近20年來，急性心肌梗死（AMI）的診斷和治療取得了長足進展。為了總結這些經(jīng)驗，指導臨床實踐，我們依據(jù)大量基于循證醫(yī)學的臨床試驗結果，參考美國心臟病學會和美國心臟學會（ACC/AHA）1999年修訂的AMI治療指南，并結合我國具體情況，制訂了本指南。
本指南中對AMI的分類，根據(jù)臨床實用的原則分為ST段抬高和非ST段抬高二類?，F(xiàn)有資料表明，這二類之間在病理上有所不同，應采用不同的治療方法。
為了便于讀者了解某一操作或治療的價值和意義，本指南中對某些治療適應證的建議，以ACC/AHA指南的方式表達如下：
Ⅰ類：指那些己證實和（或）一致公認有益、有用和有效的操作和治療。
Ⅱ類：指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作和治療。
Ⅱa類：有關證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或）有效。
Ⅱb類：有關證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和（或）有效。
Ⅲ類：指那些己證實和一致公認無用和（或）無效，并對有些病例可能有害的操作和治療。
診斷與危險評估
一、急診科對疑診AMI患者的診斷程序
（一）目標
急診科對疑診AMI的患者應爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導聯(lián)心電圖（常規(guī)12導聯(lián)加“V7～V9、V3R～V5R）并進行分析，對有適應證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術（PTCA）。
（二）缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查
詢問缺血性胸痛史和描記心電圖是急診科醫(yī)師迅速篩查心肌缺血和 AMI的主要方法，對缺血性胸痛和疑診AMI的患者篩查和處理程序見圖1。
圖1 缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查和處理程序
1．缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn)。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。
2．迅速評價初始18導聯(lián)心電圖：應在10分鐘內(nèi)完成。缺血性胸痛患者心電圖ST段抬高對診斷AMI的特異性為91%，敏感性為46%?；颊叱跏嫉?8導聯(lián)心電圖可用以確定即刻處理方針。
（1）對ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者，應迅速評價溶栓禁忌證，開始抗缺血治療，并盡快開始再灌住治療（30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始球囊擴張）。入院時作常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時間和電解質(zhì)等。
（2）對非ST段抬高，但心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支傳導阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血的患者，應入院抗缺血治療，并作心肌標志物及常規(guī)血液檢查（同上）。
（3）對心電圖正?；虺史翘卣餍孕碾妶D改變的患者，應在急診科繼續(xù)對病情進行評價和治療，并進行床旁監(jiān)測，包括心電監(jiān)護、迅速測定血清心肌標記物濃度及二維超聲心動圖檢查等。二維超聲心動圖可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動障礙，有助于AMI的早期診斷，對疑診主動脈夾層、心包炎和肺動脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價值。床旁監(jiān)測應一直持續(xù)到獲得一系列血清標記物濃度結果，最后評估有無缺血或梗死證據(jù)，再決定繼續(xù)觀察或入院治療。
（三）AMI的診斷
1．AMI的診斷標準：必須至少具備下列3條標準中的2條：
（1）缺血性胸痛的臨床病史；
（2）心電圖的動態(tài)演變；
（3）心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變。
部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標志物濃度的測定對診斷心肌梗死有重要價值（圖2）。在應用心電圖診斷AMI時應注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導阻滯時，心電圖診斷心肌梗死困難，需進一步檢查確立診斷。
圖2 缺血性胸痛患者可能的臨床轉歸
2．血清心肌標志物的測定：AMI診斷時常規(guī)采用的血清心肌標志物及其檢測時間見表1。
表1 AMI的血清心肌標志物及其檢測時間
肌紅蛋白 CtnI CtnT CK CK-MB AST＊
ALT
出現(xiàn)時間（h） 1～2 2～4 2～4 6 3～4 6～12
100%敏感時間（h） 4～8 8～12 8～12 8～12
峰值時間（h） 4～8 10～24 10～24 24 10～24 24～48
持續(xù)時間（d） 0.5～1 5～10 5～14 3～4 2～4 3～5
注：＊應同時測定丙氨酸轉氨酶（ALT），AST >ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉氨酶
AST、CK、CK－MB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標志物，但應注意到一些疾病可能導致假陽性，如肝臟疾?。ㄍǔLT>AST）/心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。肌紅蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期心肌標志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應再測定CK－MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標志物予以證實。肌鈣蛋白的特異性及敏感性均高于其他酶學指標，其參考值的范圍必須由每一個實驗室通過特異的定量研究和質(zhì)量控制來確定?？焖俅才栽噭l可用來半定量估計cTnI或cTnT的濃度，用作快速診斷的參考，但陽性結果應當用傳統(tǒng)的定量測定方法予以確認。CK－MB和總CK作為診斷依據(jù)時，其診斷標準值至少應是正常上限值的2倍。
心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清標志物檢測結果報告前即可開始緊急處理。如果心電圖表現(xiàn)無決定性診斷意義，早期血液化驗結果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應以血清心肌標志物監(jiān)測AMI。推薦于入院即刻2～4小時、6～9小時、12～24小時采血，要求盡早報告結果，或采用快速床旁測定，以迅速得到結果。如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，則應連續(xù)測定存在時間短的血清心肌標志物，例如肌紅蛋白、CK－MB及其他心肌標志物，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間。
二、急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估
對到達急診科的急性缺血性胸痛及疑診AMI的患者，臨床上常用初始的18導聯(lián)心電圖來評估其危險性?；颊卟∷缆孰SST段抬高的心電圖導聯(lián)數(shù)的增加而增高。如患者伴有下列任何一項，女性、高齡（>70歲）、既往梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、低血壓、竇性心動過速、糖尿病，則屬于高?；颊摺７荢T段抬高的急性冠脈綜合征反映了從慢性穩(wěn)定型心絞痛到ST段抬高的AMI的一個連續(xù)病理過程。缺血性胸痛表現(xiàn)為非ST段抬高者，包括非Q波心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，后者也可發(fā)展為ST段抬高的心肌梗死，其診斷程序見圖2。心電圖正?；驘o法診斷者，需要對其病因重新評價，疼痛發(fā)作時的心電圖及其動態(tài)變化有助于診斷。
血清心肌標志物對評估危險性可提供有價值的信息，血清心肌標志物濃度與心肌損害范圍呈正相關。非ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛患者，約30%cTnI或cTnT升高，可能為非Q波心肌梗死而屬高?；颊?，即使CK-MB正常，死亡危險也增加。肌鈣蛋白水平越高，預測的危險越大。CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略估計梗死面積和患者預后。
分頁: [ 1 ] [
2 ] [
3 ] [
4 ]
編輯： 白云
