血脂異常與冠心病和其他動脈粥樣硬化性疾病的患病率和死亡率密切相關。及早發(fā)現(xiàn)血脂異常并及時干預能夠有效降低冠心病及其等危癥的發(fā)生率。血脂檢查常用的有四個項目，包括血漿總膽固醇 crc）、甘油三酯 crG）、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇。一般認為，高脂血癥是指血漿中國臨床醫(yī)生 2012 年第 40 卷第 3 期憩 181）總膽固醇 crc），甘油三酯 crG）及低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C）的升高。但目前公認高密度脂蛋白膽固醇的降低也是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的危險因素之一。故目前文獻多以血脂異常的概念取代高脂血癥。
1、高脂血癥的診斷
血脂異常主要通過臨床日常的檢查及常規(guī)健康體檢來發(fā)現(xiàn)《中國成人血脂異常防治指南》建議 20 歲以上的成年人每 5 年測量 1 次空腹血脂，40 歲以上的男性和絕經(jīng)后婦女每年進行血脂檢查，而對缺血性心血管病及高危人群，則每 3 -6 個月測定 1 次血脂。
血脂異常本身的臨床表現(xiàn)不多，主要是脂質(zhì)在真皮內(nèi)、眼部等位置沉積可引起黃色瘤、高脂血癥眼底改變、角膜環(huán)。這些可在體格檢查時發(fā)現(xiàn)，但發(fā)生率不高。明顯的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎。脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積導致動脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病和外周血管病等。
而多數(shù)高脂血癥患者可無任何癥狀和異常體征發(fā)現(xiàn)，常常是在進行血液生化檢驗時被發(fā)現(xiàn)血脂異常。
血脂水平受人群的生活方式及飲食習慣影響較大，也與性別、年齡等有關。故目前不主張使用“正常值”的概念，而是根據(jù)血脂水平對心血管病的發(fā)生和發(fā)展的影響來提供一個合適的范圍 o《中國成人血脂異帝防治指南》提出的我國人群的血脂合適水平如下：
TC 合適范圍 <5.18mmol/L，TC 5.18 -6.19mmol/L 為邊緣升高，TC≥6.22mmol／L 為升高；TG 合適范圍 <1. 7mmol/L，TG l.70 -2.25mmol/L 為邊緣升高，TG≥2.26mmol/L 為升高；LDL-C 合適范圍 <3. 37mmol/L，LDL-C 3.37 -4.12mmol/L 為邊緣升高 LDL-C≥4. 14mmol/L 為升高；HDL-C 合適范圍≥1. 04mmol/L，HDL-C<1.04mmol/L 為降低。
為對不同人群確定不同的治療目標《2007 中國成人血脂異常防治指南》提出了成人血脂異常的危險分層（表 1）。
2、高脂血癥的治療目標
調(diào)脂治療以降低 LDL-C 作為首要目標。臨床上根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結合血脂水平?jīng)Q定治療措施及血脂調(diào)控的目標水平。在決定藥物治療時需全面了解患者的伴隨危險因素，對不同危險人群，開始治療時的
注：危險因素包括：年齡，吸煙，低 HDL-C，肥胖和早發(fā)缺缸性心衄管病家族史
LDL-C 水平及需達 LDL-C 的目標值均不同。按照上述危險分層方案，低?；颊咧委熌繕?TC<6.22mmol/L，LDL-C<4.14mmol/L，中?；颊咧委熌繕?TC<5.18mmol/L、LDL-C<3.37mmol/L，高?；颊咧委熌繕?TC<4.14mmol/L、LDL-C<2. 59mmol/L，極高危患者治療目標 TC<3.llmmol/L、LDL-C<2.07mmol/L。對重度高膽固醇血癥即空腹血 TC≥7.76mmol/L 或 LDL-C≥5.18mmol/L，無論患者是否有冠心病或危險因素，都應積極進行治療。
3、高脂血癥的治療方法
3.1 飲食治療和改善生活方式 針對己明確的可改變的危險因素如飲食、缺乏體力活動和肥胖，采取積極的生活方式進行改善，是血脂異常治療的基礎措施。
3.1.1 飲食治療無論哪一型的高脂血癥，飲食治療是首要的治療基本措施，應長期堅持。合理的膳食結構是維持脂質(zhì)代謝平衡的重要措施，基本原則是低膽固醇、低脂、低熱量、低糖、高纖維素。限制總熱量，60 歲以上老年人、輕體力勞動者每天總熱量應限制在 6699 - 8374kJ 為宜。脂肪占總熱量 20% 為宜，并且以含多鏈不飽和脂肪酸的植物油為主，動物脂肪不應超過總脂量的 1/3。膽固醇攝入量每日控制在 300 mg 以下為宜，避免食用高膽固醇貪品。增加膳食纖維可與膽汁酸結合，增加糞便中膽鹽的排泄，有降低血清膽固醇濃度的作用。膳食纖維含量豐富的食物主要是雜糧、米糠、麥麩、干豆類、海帶、蔬菜、水果等，每日攝入纖維量 35 -45 9 為宜。
3.1.2 增加運動 規(guī)律的有氧運動能夠增加能量消耗，降低血漿中膽固醇和 TG 的水平，提高高密度脂蛋白的水平，防止和減緩膽固醇在動脈管壁的沉積?？蛇x擇慢跑、快走、游泳、爬山等有氧運動。
3.1.3 戒煙、限酒 煙草中的多種化合物，主要是尼古丁和一氧化碳能影響脂類代謝，長期酗酒也可干擾血脂代謝，使膽固醇、甘油三酯上升，高密度脂蛋白下降。
3.1.4 減輕體重 除了能使 LDL-C 水平降低和提高 HDL-C 水平外，還能降低高血壓及糖尿病發(fā)生的機會，后兩者也是冠心病的重要獨立危險因素。
飲食與非調(diào)脂藥物治療 3 -6 個月后，應復查血脂水平，若達標，可繼續(xù)飲食和非藥物治療，每 6 個月至 1 年復查 1 次。如不達標，可根據(jù)血脂水平進行藥物治療。
3.2 藥物治療 臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑和其他藥物。
3. 2.1 他汀類這類藥物是細胞內(nèi)膽固醇合成限速酶即 HMG-CoA 還原酶的抑制劑，降脂作用的機制目前認為是由于該類藥物能抑制細胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶即 HMG -CoA 還原酶，造成細胞內(nèi)游離膽固醇減少，并通過反饋性上調(diào)細胞表面 LDL 受體的表達，因而使細胞 LDL 受體數(shù)目增多及活性增強，加速了循環(huán)血液中 VLDL 殘粒喊 IDL）和 LDL 的清除。臨床能夠顯著降低總膽固醇 crc）、LDL-C．也降低總甘油三酯 crG) 水平和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇 q-IDL-C）。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能，減少平滑肌細胞增生和遷移、降低組織因子的釋放、穩(wěn)定斑塊等作用，從而降低冠心病、腦血管疾病等危險事件的發(fā)生率，故是當前防治動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。對于 LDL-C 水平增高的患者宜首選他汀類藥物治療。目前常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀。
大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好。他汀類藥物的不良反應主要有轉(zhuǎn)氨酶升高和肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。治療開始時應檢測肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶 (CK)，并在治療期間定期監(jiān)測，以求安全。不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。3.2.2 貝特類 貝特類能增強脂蛋白脂酶的活性，加速 VLDL 分解代謝，并能抑制肝臟中 VLDL 的合成和分泌。適用于高甘油三酯血癥或以 TG 升高為主的混合型高脂血癥和低 HDL-C 血癥。臨床上可供選擇的貝特類藥物有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。此類藥物的常見不良反應為消化不良、膽石癥等，也可引起肝酶升高和肌病。3.2.3 煙酸及其衍生物 煙酸及其衍生物屬 B 族維生素，當用量超過作為維生素怍用的劑量時，可有明顯的降脂作用。煙酸的降脂作用機制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中極低密度脂蛋白(VLDL) 合成和分泌有關。此外，煙酸還具有促進脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中三酰甘油的水解，因而其降 TG 的作用明顯。適用于高甘油三酯血癥，低 HDL-C 血癥或以 TG 升高為主的混合型高脂血癥。臨床常用的如阿昔莫司。常見不良反應有顏面潮紅、皮膚瘙癢和消化道癥狀。
3.2.4 膽酸螯合劑 這類藥物主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。同時伴有肝內(nèi)膽酸合成增加，引起肝細胞內(nèi)游離膽固醇含量減少，反饋性上調(diào)肝細胞表面 LDL 受體表達，加速血漿 LDL 分解代謝，使血漿膽固醇和 LDL-C 濃度降低。本類藥物可使血漿 TC、LDL-C 水平降低，但對 TG 無降低作用，故僅適應于單純高膽固醇血癥，或與其他降脂藥物合用治療混合型高脂血癥。
3.2.5 其他降脂藥物①普羅布考：本品吸收入體內(nèi)后，可滲入到 LDL 顆粒核心中，因而有可能改變 LDL 的結構，使 LDL 易通過非受體途徑被清除。此外，該藥可能還具有使肝細胞 LDL 受體活性增如和抑制小腸吸收膽固醇的作用。主要適應于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。常見不良反應包括惡心、腹瀉、消化不良等，亦可引起嗜酸細胞增多，血漿尿酸濃度增高，最嚴重的不良反應是引起 QT 間期延長。有室性心律失常或 QT 間期延長者禁用。②魚油制劑：主要含二十碳戊烯酸 EPA) 和二十二碳乙烯酸 OHA)。其降低血脂的作用機制尚不十分清楚，可能與抑制肝臟合成 VLDL 有關。魚油制劑僅有輕度降低 TG 和稍升高 HDL-C 的作用，對 TC 和 LDL-C 無影響。主要用于高甘油三酯血癥。
3.2.6 降脂藥物的選擇應根據(jù)其血脂異常的類型及其冠心病等危險因素的高低而選擇合適的降脂藥物。
TC 升高為主可選用他汀類、普魯布考、煙酸，其中以他汀類為最佳選擇。以 TG 升高為主可選用貝特類、煙酸及其衍生物、魚油制劑。對于家族性高膽固醇血癥患者，能有效降低膽固醇的藥物首推普羅布考。對于嚴重的高脂血癥患者，單用一種調(diào)脂藥，可能難以達到理想的調(diào)脂效果，這時可考慮采用聯(lián)合用藥，需注意不良反應增強的可能。
一般認為合適的降脂藥物應用常規(guī)劑量在 4-6 周內(nèi)能使 TC 降低 20%、LDL-C 降低 25% 以上，并具有降低 TG 和升高 HDL-C 的作用，病人耐受性好，不良反應少見，不產(chǎn)生嚴重的毒副作用。
血脂異常的治療需要長期堅持，服藥期間應定期隨診，在開始藥物治療后 4 -6 周內(nèi)，應復查各項血脂指標，根據(jù)血脂改變而調(diào)整用藥。如果血脂未能降至正常，則應增加藥物的劑量或改用其他降脂藥物，也可考慮聯(lián)合用藥。若經(jīng)治療后血脂己降至正?；蚣哼_到目標值，則繼續(xù)按同等劑量用藥，除非血脂己降至很低時，一般不要減少藥物的劑量。長期連續(xù)用藥時，應每 3 -6 個月復查血脂，并同時復查肝腎功能和肌酸激酶。
編輯： 清平
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