記錄工作時(shí)間，每半年進(jìn)行一次不記名的調(diào)查等。
同時(shí)，在全美國(guó)，因?yàn)樽≡横t(yī)師工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)度疲勞而造成醫(yī)療錯(cuò)誤的情況也引起了廣泛關(guān)注。為保證住院醫(yī)師得到必需的休息，以給病人提供安全的醫(yī)療服務(wù)，監(jiān)督醫(yī)師訓(xùn)練的美國(guó)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì)ＡＣＧＭＥ 提出了與“４０５規(guī)則”非常近似的規(guī)定，并于２００３年７月１日起，在全國(guó)所有的教學(xué)醫(yī)院開(kāi)始執(zhí)行。規(guī)定提出，住院醫(yī)師一周工作不得超過(guò)８０小時(shí)，而且值班之后必須休息１０小時(shí)。
住院醫(yī)師實(shí)際上仍是一名學(xué)生，除了完成臨床工作外，他們還有一套所在專業(yè)的學(xué)習(xí)計(jì)劃（也就是培訓(xùn)計(jì)劃）。因?yàn)镚A里那些帥哥美女是外科住院醫(yī)師，就以普外科住院醫(yī)師為例，五年，介紹大概的培訓(xùn)流程。
實(shí)習(xí)醫(yī)師（第一年住院醫(yī)師）（intern）進(jìn)院第一星期是上課，主要介紹臨床工作注意事項(xiàng)，熟悉醫(yī)院情況。然后填寫(xiě)各種表格，做體格檢查，還要通過(guò)第一部分BLS(基本生命支持)培訓(xùn)，也就是教住院醫(yī)師怎樣做心臟按摩、人工呼吸、氣管插管等技巧；還要通過(guò)第二部分ACLS（高級(jí)生命支持）培訓(xùn)，學(xué)習(xí)搶救病人的標(biāo)準(zhǔn)化方法，必須按順序進(jìn)行操作，以后在醫(yī)院碰到緊急情況也必須按照規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)化方法去做，這樣住院醫(yī)師進(jìn)了臨床后，處理或搶救病人就知道第一步要做什么，第二步要做什么。外科醫(yī)師還要通過(guò)ATLS考試，以后遇到重傷病人時(shí)，讓住院醫(yī)師知道什么時(shí)候該搶救，什么時(shí)候不該搶救，或者在急診室什么時(shí)候要給病人打開(kāi)胸腔等，知道怎樣用標(biāo)準(zhǔn)化方法搶救病人。第二星期進(jìn)入臨床培訓(xùn)，由總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)習(xí)醫(yī)師主要任務(wù)是管理住院病人，值班時(shí)在病房，不值班的時(shí)候要去手術(shù)室，每周有1—2天要去門(mén)診，門(mén)診病人看完后必須經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師過(guò)目修改。做完第一年住院醫(yī)師，通過(guò)第三部分美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試，就發(fā)行醫(yī)執(zhí)照，可以自己開(kāi)診所，但是只能看最簡(jiǎn)單的病，不能在醫(yī)院管理病人。
二年級(jí)住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容基本和第一年的差不多，但工作難度比第一年有所增加，而住院醫(yī)師做事的效率也提高不少，處理病人自信心增強(qiáng)。另外主要去ICU及一些?？撇》浚ㄐ和饪?、創(chuàng)傷外科、移植、整形燒傷、胸外科等）進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。
三年級(jí)住院醫(yī)師開(kāi)始做急診會(huì)診工作，病人進(jìn)醫(yī)院，首先由急診室醫(yī)生把病人所有的病史、體格檢查、特殊檢查等診斷先做完后，然后由第三年住院醫(yī)師決定急診病人是進(jìn)手術(shù)室還是進(jìn)病房，剛開(kāi)始很難掌握。另外要主刀中等以上手術(shù)如膽囊切除、乳房切除等。不具體管外科住院病人床位，但要管理會(huì)診的病人。
四年級(jí)住院醫(yī)師開(kāi)始做住院總醫(yī)師（chiefresident）工作，包括做四個(gè)月的創(chuàng)傷外科住院總醫(yī)師，做四個(gè)月的血管外科住院總醫(yī)師，另外四個(gè)月有些醫(yī)院會(huì)選擇做小兒外科住院總醫(yī)師，或者普外科的住院總醫(yī)師，或者胸外科的住院總醫(yī)師，四年級(jí)住院總醫(yī)師主要是為五年級(jí)普外科的住院總醫(yī)師做準(zhǔn)備。第四年住院總醫(yī)師沒(méi)有第五年普外科住院總醫(yī)師權(quán)力大。
第五年,必須做普外科住院總醫(yī)師，包括排值班、排手術(shù)、查房、主刀較大的外科手術(shù)，任何手術(shù)只要住院總醫(yī)師想做都可以參加，另外還要管理低年住院醫(yī)師、負(fù)責(zé)看自己的病人、選擇病例作教學(xué)查房、負(fù)責(zé)死亡病例和并發(fā)癥的討論等工作。
（呵呵，每個(gè)chiefresident的終極夢(mèng)想就是把resident去掉，保留chief，^_^）
還有一點(diǎn)，就是權(quán)威的絕對(duì)，下級(jí)必須服從上級(jí)，哪怕只是比你高一年級(jí)的住院醫(yī)師；上級(jí)醫(yī)師是不會(huì)給下級(jí)醫(yī)師道歉（非私生活方面）
外科訓(xùn)練的組成部分
手術(shù)是外科醫(yī)生訓(xùn)練的最重要部份，在住院醫(yī)師期間主刀的手術(shù)要達(dá)到一定數(shù)量，外科住院醫(yī)師要求主刀達(dá)到500例，每種手術(shù)也都要達(dá)到一定數(shù)量。完成50%以上的手術(shù)過(guò)程才算是主刀。主治醫(yī)師放手讓你做多少過(guò)程的手術(shù)是主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的信任度，住院醫(yī)師要知道病人病史、手術(shù)指征等，主治醫(yī)師會(huì)問(wèn)為什么要做手術(shù)等問(wèn)題，如果回答不出，就不能做主刀。住院醫(yī)師手術(shù)操作好，病人管得好，主刀機(jī)會(huì)就多。住院醫(yī)師還要將主治醫(yī)師的手術(shù)記錄做錄音，打印出來(lái)，讓主治醫(yī)師修改。在總住院醫(yī)師期間至少要主刀手術(shù)150例。在美國(guó)對(duì)外科醫(yī)師不但要強(qiáng)調(diào)操作技能，還要住院醫(yī)師懂得基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床知識(shí)、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理和并發(fā)癥等的處理。
住院醫(yī)師的考核
住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后最重要的是要通過(guò)專科考試。在培訓(xùn)期間每年都要參加全國(guó)統(tǒng)考和模擬口試，為?？瓶荚囎鰷?zhǔn)備。模擬口試每年都不一樣，第一年比較簡(jiǎn)單，第四、第五就要問(wèn)每一步手術(shù)是怎么做，包括解剖結(jié)構(gòu)等都會(huì)考。這是檢查住院醫(yī)師每年學(xué)習(xí)情況，同時(shí)也是檢查醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量的指標(biāo)。住院醫(yī)師考得不好將被淘汰，而其培訓(xùn)的醫(yī)院也會(huì)受到警告，如警告無(wú)效將被取消帶住院醫(yī)師的資格。因此，醫(yī)院對(duì)培訓(xùn)住院醫(yī)師工作非常重視。
教學(xué)和查房
醫(yī)院每周有一個(gè)半天教學(xué)查房和病例討論，一般第一步是死亡病例討論和并發(fā)癥討論，必須用1至2個(gè)小時(shí)才能完成。然后主治醫(yī)師作教學(xué)查房，先由總住院醫(yī)師選擇有教育意義的病例，具體查房時(shí)問(wèn)的問(wèn)題很多，一般先從第一年住院醫(yī)師開(kāi)始回答，回答不出就由上一級(jí)醫(yī)師回答。教學(xué)查房時(shí)除值班醫(yī)生外其他所有醫(yī)生都要參加，手機(jī)和拷機(jī)全部要關(guān)掉。所有病例都由總住院醫(yī)師開(kāi)始介紹，參加者都可以提問(wèn)，一般不講出負(fù)責(zé)這個(gè)病例的主治醫(yī)師姓名，總住院醫(yī)師必須事先知道所有病歷資料，如果提的問(wèn)題總住院醫(yī)師都不能回答，就會(huì)通知下周再進(jìn)行討論。
美國(guó)住院醫(yī)師的收入
在美國(guó)醫(yī)院帶教一名住院醫(yī)師，政府每年給教學(xué)醫(yī)院10萬(wàn)美元。一部分是用來(lái)發(fā)住院醫(yī)師的薪水，一般住院醫(yī)師每年薪水3至4萬(wàn)美元，第一年在3萬(wàn)美元左右，總住院醫(yī)師每年4萬(wàn)美元。另外一部分錢是用來(lái)為住院醫(yī)師買醫(yī)療保險(xiǎn)、支付培訓(xùn)費(fèi)用，如每年安排住院醫(yī)師外出開(kāi)會(huì)的花銷等。有些醫(yī)院允許住院醫(yī)師外出打工，但外科醫(yī)生很少有時(shí)間出去打工。每年收入3萬(wàn)至4萬(wàn)美元在美國(guó)是很基本的工資，還要繳稅等，在住院醫(yī)師期間月薪在2千美元左右，基本能維持生活。內(nèi)科醫(yī)生或家庭醫(yī)生一般每年在十幾萬(wàn)美元，普外科住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后第一年年薪基本有20萬(wàn)美元左右。?？漆t(yī)師年薪稍高一些。
普通外科住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后的工作
普通外科住院醫(yī)師畢業(yè)后，首先可以選擇去比較好的專業(yè)或單位工作，但必須先到一些有知名度的學(xué)校或醫(yī)院去做2年，學(xué)習(xí)外校的一些好的經(jīng)驗(yàn)。其次也可以直接私人開(kāi)業(yè)，不須另外訓(xùn)練，工資稍高一些。還可以進(jìn)入?？朴?xùn)練，先要在普外科訓(xùn)練，然后通過(guò)普外科專科考試，做完普外科總住院醫(yī)師，才能進(jìn)入?？朴?xùn)練。普外科培訓(xùn)結(jié)束后可以選擇做胸外科、整形外科、血管外科、手外科、肛腸外科、創(chuàng)傷和重癥監(jiān)護(hù)的?？漆t(yī)師。
美國(guó)的?？瓶荚?/b>
在美國(guó)如果沒(méi)有通過(guò)專科考試，基本上是找不到工作。首先要持有本州的行醫(yī)執(zhí)照，也就是要通過(guò)第三部分美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試，通過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)，達(dá)到規(guī)定的主刀手術(shù)數(shù)量，才能參加?？瓶荚?wbr>，?？瓶荚嚢üP試要考4小時(shí)，共350道選擇題，口試要通過(guò)3組考官的考試，每組有2—3個(gè)主題。內(nèi)科?？瓶荚嚥灰粯?，只有筆試，基本上考500至600道題。要成為一名心臟外科?？漆t(yī)師，要通過(guò)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床技能、醫(yī)師執(zhí)照、普外科專科筆試、普外科?？瓶谠?、心臟外科筆試、心臟外科口試共7個(gè)考試。
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