作者：陳妍 高明東 李曉衛(wèi) 趙海旺 張楠 豆靜 劉寅
文章來源：中華老年醫(yī)學雜志, 2016,35(09)
摘要
目的
探討老年人發(fā)生急性心肌梗死合并心源性休克的臨床特點。
方法
入選2015年1月至2016年4月就診于天津市胸科醫(yī)院的急性心肌梗死合并心源性休克(CS)的老年患者。所有入選患者接受急診冠狀動脈造影檢查，并根據(jù)病變特點完成急診經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)(PCI)治療，按照是否發(fā)生心源性休克分為心源性休克組及非心源性休克組，調(diào)查兩組患者的一般資料、心肌梗死的特點、冠狀動脈介入檢查及治療結(jié)果。
結(jié)果
在發(fā)生急性心肌梗死的老年患者中，8.33%(34/408)發(fā)生CS，在所有CS患者中，91.89%(34/37)為老年患者，住院期間死亡率29.41%(10/34)。發(fā)生CS患者的白細胞計數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白、入院血糖、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)苷酶水平均高于未發(fā)生CS患者(t=2.403，4.596，6.778，6.109，均P<0.05)。發(fā)生cs患者有更高的入院nt-pro>
結(jié)果
老年患者有更高比例發(fā)生CS的風險，過長的首次醫(yī)療接觸時間、存在左主干病變以及3支病變是發(fā)生CS的獨立預測因素，而積極的血運重建可以明顯增加老年患者的生存機會。
心源性休克(CS)是急性心肌梗死(AMI)災(zāi)難性并發(fā)癥，其中1/3發(fā)生在就診當時。當左室心肌壞死數(shù)量≥40%會發(fā)生心源性休克，表現(xiàn)左室收縮功能減弱、順應(yīng)性減低、心肌收縮不協(xié)調(diào)，射血分數(shù)(EF)減低、心搏量和心排血量嚴重下降。CS非手術(shù)治療病死率高達80%左右，介入治療聯(lián)合血流動力學支持可使院內(nèi)病死率下降至50%。
但是，由于受到患者的臨床狀態(tài)、過高的介入手術(shù)風險、介入技術(shù)、設(shè)備條件等因素限制，CS常常得不到最積極有效的治療。一些關(guān)于AMI合并CS接受急診經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)(PCI)的研究排除了60歲以上的老年患者，關(guān)于老年人AMI發(fā)生CS的特點以及最佳的處理策略仍然是未知的，合并CS AMI患者急診PCI仍是介入心臟病領(lǐng)域的棘手問題。我們的研究分析了我院接受急診PCI治療老年患者的臨床及影像學特點。
一、對象和方法
1.對象：
本研究為單中心調(diào)查研究，入選2015年1月至2016年4月期間就診于天津市胸科醫(yī)院的急性心肌梗死合并CS患者。根據(jù)是否發(fā)生CS分為CS組及非CS組。入選標準：
(1)患者年齡大于60歲。
(2)符合AMI的診斷標準：肌鈣蛋白和/或CKMB超過參考值上限99百分位置，同時至少伴有下述之一：
①心電圖出現(xiàn)的ST-T改變或新發(fā)的完全左束支傳導阻滯，Q波的出現(xiàn)。
②持續(xù)性胸痛癥狀超過30 min。
③超聲心動圖提示新出現(xiàn)的局部室壁運動異常。
④接受急診PCI治療。
本研究獲得我院倫理委員會審批(倫審2016，本研究遵循的程序符合國家、地方及單位性的所制定的倫理學標準)，患者簽署知情同意書。
2.方法：
2.1．心源性休克診斷標準：
(1)無低血容量情況下收縮壓(SBP)<90 mmhg，或sbp急劇下降≥30="">
(2)伴有組織低灌注表現(xiàn)：(a)如尿量≤20 ml/h；(b)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變；
(3)周圍血管收縮表現(xiàn)：四肢末梢皮膚濕冷、發(fā)紺。同時排除其他原因如因疼痛、迷走反射、心律失常、藥物或出血等所致低血壓。
2.2．治療：
所有患者入院后即刻取血，查心肌酶，NT-Pro BNP，血常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，凝血常規(guī)，超聲心動等。即刻嚼服阿司匹林300 mg，氯比格雷300 mg。所有入選患者接受急診冠狀動脈造影檢查，并完成PCI治療，圍術(shù)期應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持。梗死相關(guān)動脈血流采用TIMI分級，冠狀動脈狹窄程度根據(jù)美國AHA制定的標準，前降支、回旋支、右冠狀動脈或大的主要分支管腔狹窄大于75%，左主干管腔狹窄大于50%為有意義的狹窄。冠狀動脈造影明確血管病變后，根據(jù)病變特點完成急診PCI治療。每1例患者的治療策略均由2名有經(jīng)驗的醫(yī)生制定。
3.統(tǒng)計學方法：
所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用
±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以數(shù)字和百分比表示，采用χ2檢驗；疾病變量的選擇采用多因素Logistic回歸分析AMI患者發(fā)生CS的危險因素，計算風險比(OR)和95%的可信區(qū)間(CI)。以P<>
二、結(jié)果
入選患者的一般資料情況
完成急診PCI手術(shù)817例，CS發(fā)生率4.53%(37/817)。老年患者接受急診PCI手術(shù)的比例為49.94%(408/817)，其中老年患者發(fā)生CS 34例，占8.33%(34/408)。在所有CS患者中，91.89%(34/37)為老年患者，其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 24例，占70.59%，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 0例，占29.41%。住院期間死亡率29.41%(10/34)。
發(fā)生CS和未發(fā)生CS的老年患者的一般資料比較，見表1。發(fā)生CS患者WBC計數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白、入院血糖、CR、ALT水平均高于未發(fā)生CS患者，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。而兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、吸煙，高血壓病史、糖尿病史、心梗病史以及既往pci手術(shù)史等比較差異無統(tǒng)計學意義(均p>0.05)。
表1
發(fā)生CS和未發(fā)生CS的老年患者心肌梗死相關(guān)資料比較，對于和心肌梗死相關(guān)資料分析，提示發(fā)生CS患者有更高的入院NT-Pro BNP水平，首次醫(yī)療接觸(FMC)時間更長，更多的左主干病變以及3支病變，見表2。
表2
老年人發(fā)生心源性休克相關(guān)危險因素進行多因素二元Logistic回歸分析，以1表示有，0表示無，經(jīng)年齡、性別、合并疾病等危險因素校正，3支血管病變、左主干病變、FMC時間過長為發(fā)生AMI的獨立風險因素(P<>
表3
三、討論
CS仍然是AMI患者住院死亡的最主要原因。國外目前報道AMI合并CS發(fā)生率在4.1%~5.7%左右，發(fā)生率的變異與不同的定義、入選患者不同、研究時間的差異、治療方式的選擇不同有關(guān)。我們的研究顯示心源性休克發(fā)生率4.53%，與國外報道相近。但老年患者CS的發(fā)生率約為8.33%，并且在所有發(fā)生CS的患者中，老年人所占比例明顯增高，為91.89%，提示我們對于發(fā)生AMI的老年患者要充分重視，采取積極的措施和嚴密監(jiān)測，盡量減少CS的發(fā)生率。
我們的研究發(fā)現(xiàn)，入院WBC以及高敏C反應(yīng)蛋白在發(fā)生CS組增高明顯。血清hs-CRP是一種由肝臟合成的急性時相蛋白，作為急性炎癥反應(yīng)的標志物，與急性心肌損傷的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。增強的炎癥反應(yīng)，必然加劇惡化了心肌缺血和損傷。發(fā)生CS的患者入院時肝腎功能明顯異常，考慮與發(fā)生休克時的低灌注所造成的肝腎功能損害有關(guān)。
同時，肝腎功能的損傷還可以通過多種病理生理途徑，包括：活化的交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等，導致心臟功能的惡化。發(fā)生CS的患者入院血糖的增高明顯，增高的血糖可以誘導內(nèi)皮功能紊亂，導致冠狀動脈微循環(huán)損傷，惡化內(nèi)源性心血管保護反應(yīng)的信號轉(zhuǎn)導通路。高血糖還可以增加二磷酸腺苷(ADP)介導的血小板聚集率，使血中兒茶酚胺水平增加，結(jié)果導致易損斑塊的破裂，微循環(huán)障礙加重，促進了血栓形成。
存活率的提高與接受PCI治療的比例增加有關(guān)，PCI率增加150%。許多研究已經(jīng)證實PCI可以改善CS患者的短期存活率。但是AMI合并CS接受PCI治療的比例仍然相對較低。2005年之前僅20%的患者接受PCI治療，2005年為50%，2010年為77%。國外報道，心肌梗死合并CS住院死亡率為34%~67%，且隨著年齡增長而增加。
我們的研究住院死亡率為29.41%，證實積極的血運重建可以明顯改善老年AMI合并CS患者的預后，存活率的提高與成功的再灌注相關(guān)。老年患者接受急診PCI治療明顯增加生存獲益。提示以心肌再灌注為基礎(chǔ)的積極治療策略應(yīng)成為AMI合并心源性休克刻不容緩的治療措施。
SHOCK研究已經(jīng)證實冠狀動脈造影檢查有助于探求CS的病因以及制定更加合理的治療方案。SHOCK研究中發(fā)現(xiàn)在接受急診介入檢查和治療的AMI合并CS患者中，3支病變占53.4%，左主干病變的發(fā)生率為15.5%，TIMI血流<>
我們的研究發(fā)現(xiàn)老年患者3支病變的發(fā)生率為85.29%，左主干病變的發(fā)生率為23.53%，TIMI血流<>
在發(fā)生CS的患者中，前壁心肌梗死，女性是發(fā)生CS的獨立預測因素。我們的研究結(jié)果性別與老年人CS的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性，老年男性和女性均有同樣發(fā)生CS的風險，可能與我們?nèi)脒x的均為老年患者以及種族差異。另外，我們的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生CS的老年患者FMC時間明顯延長，平均26.23 h，從而提示AMI救治的關(guān)鍵問題是患者到不到醫(yī)院。因此需要加強患者教育、提高對于AMI的認知，早期積極的再血管化治療是減少AMI患者發(fā)生CS的有效措施。
這是一篇回顧性研究，樣本例數(shù)較少，對于這些患者我們也缺乏長期隨訪。接受急診介入治療的患者，我們僅應(yīng)用IABP作為機械輔助支持，因此不了解更高級的機械輔助支持治療如ECMO、LVADs對于這些老年患者的影響。但是，我們的研究主要是提示老年人AMI發(fā)生CS的臨床及影像學特點，以采取合適的監(jiān)測手段提高AMI合并CS的識別能力及診治水平。
